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Intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer

Fundamentos y principios generalesJ. Peña-Casanova

créditos índ icesalir

Intervención cognitiva en la enfermedad de AlzheimerFundamentos y principios generales

Jordi Peña-Casanova

siguiente índ iceanterior

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Créditos

Edita

Fundación ”la Caixa”

Patronato

Presidente

José Juan Pintó Ruiz

Vicepresidente primero

José Vilarasau Salat

Vicepresidente segundo

Alejandro Plasencia García

Secretario

Ricardo Fornesa Ribó

Vocales

Joan Antolí SeguraMaría Teresa de Miguel GasolJulio Miralles BalaguéJoaquim de Nadal CaparàMaria Assumpció Rafart SerraManuel Raventós NegraJoan Vilalta Boix

Director General

Luis Monreal Agustí

Directora de Proyectos Sociales y Asistenciales

Gloria Trias Salas

Coordinación de la edición

Sílvia Maldonado Melià

Autor

Jordi Peña-Casanova

Traducciones y correcciones

Glossolàlia

Diseño gráfico y maquetación

Accent Comunicació Aplicada

Ilustración

Sergi Salrach

Fotografía

Antonio Galeote Palomino

Impresión

Gràfiques Ibèria SA

© de la edición 1999, Fundación ”la Caixa”© del texto, Jordi Peña-CasanovaAv. Diagonal, 621. 08028 Barcelona

Depósito legal: B-1586-99


Índice

Presentación 5

1 Introducción: objetivos 6

2 Métodos y objetivos de intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: 9una visión de conjunto

3 Aspectos físicos y sensoriales de las intervenciones 12

4 Orientación a la realidad 17

5 Reminiscencia 20

6 Programas de estimulación y actividad cognitiva 27

7 Bases neuropsicológicas de la estimulación y la actividad cognitiva estructurada: 30puentes con la rehabilitación cognitiva

8 Terapia cognitiva específica 36

9 Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico 37

10 Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano. Técnicas de comunicación y terapia de validación 40

11 Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria 49

12 Control de los trastornos psicológicos y del comportamiento 51

13 Efectividad de la intervención cognitiva 55

14 Intervención cognitiva: algunas directrices y consejos generales 60

Apéndice 63Bases generales de los ejercicios de terapia cognitiva 63

A. Lenguaje 65B. Orientación 71C. Actividades sensoriales. Atención-concentración 73D. Esquema corporal 77E. Memoria 78F. Gestualidad (praxis) 80G. Lectura y escritura 85H. Problemas aritméticos. Cálculo y gestión del dinero 87I. Funciones ejecutivas 88J. Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria 90

15 Bibliografía seleccionada 93

16 Índice temático 101

3

anterior s igu ien tesalir

Presentación

D esde los años cincuenta han aparecido numerosas propuestas de intervención cognitiva en el enve-jecimiento y en la enfermedad de Alzheimer. Algunas de estas propuestas han sido ampliamente

estudiadas y validadas, mientras que otras no dejan de ser más que una promesa sin ninguna base cien-tífica seria.

La intervención cognitiva abarca todo un conjunto de métodos y estrategias que pretenden optimar losrendimientos cognitivos y funcionales de los pacientes y, de este modo, mejorar en último término sucalidad de vida e incrementar su autoestima.

El presente libro sistematiza y racionaliza la intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer.Por primera vez en la literatura, se aportan las bases racionales de una intervención de estimulación yactividad cognitiva estructurada, interrelacionadas posteriormente con una serie de materiales de inter-vención incluidos en el proyecto «Activemos la mente» de la Fundación ”la Caixa”. Los lectores hande tener en cuenta que de forma explícita no se ha generado ninguna «receta» o «programa» de inter-vención. Los principios de flexibilidad y personalización son fundamentales en todo el ámbito de laneuropsicología.

Se debe insistir en que el nivel de los temas se ha adaptado para que, sin llegar a una excesiva simpli-ficación, tenga un nivel adecuado para un amplio abanico de lectores.

