COMPLICACIONES AGUDAS DEL EMBARAZO NO OBSTRETICAS. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIANAUSEAS Y VOMITOS. HIPEREMESIS GRAVIDICASntomas ms frecuentes del embarazo (desde 50-85%). Normalmente en la 6 semana. Muy raros a partir de la semana 20.HIPEREMESIS GRAVIDICA: vmitos persistentes en el primer trimestre del embarazo, sin respuesta al tratamiento, que origina prdida de peso, deshidratacin, cetonuria y alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base. En torno a 10-12 semana de gestacin y se relaciona con altos niveles de gonadotropina corinica humana.Factores de riesgo: edad joven, obesidad, nuliparidad, transtornos de la alimentacin, factores socioculturales (niveles socioeconmicos altos) y embarazo gemelar.

CLINICA1. NAUSEAS Y VOMITOS DEL EMBARAZO. Ms intensos por la maana y desaparecen. No afectacin del estado general.2. HIPEREMESIS GRAVIDICA. Vmitos persistentes, prdida de peso (>5% se considera grave), sntomas de deshidratacin (signo del pliegue positivo, sequedad piel y mucosas), ptialismo, palpitaciones, oliguria e ictericia. Si dficit de tiamina aparece el sndrome de Wernicke-Korsakoff (confusin, ataxia, hiporreflexia, nistagmo y oftalmopleja).

DIAGNOSTICO DIFERENCIALCon gastroenteritis, colecistitis y colodocolitiasis, apendicitis, hepatitis, pancreatitis pielonefritis. Diabetes mellitus, enfermedad de Addison e hipertiroidismo (en la hipermesis gravdica hay aumento de T4 con TSH disminuida, no precisa tratamiento, slo si ms all de la semana 18). Farmacoterapia (antibiticos, digoxina, sulfasalazina)La diferencia con la enfermedad trofoblstica gestacional es los altos valores de gonadotropina corinica de esta enfermedad.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS1. SE- puede existir hemoconcentracin.2. BIOQUIMICA: se puede encontrar hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia, hipoproteinemia. Aumento de transaminasas e hipercalcemia.3. GASOMETRIA VENOSA: acidosis o alcalosis4. OE Y SO: con iones. Valorar componente prerrenal. En casos graves, coexiste necrosis tubular aguda.5. ECOGRAFIA VAGINAL: valorar bienestar fetal.

CRITERIOS DE INGRESO Y TRATAMIENTONAUSEAS Y VOMITOSNo requiere ingreso, salvo si complicaciones: deshidratacin, insuficiencia renal, hiponatremia, hipopotasemia e hipercalcemia grave.Tratamiento: Medidas no farmacolgicas ( disminucin de malos olores y estmulos ambientales, fomentar el reposo, comidas hiperproteicas, 6 comidas con poca ingesta de lquidos y s cubito de hielo entre las mismas) Piridoxina- Benadn 1 cp/da Jengibre 1 a 6 cpsulas al da en 3 tomas. Reduce las contracciones gstricas y favorece la motilidad intestinal. Doxilamina- Caribn dosis inicial 3 cpsulas al da 0-1-2 (mximo 7). Contraindicacin en glaucoma. Pueden provocar somnolencia y requerir ajuste de dosis. Prometazina- Frinova Metoclopramida- Primperan 1/8, va oral, intramuscular e intravenoso. Reservar cuando no funcionen los dems.HIPEREMESIS GRAVIDICARequiere siempre ingreso hospitalario.Tratamiento:1. Dieta absoluta y progresin segn tolerancia.2. Monitorizacin de PA, FC y T.3. Sondaje uretral para monitorizacin de diuresis.4. Control de peso, ingesta-diuresis e iones cada 24 horas.5. Va perifrica para infusin de sueros: Ringer lactato 1 l en la primera hora, posteriormente para conseguir diuresis 100 ml/h.6. Correccin de hipercalcemia, hipopotasemia e hiponatremia.7. Piridoxina y Metoclopramida. (Benadn 1 amp al da y Primperan 1 amp/8 hrs). Tambin est indicado Tiamina-Benerva 1 amp im al da.8. Difenhidramina-Benadryl 50/8 vo o hidroxicina-Atarax 1 cp/6-8 vo. Ajustar segn sedacin.9. Droperidol (antagonista dopaminrgico- no comercializado en Espaa)10. En casos graves: Metilprednisolona-Urbason en dosis 1 mg/kg/da y nutricin parenteral si no hay respuesta.11. Cuando se inicie dieta normal: Metoclopramida y Atarax 4 veces al da. Cada dos comidas y al acostar). Hacer 6 comidas.ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO: PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIAPrimera causa de morbimortalidad materno-infantil (40%) y primera causa prematuridad electiva.Definicin: hipertensin que se origina durante la gestacin o despus del parto en una mujer previamente normotensa.CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO1. HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACIONTAS> o igual a 140, TAD > o igual a 90, despus de la semana 20 y medida en dos ocasiones con un intervalo de ms de 4 horas en una paciente previamente normotensa.2. HIPERTENSION GESTACIONALLos criterios anteriores ms proteinuria en orina de 24 h < 300 mg/l.3. PREECLAMPSIA LEVELos criterios de 1 ms proteinuria en orina de 24 h > 300 mg/l. 4. PREECLAMPSIA GRAVEPreeclampsia leve con uno o ms criterios:a. TAS/TAD > o igual a 160/110b. Proteinuria > o igual 2 gr/24 hrsc. Transaminasas altas.d. Hemlisis.e. Dolor epigstrico.f. Clnica neurolgica: cefalea, fotopsias.5. ECLAMPSIAConvulsiones o coma en una paciente con criterios 1.

