LA AGRESIVIDAD EXPRESADA EN UN CENTRO DE MENORES.

Juan Lus Alegra Romero*; Paola Cristina Costilla Villalobos**.* Psiquiatra** Psiclogo

Hospital Comarcal de Vinars

RESUMEN:

Introduccin. Las tareas de tipo educativo en un Centro de adolescentes ingresados por Trastornosde Conducta y trastornos comrbidos, estn interferidas por el estado de agitacin del menor y porlas conductas agresivas, que impiden la transmisin de las pautas de conducta que se esttratando de inculcar y modificar.

Objetivos. Medir de manera objetiva las conductas agresivas, y acordar la intervencin msapropiada segn la intensidad o gravedad.

Mtodo. En el Centro de Acogida Especial Baix Maestrat, de Vinars, con 15 plazas para menoresde 18 aos, en Proteccin por la Concellera de Bienestar Social de la Generaliatat de Valencia,iniciamos hace ms de un ao el uso de la OAS Escala de Agresividad Manifiesta de Yudofsky. 18educadores con Titilacin Universitaria No Sanitaria midieron las situaciones agresivas, despus deuna etapa de varios meses de puesta en comn.

Resultados. La objetivacin del nivel de agresividad es de forma progresiva. Se detectaron casi un100% de las situaciones de agresividad que se producan en el Centro, pasando en unos 6 mesesde detectar el 60, 70, 80, 90%, y as sucesivamente. El perfil de agresividad depende de variosfactores y vara a lo largo del tiempo.

Conclusiones. La OAS de Yudofsky es una escala que permite evaluar de forma objetiva y fiable lasituacin agresiva, pudiendo ser administrada por personal no sanitario y llegar a unahomogenizacin del manejo. Objetivar el nivel de agresividad y el perfil de la misma influye en lasadopciones de intervenciones ms apropiadas para el manejo de la conducta agresiva.

Introduccin

Las tareas de tipo educativo en un Centro de adolescentes ingresados por Trastornos de Conductay trastornos comrbidos, estn interferidas por el estado de agitacin del menor y por las conductas

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agresivas, que impiden la transmisin de las pautas de conducta que se est tratando de inculcar ymodificar.

La tcnica educativa en ese momento se tiene que adaptar al aqu y ahora del estado del menor,priorizando la actuacin sobre los aspectos mentales de agitacin y por las conductas agresivasmanifiestas. En un momento posterior cuando se haya resuelto y controlado el episodio, se podrvolver a retomar la tarea educativa.

Por eso resulta realmente til el uso de una escala que permita la objetivacin de la agresividad,determinando diferentes niveles, que pueden implicar a su vez la eleccin de la tcnica masapropiada para el manejo y control de la situacin agresiva, segn el nivel de la escala que seencuentre.

Antecedentes

Es sabido, que por diversas causas, los adolescentes presentan actos violentos y agresivos enmayor frecuencia que los adultos ingresados en centros hospitalarios y reformatorios.

Nijman y cols., en un estudio del SOAS-R, Staff Observation Aggression Scale Revised, en 1999,encontraba en unidad de 20 camas de hospitalizados, por lo menos un incidente diario, y uno decada diez, con consecuencias fsicas a pacientes o personal. En varias salas de 20 camas dediferentes hospitales en Blgica la tasa era de 6 a 20 incidentes por cama y ao, en 1996.

En un estudio de validacin de una Escala Analgico Visual, usando la Escala de Violencia Broset,Almvik y cols., describan en 4 hospitales de 7 a 11 camas con una ratio de enfermeras 1 por 3pacientes, de 109 admitidos, 12 pacientes cometieron 34 actos violentos contra personas duranteel ingreso, con una tasa del doble para las mujeres que los hombres, diferente de lo publicadoanteriormente.

En la comunidad los hombres suelen ser mas violentos que las mujeres, pero en algunos estudiosse observa que en rgimen de internamiento, las tasas se igualan, los hombres son ms violentosdespus de 2 semanas, pero las mujeres suelen serlo ms en los 2-3 das del ingreso. Influidosposiblemente por la psicopatologa. (Krakowsky, Czobor).

Segn Petty, en un hospital de 40 camas de adolescentes se producan alrededor de 150intervenciones, con resultado de aislamiento o contencin fsica que podra llevar a unas 200 horasde aislamiento al ao, en 1996, cifras parecidas se producan en aos posteriores, con rangos de50 intervenciones a 200 intervenciones.