Muchas de las aproximaciones que se exponen en este libro son también aplicables en casos de lesio-nes cerebrales distintas a la enfermedad de Alzheimer. De hecho, se ofrece un conjunto de conceptosterapéuticos aplicable a otras enfermedades neurodegenerativas y también en casos de lesiones focalescerebrales.

En resumen, este libro se ha de considerar como la pieza teórica sobre intervención cognitiva en laenfermedad de Alzheimer del proyecto «Activemos la mente» de la Fundación ”la Caixa”.

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Presentación

Dr. Jordi Peña-Casanova, neurólogoJefe de la Sección de Neuropsicología del Instituto Municipalde Asistencia Sanitaria (IMAS). Hospital del Mar. Barcelona. Miembro del Comité Asesor Médico y Científico de Alzheimer’sDisease International (ADI). Miembro de la International Neuropsychological Society (INS)y de la International Psychogeriatric Association (IPA).


Introducción: objetivos6

Las enfermedades degenerativas cerebrales nor-malmente afectan a las capacidades menta-

les, alterando progresivamente todo el conjuntode funciones necesarias para desarrollar una vidaadaptada e independiente.

En el caso de la enfermedad de Alzheimer –elejemplo típico y más frecuente– la progresión delas lesiones condiciona un patrón más o menoscaracterístico de síntomas. Muy resumidamen-te, podrían describirse los pasos siguientes: alte-ración progresiva del recuerdo de losacontecimientos vividos día a día y aparición desutiles problemas en capacidades como el razo-namiento, el juicio, la planificación o la resolu-ción de dificultades. Estos trastornos se hacencada vez más graves, de forma que se van borran-do de la memoria la biografía y la propia identi-dad de la persona. En las fases f inales lascapacidades mentales están francamente reduci-das, persistiendo los afectos y los sentimientos.

De hecho, el deterioro progresivo de las capaci-dades mentales en las enfermedades neurodege-nerativas, y especialmente en la enfermedad deAlzheimer, es heterogéneo. Dicho de otro modo,se afectan más unas capacidades que otras. Enuna persona determinada pueden, por ejemplo,predominar los trastornos de lenguaje, mientrasque en otras pueden predominar los trastornosen la manipulación de los objetos o en la visión.No obstante, existen unos patrones generalesreconocibles y propios de la enfermedad de Alz-heimer.

Para poder realizar una correcta intervenciónterapéutica será indispensable determinar exac-tamente cuáles son las capacidades afectadas ycuáles las preservadas, así como los grados deafectación o preservación relativos de cada capa-cidad mental.

En el caso de la enfermedad de Alzheimer seráimportante definir exactamente el momento evo-lutivo de la enfermedad. Las intervenciones tera-péuticas dependerán de las capacidades reales

del paciente. El enfoque de un paciente que estáen las fases iniciales de la enfermedad será, lógi-camente, totalmente diferente del de un pacien-te en fase avanzada. Han de existir siempre unagradación y una adaptación de las tareas en fun-ción de las capacidades cognitivas.

Una exploración neuropsicológica realizadapor un experto en trastornos cognitivos permiti-rá establecer el estado mental –neuropsicológi-co– del enfermo y determinar los planes terapéuticosadecuados. No se trata «simplemente» de admi-nistrar un test: se trata de administrar los testsnecesarios e interpretar sus resultados conformea los conocimientos actuales sobre las funcionescerebrales. La exploración neuropsicológica nose debe trivializar en ningún caso, debiendo siem-pre ser realizada por un experto con titulaciónespecífica.

Además de los datos aportados por la evaluaciónneuropsicológica, se deben considerar los siguien-tes aspectos:

� Se requiere un conocimiento detallado de lascapacidades y comportamiento del pacienteen su entorno familiar y social en general. Setrata de determinar cuáles son las capacida-des funcionales reales del paciente enlas actividades de la vida diaria.

� Toda evaluación cognitiva y funcional debepersonalizarse y relacionarse con el conoci-miento de la historia de vida de los pacien-tes. Este hecho ayudará a entender sus interesesy actitudes, así como las capacidades espe-cialmente desarrolladas debido a su profe-sión, aficiones y entretenimientos.

