MODULO DE CARDIOLOGÍA

Insuficiencia Mitral

2010

Insuficiencia Mitral

� Definición:

Es la incompetencia valvular que se produce como consecuencia de una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada, de los elementos funcional, sea aislada o combinada, de los elementos que constituyen el aparato valvular mitral y permite el reflujo de sangre desde el ventrículo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular.

Anatomía Mitral

El aparato mitral consiste de 6 elementos anatómicosLos cuales trabajan en concierto para mantener la competencia1

�Anillo�Valvas

Continuity of the mitral apparatus and the left ven tricular myocardium. Mitral regurgitation (MR) may be caused by any conditContinuity of the mitral apparatus and the left ven tricular myocardium. Mitral regurgitation (MR) may be caused by any conditionion that affects the leafl ets or the structure andthat affects the leaflets or the structure andfunction of the left ventricle. Similarly, a surgic al procedure that disrupts the mitral apparatus in an attempt to correct Mfunction of the left ventricle. Similarly, a surgic al procedure that disrupts the mitral apparatus in an attempt to correct MR R has adverse effects on l eft ventricular geometry, has adverse effects on left ventricular geometry,

volume, and function. volume, and function. (From Otto CM: Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N (From Otto CM: Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N EnglEngl J Med 345:740, 2001.) J Med 345:740, 2001.)

�Valvas�Cuerdas Tendinosas�Musculos Papilares�Pared del Ventriculo Izquierdo�Pared Posterior de la Auricula Izquierda

1- Perloff JK, Roberts WC. The mitral apparatus: functional anatomy of mitral regurgitation. Circulation 1972;46:227-39.

Anatomía Coronaria

Músculos Papilares

PosterointernoAnterolateral

Clasificación

Presentacion

�Aguda, se produce una brusca sobrecarga de volumen que afecta a cámaras que no están preparadas para recibir estos cambios, lo cual determina un súbito incremento de sus presionessus presiones

�Crónica, los cambios se producen de manera lenta y progresiva.

Semiología Medica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. ArgenteSemiología Medica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Argente--AlvarezAlvarez

Clasificación

Etiología:

�Primaria (Orgánica), es debida a enfermedad valvular intrinseca, ej: degeneracion mixomatosa, reumatica, endocarditis y degeneracion fibro-elastica.endocarditis y degeneracion fibro-elastica.

�Secundaria (Funcional), es debida a la disfuncion del aparato valvular mitral causado por alteracion de la geometria ventricular, ej: enfermedad coronaria, miocardiopatia dilatada.

Causas

Insuficiencia Mitral Aguda� Desordenes del Anillo MitralEndocarditis infecciosa (formación de abscesos)Trauma (Cirugía cardiaca valvular)Fuga Paravalvular causada por defectos de la sutura (problemas técnicos o endocarditis)

� Desordenes de las Valvas

Endocarditis infecciosa (perforation o interferencia con el cierre valvular por vegetaciones)Trauma (desgarros durante la valvulotomia percutanea con balon o lesiones penetrantes del torax )Tumores (myxoma auricular)DegeneracionMixomatosaLupus eritematoso sistemico (Lesiones de Libman-Sacks)

� Rupture de las Cuerdas Tendinosas

Idiopatica (e.g., espontanea)Degeneration Mixomatosa (prolapso mitral, sindrome de Marfan, Sindrome de Ehlers-Danlos)Endocarditis InfecciosaFiebre Reumatica AgudaTrauma (desgarros durante la valvulotomia percutanea con balon o lesiones contusas del torax )

� Desordenes de los Musculos Papilares

Enfermedad Coronaria (causando disfuncion y raramente ruptura)Disfuncion Aguda Ventricular Izquierda GlobalEnfermedades Infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis)Trauma

� Desordenes Primarios de Protesis Valvular Mitral

Perforacion de las cuspides de protesis porcinas (endocarditis)Degeneracion de las cuspides de protesis porcinasFalla Mecanica (fractura de la estructura)Inmobilizacion de los discos o bola de la protesismecanica

FromFrom JutzyJutzy KR, AlKR, Al--ZaibagZaibag M: M: AcuteAcute mitral and mitral and aorticaortic valvevalve regurgitationregurgitation. In Al. In Al--ZaibagZaibag M, Duran CMG (M, Duran CMG (edseds): Valvular ): Valvular HeartHeart DiseaseDisease. New York, Marcel . New York, Marcel DekkerDekker, 1994, , 1994, pppp 345345--362 362 ((leftleft columncolumn); and ); and HaffajeeHaffajee CI: CI: ChronicChronic mitral mitral regurgitationregurgitation. In . In DalenDalen JE. JE. AlpertAlpert JS (JS (edseds): Valvular ): Valvular HeartHeart DiseaseDisease. 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1987, p 112 (. 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1987, p 112 (rightright columncolumn).).

