Interpretación de la evidencia: Prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y...
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Interpretación de la evidencia:Prevención, detección y
tratamientode la preeclampsia y eclampsia
Objetivos
1. Presentar evidencia sobre intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia (PE/E)
2. Compartir evidencia e innovaciones emergentes sobre la PE/E
Desórdenes hipertensivos entre las causas de la mortalidad materna a nivel mundial
Eclampsia
Fuente: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009
Desórdenes hipertensivos
No disponible o excluído
0,01-10,00%10,01-20,00%
20,01-30,00%≥ 30,01%
Reducción en la mortalidad materna y RRM, 1990–2008
1980 1990 20080
100000
200000
300000
400000
500000
600000
0
100
200
300
400
500
526,300
~440,000
342,900
422
~320
251
# muertes maternas RMM mundial
# m
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RM
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dia
l
Fuente: Hogan et al., 2010
Reducción en RMM y variaciones en causas de muertes maternas: Indonesia
Fuente: Evaluación de la Salud Materna en Indonesia, 2010
Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015)
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0.00
0 n
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vivo
s
Fuente: IDHS, 1990-2007Año
Causas de muerte
Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005)
He
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s
Fuente: Encuesta de salud en el hogar, Indonesia, 1995-2001
Po
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Meta ODM hacia 2015
Hipertensión en el embarazo
Fuente: American Society of Hypertension, 2009
La hipertensión complica 5–7% de todos los embarazos
DIAGNÓSTICO PROBABLE SEÑALES Y SÍNTOMAS TÍPICOS
Hipertensión crónica PA diastólica 90 mm Hg o más antes de primeras 20 semanas de gestación
Preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica. Mujeres con hipertensión y sin proteinuria al comienzo del embarazo (<20 semanas de gestación)
En mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación se puede observar cualquiera de las siguientes condiciones:Aparición o empeoramiento de proteinuria Aumento repentino de presión arterial en una mujer cuya hipertensión fue controlada anteriormente
Hipertensión gestacionalHipertensión transitoria del embarazo si no existe PE al momento del parto y la presión arterial retorna a un nivel normal a las 12 semanas posparto (diagnóstico retrospectivo)
Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo >20 semanas de gestación Sin proteinuria
Preeclampsia moderada Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo Proteinuria hasta 2+
Preeclampsia grave Diagnóstico de preeclampsia MÁS uno o más de los siguientes criterios de diagnóstico: PA diastólica 110 mm Hg o más Proteinuria 3+ o más Hiperflexia Dolor de cabeza (mayor frecuencia, no pasa con analgésicos regulares) Visión borrosa Oliguria (menos de 400mL de orina en 24 horas) Dolor en abdomen superior (dolor epigástrico o cuadrante superior derecho) Edema pulmonar
Eclampsia Preeclampsia con: Convulsiones Coma (inconsciente)
Fuente: MCHIP. Prevención y manejo de la preeclampsia y eclampsia. Manual de referencia para proveedores, 2011
69 (60 - 77)
0 20 40 60 80 100
Doppler combinations of FVWDoppler resistance indexDoppler pulsatility indexDoppler other ratiosDoppler bilateral notchingDoppler any/unilateral notchingSDS Page proteinuria 100 (88 - 100)KallikreinuriaMicroalbumin/creatinine ratioMicroalbuminuriaTotal albuminuriaTotal proteinuriaUrinary calcium/creatinine ratioUrinary calcium excretionSerum uric acidOestriolHCGFoetal DNAFibronectin totalFibronectin cellularAFPBMI<19.8BMI>24.2BMI>29
0 20 40 60 80 100
BMI>34
2529882119111224645316332127982
2289679821469726192933114345153307142219088
22281345705514
2681172732351373135
13709715272044021441082316200
11 (8 - 16)41 (29 - 53)23 (15 - 33)18 (15 - 21)
64 (54 - 74)66 (54 - 76)48 (29 - 69)55 (37 - 72)48 (34 - 62)63 (51 - 74)
19 (12 - 28)62 (23 - 90)70 (45 - 87)35 (13 - 68)50 (36 - 64)57 (24 - 84)36 (22 - 53)26 (9 - 56)24 (16 - 35)50 (31 - 69)65 (42 - 83)50 (30 - 70)9 (5 - 16)
83 (52 - 98)
80 (73 - 86) 75 (62 - 84)88 (80 - 93)93 (87 - 97)
86 (82 - 90)80 (74 - 85)87 (75 - 94)80 (73 - 86)92 (87 - 95)82 (74 - 87)
75 (73 - 77)68 (57 - 77)89 (79 - 94)89 (79 - 94)80 (66 - 89)74 (69 - 79)83 (73 - 90)82 (61 - 93)89 (86 - 92)88 (80 - 93)94 (86 - 98)96 (79 - 99)96 (94 - 98)
98 (98 - 100)
Sensitividad Especificidad
Sn (95% CI)Prueba No de estudios No de mujeres Sp (95% CI)
Deficiente capacidad para predecir la Preeclampsia
Fuente: Meads CA, 2008.