� Hay que recordar, finalmente, que a lo largodel proceso de la enfermedad de Alzheimer–como en otros casos de lesiones cerebrales–pueden aparecer alteraciones psicológicas(ansiedad, depresión, delirios…) y altera-ciones del comportamiento (agresividad,deambulación, apatía…). La presencia de estas

Introducción: objetivos

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alteraciones puede ejercer un claro impactoen la vida del paciente y en su grado de adap-tabilidad familiar y social, afectando clara-mente a las posibilidades de intervenciónterapéutica cognitiva. La motivación es unelemento más a evaluar en este contexto.

Ante este conjunto de problemas los esfuerzosterapéuticos generales deben centrarse en la mejo-ría y la optimización de la situación del pacien-

te: reducir las discapacidades, reducir la frecuenciade los trastornos psicológicos y del comporta-miento y reducir su grado de dependencia. Siem-pre se debe intentar mejorar a la personaglobalmente, en toda su dimensión humana. Asípues, los programas o intervenciones de carácterterapéutico deben ser siempre individualizados.

do a la edad». Otros enfoques carecen de senti-do o de unas bases racionales con suficiente jus-tificación científica. El progreso científico ha depermitir eliminar cuanto carezca de fundamen-to y poner en duda creencias y dogmas.

Hay autores como Bob Woods, de la Universi-dad de Gales, que son realmente muy pruden-tes y prefieren emplear el término «manejo»antes que los de «tratamiento» o «terapia», dadaslas connotaciones de mejoría duradera y decambio del proceso subyacente implícitas enestos términos. Por estos y otros motivos elpresente libro se ha titulado Intervención cog-nitiva en la enfermedad de Alzheimer.

Existen, además, dificultades para evaluar laeficacia de los métodos de intervención no far-macológicos en la enfermedad de Alzheimer.Debe señalarse, por otra parte, que las técnicasde intervención cognitiva no han sido analiza-das hasta fechas recientes con el rigor meto-dológico que las autoridades sanitarias exigena los estudios farmacológicos. Por esta razón,el presente proyecto incluye la evaluación yseguimiento de las intervenciones en diversosmedios.


Recetarios para todos los gustos

Existen numerosas propuestas de intervencióncognitiva en la ancianidad y en la enferme-

dad de Alzheimer: orientación a la realidad, remi-niscencias, terapia de resolución, terapia devalidación, revisión de vida, remotivación, modi-ficación de la conducta, psicoestimulación «inte-gral», activación cerebral, «gimnasia mental»,estimulación psicomotriz, ejercicio físico, cine-siterapia, entrenamiento de las actividades de lavida diaria, terapia ocupacional, terapia de apo-yo, entrenamiento cognitivo, socioterapia, psi-coterapia, relajación, diversión, musicoterapia,masajes… Ninguna de las propuestas citadasconstituye por sí misma algo sólido, específicoy generalizable a todos los casos. Cuando en unámbito médico o psicológico existen muchosenfoques no hay duda de que ninguno de ellostiene una valor absoluto.

Cada técnica puede tener un cierto sentido paraaspectos parciales del paciente, aunque algunassean más globales. Algunas pueden causar gra-ves problemas a los enfermos si no se aplicanadecuadamente o con flexibilidad. Ciertas téc-nicas se han desarrollado para ser aplicadas apersonas sin trastornos neurológicos evidentesque padecen un «trastorno de memoria asocia-



Es difícil –por no decir imposible– estableceruna metodología y unos materiales únicos y

generalizables a todo tipo de problemas, perso-nas y entornos socioculturales. Aun así, es posi-ble realizar una sistematización básica, evitandoaproximaciones arbitrarias y teniendo presenteslos conceptos y principios actuales sobre la inter-vención y la rehabilitación cognitiva. En el pro-yecto «Activemos la mente» se han consideradoe introducido aspectos teóricos y prácticos.

� En el ámbito teórico se aporta una integra-ción coherente y racional de distintos enfo-ques de intervención en un todo sistematizado.Hay que indicar, empero, que los esfuerzosde racionalización, integración y sistemati-zación no implican rigidez en el momento deabordar el caso de un paciente específico.