Segn nuestra experiencia en el Centro Teraputico Baix Maestrat en Vinars, en el ao 2002, 15adolescentes eran capaces de romper muebles, paredes, puertas, ventanas por un valor de variosmillones de pesetas, en unos pocos meses. Estaban de forma continua en 2 habitaciones deContencin, con pautas de medicacin oral, varias veces al da, y pautas intramusculares casitodos los das, por las agresiones que se producan entre los menores, a los educadores y a losguardias de seguridad. Otro ejemplo se public en la prensa de la Denuncia de los Educadores deun Centro en Alicante, por las continuas agresiones sobre ellos, dando lugar a lesiones fsicas ypsquicas, dando lugar a bajas laborales, burn out, etc.

Diversos mtodos se han propuesto para investigar y para aplicar en el manejo de las conductas

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agresivas, como por ejemplo los mtodos actuariales, basados en los factores correlacionados msfrecuentes, resultando orientativos en general, pero de no de gran fiabilidad y validez. Losesfuerzos en investigacin se han encontrado con diversas dificultades metodolgicas, incluyendolos procedimientos de evaluacin complejos, la consideracin de un limitado rango de factores deriesgo, medidas dbiles de riesgo de violencia como historia de arrestos, muestras limitadas devariabilidad diagnostica, personalidad y evolucin histrica. La aplicacin clnica basada en escalasvisuales de impresin de riesgo de violencia, son un acercamiento de estos mtodos al uso porprofesionales no investigadores.

Mtodo

En el Centro de Acogida Especial Baix Maestrat, de Vinars, con 15 plazas para menores de 18aos, en Proteccin por la Concellera de Bienestar Social de la Generaliatat de Valencia, iniciamoshace ms de un ao el uso de la OAS Escala de Agresividad Manifiesta de Yudofsky, que tuvimosque realizar por etapas para adaptar el uso de la escala a la situacin concreta y especfica delrecurso, compuesto por Educadores con titulacin y formacin no sanitaria, con un psiquiatra amedia jornada y temporadas sin psiclogo.

La OAS se compone de la objetivizacin en 5 niveles de 4 posibles conductas agresivas, (laAgresividad Verbal, La Agresividad Autolesiva, la Agresividad contra los Objetos, y la Agresividadcontra Otros). Puntuando de 1 a 5 en cada subescala, segn descripciones que ayudan a objetivarel nivel de agresividad. Rango de puntuaciones Total de 4 a 20, que resume las cuatrodimensiones manifiestas de agresividad, en una cifra que da idea visual del nivel de agresividadpresente en ese momento.

En las primeras reuniones realizamos una puesta en comn de diferentes conceptos que erannecesarios para el uso correcto de la escala. Por ejemplo distinguir conceptos como agitacin,agresin, violencia, tuvieron que realizarse en diversas sesiones por la confusin que puede darlugar el usarlos como equivalentes. La definicin de Morrison de 1990 de Agresin "cualquierconducta verbal o fsica que amenaza asimismo o a otros, o que hace dao a la propiedad, a otros,as mismo".

Adoptamos el describir durante unos meses de forma algo detallada lo sucedido en el ParteGeneral, para que todos lo pudiesen leer, y hacerse una idea de lo sucedido, para poder compararcon la puntuacin obtenida.

Resultados

Hay 15 menores de 13 a 18 aos, solo hay 4 mujeres.

Diagnsticos:

Trastorno Alimentario NOS F50.9Trastorno de Conducta F91.9GAF INICIO 43CGI SI 4-5

Trastorno Disocial F91.8Abuso Cannabis f12.1Abuso OH F10.1Bajo peso Baja Talla AbandonofamiliarGAF INICIO 41GAF ACTUAL 54

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Esquizofrenia Indiferenciada inicio infancia F20.18ObesidadsorderaGAF INICIO 27GAF ACTUAL43

Trastorno Alimentario NOS F50.9Trastorno de Conducta F91.9GAF INICIO 43CGI SI 4-5

Trastorno Disocial F91.8Trastorno Hiperactividad tipo Mixto F90.9Abuso Cannabis F12.1Abuso OHF10.1Abuso de Cocaina F14.1T Personalidad NOS F60.9AdoptadoGAF IINICIO 40GAF ACTUAL58

T de Conducta F91.9Consumo OH Consumo Cannabis TPST CRONICO F43.1Abuso MaltratomaternoGAF INICIO 38GAF ACTUAL 47