¿Quién corre mayor riesgo de sufrir PE?
Historial personal o familiar de PE/E
Condición médica preexistente como obesidad, hipertensión crónica, o diabetes
Edad: ≤19; >35 años Primigrávida Retraso del crecimiento
intrauterino (RCIU), desprendimiento de la placenta o muerte fetal en embarazo anterior
Primer embarazo con una nueva pareja
Todas las mujeres embarazadas corren
riesgo potencial.
Todas necesitan prevención y detección
temprana de la PE.
Niveles de prevención de la PE/E
NIVEL ESTRATEGIA
DEFINICIÓN
1. Prevención primaria
Prevención Evitar el desarrollo de la enfermedad
Evitar el embarazo y condiciones favorables al desarrollo de PE
2. Prevención secundaria
Detección, monitoreo
Detectar la enfermedad antes de que aparezcan síntomas clínicos de PE
3. Prevención terciaria
Tratamiento, Manejo
Tratar la enfermedad en etapa inicial para prevenir complicaciones
3. Tratamiento2. Detección
1. Prevención
Prevención de la PE/E
Es difícil la prevención y predicción porque: La causa no se llega a comprender bien Es difícil influenciar en los factores asociados
Enfoque en el manejo clínico sintomático para prevenir la morbilidad materna (ej., eclampsia) y la mortalidad
Fuente: Steegers EA et al., Lancet. 2010
3. Tratamiento2. Detección
1. Prevención
¿Cómo llevar la evidencia a escala?
Buscando soluciones simples, de bajo costo y
efectivas que lleguen a todas las mujeres
embarazadas
Foto de: D
aniel Antonaccio
3. Tratamiento2. Detección
1. Prevención
Prevención de la preeclampsia
x x x
Aproximadamente 100 intervenciones sometidas a prueba mediante estudios randomizados
1. Prevención
Prevención primaria
Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011
Intervención Resultado del embarazo ¿Se recomienda?