� En el ámbito práctico se aporta un mate-rial básico que incluye elementos funda-mentales de intervención en diversos camposcognitivos. Disponer, por ejemplo, de dos-

cientas imágenes de objetos y acciones fre-cuentes en la vida diaria es interesante entareas aplicables a dementes, a pacientes consecuelas de traumatismos craneales o a pacien-tes con trastornos del lenguaje, por citar tansólo tres casos frecuentes.

Partiendo de la idea de que cada paciente tieneunas características específicas, es fundamentalrecordar la importancia de la evaluación indivi-dualizada y la obligada flexibilidad de toda inter-vención. Lo que puede ser bueno para un pacientepuede tener efectos fatales en otro. Además, hayque insistir en que en ciertos casos o momentosevolutivos de los pacientes la terapia cognitivapuede estar formalmente contraindicada. La fle-xibilidad y la personalización son reglas de orode la evaluación y de la intervención cognitiva.Además, las tareas de intervención cognitiva nose deben convertir nunca en un problema para elpaciente ni para la familia. La intervención notiene sentido sin unos objetivos claros.

Racionalización y sistematización


Estos métodos y técnicas tienen bastantes ele-mentos en común y ciertamente algunos aspec-tos se encuentran prácticamente en todos ellos.Así, por ejemplo, la orientación a la realidad pue-de emplear técnicas de reminiscencia, adapta-ción del entorno y estimulación sensorial. Lastécnicas de validación, consideradas como unaalternativa a las técnicas de orientación a la rea-

9Métodos y objetivos de intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visión de conjunto

La intervención cognitiva en la enfermedad deAlzheimer se construye a partir de los prin-

cipios de la rehabilitación neuropsicológica y dela selección de algunas de las técnicas específi-camente desarrolladas para las demencias y lostrastornos de memoria.

El concepto de ‘intervención cognitiva’ en unsentido amplio abarca todo un conjunto de méto-dos y estrategias cognitivos que pretenden opti-mar la eficacia de los rendimientos de lospacientes.

Existen en la actualidad una serie de trabajos deautores que han revisado el tema y que permitenempezar a poner orden en este complejo tema.1

En el presente proyecto se destacan los siguien-tes enfoques:

lidad, se fundamentan en técnicas de comunica-ción que recurren frecuentemente a la reminis-cencia.

Las intervenciones destacadas no son en abso-luto mutuamente excluyentes. Además, tras losdiversos títulos se encuentran distintas activida-des. Así, por ejemplo, en el apartado de preven-ción y control de los trastornos psicológicos ydel comportamiento se incluyen aspectos de téc-nicas de modificación de conducta, de comuni-cación y de validación.

En general, deberán integrarse todos los enfo-ques pertinentes en diferentes sesiones o activi-dades de intervención. El momento evolutivo, sugravedad y el perfil cognitivo concreto que pre-sente el paciente indicarán cuál será la mejorintervención posible. Dado que cada método otécnica tiene sus indicaciones –y contraindica-ciones– particulares en varios problemas o momen-tos del proceso de deterioro, es fundamental unaadecuada selección de los métodos y de los pacien-tes que pueden beneficiarse de ellos.

La intervención cognitiva en la enfermedad deAlzheimer debe abarcar todos los aspectos de lapersona, desde los cognitivos hasta los emocio-nales, pasando por el ámbito del comportamien-to. Su aplicación debe ser personalizada, flexibley fundamentada en un conocimiento profesional.Las estrategias de intervención cognitiva se debensituar, además, en el contexto general del trata-miento de la persona afectada por la demencia.Ciertamente, la intervención no se reduce a ejer-cicios de rehabilitación de las capacidades neu-ropsicológicas.

