INTERACCIONES CARDIOPULMONARES EN EL DAÑO PULMONAR AGUDO

FRANCISCO MANUEL SALMERÓN MARTÍNEZMIR DE CARDIOLOGÍA

23/05/2013

Respiración y Circulación están muy interrelacionadas (cambios espaciales y de presiones intratorácicas).

El intercambio gaseoso en los pulmones viene determinado por el equilibrio entre la ventilación pulmonar y el flujo sanguíneo capilar.

Daño pulmonar agudo (ALI): lesión pulmonar inflamatoria que no es una enfermedad primaria ni una única entidad (expresión de muchas enfermedades que causan esta inflamación pulmonar, a menudo acompañada de lesión inflamatoria de otros órganos HTIC, TRALI, Endotoxemia, Sepsis, …).

VM afectación GC y RVP: aumento de consecuencias de ALI.Intima relación capilar pulmonar y alveolo.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• Efecto directo sobre Ventrículo Derecho.• Aumento de RVPulmonares Aumento de trabajo de VD.• VM: Disfunción VD parámetros VM (protección

pulmonar).• Afectación VD Afectación VI.

• Dilatación VDAumento presiones diastólicas VI (presiones microvasculares, edema)

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• Impacto circulatorio de la Ventilación Mecánica.

• Cambios cíclicos en la presión pleural (PPL).• Respiración Espontánea: PPL cae en inspiración.• VM : PPL aumenta (proporcional al Vt/compliance torácica. Ej: Vt

500, Compliance 100ml/cmH2O Aumento de PPL de 5 cmH2O). También esfuerzo respiratorio, reclutamiento.

• PEEP: aumento PPL (depende de compliance pulmonar y torácica. Importancia del reclutamiento pulmonar).

• Efectos sobre circulación pulmonar.• Disminución de la precarga y Aumento de poscarga del VD.• Aumento presión yuxtacardiacaAumento presión AD:

disminuye llenado VDDisminución flujo Art. Pulmonar Disminución llenado VI Disminución Volumen Sistólico.

• PEEP: efecto más sostenido. Mayor repercusión sobre VCI.• Afectación de circulación sistémica.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• VM baja la poscarga del VI reduciendo el trabajo

respiratorio y la HTP.

• Pero: si no aumentamos perfusión, el destete probablemente fracase.

• Saturación Venosa Central y Mixta han sido utilizados para monitorizar el impacto hemodinámico del destete:• paciente con adecuada respiración satisfacen demanda

respiratoria espontánea aumentando el gasto cardiaco y manteniendo saturación venosa normal.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO• Perfusión comprometida empeora oxigenación:

• Cuando el pulmón esta dañado parte de la sangre venosa --> shunt --> hipoxemia.

• Caída del GC --> deterioro de oxigenación sin afectar la función pulmonar.

• Por el contrario: Tratamientos que aumentan saturación venosa (transfusión, DBT, hipotermia terapéutica,...) pueden aumentar saturacion arterial incluso sin efecto sobre el shunt pulmonar.

EFECTOS SOBRE LA CIRCULACIÓN DEL PULMÓN DAÑADO

• La presión parcial de oxígeno venosa mixta juega un papel en la vasoconstricción pulmonar hipóxica.

• La reducción en el transporte de oxígeno sistémico puede producir modestos incrementos en las resistencias vasculares pulmonares, potencialmente importantes cuando la LPA ha provocado una disfunción ventricular derecha.

• (ECMO: aumenta saturación arterial pulmonar: mejoría de VD).

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO

•Presión Microvascular:

• Ley de Starling: paso de liquido desde el vaso al intersticio pulmonar depende de la presión microvascular pulmonar.

• Función Circulatoria afecta a las presiones Microvasculares contribuyendo al daño pulmonar inducido por ventilación y a la redistribución del flujo pulmonar.

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO

• Presión Microvascular:

• Viene determinada por el estado circulatorio, la función ventricular (sistólica, diastólica, influencia de valvulopatias), presiones vasculares sistémicas medias (las consecuencias del tono y relleno venoso), y la impedancia de la eyección ventricular izquierda (incluye la resistencia presentada por pequeñas arterias y arteriolas y el grado de distensibilidad de las grandes arterias).