Prevención de RCIUTeóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE (y RCIU) en la próxima generación
Sí
Planificación familiar Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE Sí
Prevención y/o tratamiento en periodo preconceptivo de la obesidad
Potencial para reducir la PE Sí
Suplementos de calcio Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja
ingesta dietética de calcio en línea basal Sin efectos en resultado perinatal
Alto riesgo de hipertensión gestacional;baja ingesta dietética de
calcio
Bajas dosis de aspirina Reduce PE Reduce muertes fetal o neonatales
Segmentos poblacionales en mayor riesgo
Administración de magnesio o zinc
No hay reducción de la PEInsuficiente evidencia
para hacer recomendación*
Administración de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos
Sin efectos en poblaciones de bajo o alto riesgoInsuficiente evidencia
para hacer recomendación*
Heparina o heparina de bajo peso molecular
Reduce PE en mujeres con males renales y trombofilia Insuficiente evidencia para hacer
recomendación*
Antioxidantes (Vit C, E) Redujo PE en un estudio, pero no en todos Insuficiente evidencia para hacer
recomendación*
Restricción de proteínas o sal Sin efectos No
1. Prevención
0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Progesterone 0.21 (0.03, 1.77)
Nitric oxide donors and precursors 0.83 (0.49, 1.41)
Diuretics 0.68 (0.45, 1.03)
Antiplatelets 0.81 (0.75, 0.88)
Antihypertensives v none 0.99 (0.84, 1.18)
Marine oils 0.86 (0.59, 1.27)
Magnesium 0.87 (0.57, 1.32)
Garlic 0.78 (0.31, 1.93)
Energy/protein restriction 1.13 (0.59, 2.18)
Isocaloric balanced protein supplementation 1.00 (0.57, 1.75)
Balanced protein/energy intake 1.20 (0.77, 1.89)
Nutritional advice 0.98 (0.42, 1.88)
Calcium 0.48 (0.33, 0.69)
Antioxidants 0.61 (0.50, 0.75)
Altered dietary salt 1.11 (0.46, 2.66)
Rest alone for normal BP 0.05 (0.00, 0.83)
Exercise 0.31 (0.01, 7.09)
Bed rest for high BP 0.98 (0.80, 1.20)
Ambulatory BP
1
4
4
43
19
4
2
1
2
1
3
1
12
7
2
1
2
1
0
128
170
1391
33439
2402
1683
474
100
284
782
512
136
15206
6082
631
32
45
228
0
Relative Risk (95% Confidence Interval)
RR (95% CI)Intervention No of RCTs No of women
Prevención primaria de la PE
1. Prevención
Impacto potencial del calcio
El calcio reduce la PE en 48%
Potencial de la administración universal de calcio:
Previene 21.500 muertes maternas/año
Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en 620.000
Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008
1. Prevención
Suficiente evidencia para la implementación en 36 países Evidencia para la implementación en contextos situacionales específicos
Resultados maternos y neonatales
Administración de folato de hierro Suplementos de niveles balanceados de energía y proteínas para la
madre
Suplementos múltiples micronutrientes para la madre Suplementos de yodo para la madre
Administración de yodo a la madre a través de la yodización de sal
Desparatización de la madre durante el embarazo
Administración de calcio a la madre Tratamiento preventivo intermitente para malaria
Intervenciones para reducir el consumo de tabaco o contaminación del aire en interiores
Mosquiteros tratados con insecticidas
Recién nacidos
Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)
Administración de Vitamina A neonatal
Pinzamiento postergado del cordón
Bebés y niños
Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)
Programas condicionales de transferencia de efectivo (con educación sobre nutrición)
Comunicación para motivar cambios conductuales a fin de mejorar la alimentación complementaria*
Administración de zinc Desparatización de la madre durante el embarazo
Zinc en el tratamiento de diarrea Programas de fortificación y administración de hierro
Fortificación o administración de Vitamina A Mosquiteros tratados con insecticidas
Yodización universal de la sal
Lavado de manos o intervenciones sanitarias pro higiene
Tratamiento de desnutrición aguda severa
* Suplementos adicionales de alimentos en segmentos poblacionales con inseguridad alimentaria
Tabla 1: Intervenciones que afectan la desnutrición maternal e infantil
Prevención de la PE: Calcio
Estudio Hofmeyr et al., 2010 (Cochrane)
Diseño 13 estudios, la mayoría usó 1,5–2g de calcio/díaLa mayoría incluyó: mujeres en bajo riesgo (n=15.143); baja ingesta dietética de calcio (n=10.678)
