1. Dulce Abril Alcntara Lpez, Arturo Jurez Flores Insuficiencia renal crnica 1.Instructora en Departamento de Embriologa 2. Instructor en Coordinacin de Enseanza, Departamento de Bioqumica Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de

2. Esta presentacin es libre Pero respeta nuestro trabajo! Esta presentacin contiene material pblico o compartido por otras personas. Las citas de las imgenes pueden encontrarse en las notas de la presentacin Basado en las siguientes presentaciones: Lizbeth Cabrera Suarez. Enfermedad renal Crnica Hospital General de Mxico. Insuficiencia Renal Crnica Licencia colectiva: Creative commons Attribution Share-alike 3.0 2 Descrgala para ver las animaciones! 3. Esquema de Sndrome/Enfermedad Definicin Concepto Clasificacin Epidemiologa Etiologa Patognia Fisiopatologa Cuadro clnico Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento Pronstico Profilaxis Wikiproyecto Enfermedades, Wikipedia3 4. Definicin MeSH Insuficiencia Renal Crnica (Kidney Failure, Chronic) La etapa final de la insuficiencia renal crnica. Se caracteriza por el dao renal grave irreversible (segn lo medido por el nivel de proteinuria) y la reduccin de la tasa de filtracin glomerular de menos de 15 ml por minuto (Kidney Foundation: Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002). Estos pacientes generalmente requieren hemodilisis o trasplante renal. Ao de introduccin: 1967 (1966) MeSH | K/DOQUI4 5. Sinnimos MeSH End-Stage Kidney Disease Disease, End-Stage Kidney End Stage Kidney Disease Kidney Disease, End- Stage Chronic Kidney Failure End-Stage Renal Disease End Stage Renal Disease Renal Disease, End- Stage Renal Disease, End Stage Renal Failure, End- Stage End-Stage Renal Failure Renal Failure, End Stage5 6. Definicin: enfermedad renal crnica Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100. 6 7. Definicin: enfermedad renal crnica Criterios para la definicin de Enfermedad renal crnica (K/DOQUI) Dao renal por 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del rin con o sin disminucin de la filtracin glomerular, pudiendo presentar disminucin de sta, manifestada por : Anormalidades patolgicas, o Marcadores de dao renal, incluyendo anormalidades en la composicin de la sangre u orina, o anormalidades en estudios de imagen. Filtracin glomerular 80% de los pacientes con terapia de reemplazo renal viven en Europa, EUA y Japn. 200-600 pacientes/milln de habitantes con tratamiento en pases latinoamericanos. Slo alrededor del 5% de todos los pacientes con Enfermedad renal crnica tiene un trasplante. Epidemiologa: enfermedad renal crnica ESRD Annual report. V. Patient mortality and survival in ESRD therapy. Am J Kindey Didease 1999: 34(2 Supp1): S144-S151. SCHIEPPATI A, REMUZZI G. Chronic renal diseases as a public health problem: Epidemiology, social, and economic implications. Kidney International, Vol. 68, Supplement 98 (2005), pp. S7S10. 14 15. En Amrica Latina Despus de controlar la comorbilidad, factores sociodemogrficos, y el uso de medicamentos, la etnia hispana se asoci de forma independiente con un mayor riesgo de enfermedad renal terminal en comparacin con los blancos ([HR], 1,33, IC 95% 1,17-1,52), y esto no se explica por la mayor prevalencia de la diabetes o la gravedad diabetes entre los hispanos. Peralta C.A., Shlipak M.G., Fan D., et al: Risks for end-stage renal disease, cardiovascular events, and death in Hispanic versus non-Hispanic white adults with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17(10): 2892-2899. 15 Epidemiologa: enfermedad renal crnica 16. En Mxico, Fundacin Mexicana del Rin 2005: 128,000 pacientes con Insuficiencia renal crnica. 50% con oportunidad de ser atendidos en el Sector Salud. 64, 000 no atendidos adecuadamente. Tasa de crecimiento en los ltimos 10 aos es de aproximadamente 11% anual. Epidemiologa: enfermedad renal crnica Fundacin Mexicana del Rin A. C. Copyright 2005. Fundacin Mexicana del Rin, A.C.| All rights reserved. 16 17. En Mxico, Etiologas principales (estudio con 31,712 pacientes de 127 hospitales generales): DM 48.5%. HAS 19%. Glomerulopatas crnicas 12.7%. Otras 19.8%. Epidemiologa: enfermedad renal crnica Mndez A, Mndez F, Tapia T el al. Epidemiologa de la insuficiencia renal crnica en Mxico. Dilisis y Trasplante, Volume 31, Issue 1, January-March 2010, Pages 7-11. 