UDR SIS HUANUCOMed. ANIBAL G. RODRIGUEZ MELENDEZCMP 39207 RNE A00602Mdico Supervisor UDR SIS Hunuco

ANEXO N 01: Relacin de Establecimientos del Convenio Especfico

Relacin de Establecimientos y Centros Asistenciales

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA DIRESA HUANUCONESTABLECIMIENTO DE SALUDPROVINCIADISTRITOCATEGORIA1HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZANHUANUCOHUANUCOII-22ACOMAYOHUANUCOCHINCHAOI-33PILLAOHUANUCOPILLAOI-34MARGOSHUANUCOMARGOSI-35HUANCAPALLACDOS DE MAYOSHUNQUII-36CAYRANHUANUCOSAN FRANCISCO DE CAYRANI-37CHAULANHUANUCOSAN PEDRO DE CHAULANI-38SAN SEBASTIAN DE QUERAHUANUCOSANTA MARIA DEL VALLEI-39SANTA MARIA DEL VALLEHUANUCOSANTA MARIA DEL VALLEI-310YARUMAYOHUANUCOYARUMAYOI-311AMBOAMBOAMBOI-312CONCHAMARCAAMBOCONCHAMARCAI-313HUACARAMBOHUACARI-314SAN RAFAELAMBOSAN RAFAELI-315LA UNIONDOS DE MAYOLA UNIONI-416MARIASDOS DE MAYOMARIASI-317PACHASDOS DE MAYOPACHASI-318QUIVILLADOS DE MAYOQUIVILLAI-319HUACAYBAMBAHUACAYBAMBAHUACAYBAMBAI-320CANCHABAMBAHUACAYBAMBACANCHABAMBAI-321LLATAHUAMALIESLLATAI-422CHAVIN DE PARIARCAHUAMALIESCHAVIN DE PARIARCAI-323MONZONHUAMALIESMONZONI-324CACHICOTOHUAMALIESMONZONI-325PALO DE ACEROHUAMALIESMONZONI-326PUOSHUAMALIESPUOSI-327SINGAHUAMALIESSINGAI-328CASTILLO GRANDELEONCIO PRADOJOSE CRESPO Y CASTILLOI-329SUPTE SAN JORGELEONCIO PRADORUPA-RUPAI-330PUMAHUASILEONCIO PRADODANIEL ALOMIAS ROBLESI-331AUCAYACULEONCIO PRADOLUYANDOI-432LAS PALMASLEONCIO PRADOMARIANO DAMASO BERAUNI-333HUACRACHUCOMARAONHUACRACHUCOI-334PARAISO ( MEGOTE)MARAONCHOLONI-335PANAOPACHITEAPANAOI-336CHAGLLAPACHITEACHAGLLAI-337MOLINOPACHITEAMOLINOI-338HUARICHACAPACHITEAMOLINOI-339TAMBILLO-UMARIPACHITEAUMARII-340PUERTO INCAPUERTO INCAPUERTO INCAI-341CODO DEL POZUZOPUERTO INCACODO DEL POZUZOI-342TOURNAVISTAPUERTO INCATOURNAVISTAI-343YUYAPICHISPUERTO INCAYUYAPICHISI-344JESUSLAURICOCHAJESUSI-345BAOSLAURICOCHABAOSI-346RONDOSLAURICOCHARONDOSI-347SAN MIGUEL DE CAURILAURICOCHASAN MIGUEL DE CAURII-348CHAVINILLOYAROWILCACHAVINILLOI-349CHUPANYAROWILCAAPARICIO POMARESI-350OBASYAROWILCAOBASI-3

ANEXO N 02: Listado de Prestaciones a Intercambiar

OFERTA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL GOBIERNO REGIONAL DE HUANUCONTIPO DE PRESTACIONDESCRIPCION DE LA PRESTACIONCODIGO CPTUNIDAD DE MEDIDATIPO DE ATENCINNIVEL DONDE SE BRINDA LA ATENCION1Preventiva y RecuperativaConsulta medica99201ConsultaMdicaI-3I-42RecuperativaConsulta Psicolgica99207ConsultaPsicologaI-3I-43Preventiva y RecuperativaConsulta OdontoestomatologicaD0150ConsultaOdontolgicaI-3I-44PreventivaDeteccin y eliminacin de Placa BacterianaD1330SesinOdontolgicaI-3I-45PreventivaDestartraje de tres piezasD4341SesinOdontolgicaI-3I-46Preventiva Aplicacin tpica de flor NiosD1203SesinOdontolgicaI-3I-47PreventivaAplicacin tpica de flor AdultosD1204SesinOdontolgicaI-3I-48PreventivaAplicacin de Barniz de florD1206SesinOdontolgicaI-3I-49PreventivaCRED en nios < 12 aos99382AtencinEnfermeraI-3I-410MaternidadAtencin Obsttrica no medica antes de las 30 semanas (Control Prenatal)59425Atencin ObstetrizI-3I-411PreventivaConsejera en Salud Sexual y Reproductiva (Planificacin familiar)99402SesinMdica / ObstetrizI-3I-412PreventivaConsejera nutricional 99403SesinEnfermera/NutricionistaI-3I-4