Causas

Insuficiencia Mitral CrónicaInflamatoriaEnfermedad Cardiaca ReumaticaLupus eritematoso sistemicoEsclerodermia

DegenerativaDegeneracion mixomatosa de las valvas de la valvulamitral ( Sindrome de Barlow click-murmur, Prolapso Valvular)Sindrome de MarfanSindrome de Ehlers-DanlosPseudoxantoma elasticoCalcification del anillo de la valvulamitralCalcification del anillo de la valvulamitral

InfecciosaEndocarditis infecciosa que afecta valvulamitral, normal, anormal o protesica)

EstructuralRuptura de cuerdas tendinosas (espontanea o secondaria a infarto de miocardio, trauma, prolapso de valvulamitral, endocarditis)Ruptura o disfunction de musculos papilares (isquemia o infarto de miocardio)Dilatacion del anillo mitral y la cavidad ventricular izquierda (cardiomiopatia congestiva, diltacionaneurismatica del ventriculo izquierdo)MiocardiopatiaHypertroficaFuga Protesica Paravalvular

CongenitaCleft Mitral o Fenestraciones, ValvulaMitral en Paracaidas en asociacion con: Defecto de los cojinetes endocardicos, Fibroelastosis Endomiocardica, Transposicion de los grandes Vasos, Origen anomalo de la arteria Coronaria Izquierda)

FromFrom JutzyJutzy KR, AlKR, Al--ZaibagZaibag M: M: AcuteAcute mitral and mitral and aorticaortic valvevalve regurgitationregurgitation. In Al. In Al--ZaibagZaibag M, Duran CMG (M, Duran CMG (edseds): Valvular ): Valvular HeartHeart DiseaseDisease. New York, Marcel . New York, Marcel DekkerDekker, 1994, , 1994, pppp 345345--362 362 ((leftleft columncolumn); and ); and HaffajeeHaffajee CI: CI: ChronicChronic mitral mitral regurgitationregurgitation. In . In DalenDalen JE. JE. AlpertAlpert JS (JS (edseds): Valvular ): Valvular HeartHeart DiseaseDisease. 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1987, p 112 (. 2nd ed. Boston, Little, Brown, 1987, p 112 (rightright columncolumn).).

FisiopatologíaPresión x Radio

-----------------2 x H

T=

InsuficienciaInsuficiencia

Mitral AgudaMitral Aguda

Severa Sobrecarga de

VolumenVolumen

VI/AI Relativamente no Complaciente, Pequeño Radio

Incremento de las Presión de Llenado y Auricular Izquierda

Edema PulmonarEdema PulmonarEdema PulmonarEdema Pulmonar

FisiopatologíaPresión x Radio

-----------------2 x H

T=

InsuficienciaInsuficiencia

Mitral CrónicaMitral Crónica

Dos Tractos

de Salida del VI

(Aorta + AI)

Agrandamiento Auricular Izquierdo

Tensión Sistólica Normal (postcarga)Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de Volumen

Ventricular Izquierda

Incremento del RadioVentricular Izquierda

Incremento Inicial de la

ComplianceComplianceComplianceCompliancePresión Auricular Izquierda y

Volumen Sistólico NormalVentricular Izquierda ComplianceComplianceComplianceCompliance Volumen Sistólico Normal

HipertensiónPulmonar

Incremento de la Tensión Diastólica Ventricular Izquierda

(Precarga)

Disminución de la Reserva Coronaria Subendocardica

Hipertrofia

Disfunción Diastólica

Disminución de la

ComplianceComplianceComplianceCompliance

Disminución deDescarga Sistolico

Disminución de laFracción de Eyeccion

Incremento de la Tension Sistolica

(Postcarga)

Incremento en las Presiones de

Llenado de la AI

Transición a la Insuficiencia CardiacaTransición a la Insuficiencia Cardiaca

Fisiopatología

EDV: Volumen de Fin de DiástoleESV: Volumen de Fin de Sístole

Fases de la Insuficiencia Mitral

ESV: Volumen de Fin de SístoleLAP: Presión Aurícula IzquierdaTSV: Volumen Sistólico TotalFSV: Volumen Sistólico AnterogradoRSV: Volumen Sistólico Regurgitante

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

IM Genera Mas IM

Presentación Clínica

IM Aguda Inicio súbito, Severamente SintomáticoInicio súbito, Severamente SintomáticoInicio súbito, Severamente SintomáticoInicio súbito, Severamente SintomáticoCongestión y Edema PulmonarCongestión y Edema PulmonarCongestión y Edema PulmonarCongestión y Edema Pulmonar

IM Crónica

Fatiga, debilidad. Fatiga, debilidad. Fatiga, debilidad. Fatiga, debilidad. (por bajo volumen minuto (por bajo volumen minuto (por bajo volumen minuto (por bajo volumen minuto anterógradoanterógradoanterógradoanterógrado). Es más frecuente que la disnea.). Es más frecuente que la disnea.). Es más frecuente que la disnea.). Es más frecuente que la disnea.

Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzoDisnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo. (Por HTP venosa capilar). (Por HTP venosa capilar). (Por HTP venosa capilar). (Por HTP venosa capilar)

OrtopneaOrtopneaOrtopneaOrtopnea y EAP y EAP y EAP y EAP ( raro. Sugiere progresión súbita de la enfermedad EI, RCT, HTA, FA)( raro. Sugiere progresión súbita de la enfermedad EI, RCT, HTA, FA)( raro. Sugiere progresión súbita de la enfermedad EI, RCT, HTA, FA)( raro. Sugiere progresión súbita de la enfermedad EI, RCT, HTA, FA)

EmboliasEmboliasEmboliasEmbolias. (raras, porque el jet “lava” y agita la sangre en la AI, lo que evita la formación de trombos). (raras, porque el jet “lava” y agita la sangre en la AI, lo que evita la formación de trombos). (raras, porque el jet “lava” y agita la sangre en la AI, lo que evita la formación de trombos). (raras, porque el jet “lava” y agita la sangre en la AI, lo que evita la formación de trombos)

Insuficiencia cardíaca derecha Insuficiencia cardíaca derecha Insuficiencia cardíaca derecha Insuficiencia cardíaca derecha (rara. Secundaria a HTP). (rara. Secundaria a HTP). (rara. Secundaria a HTP). (rara. Secundaria a HTP).

Palpitaciones Palpitaciones Palpitaciones Palpitaciones ((((extrasistoliaextrasistoliaextrasistoliaextrasistolia frecuente, FA paroxísticas, FA) frecuente, FA paroxísticas, FA) frecuente, FA paroxísticas, FA) frecuente, FA paroxísticas, FA)

Examen Físico

Latido Latido Latido Latido Latido Latido Latido Latido ApexianoApexianoApexianoApexianoApexianoApexianoApexianoApexiano, enérgico y amplio (hiperdinamico)desplazado hacia afuera de la línea hemiclavicularde breve duración, la regurgitación de sangre hacia la AI puedeproducir un movimiento hacia adelante del corazón y producir

Inspección y Palpación

una pulsación del borde paraesternal Izq ((((PseudoPseudoPseudoPseudo dresslerdresslerdresslerdressler) () () () (SistolicoSistolicoSistolicoSistolico tardiotardiotardiotardio))))

en formas graves puede percibirse un frémito Sistólico en el ápex

Pulso Arterial, Pulso Arterial, Pulso Arterial, Pulso Arterial, Pulso Arterial, Pulso Arterial, Pulso Arterial, Pulso Arterial, es de ascenso y descenso rápidos debido a la breve eyección ventricular izquierda, en la disfunción severa se reduce su Amplitud (Parvus, Celer)

Examen Físico

�R1 ↓ (o R1 ↓ (o R1 ↓ (o R1 ↓ (o ⊥). ⊥). ⊥). ⊥). �R2 desdoblado, R2 desdoblado, R2 desdoblado, R2 desdoblado, enmascenmascenmascenmasc. por el SS. ¿P2 ↑?. por el SS. ¿P2 ↑?. por el SS. ¿P2 ↑?. por el SS. ¿P2 ↑?�R3 esta relacionado al volumen R3 esta relacionado al volumen R3 esta relacionado al volumen R3 esta relacionado al volumen regurgitanteregurgitanteregurgitanteregurgitante no implica deterioro no implica deterioro no implica deterioro no implica deterioro contractilcontractilcontractilcontractil�R4 en la IM de reciente inicio y en la IM R4 en la IM de reciente inicio y en la IM R4 en la IM de reciente inicio y en la IM R4 en la IM de reciente inicio y en la IM IsquemicaIsquemicaIsquemicaIsquemica o Funcionalo Funcionalo Funcionalo Funcional

Auscultación

�R4 en la IM de reciente inicio y en la IM R4 en la IM de reciente inicio y en la IM R4 en la IM de reciente inicio y en la IM R4 en la IM de reciente inicio y en la IM IsquemicaIsquemicaIsquemicaIsquemica o Funcionalo Funcionalo Funcionalo Funcional�Soplo Soplo Soplo Soplo holosistólicoholosistólicoholosistólicoholosistólico en ápex.en ápex.en ápex.en ápex.