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Presión Microvascular• Disminuir presión microvascular (PVC < 4 mmHg o

PCP < 8 mmHg)reduce edema pulmonar y consecuencias. mejora la función pulmonar y acorta tiempo de VM y UCI comparado con manejo de fluidos tradicional.

• Otros escalones para disminuir PMCVascular: • Aumento de contractilidad de VI.• Reducción de precarga.• Soporte pulmonar extracorpóreo: ECMO (no efecto directo

sobre presión microvascular o hemodinámica sistémicaefectos de segundo nivel: vasodilatación pulmonar, cambios en pCO2 arterial, aumento de transporte de oxigeno sistémico.

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Perfusión pulmonar y aumento de daño pulmonar inducido

por Ventilación Mecánica.

• Pulmón dañado susceptible de lesión por Ventilador. Estado de la perfusión capilar pulmonar contribuye al Ventilator-Induced Lung Injury (VILI). Presiones microvasculares suficientemente altas causan insuficiencia del capilar pulmonar.

• Cuando las presiones microvasculares están elevadas debido a la disfunción ventricular izquierda, se presenta como edema pulmonar cardiogénico.

• Elevaciones transitorias de Presión Microvascular: relacionado con patogénesis de edema pulmonar de altura, edema neurogénico, hemorragia pulmonar inducida por ejercicio.

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Redistribución del flujo sanguíneo pulmonar.

• El daño pulmonar es muy heterogéneo: conviven zonas normales con alteraciones de la Ventilación/Perfusión.

• La distribución del flujo de sangre entre las áreas enfermas y normales está condicionada por la gravedad, posición, la presión auricular izquierda, la presión alveolar y vasodilatadores (sistémicos e inhalados).

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Redistribución del flujo sanguíneo

pulmonar.

• Decúbito prono produce un menor gradiente en el flujo sanguíneo pulmonar que elnsupino, lo que podría reducir el VILI (demostrado en animales). La redistribución del flujo sanguíneo a la región pulmonar anterior (más aireada) explica en parte el aumento de la oxigenación durante este tratamiento.

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Redistribución del flujo sanguíneo pulmonar.

• Uso de vasodilatadores en el circuito del respirador: redistribución del flujo pulmonar.• Oxido nítrico inhalado. Prostaciclinas. Reducen shunt

(aumentan pO2, disminuyen resistencia vascular pulmonar).

• Modo del respirador: modos de respiración espontánea (redistribución de flujo sanguíneo de zonas comprometidas a no comprometidas +/- mejorar ventilación de las comprometidas).

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Respuesta a fluidos en situación de shock.

• Proporción significativa de pacientes con Shock (especialmente Séptico) que no se mejora la perfusión con los fluidos.

• Los parámetros hemodinámicos estáticos clásicos, como PVC y la PCP, son pobres predictores de respuesta al líquido, a no ser que estén muy bajos. Estimación ETT de VCI, VTDVD y VTDVI fallan en la identificación de respondedores.

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO• Respuesta a fluidos en situación de

shock.• Parámetros dinámicos son mas

indicados. • La repercusión respiratoria sobre la

precarga derecha explica variaciones en el flujo sistólico, presión de pulso, velocidad de flujo aórtico, y cambios respiratorios de VCI (grandes cambios: beneficio de aporte líquido).

• Las variaciones que la VM induce en: PA sistólica, Presión de pulso, VCS&I diámetro, velocidad de flujo aórtico, volumen sistólico, y la IVT del TSVI Predicen la respuesta a bolus de volumen.

EFECTOS DE LA CIRCULACIÓN SOBRE EL PULMÓN DAÑADO

• Respuesta a fluidos en situación de shock.

• Durante la insuflación pasiva, la sangre es expulsada del pulmón hacia la AI aumentando precarga de VI aumento de llenado de VI. Si el VI es respondedor a volumen, el flujo de salida de VI aumenta en inspiración.

• Inspiracion reduce postcarga de VI bajando la presión transmural durante la eyección y acelarando el vaciado de aorta torácica en diástole (efectos generalmente triviales).

IMPLICACIONES CLÍNICAS