Interacciones cardiopulmonaresDr. Juan Sepúlveda

Intensivista Pediatra

Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz

Los ángeles

Objetivos Revisión de conceptos básicos Descripción de fenómenos cardiopulmonares

Ventilación espontánea Ventilación a presión positiva

Aplicación frente a diferentes escenarios clínicos

Relaciones Volumen-Presión y Presión-Flujo Estructura elástica

Capacidad de ofrecer resistencia a una fuerza de distensión o colapso y de retornar a su volumen de reposo (no estresado) luego de que la fuerza ha sido removida

Compliance Presión Transmural (Ptm)

Diferencia entre las presiones intra y extracavitarias Ptm positiva distiende la cavidad Ptm negativa colapsa o reduce de tamaño

Relaciones Presión-Flujo Flujo a través de vías de conducción colapsables

Presión de entrada Presión de salida Presión alrededor del tubo Presión transmural Compliance de la estructura

Relaciones Presión-Flujo

Relaciones Presión-Flujo

Relaciones Presión-Flujo

Cambio constante de presión intratorácica Retorno venoso Gasto cardiaco

Ventilación espontánea versus presión positiva

Reservorios Bombas interdependientes

Ventrículo derecho

Gran volumen Baja presión

20-30 mmHg Movimiento peristáltico Dilatación Hipertrofia en el largo plazo Precarga

Tensión de la pared al fin del diástole

Ventrículo Izquierdo

Pared gruesa Forma cónica Soporta presiones elevadas Función sistólica

Contractilidad Frecuencia cardiaca Poscarga

Poscarga= estrés de la pared Tensión de la pared en fin de

sístole Presión transmural

Septum ventricular e interdependencia ventricular

Lecho vascular pulmonar Resistencia VD Precarga VI Presión transpulmonar

Aumento tono vasomotor Enf. Vascular pulmonar Enf. Parénquima pulmonar Hipoxia crónica Cortocircuitos I-D cardiacos

Sin aumento Ejercicio Falla ventrículo izquierdo

Gran capacidad para dilatarse reclutamiento vascular

Vasoconstricción pulmonar hipóxica PAO2 <60 mmHg

Pericardio

Limita cambios de tamaño de cámaras cardíacas

Influye en interdependencia

Transmisión de presión desde las pleuras

Efectos del cambio de presión intratorácica en la función cardiaca I

Retorno venoso Presión sistémica media

(Psm) – Presión de aurícula derecha (Pad)

Inspiración espontanea Presión negativa intratorácica Aumento llenado de aurícula

derecha Limitado por colapso de

vasos extra torácicos Aumento del RV Aumento

volumen eyectivo VD

Efectos del cambio de presión intratorácica en la función cardiaca II

Presión positiva intratorácica Reduce retorno venoso Cae presión AD y Volumen

eyectivo VD Pms se mantiene en

euvolemia Diafragma

Hipovolemia Colapso de vena cava

inferior por aumento relativo de presión abdominal

Ventilación y resistencia vascular pulmonar I

Ventilación y resistencia vascular pulmonar II

Escenarios clínicosCardiopatías congénitas I

Enfermedad Cardiaca Flujo pulmonar Obstrucción bronquial /

crecimiento cavidades Ventrículo único

Circulación paralela / 1 cámara de bombeo

Qp/Qs 1:1 SatO2 75-80% Hiperoxia – alcalosis

hiperflujo pulmonar Acidosis respiratoria mejor

estrategia

Escenarios clínicosCardiopatías congénitas II

Cortocircuitos de izquierda a derecha Síntomas respiratorios asociados con hiperflujo pulmonar Broncoespasmo

Hipertensión pulmonar Hiperreactividad mediada por leucotrienos

Presión positiva disminuye trabajo respiratorio y consumo de oxigeno

Alcalosis e hiperoxia hiperflujo Medidas clínicas

Acidosis respiratoria leve O2 para sat 90% PEEP para limitar hiperflujo

Escenarios clínicosCardiopatías congénitas III

Lesiones obstructivas derechas y conexiones cavopulmonares Hipoflujo pulmonar Disfunción diastólica del VD

Flujo pulmonar dependiente de presión sistémica media Presión negativa lo favorece

Ventilación espontánea opción preferida

Mantener presiones de llenado adecuadas

Escenarios clínicosInsuficiencia cardiaca

Presión negativa aumenta presiones transmurales de VI aumenta poscarga Efecto deletéreo de la dificultad respiratoria

Presión positiva disminuye poscarga Puede reducir patrón de injuria miocárdica por ECG

Ventilación a presión positiva Mejorador de la función cardiaca Con presiones de llenado adecuadas

Escenarios ClínicosSepsis y SDRA I

PEEP elevado puede afectar desempeño cardiaco

PEEP optimo Balance entre CaO2 y gasto

cardiaco Mejorar DO2

Observación de caída de GC con niveles elevados de PEEP en SDRA

Caída RV VD PEEP > 10 aumento

poscarga VD Efecto enfermedad

pulmonar sobre RVP Vt altos

61% incidencia cor pulmonale agudo

Vt 8 ml/kg 25%

Escenarios clínicosSepsis y SDRA II

Inspiración Presión positiva

Volumen eyectivo VI aumenta

Volumen eyectivo VD disminuye

Variación de Presión de pulso>13%

predictor de respuesta a volumen

Rol del diafragma Condición normal

VO2 < 3% Recibiendo <5% del gasto cardiaco

Dificultad respiratoria >50% VO2 Aumento proporcional del flujo cardiaco

Acidemia e hipoxia producen igual fenómeno Ventilación mecánica

Libera flujo sanguíneo Aumento de perfusión esplácnica y cerebral

Conclusiones Optimizar entrega de oxígeno Conocimiento e identificación de interacciones en cada

paciente Procesos dinámicos Impacto en el cuidado de los pacientes críticos