Resultados Reducción en el riesgo de: Presión arterial alta (35%) —mayor en casos de alto riesgo, baja ingesta de calcio en línea basal PE (31–65%) —mayor en casos de alto riesgo y baja ingesta de calcio en línea basal Nacimientos pretérmino (24%) —mayor en casos de alto riesgo (55%) Resultado compuesto —muerte materna o morbilidad grave (20%)
Sin efectos generales en muertes neonatales o nacimientos de mortinatos antes del alta hospitalaria
El calcio (≥1g/día) reduce a la mitad la tasa de riesgo de la PE Esto es mayor entre mujeres en alto riesgo o con baja ingesta dietética
de calcio No se han reportado efectos secundarios
1. Prevención
Cochrane 2009: Calcio y PE
Fuente: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010
1. Prevención
Figura 3. Gráficas comparativas: 1 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por ingesta dietética de calcio en línea de base, resultado: 1.2 Preeclampsia
Figura 4. Gráficas comparativas: 2 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por riesgo de hipertensión, resultado: 2.2 Preeclampsia
Subgrupos Dieta adecuada de calcio Dieta baja en calcio Ingesta dietética de calcio no especificada
Subgrupos Mujeres en bajo riesgo Mujeres en altoriesgo
Prevención de la PE: Calcio, Biblioteca de Salud Reproductiva, OMS 2010
Ventajoso en entornos de escasos recursos Las mujeres con bajos niveles de ingesta habitual de
calcio parecen beneficiarse más No presenta efectos adversos, relativamente seguro Respalda los hallazgos Cochrane: la administración de
calcio (>1 g/día) durante el embarazo redujo el riesgo, pero se debe interpretar los resultados con precaución: PA alta Aprox. la mitad con probabilidades de desarrollar PE
No existe evidencia de una diferencia significativa para: Resultados maternos (proteinuria, PE grave, eclampsia,
muerte materna) Perinatal/neonatal (nacimientos pretérmino, bajo peso al
nacer, feto pequeño para edad gestacional, mortinato o muerte antes del alta del hospital
Mayor en mujeres con alto riesgo de PE; baja ingesta dietética de calcio en línea basal
Fuente: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010
1. Prevención
Ingesta diaria de calcio
Mundial Países de-sarrollados
Países en desarrollo
África América Latina
Cercano Oriente
Lejano Oriente0
500
1000
1500
472
860
346 363
499 498
352
Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día)
Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día)
Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of
the PE/E working group 2010
1. Prevención
Calcio y hierro
Evidencia (2005) Al agregar calcio se redujo la
absorción inicial de hierro hemínico en 20%
Redujo en 25% el total de hierro absorbido
La absorción de hierro no hemínico no vio efectos significativos
“El uso a largo plazo de suplementos de calcio… puede aumentar más el riesgo de deficiencia de hierro en mujeres con dificultad para satisfacer sus requerimientos de hierro” .
Implicancias (2010) Considerar la
biodisponibilidad de los suplementos de calcio: Solubilidad, tamaño de dosis Interactúa con hierro, zinc,
magnesio y fósforo Inhibe la absorción de hierro
en forma dosis dependiente y saturable separar la administración
durante el día de la administración diaria de hierro+ácido fólicoFuentes: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C
and Pena-Rosas JP, 2010
Foto
de: Pa
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.sxc.hu
1. Prevención
0 50
100 150
200 250 300 350 400 450 500
0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99
Efectividad (proporción libre de preeclampsia)
Cos
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( U
K £
200
5)
Sin pruebas, calcio para todas
Fuente: Meads et al., Health Technol Assess. 2008
1. Prevención
Costo-efectividad para predecir y prevenir la PE: Pruebas y tratamiento
Segunda combinación ‘pruebas-tratamiento' mejor costo-efectiva = Administración de calcio a todas las mujeres, sin pruebas iniciales
Costo de un caso promedio de PE aproximadamente 9000 UK £
Prevención de la PE: Bajas dosis de aspirina
Estudio Duley L et al., 2007 (Cochrane)
Bujold et al., 2010
Diseño 59 estudios, n = 37.560 mujeres, uso de agentes antiplaquetarios
34 estudios de mujeres “en riesgo”: 12 con ≤16 semanas de gestación; 22 con más
Resultados
Reducción del riesgo de: PE (17%) Fetos pequeños para edad gestacional Muerte fetal, neonatal & infantil (14%)
Dosis más altas >75 mg de aspirina por día)
Disminución significativa <16 semanas: PE PE grave RCIU Pretérmino
A diario previene PE y RCIU en mujeres con riesgo moderado o alto riesgo de PE
Mayores beneficios si comienza al inicio del embarazo (<16 sem.)