Uno de los retos más importantes en el ámbitode las intervenciones terapéuticas es demostrarla efectividad de los métodos utilizados. Se tra-ta de ver si realmente se producen mejorías en

� Orientación a la realidad

� Reminiscencia

� Programas de estimulación y actividad cognitiva

� Terapia cognitiva específica

� Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico

� Adaptación cognitiva y funcional del entorno huma-no: técnicas de comunicación y terapia de valida-ción

� Actividades significativas (ocupacionales) y de lavida diaria

� Prevención y tratamiento de los trastornos psicoló-gicos y del comportamiento

Métodos y objetivos de intervencióncognitiva en la enfermedad de Alzheimer:una visión de conjunto

2

1. Miller (1977), Woods y Britton (1977).


Métodos y objetivos de intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visión de conjunto10

Resumen de los principales métodos de interven

A continuación se presenta brevemente cadauno de los enfoques de intervención citadosanteriormente, que más adelante serán trata-dos con más detalle de forma independiente.

Orientación a la realidad

� La orientación a la realidad es un método detratamiento de las alteraciones de la orientación yla memoria a través de la estimulación de los pacien-tes para que «reaprendan» datos sobre sí mismosy su entorno. Se estimula a los pacientes para quesuperen sus limitaciones e incrementen su auto-nomía. Aunque estas técnicas fueron elaboradaspara personas de edad ingresadas en residencias,muchas tareas se pueden adaptar para ser desa-rrolladas en el propio domicilio. La orientación a larealidad utiliza elementos como la reminiscenciao la adaptación del entorno.

Reminiscencia

� La reminiscencia constituye el recuerdo siste-mático de memorias antiguas: recordar hechos per-sonales en toda su amplitud, ruidos, olores, imágenesy emociones. La reminiscencia constituye una for-ma de activar el pasado personal. Se trata de cen-trar el recuerdo en los aspectos personales de losacontecimientos más que en la perfección del recuer-do y su correcta localización en el tiempo. El objeti-vo final es estimular la propia identidad y la autoestimade la persona. La reminiscencia se puede efectuaren grupo o individualmente. La reminiscencia pue-de intervenir en tareas de estimulación cognitiva yen la orientación a la realidad.

Programas de estimulación y actividadcognitiva

� La estimulación cognitiva pretende realizartareas tendentes a activar y mantener las capa-cidades mentales. El conjunto de técnicas utili-zables se relaciona en parte con el concepto depsicoestimulación integral (Tàrraga, 1991). Seincluyen actividades de estimulación de la memo-ria, la comunicación verbal, el reconocimiento, elritmo y la coordinación, el esquema corporal…Estas tareas no se limitan a los aspectos de«recepción» de estímulos (a partir de la estimu-lación), sino que tienen también un importantecomponente de acción. Por este motivo, es mejorhablar de programas de «estimulación y actividadcognitiva».

las capacidades cognitivas y funcionales de lavida diaria y si se modifica de alguna manera elcurso de la enfermedad. Ciertamente, no se pue-de caer en el error de efectuar intervencionesque pueden proporcionar un sentimiento de tran-quilidad a los familiares y cuidadores pero quepuedan carecer de sentido científico o práctico.

Al igual que las intervenciones farmacológicas,los métodos y técnicas de intervención cogniti-va en la enfermedad de Alzheimer pretendenconverger en una serie de objetivos generales(tabla 1) que tratan de alcanzar el objetivo finalde mejorar la calidad de vida del paciente y desus familiares y cuidadores. Toda intervencióncon resultados positivos va a conducir final-mente a una reducción de los costes psicológi-cos y económicos (directos e indirectos) familiaresy sociales.

Tabla 1. Objetivos terapéuticos de laintervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer

Objetivos iniciales

� Estimular/mantener las capacidades mentales

� Evitar la desconexión del entorno y fortalecer lasrelaciones sociales

� Dar seguridad e incrementar la autonomía perso-nal del paciente

� Estimular la propia identidad y autoestima: dignificar

� Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicasanómalas

Objetivos intermedios

� Mejorar el rendimiento cognitivo

� Mejorar el rendimiento funcional

� Incrementar la autonomía personal en las activida-des de la vida diaria

� Mejorar el estado y sentimiento de salud

Objetivo final

� Mejorar la calidad de vida del paciente y de losfamiliares/cuidadores


Métodos y objetivos de intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visión de conjunto11

ción cognitiva en la enfermedad de Alzheimer

Terapia cognitiva específica

� La terapia cognitiva representa un conjunto de téc-nicas de neuropsicología rehabilitadora en las que elpaciente es sometido a ejercicios experimentales diri-gidos a modificar aspectos concretos de las capaci-dades mentales. En este caso, la actividad terapéuticase puede concretar, por ejemplo, en tareas que pre-tendan mejorar las capacidades lexicosemánticas oen superar trastornos de la denominación.