FACTORES DE RIESGO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOEdad < 16 a o >35 a, gemelaridad, hidramnios, patol cardiaca o renal previa, antecedentes familiares, enfermedad trofoblstica, hiperuricemia (>5 mg/dl), alcoholismo (>30 g/da), proteinuria significativa de repeticin, hipertensin previa al embarazo, incremento de peso de 500 gr/semana, estrs sociolaboral en el primer trimestre, estados nutritivos carenciales y diabetes mal controlada.

COMPLICACIONESMATERNAS1. CID y sndrome de HELLP.2. Desprendimiento de placenta.3. Edema agudo de pulmn/brocoaspiracin.4. Insuficiencia renal aguda.5. Eclampsia.6. Fallo heptico o hemorragia.7. Accidente vascular cerebral.8. Riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo9. MuerteFETALES1. Prematuridad2. CIR3. Hipoxia y complicaciones neurolgicas4. Muerte perinatal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASMATERNAS1. SE (Hemoconcentracin)2. BIOQUIMICA elemental con transaminasas, LDH, calcio y protenas totales. Ac rico.3. ESTUDIO DE COAGULACION (descartar CID)4. OE Y SO con iones5. PROTEINURIA Y CALCIURIA en orina de 24 h. En preeclampsia hipocalciuria, en HTA crnica hipercalciuria.FETALES1. NST.2. Perfil biofsico.3. Ecografa, doppler umbilical y fetal.4. Amniocentesis.

CRITERIOS DE INGRESO Y TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES Reposo relativo, en decbito lateral izquierdo. Dieta normocalrica, normoproteica y normosdica.HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION Control ambulatorio. Control de la presin arterial 2-3 veces / semana. Proteinuria cualitativa 1 vez por semana. Induccin al parto en la semana 40.PREECLAMPSIA LEVE Control de la TA cada 12 h. Proteinuria cualitativa cada 24h y en orina 1-2 veces por semana. SE, BQ Y Coagulacin cada 2 semanas. Tratamiento farmacolgico, uno o dos frmacos para mantener TAD 20 aosB1

Duracin < 10 aos sin lesiones vascularesB2

Edad de inicio 10 aos de edadC1

Duracin de 10-19 aos sin lesiones vascularesC2

Edad de inicio < 10 aosD1

Duracin > 20 aosD2

Retinopata benignaD3

Arterias calcificadas de miembros inferioresD4

Arterias calcificadas de pelvisE

NefropataF

MultiorgnicoG

CardiopataH

Retinopata proliferativaR

Transplante renalT

CRITERIOS (TYSON Y FELIG)CLASE

Diabetes qumica con glucosuria, insulinopenia y test de tolerancia de glucosa positivoA1

Diabetes qumica con glucosuria, hiperinsulinemia y test de tolerancia de glucosa positivoA2

Diabetes qumica con obesidad, glucosuria, insulinopenia y test de tolerancia de glucosa positivoA3

DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La mayora de las diabetes que se ven hoy en da durante el embarazo son diabetes gestacionales, intolerancia glucdica que aparece o se detecta por primera vez durante un embarazo y que no presenta signos ni sntomas reconocibles. Est recomendado practicar en todas los embarazos que previamente no se le haya diagnosticado intolerancia glucdica la prueba de OSullivan, entre las 24-28 semanas de amenorrea. (Determinacin de glucosa plasmtica una hora despus de la ingestin de 50 gr de glucosa, independiente de la ingesta previa o del momento del da). Cifras >140 se consideran patolgicas y obligan a descartar la prueba de tolerancia a la glucosa.En las gestantes de riesgo se debe hacer la prueba de OSullivan en el primer trimestre, en la semana 24-28 y entre las 32-34 (SI ES NEGATIVA).Cuando la prueba de OSullivan es positiva se debe hacer prueba de tolerancia a la glucosa curva larga (si slo una de las determinaciones de la curva est elevada, considerar de riesgo y repetir 3 semanas despus).SOG: Prueba matutina tras ayuno de 8-14 h. Se hace primera determinacin basal, a la 1h, 2 y 3 hora (la paciente sentada y sin fumar). Dieta previa en los 3 das anteriores 150 g de hidratos de carbono.Se considera patolgico:Basal: 1051h: 1902h: 1653h: 145Dos determinaciones glucemia basal>140 en das diferentes, permite hacer el diagnstico.En el puerperio, hay que recalificar a la paciente: si se ha establecido una diabetes gestacional, que persista la intolerancia glucdica o que sea normal. En estos dos ltimos casos hay que hacer a los 2 meses del puerperio una SOG con 75 gr. de glucosa.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES PREGESTACIONAL

CONTROL PREGESTACIONALObjetivo principal: concepcin y embriognesis en las mejores condiciones posiblesCONTROL METABOLICONecesario estudiar la diabetes (pptido C basal) y sus complicaciones (peso, TA y FO, funcin renal y cardiaca)Contraindicacin de embarazo: Creatinina >2, proteinuria> 3 g/24h, HTA de difcil control, CI, retinopata proliferativa grave y neuropata autnoma grave. HbA1c >7%.Objetivo: peso ideal y mantener Hb A1c 200, valorar cetonuria basal y determinacin HbA1c mensual.CONTROL OFTALMOLOGICOValorar cada trimestre necesidad de fotocoagulacinCONTROL DE LA FUNCION RENALAclaramiento de creatinina, proteinuria y microalbuminuria cada trimestreCONTROL OBSTETRICOValorar crecimiento fetal, malformaciones congnitas, cromosomopatas y cuantificacin de movimiento fetales. Descartar complicaciones: hipertensin arterial y polihidramnios.Determinar madurez pulmonar (perfil fosfolpidos del agente tensioactivo pulm en lquido amnitico) si necesario interrumpir el embarazo. Aceleracin de madurez: betametasona 24 mg im en dos das. Induccin de 24 h a 7 das despus del tratamiento.Si no complicaciones que requieran ingreso, el parto puede esperar a la 41 semana, preferible parto natural. Durante el parto glucemia entre 70-110, para ello infusin de glucosados con insulina (as evitamos cetonurias).Si retinopata proliferativa contraindicada va vaginal, necesaria cesrea electiva.Despus del parto las necesidades de insulina < 50-70%. La lactancia materna no est contraindicada.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONALControl basado: dieta normocalrica, si obesidad necesidades 1500-2000 kcal/da, ejercicio fsico moderado (paseo 1 hora al da). (Objetivo: evitar cetonuria)La insulinoterapia ser necesaria cuando con la dieta no se controle la diabetes y encontremos cifras basales >105, a la 1 hora 140 y a la 2 hora 120. Tambin est indicada si macrosoma fetal y polihidramnios.

