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Examen clínico del líquido sinovial

El simple examen clínico del LS extraído permite diferenciar por su aspecto macroscópico cuatro tipos de LS3 (fig. 1):

1. No inflamatorio.2. Inflamatorio.3. Purulento o infeccioso.4. Hemorrágico.Para ello nos fijaremos en el color, trasparencia, coagula-

ción, coágulo de mucina y viscosidad (tabla 1).

Color

El color normalmente es amarillo claro (como “clara de hue-vo”) y éste es el que aparece en las enfermedades no inflama-torias. En las inflamatorias tiende a ser más amarillento y menos claro, en función del mayor número de leucocitos presentes en el mismo1.

El LS infeccioso suele ser purulento con tonalidades ver-dosas o marrones y por último el LS hemorrágico es de color hemático característico, más o menos acusado, según el ma-yor o menor contenido de sangre.

Transparencia

El LS normal y el de los procesos mecánicos es trasparente, y esta cualidad se puede comprobar al intentar leer a través de un tubo de ensayo lleno de LS. Solamente los LS norma-les o mecánicos permitirán hacerlo. En el resto de los LS la mayor presencia de células es, en general, causante de la pér-dida de trasparencia.

Coagulación

El LS normal no coagula y sí lo hace la mayor parte de los patológicos, por lo que en caso de sospecha es conveniente recogerlos en tubos heparinizados.

Coágulo de mucina

Se consigue al añadir ácido acético al 2% al LS y permite valorar el grado de polimerización del hialuronato. En los LS normales o mecánicos se forma un coágulo compacto y consistente. Sin embargo, en los procesos inflamatorios o infecciosos, por su menor polimerización, el coágulo es frágil y se rompe con facilidad.

Viscosidad

La viscosidad del LS disminuye en función del número de células que contiene, ya que las enzimas lisosomiales de éstos originan la despolimerización del hialuronato responsable de la viscosidad. Existen dos métodos sencillos para medirla:

1. Dejar caer LS desde la jeringa y medir la longitud del hilo que forma, siendo en los normales o mecánicos mayor de 5 cm y menor en el resto.

2. Colocando una pequeña muestra entre los dedos índi-ce y pulgar y separando éstos hasta que el hilo se rompa.

Esto es fundamental ya que nos va a permitir en el momen-to de la artrocentesis tomar decisiones diagnósticas y terapéu-ticas en función de las características del LS extraído. Siempre debemos enviar la muestra a los diferentes laboratorios para realizar los estudios que a continuación veremos (fig. 1).

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Interpretación de los hallazgos en el líquido sinovial de una artrocentesisJ.M. Aranburu Albizuri, M.L. García Vivar, E. Galíndez Aguirregoikoa y J.F. García LlorenteServicio de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

El líquido sinovial (LS) es un ultrafiltrado del plasma al que las células sinoviales le agregan mucopolisacáridos que contienen hialuronato, lo que le confiere su característica viscosidad1. En condiciones normales su

cantidad es muy escasa. La artrocentesis es el método por el cual se extrae el LS para su análisis y también de modo terapéutico. El volumen extraído nos permite evaluar la gravedad de la artritis2.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

Urato monosódicoCristales en forma de aguja con fuerte birrefringencia nega-tiva. Pueden ser extra e intracelulares. La presencia de los intracelulares indica con seguridad el diagnóstico de gota, si bien los extracelulares también son muy sugestivos. Los cris-tales aparecen en los ataques agudos, pero también en los periodos intercríticos.

Pirofosfato cálcicoCristales de forma romboidal y con débil birrefringencia po-sitiva que aparecen en los ataques de pseudogota y frecuen-temente en artrosis y condrocalcinosis.

Otros cristalesAunque con menor trascendencia en la clínica también se pue-den a veces observar otros cristales como lípidos (en artritis agudas), colesterol (en derrames crónicos), oxalato cálcico (pa-cientes en hemodiálisis) y corticoides (tras infiltraciones)4.

BioquímicaLas determinaciones bioquímicas, salvo la glucosa, tienen esca-so interés por aportar información escasa y poco específica4.

Glucosa

Es la determinación más frecuente e importante. La glucosa penetra en el LS desde el plasma. Para su valoración debe tenerse en cuenta el nivel sanguíneo de la misma. Suele ser similar a la sangre en los procesos mecánicos y con frecuen-cia está disminuida en los inflama-torios e infecciosos. Clásicamente

Estudio microscópicoRecuento celular

Los LS mecánicos y normales tienen por debajo de 2.000 leu-cocitos por mm3 y el porcentaje de polimorfonucleares (PMN) suele ser menor de 25. Los inflamatorios poseen entre 2.000 y 50.000 células con más del 50% de PMN y los infecciosos entre 50.000 y más de 100.000 células con más del 75% de PMN. Esta clasificación es útil, pero no debemos pensar que es definitiva, ya que algunas artritis microcristalinas pueden tener más de 50.000 células, y por el contrario algunas infec-ciosas (tuberculosa) pueden tener menos de esa cifra1. La can-tidad de hematíes es muy baja salvo en los LS hemorrágicos, en los que el número de éstos indicará la intensidad de la he-morragia.