1. Prevención
Prevención de la PE: Vitaminas C y E
Estrés oxidativo = ¿Mecanismo subyacente para PE/E?
Vitaminas C y E para mujeres embarazadas con alto riesgo de PE
Comunidades en riesgo de condición nutricional deficiente en los países en vías de desarrollo
14–22 semanas de gestación, suplementos diarios de vitamina C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365
No previno PE, eclampsia, hipertensión gestacional, bajo peso al nacer, feto pequeño para edad gestacional o muertes perinatalesFuente: Villar J et al., BJOG 2009
1. Prevención
Prevención de la PE: Vitamina D
Deficiencia en el embarazo: Se le asocia con resultados adversos para la madre y el feto Epidemia mundial (18–84%)
Vinculación con la absorción de calcio la cual aumenta durante el embarazo, intensificándose en 3er trimestre
Según estudios recientes: La deficiencia de Vitamina D <22 semanas es un pronóstico
independiente de la PE La administración de Vitamina D más calcio a partir de las
semanas 20–24 redujo significativamente la PA pero no la PE La ingesta diaria de Vitamina D (10–15 g/día) en Noruega
redujo el riesgo ajustado de PE en 29% al ajustarse al IMC maternoFuente: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol.
2010
1. Prevención
Detección de la preeclampsia
No existe una prueba de detección clínicamente útil para predecir la PE en grupos de alto o bajo riesgo (2004) Ecografía Doppler Presión arterial ambulatoria 24 horas Péptidos de origen placentario y fetal Pruebas relativas a la disfunción renal Pruebas relativas al estrés oxidativo y a la disfunción
endotelial Prueba ideal para la predicción:
Simple, inocua, rápida, bajo costo, reproducible y no invasiva Se puede realizar fácilmente en etapa inicial del embarazoFuente: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004
2. Detección
Detección de la preeclampsia: PA
Hipertensión 10% de embarazos, >20 semanas PA diastólica 90 mm Hg
Lo más común: PA alta antes de proteinuria
Directrices de OMS sobre atención prenatal 4 visitas de APN/embarazo Historia de PA y medición en cada visita
Precisión Se necesita capacitación sustancial para
tomar bien la PA Equipo en buenas condiciones y seguro
Foto
de: S
heena C
urrie
2. Detección
Detección de la preeclampsia: Proteinuria
La hipertensión con proteinuria se asocia a resultados perinatales y maternos deficientes
Proteinuria entre mujeres con: PA prenatal más alta Parto adelantado Con mayor frecuencia requieren parto
operatorio La magnitud de la proteinuria es un
indicador deficiente de complicaciones serias para madre y feto
Pruebas disponibles: Análisis de orina con tira radiactiva:
Rápido, simple Ebullición: No es posible en recintos con
alto volumen Técnica Esbach: demora mucho tiempo,
hospitalización
Foto
de: D
anie
l Anto
naccio
Fuente: Thornton CE et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2010; Thangaratinam S et al., BMC Med. 2009
2. Detección
Tira radiactiva para el análisis de los niveles de proteina
Limitaciones en cuanto a fiabilidad, sensibilidad, especificidad y valor predictivo Tasa de Falso-Negativo de
48,6% durante exámenes prenatales en Sudáfrica —no identificó un número significativo de pacientes con proteinuria
Amplio uso Única prueba disponible en países
de ingresos bajos y mediosFuente: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D. Hypertens Pregnancy. 200
Foto de: D
aniel Antonaccio
2. Detección
Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina
Medición de presión arterial Toma de una muestra de orina0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Burkina Faso-2003 Etiopía 2005 Ghana 2003 Kenia 2003 Liberia 2007 Malawi 2004 Nigeria 2003
Ruanda 2005 Senegal 2005 Tanzania 2004 Uganda 2006 Zambia 2007 Egipto 2005
Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico
2. Detección
APN: Una oportunidad para la detección de la PE
1990 20080%
20%
40%
60%
80%
100%
64%
80%
Por lo menos 1 visita APN Identificar y actuar sobre factores de
riesgo al registrar a la paciente El registro del riesgo de PE con PA
elevada en la APN garantiza una mejor evaluación del riesgo durante la APN
Reconocer y responder a las señales y síntomas a partir de las 20 semanas de gestación
Una evaluación durante la APN en Tanzania arrojó cobertura de 95% para PA y 33% para proteinuria <50% de mujeres que desarrollaron
eclampsia habían sido referidas de un centro de APN
<10% habían ingresado a la unidad prenatal antes de manifestarse los ataques eclámpticos
Fuente: Trends in maternal mortality: 1990–2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank; Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al., Acta obstet gynecol scand.