♦♦♦♦ Holo: Holo: Holo: Holo: Porque el orificio Porque el orificio Porque el orificio Porque el orificio regurgitanteregurgitanteregurgitanteregurgitante tiene un tamaño tiene un tamaño tiene un tamaño tiene un tamaño ±±±± fijo durante la sístole y la PAI es baja.fijo durante la sístole y la PAI es baja.fijo durante la sístole y la PAI es baja.fijo durante la sístole y la PAI es baja.

♦♦♦♦ Intenso: alto ∆ VIIntenso: alto ∆ VIIntenso: alto ∆ VIIntenso: alto ∆ VI----AI.AI.AI.AI.♦♦♦♦ Comienza con el R1 y llega o pasa el R2.Comienza con el R1 y llega o pasa el R2.Comienza con el R1 y llega o pasa el R2.Comienza con el R1 y llega o pasa el R2.♦♦♦♦ ↑ en ↑ en ↑ en ↑ en PachonPachonPachonPachon y puede irradiarse a: y puede irradiarse a: y puede irradiarse a: y puede irradiarse a:

a) axila y dorso (VAM: chorro hacia atrás y lateral) a) axila y dorso (VAM: chorro hacia atrás y lateral) a) axila y dorso (VAM: chorro hacia atrás y lateral) a) axila y dorso (VAM: chorro hacia atrás y lateral) b) b) b) b) mesocardiomesocardiomesocardiomesocardio y foco aórtico (VPM).y foco aórtico (VPM).y foco aórtico (VPM).y foco aórtico (VPM).

� PVM: Clic Meso sistólicoPVM: Clic Meso sistólicoPVM: Clic Meso sistólicoPVM: Clic Meso sistólico

Examen Físico

� Signos de Severidad

* Pulso Parvus

*Agrandamiento Ventricular*Agrandamiento Ventricular

* R2 Desdoblado (amplio) debido a un A2 Precoz

* Soplo Áspero, de baja/mediana frecuencia,

indicando alto flujo

*R3 (alto flujo de AI a VI)

*Signos de Hipertensión Pulmonar ( P2 Aumentado, etc)

Prolapso Mitral

� También denominado: Síndrome del Click-Soplo, Síndrome de los Velos Redundantes, Síndrome de Barlow.

� Definición, Existe prolapso cuando los velos valvulares mitrales, prolapsan hacia la aurícula durante la sístole, desplazando el plano de coaptación por encima del anillo valvular, su prevalencia es del 2.4% (Framingham Heart Study) 1.3% Clásico, 1.1% No Clásico, la IM fue del 7% en los prolapsos del 2.4% (Framingham Heart Study) 1.3% Clásico, 1.1% No Clásico, la IM fue del 7% en los prolapsos Clasicos y 0% en los NC, por lo tanto se propone que los prolapsos No Clásicos son variantes anatómicas normales de la Válvula Mitral, en este estudio no hubo diferencias entre sexos.

Anatomía Patológica, las valvas y las cuerdas tendinosas están ambas involucradas en un proceso mixomatoso.las células intersticiales de la válvula pueden por si mismas contribuir por la regulando la degradación de la matriz y el remodelado.

Examen Histológico, Disrupción del colágeno y acumulación de mucopolisacaridos dentro de la capa esponjosa de las valvas.

Prolapso Mitral

� Cambios macroscópicos en estas estructuras incluye:

� Engrosamiento y Redundancia de las Valvas

� Adelgazamiento y algunas veces ruptura de las cuerdas Adelgazamiento y algunas veces ruptura de las cuerdas tendinosas

� Dilatación del anillo mitral� Ambas valvas anterior y

posterior pueden estar involucradas, a pesar que el festón central de la valva posterior es la mas frecuentemente afectada

Paciente con Síndrome de Barlow

Prolapso Mitral

� Clasificación del Prolapso Mitral� PVM Primario

� Familiar

� No Familiar

� Sindrome de Marfan

� Otras Enfermedades del Tejido Conectivo

� PVM Secundario

� Enfermedad Coronaria

� Enfermedad Reumatica Cardiaca

� Dimension Ventricular Izquierda Reducida

� Miocardiopatia Hipertrofica

� Comunicación Inter Auricular

� Hipertension Pulmonar

� Anorexia Nerviosa

� Deshidratacion

� Sindrome de Espalda Recta/Pectum Excavatum

� Valvula Mitral “Flail”

� Variante Normal

� Auscultacion Inadecuada

� “Enfermedad Ecocardiografica”

Adapted from Bonow, RO, Carabello, B, de Leon, AC, Jr, et al. ACC/AHA Task Force Report. JACC 1998; 5:1486.