T Disocial F91.8Abuso Cannabis F12.1Abuso xtasis F15.9Consumo CocainaCIL (sin tests)DficitescolarGAF INICIO 33GAF ACTUAL 47

Psicosis x Cannabis F12.51T de Conducta F91.9T Bipolar?THDA ?GAF inicio 40GAF ACTUAL 58

Retraso Mental Leve F70.9T de Conducta F91.9Dficit escolarGAF INICIO 40GAF ACTUAL 53

T DM remision F32.4Abuso Cannabis F12.1T de Conducta F91.9Retraso Mental leve F70.9Duelo complicadoDficit escolarGAF INICIO 37GAF ACTUAL 51

T Bipolar Mixto F31.6T Alimentario NOS F50.9AdoptadaGAF INICIO 43GAF ACTUAL 60

Diag AplazadoComportamiento Antisocial Z72.8CIL R41.8Problema de Aculturacin Z60.3GAFINICIO 43GAF ACTUAL 58

Esquizofrenia Indiferenciada inicio adolescencia temprana 20.34T Alimentario NOS F50.9GAFINICIO 27GAF ACTUAL 44Trastorno Generalizado del Desarrollo F84.9ObesidadGAF INICIO 28GAF ACTUAL 43

Trastorno Bipolar I fase maniaca en remisinF30.8Retraso mental leve F70.9AdoptadaGAF INICIO41GAF ACTUAL 58

Nos acercamos progresivamente a una identificacin de casi un 100% de las situaciones deagresividad que se producan en el Centro, pasando en unos 6 meses de detectar el 60, 70, 80,90%, y as sucesivamente.

En sesiones posteriores discutimos de forma conjunta para llegar a la homogenizacin deconceptos y sus equivalencias en las puntuaciones.

Por ejemplo: (5 de Agosto 2006) Parte general de Incidencias

Durante el T. Libre Ral se dirige a Jos insistentemente, le pedimos a Ral que nos acompae ala sala de menores ya que su estado es de agitacin y observamos en l una visible tensincorporal.

Se niega a marcharse, gritando. Sacamos al resto de menores y durante 30 min. aprox, intentamoshacer relajacin mientras se muestra significativamente agitado, con temblores, compulsin motriz

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y estados de nimo que van del llanto a la amenaza, verbalizando que le quitamos a suscompaeros, que le estamos tratando como a un loco y no paramos de hacerle sufrir.

Empeado en reunirse con sus compaeros, intenta salir de la sala en varias ocasiones.

Le explico que primero es bueno que se calme, lo ofrezco pauta y la rechaza.

El V. S se queda en la puerta pero no tiene que intervenir en ningn momento, a pesar de eso Ralcomienza a focalizar en l, desafindole a ser reducido.

Combina este estado con momentos en los que acepta tumbarse en el suelo y que le haga masajeen la cara, pero entra otra vez en su discurso y se agita de nuevo.

Intento tomarle pulsaciones disimuladamente pero se zafa dando un manotazo al aire.

Le invito a cambiar de espacio, nos marchamos a la habitacin donde tras unos minutos se le ve yams tranquilo y acepta que le tome el pulso y l mismo me demanda hacer relajacin.

O. A. S. Ral (Eva P.)14.45h 2 + 1 + 1 + 1= 5 En la sala TV, gritando se niega a abandonarla.14.55h 4 + 1 + 1 +1 = 7 A solas con la educadora, grita y amenaza con que vendr su hermano, vaa denunciarnos y nos vamos a enterar. Cierra los puos y aprieta la mandbula fuertemente.15h aprox. 2 +1 +1 + 1= 5 Alterna llanto con gritos, se le ofrece pauta se niega.15.15 aprox. 1 + 1 +1 +1= 4 Parece entrar a dialogar, le acompao a su habitacin.15.20h 2 + 1 +1 +1=5 Retomamos la relajacin, al instante empieza a llorar y gritar de nuevo.15.30h 1 +1 +1 + 1=4 Visiblemente calmado, se queda adormilado

OAS LOLO (Juan, Rossana) (22 Septiembre 2006)20.30 1+1+2+1= 5 (golpea el marco de la puerta)20.31 4+1+2+2=9 (dice que repartir ostias, entra y sale, se saca la camisa y la arroja al suelo,actitud amenazante)20.32 4+1+1+2= 8 (se encara chillando al ed, amenaza es contenido)20.33 4+1+3+1= 9 (dentro sigue amenazando y golpeando)20.55 5 +1+3+1=10 (continua golpeando y amenaza)21.40 1+1+1+1= 4 (se le lleva la cena, ya est tranquilo y quiere disculparse).