2006
2. Detección
Tratamiento de la PE/E
Anticonvulsivos: sulfato de magnesio Antihipertensivos Determinación oportuna del momento de
parto Monitoreo clínico y vigilancia
Diazepam Cocktail lítico Avertín rectalx x x
3. Tratamiento
Sulfato de magnesio: Tratamiento de la eclampsia
Estudio colaborativo sobre eclampsia,1991–1992, 27 centros en 9 países, n =1680
Comparó 3 tratamientos más conocidos Sulfato de magnesio Diazepam Fenitoína
El sulfato de magnesio tuvo 52% y 67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína respectivamenteFuente: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995
3. Tratamiento
Sulfato de magnesio: Tratamiento de PE grave y prevención de eclampsia
Estudio Magpie, 2002, 10.000 mujeres, 33 países
Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% Redujo muertes maternas en 46% (no
significativo) No hay evidencia de efectos dañinos
sustanciales en el corto plazo Aumentaron casos de sofocos (efecto
secundario) en 19% Aumentó riesgo de Cesárea en 5%
Fuentes: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002
3. Tratamiento
Sulfato de magnesio y reducciónen la mortalidad materna por causa de PE/E
Uso del sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006
3. Tratamiento
2002 2003 2004 2005 20060%
20%
40%
60%
80%
100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
19%
11%
8%
8% 8%
% Uso de MgSO4 Tasa de letalidad
% o
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Tasa
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Prevención de convulsiones recurrentes
Comparativo entre sulfato de magnesio y diazepam
7 estudios, 1.441 mujeres Reducción en:
Recurrencia de convulsiones Mortalidad materna Escala Apgar <7 al minuto 1 y 5
Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio es mejor que la fenitoína o cocktail lítico
Fuente: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003
El sulfato de magnesio salva más
vidas maternas que el diazepam cuando se
administra para tratar ataques eclámpticos.
Por cada 7 mujeres tratadas con sulfato
de magnesio (vs diazepam),
1 caso de convulsiones
recurrentes pudo prevenirse
3. Tratamiento
Sulfato de magnesio y el recién nacido
Mejores resultados entre bebés de madres que recibieron sulfato de magnesio para tratar la eclampsia (en comp. con diazepam o fenitoína) Bebés con mayor vigor (5 minutos después del
nacimiento) Menores probabilidades de una estadía prolongada
en el hospital en una unidad de cuidados intensivos Menor número de admisiones neonatales a una
unidad de cuidados especializados Menor duración de la estadía (en días) en la unidad
de atención neonatal Menor número de muertes neonatales
Fuente: Duley et al., 2003a
3. Tratamiento
Tratamiento inmediato: PE/E grave
Las pacientes con PE/E grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron: Menor número de
convulsiones Convulsiones
controladas Menor tiempo de
recuperación de consciencia plena
Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos
La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos
<6 horas 6-12 horas >12 horas0
50
100
150
200
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# muertes maternas
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Fuente: Rashida et al., 2004
Intervalo entre convulsión y tratamiento
3. Tratamiento
Tratamiento inmediato: Eclampsia
Cuanto más rápido comience el tratamiento, mejores serán las tasas de supervivencia
El tratamiento es relativamente simple si se establece de inmediato Sulfato de magnesio Antihipertensivo Parto
El retraso del tratamiento especialmente por más de 2 horas requiere atención intensa para prevenir shocks: CID, insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria, trastorno electrolítico, sepsis, neumonía, insuficiencia orgánica múltiple
Incluso en los mejores centros, la mortalidad es alta
Garantizar disponibilidad de dosis de carga de
sulfato de magnesio IM en la mayoría de
establecimientos periféricos, incluso para partos en el
hogar.