13RecuperativaAtencin nutricional 99209SesinNutricionistaI-3I-414RecuperativaAtencin Emergencia (Prioridad II)99284AtencinMdicaI-3I-415RecuperativaAtencin Emergencia (Prioridad III)99283AtencinMdicaI-3I-416MaternidadParto Vaginal / Incluye Parto Vertical (parto inminente o no referible)59409AtencinMdicaI-3I-417RecuperativaAtencin de Tpico: Curacin de herida 97597AtencinMdicaI-3I-418RecuperativaAtencin de Tpico: Nebulizacin /inhalacin intermitente 94640AtencinMdicaI-3I-419RecuperativaAtencin de Tpico: Inhalacin continua94644AtencinMdicaI-3I-420RecuperativaAtencin de Tpico: Retiro de puntos 15851AtencinMdicaI-3I-421Preventiva y RecuperativaExamen de Colesterol Total82465Examen MdicaI-3I-422RecuperativaExamen de factor RH86901Examen MdicaI-3I-423PreventivaExamen Citolgico de PAP de Crvix Uterino88142Examen MdicaI-3I-424Preventiva y RecuperativaExamen Glicemia82947Examen MdicaI-3I-425RecuperativaExamen Grupo sanguneo86900Examen MdicaI-3I-426Preventiva y RecuperativaExamen Hemoglobina85018Examen MdicaI-3I-4

27RecuperativaExamen Hemograma (Recuento glbulos rojos y formula leucocitaria) 85007Examen MdicaI-3I-428Preventiva y RecuperativaExamen deTest de ELISA para VIH86703Examen MdicaI-3I-429Preventiva y RecuperativaSangre oculta en heces (Examen de Thevenon en heces)82270Examen MdicaI-3I-430Preventiva y RecuperativaExamen Triglicridos84478Examen MdicaI-3I-431Preventiva y RecuperativaExamen Urocultivo87086Examen MdicaI-3I-432Preventiva y RecuperativaTest cualitativo para sfilis86592Examen MdicaI-3I-433Preventiva y RecuperativaTest de GRAHAM (PARCHE)87172Examen MdicaI-3I-434Preventiva y RecuperativaExamen SERIADO DE HECES (X 3 muestras)87177Examen MdicaI-3I-435Preventiva y RecuperativaExamen de Creatinina82565Examen MdicaI-3I-436PreventivaTaller de Psicoprofilaxis por persona99412SesinObstetrizI-3I-437PreventivaEstimulacin prenatal99413SesinObstetrizI-3I-438RecuperativaEcografa Abdominal76700Examen MedicaI-439MaternidadExamen de ecografa obsttrica abdominal y evaluacin fetal76811Examen MedicaI-440MaternidadEcografa obsttrica I trimestre76801Examen MedicaI-4

41MaternidadEcografa obsttrica II trimestre76805Examen MedicaI-442RecuperativaExamen de ecografa transvaginal (obsttrica)76817Examen MedicaI-443RecuperativaExamen de ecografa transvaginal (no obsttrica)76830Examen MedicaI-444PreventivaVisita domiciliaria99344SesinMedicaI-3I-445PreventivoVacuna Rotavirus90681Atencin EnfermeraI-3I-446PreventivoVacuna neumococo90669AtencinEnfermeraI-3I-447PreventivoVacuna BCG90585Atencin EnfermeraI-3I-448PreventivoVacuna hepatitis B adultos90746AtencinEnfermeraI-3I-449PreventivoVacuna anti polio, uso oral90712AtencinEnfermeraI-3I-450PreventivoVacuna contra la fiebre amarilla, uso IM90717AtencinEnfermeraI-3I-451PreventivoVacuna SPR, uso subcutneo90707AtencinEnfermeraI-3I-452PreventivoVacuna DPT, uso IM90701Atencin EnfermeraI-3I-453PreventivoVacuna DT adulto90714AtencinEnfermeraI-3I-454PreventivoVacuna de influenza, para uso IM adultos90658AtencinEnfermeraI-3I-455PreventivoVacuna de influenza, para uso IM nios90657AtencinEnfermeraI-3I-456PreventivoVacunas Pentavalente(DPT+ Hib + HvB)90723AtencinEnfermeraI-3I-457RecuperativaTraslado de paciente99466TrasladoMedicaI-3I-4