Prolapso Mitral

� Clic Meso Sistólico

� Soplo Holo sistólico

Auscultación del Prolapso MitralAuscultación del Prolapso MitralAuscultación del Prolapso MitralAuscultación del Prolapso Mitral

� Soplo Holo sistólico

PVM Leve: Soplo Tele Sistólico (Competencia valvular inicial y prolapso en la sístole tardía)

PVM Severo: Soplo Holo Sistólico, R1 Intenso

por fusión entre R1 + Clic

Examen Físico

Auscultación del Prolapso MitralAuscultación del Prolapso MitralAuscultación del Prolapso MitralAuscultación del Prolapso Mitral

Cambios Dinámicos

A) Condiciones que disminuyen el tamaño de la cavidad ventricular:A) Condiciones que disminuyen el tamaño de la cavidad ventricular:-Descenso del Retorno Venoso, aumento de la contractilidad, disminución de la volemiaValsalva, Ponerse de Pie, Nitrito de Amilo, Deshidratación.

>> Click Precoz y Mayor Duración del Soplo Sistólico

B) Condiciones que aumentan el tamaño de la cavidad ventricular:-Aumento del Retorno Venoso, disminución de la contractilidad, aumento de la volemiaPosición de cuclillas, fenilefrina

>> Click Retrasado y Menor Duración del Soplo Sistólico

UN SOPLO SISTOLICO QUE SE MODIFICA CONFORME A LAS M ANIOBRAS DESCRIPTASES SUFICIENTE PARA DIAGNOSTICAR LA EXISTENCIA DE UN PROLAPSO, INCLUSO EN

AUSENCIA DE LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA .

Diagnostico Diferencial

Soplos Holo sistólicos:

� Insuficiencia Mitral� Insuficiencia Tricúspidea� Insuficiencia Tricúspidea

d/d: *borde paraesternal derecho*Aumenta en Inspiración*Onda V yugular prominente

� Comunicación Interventriculard/d: *+ Intenso

*Borde esternal no ápex

Rx de Tórax

-- AgrandamientoAgrandamiento AI AI (a (a vecesveces gigantegigante))

-- Dilatation del VI Dilatation del VI -- Dilatation del VI Dilatation del VI

-- Congestion Congestion pulmonarpulmonar ((raroraro).).

Electrocardiograma

-- FibrilacionFibrilacion AuricularAuricular-- AgrandamientoAgrandamiento AuriculaAuricula IzquierdaIzquierda ( ( ondaonda P P NegativaNegativa V1V1--V2)V2)-- HipertrofiaHipertrofia VI (50% VI (50% PtesPtes) ) SokoloffSokoloff + / Cornell ++ / Cornell +-- HipertrofiaHipertrofia VD (15% VD (15% PtesPtes))-- HipertrofiaHipertrofia Biventricular (5% Biventricular (5% PtesPtes))-- OndasOndas Q (Q (EtiologiaEtiologia IsquemicaIsquemica))-- OndasOndas Q (Q (EtiologiaEtiologia IsquemicaIsquemica))

Ritmo sinusal 54x' 30º. Crecimiento auricular izquierdo. Hipertrofia ventricular izquierda con alteraciones de la repolarización

http://www.unav.es/clinpract1/eleccard/pagina_3.html

Ritmo sinusal 66x' 60º. Crecimiento auricular izquierdo

Ecocardiografía

Ecocardiograma Transesofagico

Tratamiento

Indicaciones de tratamiento quirúrgicoIndicaciones de tratamiento quirúrgicoClase IClase I–– Pacientes con insuficiencia mitral severa y síntomas atribuibles a disfunción ventricular. (B)Pacientes con insuficiencia mitral severa y síntomas atribuibles a disfunción ventricular. (B)–– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos y parámetros de disfunción ventricularPacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos y parámetros de disfunción ventricular

(Tabla 2). (B)(Tabla 2). (B)Clase IIClase II–– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricularPacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricularintermedios y alta factibilidad de reparación (Tabla 2). (C)intermedios y alta factibilidad de reparación (Tabla 2). (C)–– Pacientes con insuficiencia mitral severa, dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo e Pacientes con insuficiencia mitral severa, dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo e índiíndi--–– Pacientes con insuficiencia mitral severa, dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo e Pacientes con insuficiencia mitral severa, dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo e índiíndi--ces de acortamiento conservados. (B)ces de acortamiento conservados. (B)–– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricularPacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, con parámetros de función ventricularintermedios y con fibrilación auricular. (B)intermedios y con fibrilación auricular. (B)–– Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, función sistólica preservada y presencia de Pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos, función sistólica preservada y presencia de hipertensión pulmonar > 50 mm Hg en reposo o 60 mm Hg con ejercicio. (B)hipertensión pulmonar > 50 mm Hg en reposo o 60 mm Hg con ejercicio. (B)–– Pacientes con insuficiencia mitral severa sintomáticos, con deterioro severo de la función venPacientes con insuficiencia mitral severa sintomáticos, con deterioro severo de la función ven--triculartricular izquierda (fracción de eyección del 20% al 30%) en los cuales es altamente factible la reparación izquierda (fracción de eyección del 20% al 30%) en los cuales es altamente factible la reparación valvular. (B)valvular. (B)Clase IIIClase III–– Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, función sistólica del ventrículo Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, función sistólica del ventrículo iziz--quierdoquierdo conservada y tolerancia adecuada al esfuerzo. (C)conservada y tolerancia adecuada al esfuerzo. (C)–– Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, parámetros de función sistólica inPacientes asintomáticos con insuficiencia mitral significativa, parámetros de función sistólica in--termediostermedios y baja probabilidad de efectuar una reparación valvular. (C)y baja probabilidad de efectuar una reparación valvular. (C)