Adaptación cognitiva y funcional delentorno físico

� Uno de los objetivos de la intervención no vadirectamente dirigido a la persona con trastornoscognitivos, sino que se centra en el medio exter-no. Se pretende compensar y facilitar los rendi-mientos del paciente para que presente,consecuentemente, un menor trastorno funcional.Para conseguir este objetivo el entorno deberá sersencillo, estable y seguro. Los aspectos externosrelacionados con las personas que rodean al pacien-te (cuidadores y familiares) se consideran inde-pendientemente en el apartado siguiente.

Adaptación cognitiva y funcional delentorno humano: técnicas de comunica-ción y terapia de validación

� Las técnicas de comunicación establecen cuá-les deben ser las actitudes y cómo debe interac-tuar el cuidador con el paciente. Estas técnicas sebasan en los principios de la simplificación de losmensajes y de la combinación de informacionesverbales con la comunicación no verbal, con la regu-lación de las distancias y las posiciones entre cui-dador y paciente.

� Las técnicas de validación, desarrolladas porNaomi Feil en 1963, representan una reacción a lapráctica exagerada de la orientación a la realidad.La validación constituye un conjunto de técnicassimples de comunicación con personas con enfer-medad de Alzheimer [véase p. 45]. Se basa en unaactitud de respeto y empatía con el enfermo. La vali-dación no tiene como objetivo adquirir concienciasobre el tiempo y el espacio actual, sino que pre-tende respetar la realidad del paciente, que puedeencontrarse en el tiempo presente o no. La valida-ción acepta las creencias del paciente y no las con-tradice. Como veremos en su momento, la terapiade validación presenta numerosos puntos débiles,pero es importante quedarse con los conceptos quetienen un sentido pragmático y práctico.

� En este mismo ámbito cabe citar la terapia deresolución, cuyo objetivo es similar al de la tera-pia de validación, pero poniendo un menor énfa-sis en las cuestiones no resueltas en el pasado.

Actividades significativas (ocupacionales)y de la vida diaria

� La realización de actividades significativas (ocu-pacionales) y de la vida diaria constituye un méto-do de rehabilitación y de readaptación. Se pretenderehabilitar a través del trabajo (terapia ocupacio-nal) o de cualquier actividad que conduzca a unfin. Se realiza, también, una adaptación del medioen el cual se desarrolla la acción. En este ámbi-to se incluyen actividades tan diversas como bai-lar, cocinar, trabajos de cestería, jardinería omusicoterapia.

Prevención y tratamiento de los trastornospsicológicos y del comportamiento

� Para optimar el rendimiento cognitivo se hande prevenir, diagnosticar y tratar las alteracionesde la percepción, del contenido del pensamiento,del humor o de la conducta que se presentan fre-cuentemente en enfermos con demencia. Los tras-tornos psicológicos y del comportamiento constituyenuna de las consecuencias más discapacitantesde las demencias y una de las mayores amena-zas para la convivencia y estabilidad de la fami-lia.

� Prevenir, controlar y tratar los trastornos psi-cológicos y del comportamiento tendrá un impac-to fundamental en los rendimientos cognitivos yfuncionales del paciente, reflejándose todo elloen la calidad de vida global de la familia. Los con-sejos generales para mantener la autonomía delenfermo y las técnicas de modificación de la con-ducta, de comunicación y de validación son ele-mentos básicos de la prevención e intervenciónen estos casos. Muchos de los trastornos reque-rirán, en último término, intervenciones farmaco-lógicas.

Existen otros enfoques de trabajo con ancianosy dementes, como la revisión de vida, la remoti-vación, la modificación de conducta, la diversióno la psicoterapia. Las aportaciones interesantesde cada uno de ellos se tratarán cuando seapertinente a lo largo de este libro.