INFECCIONES PERINATALESLas infecciones (virus, bacterias parsitos) que afectan a la madre durante el embarazo pueden causar complicaciones en el desarrollo embrionario y fetal provocando abortos, partos prematuros, CIR y muertes feteles. La transmisin es vertical al embrin, feto o recin nacido.La mayora de las infecciones pasan desapercibidas en la figura materna. Determinante es el momento de la infeccin. Antes de las 12 semanas embriopatas y abortos. A partir de la semana 12 fetopatas.Grmenes ms relevantes: Complejo TORCH (TOXOPLASMOSIS, RUBEOLA, CITOMEGALOVIRUS, HERPES).Varicela. Infeccin por parvovirus. VIH. Hepatitis. Sifilis. Tuberculosis. Gonorrea, clamidias y condilomas acuminados. Listeriosis. Infeccin por streptococo agalactiae.CARDIOPATIAS Y EMBARAZOLas cardipatas en buen estado funcional el embarazo entraa escaso riesgo, aunque en algunos casos el embarazo y el parto conlleva graves riesgos para la vida materna. La frecuencia cada vez es ms baja desplazando las cardiopatas congnitas a la fiebre reumtica como primera cardiopata. Las enfermedades cardacas se agravan durante el embarazo debido a la sobrecarga que conllevan los cambios hemodinmicos durante el embarazo, parto y puerperio. Debido a esta sobrecarga mujeres previamente sanas se descompensan durante este periodo. (Durante la semana 28-32, durante el parto- por el trabajo expulsivo y en los primeros das del puerperio).Las complicaciones ms frecuentes son la ICC y el EAP. Adems tambin riesgo de embolia (sobre todo en pacientes con lesiones mitrales y prtesis). Tambin la muerte sbita (Estenosis articas y sndrome de Eisenmenger). Otra complicacin la endocarditis (por lo que es fundamental la profilaxis antibitica en este tipo de pacientes).En los hijos de las madres cardipatas existe mayor incidencia de malformaciones cardiacas, CIR, prematuridad, sufrimiento fetal y prdidas perinatales.DIAGNOSTICOPruebas de sobrecarga: ecocardiografa con o sin contrastre, radioistopos y cateterismo cardiaco. Para valoracin funcional y/o pronstica se hace con la clasificacin de la NYHA.CONSEJO PRE-CONCEPCION (segn NYHA)Factores de riesgo relacionados: edad > 35, ICC en anteriores embarazos y mal estado funcional: (I y II: no contraindicacin de embarazo, III: estrecha vigilancia con hospitalizacin anteparto, IV: contraindicacin de embarazo)TRATAMIENTO GENERAL DE LA CARDIOPATIA DURANTE EL EMBARAZO Restriccin del ejercicio Evitar el calor excesivo Dieta hiposdica Dieta calrica adecuada Evitacin de : Anemia Infeccin Ansiedad Medias de compresin elstica Controles cardiolgicos peridicos Profilaxis de la endocarditis (Ampicilina 2g iv + Gentamicina 1,5 mg/kg im iv). Si alergia a penicilina: Vancomicina 1g + Gentamicina 1,5 mg Profilaxis de la fiebre reumtica: 1200000U Penicilina benzatina cada 28d.EL PARTOIngreso previo para estabilizacin en clase III y IV. Siempre parto vaginal, salvo EAP que no responda a tratamiento.EL PUERPERIOMayor riesgo por aumento de gasto cardiaco y estado de hipercoagulabilidad. (Deambulacin precoz y medias elsticas)La lactancia no est contraindicada.TOCOLITICOS Y PARTO PRETERMINOLos tocolticos (ritrodine, terbutalina), en general producen taquicardia, incrementan la contractilidad cardiaca y aumentan la presin diferencial. Indicacin de Sulfato de Magnesio, tambin nifedipino.Contraindicaciones de tto tocoltico: EAo y EMitral grave, Miocarditis, Transtornos del ritmo, CI, estados funcionales grado III y IV.DIGOXINA Y EMBARAZONo efectos teratgenos, est indicado durante el embarazo. Conocer que tiene efecto oxitcico por lo que mayor riesgo de parto pretrmino.ENFERMEDADES DE LA SANGREANEMIASAnemia ferropnica95% de las anemias del embarazo. Los efectos de la anemia ferropnica en la gestacin son la fatiga y la disminucin de tolerancia al ejercicio; en cambio los efectos sobre el feto son limitados y un retraso en el crecimiento slo aparece con valores de hemoglobina inferiores a 6,5 g/dl.Para el diagnstico primero aparece es la disminucin de los niveles de ferritina. Posteriormente disminuye el hierro srico y desciende