Estudio con luz polarizada

Detecta la presencia de cristales, así como la identificación de los mismos. Los cristales que más frecuentemente se pue-den observar son:

Fig. 1. Examen clínico del líquido sinovial.

Mecánico

Inflamatorio

Purulento

Hemático

Recuento celular

ArtrocentesisLíquido sinovial

Bioquímica Estudio de luz polarizada Microbiología

Examen clínicoy laboratorio

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

TABLA 1Características de los distintos tipos de líquido sinovial

Color Trasparencia Viscosidad Leucocitos % PMN Glucosa

Mecánico Amarillo Claro Alta < 2.000 25 ± 10% de la sangre

Inflamatorio Amarillo Turbio Disminuida 5.000 a 30.000 50 a 60 25 a 50 menos que en sangre

Purulento Amarillo con Muy Muy 50.000 a 100.000 > 60 Menos que tintes verdosos turbio-opaco disminuida 50% de sangre o marrones

Hemático Rojo Opaco Muy Igual que Igual que Igual que en disminuida en sangre en sangre sangrePMN: polimorfonucleares.

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INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN EL LÍQUIDO SINOVIAL DE UNA ARTROCENTESIS

ConclusiónA pesar de que como vemos (tabla 2) los diferentes tipos de LS son sugestivos de distintos procesos, el diagnóstico no puede realizarse únicamente en función del tipo de LS, ni tan siquiera basándonos en las características microscópicas o bioquímicas del mismo. Únicamente la identificación de cristales de urato monosódico intracelulares y el crecimiento de un germen en cultivo nos darán el diagnóstico de certeza. En el resto de los casos los hallazgos en el LS serán un apoyo para la historia clí-nica y exploración, y, en general, será necesario realizar otras exploraciones para determinar el origen del derrame articular.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

1. •• Belzunegui Otano J. Análisis del líquido sinovial. En: Monogra-fías SER. Técnicas de diagnóstico y tratamiento en reumatología. Madrid: Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18.

2. •• Schumacher HR. Análisis del líquido sinovial y biopsia sinovial. En: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editores. Kelley’s Reumatología. Madrid: Marban libros S.L; 2003.

3. •• Vidal Fuentes J. Indicaciones de la artrocentesis y análisis del líquido sinovial. Medicine. 2005;9(28):1849-51.

4. •• Larrosa Padró M, Sanmartí Sala R. Artrocentesis. Análisis del líquido sinovial. En: Sanmartí Sala R, Collado Cruz A, Muñoz Gó-mez J, editores. Procedimientos diagnósticos en Reumatología. Ma-drid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995.

5. • Brancós Cunill MA. Estudios microbiológicos. En: Sanmartí Sala R, Collado Cruz A, Muñoz Gómez J. Procedimientos diagnósticos en Reumatología. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1995.

6. •• López Longo FJ. Pruebas de laboratorio en Reumatología. Ma-nual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008.

se consideraba que los niveles ba-jos eran muy sugestivos de artritis infecciosa (similar a lo que ocurre en el líquido cefalorraquídeo LCR), sin embargo no nos debe-mos basar solamente en ese dato para el diagnóstico, ya que en otras artropatías inflamatorias y no in-fecciosas también suelen aparecer niveles bajos1.

Estudio microbiológicoTinción de Gram

Puede distinguir bacilos o cocos y su disposición, así como si son gram positivos o gram negativos. Esto nos permite iniciar un tratamiento empírico a la espera del cultivo. En la artritis bacteriana no gonocócica es positiva en el 50% de los casos, mientras que en las gonocócicas lo es en menos del 25%5.

Baciloscopia

En pacientes con mono u oligoartritis persistentes y/o sospe-cha de exposición a bacilo tuberculoso debe hacerse bacilos-copia con tinción de Ziehl-Neelsen, a pesar de ser normal-mente negativa.

Cultivo

El LS es estéril, por lo que el crecimiento de gérmenes en el cultivo nos da una certeza, prácticamente absoluta, de la existencia de una artritis séptica. Por este motivo debe ha-cerse de forma sistemática6. Los gérmenes más frecuente-mente hallados son Staphylococcus spp. seguidos de Strepto-coccus spp. y bacterias gram negativas. En infecciones causadas por Neisseria gonorrhoeae o Brucella melitensis los cultivos pueden ser falsamente negativos. En todos los ca-sos, pero sobre todo en las artritis subagudas y crónicas, deben hacerse tinciones y cultivos para la detección de mi-cobacterias (Lowenstein-Jensen)5.

TABLA 2Enfermedades a las que corresponden los diferentes tipos de líquido sinovial

Mecánico Inflamatorio Purulento Hemático

Artrosis Artritis reumatoide Bacterianas Traumatismo

Traumatismo Síndrome de Reiter Tuberculosa Neuroartropatía

Osteocondritis Espondiloartropatías Algunos casos Hemofilia

Necrosis aséptica Conectivopatías de artritis microcristalina Tratamiento anticoagulante

Amiloidosis Microcristalinas Sinovitis villonodular

Osteopatía hipertrófica Otros reumatismos Tumores

Enfermedad por depósito inflamatorios Leucemia

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