Aspectos físicos y sensoriales de las intervenciones12

En este capítulo se tratarán una serie de hechosrelacionados con las características físicas y

sensoriales del envejecimiento y de la patologíade la tercera edad que condicionan los rendi-mientos físicos y cognitivos y, por ende, las capa-

cidades funcionales y de la vida diaria. La detec-ción de los posibles trastornos físicos y senso-riales y su diagnóstico y tratamiento pueden incidiren la independencia de los pacientes y, final-mente, en su calidad de vida.

Aspectos físicos y sensoriales de las intervenciones

Control motor y velocidad psicomotora

E l rendimiento psicomotor se altera con laedad, específicamente en casos de demen-

cia. Una de las alteraciones psicomotoras másimportantes es la lentificación. El anciano nece-sita más tiempo para responder. La velocidad derespuesta es importante en una serie de activi-dades de la vida diaria como sortear obstáculosdel medio o conducir un vehículo. La lentifica-ción incrementa la posibilidad de accidentes. Lalentitud de respuesta también puede contribuir auna limitación de las relaciones con los demás.

La lentificación se puede deber a problemas derecepción sensorial (sea el caso de dificulta-des visuales o auditivas) o a problemas en lossistemas de ejecución (por ejemplo, artritis,artrosis, disminución de la fuerza muscular…),pero realmente el principal problema del ancia-no es la lentitud de respuesta del cerebro.La lentificación del anciano es realmente gene-ral, afectando tanto a los movimientos de vestir-se o abrir una puerta, por ejemplo, como a lacapacidad de recordar nombres o resolver un pro-blema. La velocidad de respuesta disminuye másen los aspectos mentales (velocidad de razona-miento) que en los aspectos motores (velocidadde acción o tiempo de reacción). Existe, además,una variabilidad importante entre las personas.Los ancianos que mantienen una buena activi-dad física y son de características atléticas tien-den a reaccionar más rápidamente.

En este ámbito será importante tratar todas lasenfermedades que se asocian a lentificación, talescomo los trastornos cardiovasculares, la enfer-medad de Parkinson, la enfermedad de Alzhei-

mer o los accidentes vasculares cerebrales. Sedebe tener en cuenta que no toda lentitud de res-puesta relacionada con la edad es inevitable. Eneste sentido se abren posibilidades de interven-ción.

Intervenciones

El ejercicio y el buen estado de salud generalpueden reducir ciertas lentificaciones de res-puesta propias de los ancianos y los dementes.Dado que las habilidades muy repetidas tiendena declinar menos (por ejemplo, bailar correcta-mente o mantener la capacidad de mecanogra-f iar rápidamente y de realizar ciertas tareasdomésticas), el ejercicio contribuirá a mante-nerlas. Cuando la prevención o la práctica no sonposibles o no surten efecto se deberán realizaradaptaciones del entorno para disminuir estas dis-capacidades: se pasará consecuentemente a un enfo-que ecológico.

3


Aspectos físicos y sensoriales de las intervenciones

Con la edad todas las actividades fisiológicasdisminuyen gradualmente. Esta disminución

de los aspectos físicos y sensoriales desempeñaun papel importante en la reducción de las posi-bilidades de interacción con el medio. Entre loscambios más significativos se deben citar la dis-minución de la síntesis de proteínas, la disminu-ción de la fuerza y la masa muscular, el incrementodel volumen de grasa y la disminución de la den-sidad ósea.

Uno de los factores que limitan más a losancianos, especialmente a los de mayoredad, es la reducción significativa de la fuer-za muscular. Este factor tiene enormes impli-caciones en la reducción de una vida independiente.Las limitaciones en este ámbito conducen al con-cepto de fragilidad física, que se define comoun estado de reducción de las reservas fisio-lógicas que se asocia a una susceptibilidadaumentada a la discapacidad. Las causas dedebilidad muscular en el envejecimiento son diver-sas, al igual que sus consecuencias (tabla 2).