el porcentaje de saturacin.El tratamiento consiste en cualquier preparado ferroso que proporcione 128 mg diario. La respuesta reticulocitaria sucede a las 2 semanas. La terapia parenteral se reserva para las intolerancias orales.Anemia megaloblasticaPrincipalmente por dficit de cido flico (incidencia escasa). Las necesidades de acido flico llegan a ser de 400 microgramos. Fuente principal: verduras frescas, frutas y productos de casquera. La absorcin y el metabolismo del cido flico se alteran por toma de frmacos (Anticonceptivos, barbitricos, metrotrexate, pirimetamina, trimetroprim, fenitona y alcohol)Sntomas inespecficos y comienzan tras 18 semanas. En el feto retraso del crecimiento, aborto, preeclampsia y defecto del tubo neural en los neonatos.Para el diagnstico: anemia megaloblstica, niveles de cido flico 50 LC/campo en SO. Mismo tratamiento y comprobacin de erradicacin.PIELONEFRITIS AGUDAEs la complicacin grave ms frecuente de la gestacin. Mayor frecuencia en el segundo-tercer trimestre de embarazo. Clnica: fiebre, escalofros, nauseas y vmitos y dolor en fosa lumbar. Analtica : SE, BQ, OE, Urocultivo y Hemocultivo.Requiere ingreso hospitalario con fluidoterapia y vigilancia de diuresis. Tratamiento cefalosporinas y si buena funcin renal asociar aminoglucsidos.La tasa de recurrencias durante el embarazo es muy alta, por lo que se recomienda tratamiento profilctico con nitrofurantona.Complicaciones: anemia, disfuncin renal, shock sptico y distrs respiratorio.ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y DEL APARATO MUSCULAREl embarazo puede agravar algn padecimiento neurolgico (Corea de Sydenham, Polineuritis inespecfica). Tcnicas radiolgicas neurolgicas estn permitidas, excepto la Rx de columna lumbar y la mielografa. La RNM no tiene ningn efecto sobre el feto.CEFALEAPrincipalmente tensin muscular y migraa (en el 80% de los casos mejoran durante el embarazo). El Pseudotumor cerebral es una alteracin desconocida que cursa con aumento de presin intracraneal, edema de papila y cefalea retroorbitaria. (Generalmente, se asocia de obesidad), su incidencia aumenta durante el embarazo aunque no afecta al pronstico. El tratamiento consiste en evitar el aumento de peso y en punciones evacuadoras de LCR.ENFERMEDADES MUSCULARESSon frecuentes los calambres musculares, etiologa desconocida y se puede aliviar con suplementos de calcio.Lumbalgia (en el 50% de los embarazos), se debe a los cambios de la gestacin (desplazamiento del centro de la gravedad, aumento de peso y relajacin de los ligamentos) producen aumento de la lordosis lumbar. El dolor puede quedar localizado en la regin lumbar o irradiarse por el muslo hasta las rodillas. Tratamiento: reposo, zapatos de tacn bajo, paracetamol y fisioterapia. La exploracin neurolgica es normal.Si la lumbalgia se acompaa de sntomas radiculares podra ser una hernia discal (mismo tto que si no embarazo: tto quirrgico si afectacin de cola de caballo).Acroparestesias nocturnas muy frecuentes. La neuropata ms frecuente durante el embarazo es el sndrome del tnel del carpo, por atrapamiento del nervio mediano. Clnica: la paciente se levanta con parestesias y dolor en la cara radial de la mano afecta. Tratamiento evitar la flexin forzada, colocacin de frulas, inyecciones de corticoides. Los sntomas remiten tras el parto.Parlisis del nervio facial (Bell) es 3 veces ms frecuente durante el embarazo (3 trimestre y puerperio). Buen pco y recuperacin en el 90%. Mayor peligro potencial: lesin corneal por no poder cerrar el prpado. Tratamiento sintomtico y prednisona.TRANSTORNOS PSIQUIATRICOSDurante la gestacin son menos graves y frecuentes que en el puerperio. La depresin en el embarazo es de intensidad leve-moderada, mejora en el segundo trimestre. Los antidepresivos slo indicados cuando episodio depresivo mayor de tipo endgeno (ms frecuentes en el puerperio- Depresin postparto).ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOTUMORES HIPOFISARIOSMuy raros ya que dificultan el embarazo. Ha aumentado ltimamente la frecuencia de microadenomas (