ANEXO N 03: Listado de Tarifas de las Prestaciones Asistenciales

REQUERIMIENTO DE LA RED ASISTENCIAL ESSALUD HUANUCO (TARIFA DEL GOBIERNO REGIONAL)NDESCRIPCION DE LA PRESTACIONTARIFAPAGO POR CONSUMO1Consulta MedicaS/. 15.63Si2Consulta PsicolgicaS/. 17.16No3Consulta OdontoestomatologicaS/. 9.90Si4Deteccin y eliminacin de Placa BacterianaS/. 8.62No5Destartraje de tres piezasS/. 9.07No6Aplicacin tpica de flor NiosS/. 7.35No7Aplicacin tpica de flor AdultosS/. 7.35No8Aplicacin de Barniz de florS/. 14.38No9CRED en nios < 12 aosS/. 14.07Si10Atencin Obsttrica no medica antes de las 30 semanas (Control Prenatal)S/. 9.38Si11Consejera en Salud Sexual y Reproductiva (Planificacin familiar)S/. 9.32Si12Consejera nutricional S/. 9.76Si13Atencin nutricional S/. 8.99Si14Atencin Emergencia (Prioridad II)S/. 50.00Si15Atencin Emergencia (Prioridad III)S/. 15.00Si

16Parto Vaginal / Incluye Parto Vertical (parto inminente o no referible)S/. 287.50No17Atencin de Tpico: Curacin de herida S/. 7.00Si18Atencin de Tpico: Nebulizacin /inhalacin intermitente S/. 7.00Si19Atencin de Tpico: Inhalacin continuaS/. 7.00Si20Atencin de Tpico: Retiro de puntos S/. 7.00Si21Examen de Colesterol TotalS/. 4.40No22Examen de factor RHS/. 2.62No23Examen Citolgico de PAP de Crvix UterinoS/. 18.79No24Examen GlicemiaS/. 4.03No25Examen Grupo sanguneoS/. 2.62No26Examen HemoglobinaS/. 4.68No27Examen Hemograma (Recuento glbulos rojos y formula leucocitaria) S/. 9.73No28Examen de Test de ELISA para VIHS/. 13.97No29Sangre oculta en heces (Examen de Thevenon en heces)S/. 3.96No30Examen TriglicridosS/. 4.82No31Examen UrocultivoS/. 13.48No32Test cualitativo para sfilisS/. 9.98No33Test de GRAHAM (PARCHE)S/. 3.12No34Examen SERIADO DE HECES (X 3 muestras)S/. 8.76No35Examen de CreatininaS/. 4.35No

36Taller de Psicoprofilaxis por personaS/. 4.18No37Estimulacin prenatalS/. 3.30No38Ecografa AbdominalS/. 16.23No39Examen de ecografa obsttrica abdominal y evaluacin fetalS/. 16.27No40Ecografa obsttrica I trimestreS/. 16.27No41Ecografa obsttrica II trimestreS/. 20.21No42Examen de ecografa transvaginal (obsttrica)S/. 16.27No43Examen de ecografa transvaginal (no obsttrica)S/. 16.55No44Visita domiciliariaS/. 20.00No45Vacuna RotavirusS/. 3.10Si46Vacuna neumococoS/. 3.10Si47Vacuna BCGS/. 3.10Si48Vacuna hepatitis B adultosS/. 3.10Si49Vacuna anti polio, uso oralS/. 3.10Si50Vacuna contra la fiebre amarilla, uso IMS/. 3.10Si51Vacuna SPR, uso subcutneoS/. 3.10Si52Vacuna DPT, uso IMS/. 3.10Si53Vacuna DT adultoS/. 3.10Si54Vacuna de influenza, para uso IM adultosS/. 3.10Si55Vacuna de influenza, para uso IM niosS/. 3.10Si56Vacunas Pentavalente(DPT+ Hib + HvB)S/. 3.10Si57Examen completo de orinaS/. 3.00No

Mdulo de Consultas / Portal SIS Intercambio PrestacionalConsulta de asegurado de EsSalud Acreditados y Autorizados

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

Huella Digital del Asegurado o Apoderado

ANEXO N 11: FORMATO DE ATENCIN(CARA POSTERIOR) PARA REGISTRO DE ATENCION DE PACIENTES ESSALUD EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL GOBIERNO REGIONALFORMATO DE ATENCIN NMEDICAMENTOSCDIGONOMBREFFCONCENTRPRESENTRDXCDIGONOMBREFFCONCENTRPRESENTRDXINSUMOS COMPLEMENTARIOSCDIGONOMBREPRCARACTPRESENTRDXCDIGONOMBREPRCARACTPRESENTRDXPROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIOCODIGONOMBREINDEJEDXRESCDIGONOMBREINDEJEDXRESSUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)CDIGONOMBREIND/ PRESEJE/ ENTRDXRESN TICKETPOOBSERVACIONESFirma y Sello del Responsable de Farmacia y/o LaboratorioFirma del Afiliado o ApoderadoSlo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Un pas no es subdesarrollado por su escasa economa sino por la falta de actitudes positivas hacia el desarrollo

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