Actualmente usamos una descripcin numrica de los diferentes OAS, lo que nos d una idea de laevolucin del episodio agresivo.

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Algunas tablas descriptivas en Octubre 2006

El Fin de Semana en Octubre fue donde mas actos agresivos se produjeron.En otros meses ha sido diferente influyendo posiblemente las vacaciones.

Lo que se puede ver mejor en el siguiente grfico de barras.

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Claramente un menor, Rubn, acapara la gran mayora de las intervenciones. Hay 4 menores queeste mes no han tenido actos agresivos. Cada dos columnas corresponde a un menor, paradiferenciar el inicio del incidente de la continuacin del mismo incidente, empezando desde laderecha de las columnas.

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La Agresividad Verbal es la ms frecuente, con una distribucin no normal, las puntuaciones sondiscretas y no hay una graduacin normalizada, pudiendo producirse puntuaciones altas sin pasarpor las intermedias.

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Las autolesiones son las que se han producido en menor cantidad, y con menor gravedad.Diferente en otras temporadas, segn las patologas de los menores.

La agresividad contra otros con el 25% de frecuencia, las acapara con mucha diferencia un menor,Rubn.

De las 131 detectadas, el 67,2% son >de 5, es decir 89 en un mes, que requieren el manejo dediferentes situaciones agresivas que interfieren en la tarea educativa.

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Algunas caractersticas del trimestre 2006

De los datos del trimestre de Agosto, Setiembre y Octubre 2006, se avanzan los posibles indiciosde relacin, que se tendrn que confirmar en posteriores estudios.(Datos no mostrados).

Las variables analizadas con la prueba de Xi Cuadrado, tienen valores significativos de diferenciadentro de las categoras de las mismas.

La distribucin de la agresividad

En los diferentes tipos de expresin de la agresividad, se encontr una diferencia significativasegn se tenga encuentra la agresividad verbal (OAS 1), la autolesiva (OAS 2), contra objetos(OAS 3) o contra las personas (OAS 4). Hallando una Xi cuadrado Prueba de Friedman de 130 conuna p < 0,000.

La mayor puntuacin de la agresividad se dio, en orden decreciente, la agresividad verbal (OAS 1),agresividad contra otros (OAS 4), agresividad contra objetos (OAS 3) y por ultimo las autolesiones(OAS 2).

La relacin entre la puntuacin OAS TOTAL y los OAS 1, OAS 2, OAS 3 y OAS 4, vara y se puedever analizando la relacin con las Curvas COR y el rea Bajo La Curva, que para una puntuacinTotal de 6 el OAS 4 es el que influye ms. Para una puntuacin Total de 5 no influye ninguno msque otro. Para una puntuacin Total de 7, 8 Y 9 influye el OAS 1, y el OAS 3. Para una puntuacinTotal de 10 influye ms el OAS 1. Para una puntuacin Total de 11 y 12 no influye ninguno deforma significativa.

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La relacin entre los diferentes tipos de agresividad

Con la Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, se encontr que haba diferenciassignificativas en la expresin de los diferentes tipos de agresividad, resultando con mayor numerola agresividad verbal (OAS 1 SOBRE OAS 2, OAS 3, OAS 4) y en segundo lugar agresin contraotros (OAS 4) sobre las autolesiones (OAS 2) y la agresin contra objetos (OAS 3).

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Segn el DIA de la Semana

A diferencia de lo que se observ en el mes de Octubre, en el Trimestre, se encontr que es masprobable que Lunes, Jueves y Sbado sean los das que hay ms actos agresivos, posiblementeinfluidos por situaciones familiares y por la posibilidad de Permisos de Salida. Por lo que estaralertas esos das puede aportar mayor seguridad y manejo de los menores.

Futuro

El paso siguiente ser el ajustar el procedimiento apropiado a realizar segn la puntuacin total, eltipo de agresin, el diagnostico, el menor, circunstancias concretas, numero de educadores, sitio,disponibilidad de personal de seguridad, etc.

En fase de elaboracin est el anlisis descriptivo y relacional de los posibles factores que tienenrelacin con la expresin de conductas agresivas y con su manejo. Aunque falta por cuantificaracuerdos basados en estadsticos como la Kappa, Correlacion Intraclases, y la r de Pearson, lo quese har en el estudio siguiente.