Tratamiento

Indicaciones de plástica mitralIndicaciones de plástica mitralLa sugerencia inicial es intentar, siempre que sea posible, una plástica valvular, por lo cual cada vez queLa sugerencia inicial es intentar, siempre que sea posible, una plástica valvular, por lo cual cada vez quehaya una opción disponible se recomienda la derivación a centros con experiencia en esta técnica haya una opción disponible se recomienda la derivación a centros con experiencia en esta técnica quirúrgica.quirúrgica.Clase IClase I–– Dilatación pura del anillo (tipo I de Carpentier). Generalmente secundaria a Dilatación pura del anillo (tipo I de Carpentier). Generalmente secundaria a valvulopatíavalvulopatía aórtica oaórtica o

miocardiopatíamiocardiopatía..–– Prolapso valvular mitral con afección de la valva posterior y/o de sus cuerdas con valva anteriorProlapso valvular mitral con afección de la valva posterior y/o de sus cuerdas con valva anterior

“normal” (tipo II de Carpentier).“normal” (tipo II de Carpentier).“normal” (tipo II de Carpentier).“normal” (tipo II de Carpentier).–– Etiología reumática con escasa calcificación especialmente en las comisuras; poca afección del Etiología reumática con escasa calcificación especialmente en las comisuras; poca afección del apaapa--

rato rato subvalvularsubvalvular y valva anterior móvil.y valva anterior móvil.–– Hendiduras, perforaciones de las valvas o implantación de Hendiduras, perforaciones de las valvas o implantación de mixomasmixomas en ellas.en ellas.–– Etiología isquémica sin alteración anatómica del aparato Etiología isquémica sin alteración anatómica del aparato subvalvularsubvalvular..Clase IIClase II–– Insuficiencia por patología en la valva anterior o en las cuerdas/músculos papilares que la sostienen.Insuficiencia por patología en la valva anterior o en las cuerdas/músculos papilares que la sostienen.–– Calcificación del anillo con valvas y cuerdas móviles.Calcificación del anillo con valvas y cuerdas móviles.–– Etiología reumática con calcificación moderada de valvas o del aparato Etiología reumática con calcificación moderada de valvas o del aparato subvalvularsubvalvular con comisurascon comisuras

móviles.móviles.–– Etiología isquémica con afección combinada de la válvula.Etiología isquémica con afección combinada de la válvula.–– Pacientes jóvenes con carditis reumática.Pacientes jóvenes con carditis reumática.–– Endocarditis con afección exclusivamente Endocarditis con afección exclusivamente valvarvalvar ((vegetectomíavegetectomía).).Clase IIIClase III–– Indicaciones de reemplazo.Indicaciones de reemplazo.

Tratamiento

Indicaciones de reemplazo valvularIndicaciones de reemplazo valvular

Clase IClase I–– Etiología reumática con calcificación severa de las comisuras, valva anterior y/o Etiología reumática con calcificación severa de las comisuras, valva anterior y/o del aparato del aparato subvalsubval--

vularvular..vularvular..–– Endocarditis aguda con abscesos en el anillo.Endocarditis aguda con abscesos en el anillo.–– Rotura isquémica de los músculos papilares.Rotura isquémica de los músculos papilares.

Clase IIClase II–– Igual a las indicaciones de clase II de plástica valvular.Igual a las indicaciones de clase II de plástica valvular.

Clase IIIClase III–– Indicaciones de plástica.Indicaciones de plástica.