Puede ser todo lo que se necesita para
la transferencia segura de la
paciente.
3. Tratamiento
Posología estándar de sulfato de magnesio
1. IV: 4 g dosis de carga 10 a 15 minutos seguido de infusión de 1g/hora en el curso de 24 horas
2. IM: 4 g IV y 10 g IM como dosis de carga seguido de 5g IM cada 4 horas durante 24 horas
Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010
3. Tratamiento
Innovaciones para entornos de escasos recursos
1. Dispositivo Springfusor2. Kits envasados3. Posología simplificada
Dosis efectiva mínima Rutas alternas de
administración (IV o IM) Duración de la terapia
Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010
3. Tratamiento
Dispositivo de bombeo Springfusor®
Dosis simple para tratamiento dela eclampsia: Bangladesh
Estudio randomizado, 401 pacientes Eficacia en la dosis de carga vs. posología estándar Tasa de convulsiones recurrente 4% vs 3,5% Tasa de letalidad 4,5% vs 5% Mejores resultados para mujeres que reciben dosis de
carga a nivel comunitario antes de ser referidas a un hospital (comparado con mujeres que recibieron la dosis de carga en el hospital) Una sola dosis de carga es suficiente Posible de tratar —incluso en el hogar
3. Tratamiento
Sulfato de magnesio: Desafíos
1. No existen políticas para promover su uso: Falta de directrices que indiquen su uso No está registrado en la lista nacional de medicamentos
esenciales2. Falta de información: si existen directrices nacionales, éstas no
se han diseminado ni implantado a nivel nacional3. Disponible solamente en establecimientos del más alto nivel
debido a la percepción de que se necesita monitoreo estricto4. Los trabajadores de la salud por lo general no reciben
capacitación o autorización para administrar sulfato de magnesio; falta de confianza y conocimientos
5. Raro y de bajo costo = no existe incentivos para la industria farmacéutica
6. Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL; sólo se necesita 250 mL
Fuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008
3. Tratamiento
Tratamiento de la PE/E: Antihipertensivos
Reduce el riesgo materno sin causar daño al feto Permite extender el embarazo para mejorar la
madurez fetal y los resultados. Indicado cuando la presión diastólica es >110 mm Hg
La meta es bajarla a 90–100 mm Hg para prevenir hemorragia cerebral
No existe una opción clara sobre qué medicamento usar Labetolol, hidralazina y nifedipina son las más recomendadas
en la actualidad Una vez que se diagnostica PE grave o eclampsia,
administrar por lo menos la primera dosis de antihipertensivos antes de la transferencia
3. Tratamiento
Tratamiento de la PE/E: Determinar oportunamente el momento de parto
Inducción Se asocia con mejores resultados para la madre:
• Hipertensión gestacional moderada• >37 semanas de gestación
Directrices OMS• PE grave: Alumbrar <24 horas• Convulsiones eclámpticas: Alumbrar <12 horas
Manejo expectante con presentación precoz de PE grave Ganancia de un promedio de 11 días de gestación
con mejores tasas de supervivencia perinatal y neonatal
No debe excluir el alumbramiento oportuno —la única cura definitivaFuentes: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Sibai BM, Barton JR Am J Obstet
Gynecol. 2007
3. Tratamiento
En el horizonte: ¿2003…2011?
“Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas
clave” Suplementos nutricionales para prevenir la
PE/E Antiplaquetarios para prevenir la PE/E Métodos para la detección temprana de la
PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E Llevar el uso del sulfato de magnesio a
escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia
Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009
3. Tratamiento2. Detección
1. Prevención