Estudios parecidos permitiran poder comparar con otras muestras de Centros similares y sacarconclusiones que permitan el anticiparse a estas conductas y centrarse propiamente en las tareasdirigidas al Plan Individualizado de cada menor, es decir las tareas Educativas.

Conclusiones

La OAS de Yudofsky es una escala que permite evaluar de forma objetiva y fiable la situacinagresiva, pudiendo ser administrada por personal no sanitario y llegar a una homogenizacin delmanejo.

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Agradecimientos

A todos los educadores y educadoras del Centro Baix Maestrat. Sin su entusiasmo, confianza yprofesionalidad, no se podra haber realizado el presente estudio. A la Direccin del Centro, queapoy y anim a este proyecto.

Apndice I

Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS)

Agresin verbal 1. No presenta2. Habla en voz muy alta, grita con enfado3. Insultos personales sin gran importancia (p. ej., Eres tonto!)4. Juramentos continuos, usa un lenguaje malsonante cuando est enfadado,amenazas moderadas a otros o a s mismo5. Realiza claras amenazas de violencia a otros o a s mismo (te voy a matar),o precisa ayuda para controlarse a s mismo

Agresin fsica contra uno mismo

1. No presenta2. Se rasga o punza la piel, se golpea a s mismo, se tira del pelo(en ausencia de dao o cuando ste es mnimo)3. Golpea objetos romos con la cabeza o los puos, se arroja al suelo o a objetos romos(se produce heridas pero sin un dao grave)4. Pequeos cortes o hematomas, quemaduras leves5. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se produce lesionesinternas, fracturas, prdida de conciencia o prdida de los dientes

Agresin fsica contra objetos

1. No presenta2. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo3. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,hace marcas en las paredes4. Rompe objetos, como las ventanas y cristales5. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente

Agresin fsica contra otras personas

1. No presenta2. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa3. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin dao para ellas)4. Ataca a otras personas causando daos fsicos de leves a moderados(hematomas, esguinces, contusiones)5. Ataca a otras personas causando daos fsicos graves(huesos rotos, laceraciones profundas, lesiones internas)

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Apndice II

Proceso teraputico de manejo de la conducta agresiva en nios yadolescentes

Definir el problema en tres pasos

1. Definir el sntoma diana2. Determinar la severidad3. Preguntar porque ahora? y sealar cualquier precipitante,cambiando el medio si fuera necesario (relacionado con el personalo los pares), psicosis, ansiedad, confusin, acatisia, interaccion conla familia, dolor, malestar, enfermedad fsica, victima de otro,frustracin, desautorizacin, etc.

Seleccionar objetivos de la intervencin inmediata

Mantener la seguridad. Reducir los sntomas dianaMantener la autonoma. Mantenimiento del medio

DETERMINAR EL NIVEL

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3Sntomas diana: Sntomas diana: Sntomas dianaConducta oposicionista, malestar, ansiedad, agitacin, agresividad hacia unoEnfado o rabia, malestar dao objetos, amenazas u otros.auto informado, hablainapropiada.Severidad: Severidad: Severidadno es peligrosa, posible potencialmente peligroso inminentementealteracin del medio. Pero no inminentemente peligrosoObjetivo principal: Objetivo principal: Objetivo principal:Mantener el medio, reducir los sntomas diana mantener la seguridadMantener la autonoma.

SELECCIONAR INTERVENCION

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3Manejo de las conductas Separacin fsica Sedacin,Consejos aumentar presencia de staff contencin fsica,Medicacin aislamiento.

CONTROLControlar efectos teraputicos y adversos,Cambios en sntomas o severidad, necesi-tando cambiar a nivel superior o inferior.FEEDBACKCon el paciente. Con la familia.Con el equipo clnico para incorporar en el

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planning futuro.

(Procedimiento reproducido de Maryland Youth Practice Improvement Committeeen artculo de Susan dosReis.)

Referencias

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A Guide for Managing Acute Aggressive Behavior of Youths in Residential and Inpatient TreatmentFacilities Susan dosReis, Ph.D. Shannon Barnett, M.D. Raymond C. Love, Pharm.D. Mark A.Riddle, M.D. and the Maryland Youth Practice Improvement Committee (Psychiatric Services54:1357-1363, 2003)

The Broset Violence Checklist, R. Almvik, P. Woods, K. Rasmussen , Journal of InterpersonalViolence, december 2000.

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