Tratamiento

Indicaciones de tratamiento médico en pacientes asi ntomáticosIndicaciones de tratamiento médico en pacientes asi ntomáticosClase IClase I–– AnticoagulaciónAnticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa asociada con fibrilación en pacientes con insuficiencia mitral significativa asociada con fibrilación auricular. (B)auricular. (B)–– Drogas que disminuyen la conducción Drogas que disminuyen la conducción auriculoauriculo--ventricular en pacientes con insuficiencia ventricular en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. (B)mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. (B)Clase IIClase II–– Inhibidores de la enzima Inhibidores de la enzima convertidoraconvertidora en pacientes con insuficiencia mitral severa y en pacientes con insuficiencia mitral severa y –– Inhibidores de la enzima Inhibidores de la enzima convertidoraconvertidora en pacientes con insuficiencia mitral severa y en pacientes con insuficiencia mitral severa y parámetros de función ventricular conservados. (B)parámetros de función ventricular conservados. (B)

Indicaciones de tratamiento médico en pacientes sin tomáticosIndicaciones de tratamiento médico en pacientes sin tomáticosClase IClase I–– Diuréticos e inhibidores de la enzima Diuréticos e inhibidores de la enzima convertidoraconvertidora en pacientes con insuficiencia mitral en pacientes con insuficiencia mitral significativa. (B)significativa. (B)–– Drogas que disminuyen la conducción Drogas que disminuyen la conducción auriculoauriculo--ventricular en pacientes con insuficiencia ventricular en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. (B)mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. (B)–– AnticoagulaciónAnticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular. (B)en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular. (B)Clase IIClase II–– AnticoagulaciónAnticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa e insuficiencia cardíaca y/o en pacientes con insuficiencia mitral significativa e insuficiencia cardíaca y/o deterioro severo de la función ventricular. (B)deterioro severo de la función ventricular. (B)

� Definir la anatomía valvular y el mecanismoDefinir la anatomía valvular y el mecanismo�� etiológico de la insuficiencia mitraletiológico de la insuficiencia mitral

OBJETIVOS DE LA EVALUACION OBJETIVOS DE LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA I.M.ECOCARDIOGRAFICA DE LA I.M.

�� etiológico de la insuficiencia mitraletiológico de la insuficiencia mitral

�� Cuantificar la severidad de la insuficiencia valvularCuantificar la severidad de la insuficiencia valvular

�� Evaluar la repercusión sobre el tamaño y la funciónEvaluar la repercusión sobre el tamaño y la función�� auricular y ventricularauricular y ventricular

�� Estimar la presión sistólica pulmonar e identificarEstimar la presión sistólica pulmonar e identificar�� posibles lesiones asociadasposibles lesiones asociadas

VD

VI DDVI DSVI = < 45 mm o < 26 mm/m2)

Evaluación Diagnostica de laEvaluación Diagnostica de laInsuficiencia MitralInsuficiencia Mitral

Severidad del flujo Severidad del flujo regurgitanteregurgitante por por DopplerDoppler ColorColor

Prolapso Valvular MitralCriterios ecocardiográficos y Prevalencia

PVM clásico PrevalenciaDesplazamiento superior de lasvalvas de más de 2 mm en sístoley un engrosamiento valvar de almenos 5 mm en diastasis 1.3%menos 5 mm en diastasis 1.3%

PVM no clásicoDesplazamiento de más de 2 mmcon engrosamiento máximo menorde 5 mm 1.1%

Prevalencia total (n= 3491) 2.4%

Freed LA et al. N Engl J Med 1999;341:1-7

Criterio Ecocardiografico de Prolapso Mitral

Desplazamiento superior del Desplazamiento superior del punto de coaptación mitralpunto de coaptación mitral

<2 mm<2 mm

Sin prolapsoSin prolapso

>2 mm>2 mm

ProlapsoProlapsoSin prolapsoSin prolapso ProlapsoProlapso

Grosor <5 mmGrosor <5 mm

NoNo--clásicoclásico

Grosor >5 mmGrosor >5 mm

ClásicoClásico

SimétricoSimétrico AsimétricoAsimétrico

NoNo--”Flail””Flail” “Flail”“Flail”

Leve Moderada SeveraLeve Moderada Severa

AreaArea absolutaabsoluta

Severidad del flujo Severidad del flujo regurgitanteregurgitantepor por DopplerDoppler ColorColor

AreaArea absolutaabsoluta

ETTETT <4 cm<4 cm22 44--8 cm8 cm22 >8 cm>8 cm22

ETEETE <3 cm<3 cm22 33--6 cm6 cm22 >6 cm>6 cm22

AreaArea color/AIcolor/AI <20%<20% 2020--40%40% >40%>40%

SeveridadSeveridad FunciónFunción Frecuencia deFrecuencia deInsufInsuf. Mitral Ventricular. Mitral Ventricular EcocardiografiaEcocardiografia

LeveLeve FEyFEy y DFS Normalesy DFS Normales Cada 5 añosCada 5 años

Recomendaciones de FrecuenciaRecomendaciones de Frecuenciade Estudios de Estudios EcocardiográficosEcocardiográficos

ModeradaModerada FEyFEy y DFS Normalesy DFS Normales Cada 1Cada 1--2 años2 años

ModeradaModerada DFS >40 mm o DFS >40 mm o FEyFEy <60%<60% AnualAnual

SeveraSevera FEyFEy y DFS Normalesy DFS Normales AnualAnual

SeveraSevera DFS >40 mm o DFS >40 mm o FEyFEy <60%<60% Cada 6 mesesCada 6 meses

Fey: Fracción de eyección, DFS: Diametro de fin de sistoleFey: Fracción de eyección, DFS: Diametro de fin de sistole

TRATAMIENTO MÉDICO

- Asintomático: en general, no se requiere tratamiento. A veces, Asintomático: en general, no se requiere tratamiento. A veces, antiarrítmicosantiarrítmicospara mantener el RS si hay “amenaza” de FA.para mantener el RS si hay “amenaza” de FA.