17 18. En Mxico, Encuesta nacional realizada en 1992 por el IMSS detect: prevaleca de 200 pacientes/milln de habitantes tratados con dilisis peritoneal. Otra encuesta pero a poblacin abierta detect: prevalencia >1000 pacientes/milln de habitantes con dilisis peritoneal. Epidemiologa: enfermedad renal crnica Radecki SE, Nissenson AR. Hispanics with end stage renal disease. Ann Intrn Med 1994; 121:723-724. 18 19. En Mxico, Centro Nacional de Transplantes 2005: 2001 transplantes renales, 28.6% (573) donadores cadavricos. En el 2006 se realizaron 2,800 transplantes con el mismo porcentaje de donaciones cadavricas. Epidemiologa: enfermedad renal crnica Epidemiologa: sistema nico de informacin. Vigilancia Epidemiolgica Semana 37, 2006. ISSN 1405-2636. 19 20. Tipo de factor Definicin Ejemplos De progresin Empeoran el dao renal y causan rpido decline en la funcin renal despus de iniciado el dao. Niveles altos de proteinuria, HAS, pobre control de la glicemia, dislipidemias, tabaquismo. Fase final Incrementan la morbi- mortalidad en la insuficiencia renal. Dilisis mal aplicada, accesos vasculares temporales, anemia, niveles bajos de albumina srica. Factores de riesgo: enfermedad renal crnica (K/DOQUI) Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2005; 67: 2089-2100. 20 21. En el rin, la causa de lesiones se basa en: Reacciones inmunolgicas. Privacin de oxgeno (hipoxia local o isquemia). Agentes qumicos (drogas, sustancias endgenas en alta concentraciones como la glucosa). Defectos genticos. La Enfermedad renal crnica progresiva se caracteriza por: Glomeruloesclerosis, infiltracin intersticial de leucocitos, atrofia tubular y fibrosis tubulointersticial. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(1):8-76.21 22. La prdida de masa renal desencadena cambios adaptativos en las nefronas restantes: Vasodilatacin de la arteriola aferente, aumento de la presin intraglomerular y aumento de la fraccin de filtracin. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(1):8-76.22 23. Todo ello, aunque inicialmente es un mecanismo de compensacin, va seguido de proteinuria, hipertensin e insuficiencia renal progresiva. En conjunto, estas acciones tienen la intencin de corregir y reparar el dao en los tejidos locales, sin embargo tambin dan lugar a la activacin de las clulas profibrticas (miofibroblastos), y se produce formacin de cicatrices locales o fibrosis. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica -Segerer S, Kretzler M, Strutz F et al. Mechanisms of tissue injury and repair in renal diseases. In: Schrier R (ed). Diseases of the Kidney and Urinary Tract. Lippincott, Philadelphia, 2007. -Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org 23 24. Hipertensin intracapilar hipertrofia de clulas mesangiales, expansin de la matriz, hipertrofia de podocitos apoptosis de podocitos y glomeruloesclerosis. Prdida de podocitos reduccin del factor de crecimiento endotelial vascular apoptosis de clulas endoteliales glomerulares. Deformidad o incluso prdida total de las asas capilares glomerulares. Disminucin del flujo sanguneo postglomerular. Isquemia e hipoxia tubular. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica -Hostetter T. Hyperfiltration and glomerulosclerosis seminars. Nephrology 2003; 23: 194199. -Baylis C, Brenner B. The physiological determinants of ultrafiltration. Rev Physiol Biochem Pharmocol 1978; 80: 146. 24 25. Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 33140. 25 26. La hipoxia y/o la isquemia secundaria a la prdida de los capilares tambin contribuye a la generacin de especies reactivas de oxgeno y a la liberacin de DAMP, que pueden activar los receptores tipo Toll (TLR), aumentando as an ms el proceso inflamatorio y el tejido de remodelacin. Los TLR se expresan en clulas epiteliales tubulares renales, podocitos, clulas mesangiales y clulas endoteliales. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica -Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org -Anders HJ, Schlondorff D. Toll-like receptors: emerging concepts in kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007; 16: 177183. 26 27. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica Efectos de los DAMP sobre receptores TLR sobre clulas renales e inflamatorias, contribuyendo a la activacin celular, inflamacin y fibrosis. Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Signaling danger: toll-like receptors and their potential roles in kidney disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 854867.27 28. Se sabe que los ligandos endgenos implicados estn incrementados en la fibrosis renal progresiva, por lo que podran activar a los TLR y liberar mediadores de inflamacin y fibrosis, lo que perpeta la progresin. DAMP pueden ser secretadas activamente o liberadas pasivamente por clulas daadas o matriz que est siendo remodelada. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney- international.org 28 29. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica TLR2 y 4: protenas de choque trmico, cido rico, hialuronidasas. TLR 4: fibronectina, sulfato de heparina. Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org 29 30. El reclutamiento y la activacin de leucocitos tubulointersticiales depender de procesos mediados por quimiocinas (CCL2/MCP-1 y CXCL1/MIP-2). Fibroblastos renales activados pueden secretar quimiocinas que a su vez pueden atraer ms macrfagos. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org 30 31. Fibroblastos renales producen componentes de matriz intersticial como colgeno por estimulacin de los macrfagos activados, lo que indica que las quimiocinas contribuyen al depsito de colgeno intersticial y la fibrosis. Fisiopatologa: enfermedad renal crnica Schlondorff D. Overview of factors contributing to the athophysiology of progressive renal disease. International Society of Nephrology. 2008. http://www.kidney-international.org 31 32. Meguid A, Bello K. Chronic kidney disease: the global challenge. Lancet 2005; 365: 33140. 32 33. La Enfermedad renal crnica cursa con manifestaciones clnicas muy variadas, afectando a la mayor parte de rganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el rin desempea en condiciones fisiolgicas. Clnica/complicaciones: enfermedad renal crnica Traynor J, Mactier R, Geddes C et al. How to measure renal function in clinical practice. BMJ 2006;333;733-737. -Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga Cardaca y 33 34. Clnica: enfermedad renal crnica Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2004;10(1):8-76. 34 35. Anemia, Asociada en un 50%, usualmente anemia normocrmica normoctica. partes de los pacientes que inician dilisis. Disminucin de la sntesis de eritropoyetina es la causa ms importante y especfica. Complicaciones: angina de pecho, hipertrofia ventricular izquierda y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. Tratamiento: Eritropoyetina humana recombinante. Food and Drug Administration (FDA): Hb entre 11 y 12 g/dl. Clnica/complicaciones: enfermedad renal crnica -Besarab A, Levin A. Defining a renal anemia management period.AmJ Kidney Dis 2000;36: S1323. -McClellan W, Aronoff SL, Bolton WK, et al. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease. Curr Med Res Opin 2004;20:1501 10. 35 36. Alteraciones en metabolismo seo y mineral, Osteodistrofia renal: cambios histolgicos que se producen en la arquitectura sea. Disminucin de sntesis de 1,25-dihidroxivitamina D hiperfosfatemia e hipocalcemia aumento secrecin de hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario) aumento de la resorcin sea. La hiperfosfatemia es uno de los factores de riesgo ms importantes asociados con la enfermedad cardiovascular en los pacientes con Enfermedad renal crnica. Clnica/complicaciones: enfermedad renal crnica -Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329344. -Lee GH, Benner D, Regidor DL, et al. Impact of kidney bone disease and its management on survival of patients on dialysis. J Ren Nutr 2007;17:3844. 36 37. Tratamiento: restriccin de ingesta de fsforo en la dieta, terapia quelante de fosfato, administracin de vitamina D y anlogos para la reduccin de los niveles sricos de PTH. K/DOQI: fsforo 2.7-4.6 mg dl en pacientes con etapa 3 y 4. 3.5 y 5.5 mg/dl en personas con etapa 5. Clnica/complicaciones: enfermedad renal crnica Thomas R, Kanso A, Sedor J. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 329344 37 38. Hipertensin, 50% - 75% de los pacientes con Enfermedad renal crnica. Mecanismos de produccin: sobrecarga de volumen crnico, estimulacin crnica del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simptico, disfuncin endotelial; debido al estrs oxidativo, inflamacin y calcificacin vascular. Tratamiento: IECA, ARA. K/DOQI: TA