-- Restricción de la actividad física: sólo la extenuante o competitiva, pero no el Restricción de la actividad física: sólo la extenuante o competitiva, pero no el ejercicio o deporte en general.ejercicio o deporte en general.

-- Dieta Dieta hiposódicahiposódica, diuréticos: sólo cuando aparecen los primeros síntomas (IC), diuréticos: sólo cuando aparecen los primeros síntomas (IC)

-- Digital: no suele estar indicado, discutible si hay FSVI deprimida.Digital: no suele estar indicado, discutible si hay FSVI deprimida.

-- Tratamiento de la FA: reversión, bajar la RV, Tratamiento de la FA: reversión, bajar la RV, anticoagulaciónanticoagulación

- Profilaxis de la EI.Profilaxis de la EI.

-- Vasodilatadores: no está demostrada su utilidad en pacientes asintomáticos con Vasodilatadores: no está demostrada su utilidad en pacientes asintomáticos con FSVI normal, en cuanto a mejoría, retardo de la aparición de síntomas, mejoría de FSVI normal, en cuanto a mejoría, retardo de la aparición de síntomas, mejoría de la FS y supervivencia. Como la IM con FSVI normal tiene la FS y supervivencia. Como la IM con FSVI normal tiene poscargaposcarga baja, las baja, las drogas que la reduce producirían un estado crónico de baja drogas que la reduce producirían un estado crónico de baja poscargaposcarga con el cual con el cual no hay experiencia. Sí están indicados en pacientes sintomáticos o si hay HTA no hay experiencia. Sí están indicados en pacientes sintomáticos o si hay HTA

� SÍNTOMAS

� EMBOLIAS S ISTÉMICAS

INDICACIONES DE INDICACIONES DE CIRUGÍACIRUGÍA

� EMBOLIAS S ISTÉMICAS

� ASINTOMÁTICOS CON VI “EN RIESGO”

� ASINTOMÁTICOS CON ALTA PROBABILIDAD DE PLÁSTICA

� HTP

� IM AGUDA

•• GravedadGravedad de la IM de la IM per seper se

–– EvaluaciónEvaluación cualitativacualitativa

PROBABILIDAD DE REPARACIÓN PROBABILIDAD DE REPARACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍASEGÚN ETIOLOGÍA

INSUFICIENCIA MITRAL INSUFICIENCIA MITRAL

severa, asintomática severa, asintomática

–– EvaluaciónEvaluación cuantitativacuantitativa

•• ImpactoImpacto mecánicomecánico s/ V.I.s/ V.I.

•• ReparabilidadReparabilidad

�� Congénita (cleft)Congénita (cleft) 100% 100%

�� PVM o “flail” Posterior PVM o “flail” Posterior > 90% > 90%

�� PVM Anterior PVM Anterior 50%50%

�� Prolapso ambas valvas, c/jet central, Prolapso ambas valvas, c/jet central, dilatación anillo >5cm y CAM 10%dilatación anillo >5cm y CAM 10%

�� Isquémica Isquémica < 50%< 50%

�� ReumáticaReumática < 50%< 50%

�� Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa < 50%< 50%

SINTOMATICOS:SINTOMATICOS: CIRUGÍAASINTOMÁTICOS CON FSVI DEPRIMIDA:ASINTOMÁTICOS CON FSVI DEPRIMIDA:CIRUGÍA

• FEY < 60%, FAC < 32%• DSVI > 45 MM O 26 MM/M2 O

INDICACIONES DE TQINDICACIONES DE TQ

• DSVI > 45 MM O 26 MM/M2 O VFS > 50 ML/M2

• OTROS: R/E, ESTRÉS DE FIN DE SÍSTOLEASINTOMÁTICOS CON FSVI NORMAL Y ASINTOMÁTICOS CON FSVI NORMAL Y ALTA PROBABILIDAD DE PLÁSTICA ALTA PROBABILIDAD DE PLÁSTICA ¿CIRUGÍA?¿CIRUGÍA?

• PARA PRESERVAR LA FUNCIÓN SISTÓLICA

• CON FA (NUEVA O CRÓNICA)

Tratamiento Percutáneo de la IM Severa