� La limitación o las alteraciones de la activi-dad física pueden ejercer un papel importan-te en la situación y el rendimiento final delpaciente, por lo que es interesante realizaruna intervención para mantener o mejorar laactividad.

Las revisiones2 sobre este tema ponen de relie-ve que el ejercicio físico tiene un efectopositivo en la salud física y en el bien-estar de los ancianos, así como que lainactividad es el principal factor de deter-minación de debilidad muscular.

En el caso de pacientes dementes, el ejerci-cio físico tiene escasa influencia en la capa-cidad cognitiva,3 pero los estudios realizadospresentan problemas metodológicos y es difí-cil separar el efecto de la actividad física delconjunto de intervenciones realizadas.

En un estudio de Fiatarone y cols. (1994) en elque un grupo de ancianos ingresados en una resi-dencia practicó ejercicios de resistencia (cuarentay cinco minutos tres veces por semana durantediez semanas), se observó que la fuerza muscu-lar se duplicaba y mejoraba la velocidad de lamarcha y la facilidad para subir escaleras. Deeste trabajo se pueden extraer importantes con-clusiones sobre la importancia de la intervenciónen el ámbito de las actividades físicas, no tan sóloen pacientes ingresados, sino también en perso-nas que viven en la comunidad. Las mejoríasobtenidas mediante las intervenciones puedenser mayores o menores, pero contribuyen clara-mente a alcanzar una mayor independencia fun-cional.

� Además del efecto propio del envejecimien-to, las enfermedades degenerativas cere-brales pueden producir un claro impacto enlos sistemas motores, sea en las vías del movi-miento voluntario o en los sistemas que inter-vienen en la regulación del tono muscular yla coordinación. Estas alteraciones constitu-yen un elemento añadido importante en laproducción de discapacidades, en especial lossíntomas propios de la enfermedad de Par-kinson (rigidez, reducción del movimiento[acinesia], temblor y fallos en los reflejos dereequilibrio del cuerpo). El médico indicaráen estos casos los tratamientos farmacológi-cos específicos que procedan.

13

Tabla 2. Causas y consecuencias de la debilidad muscular en el envejecimiento

Causas� Envejecimiento de

las fibras musculares

� Alteraciones en la inervación delas fibras

� Osteoartritis

� Enfermedades cró-nicas debilitantes

� Estilo de vidasedentario

� Disminución de la actividad física

� Desuso

Consecuencias� Caídas

� Fracturas

� Alteración de las actividades de la vida diaria

� Pérdida de la independencia

2. Bassey (1985) y Morgan (1991).3. Molloy y cols. (1988).

Aspectos físicos


riales tendrá una repercusión en los rendimien-tos de los pacientes.

Visión

Entre los problemas más frecuentes de visión seencuentra la pérdida de agudeza visual, es decir,la dificultad para distinguir los objetos con sufi-ciente claridad. Esta alteración se incrementa apartir de los cincuenta años de edad, pero en espe-


� La reducción de la actividad y el seden-tarismo, así como el aislamiento y la depen-dencia, incrementan los trastornos motores.

Intervenciones

Estará indicada toda intervención sistemática yestructurada, informal o mixta que incrementela actividad física y evite un estilo de vida seden-tario y el desuso, así como todo tratamiento médi-co de las enfermedades que limiten la capacidadmotora. Existen diversos manuales especializa-dos que pueden ayudar a los familiares y a loscuidadores de los centros de día.4

A continuación se especifican las categorías deintervención citadas:

� Intervenciones estructuradas. Son todasaquellas actividades organizadas en las quese realizan ejercicios escogidos específica-mente con objetivos determinados: asisten-cia a talleres de estimulación psicomotriz,cinesiterapia, sesiones de gimnasia, natación,actividades rítmicas, danzas adaptadas y diri-gidas, yoga…

� Intervenciones informales. Son todas aque-llas actividades ocupacionales, de la vida dia-ria, recreativas… que directa o indirectamenteimplican un componente físico significativo:actividades domésticas con ejercicio físico

(por ejemplo, limpieza), paseo, baile, cuida-do de un animal de compañía (por ejemplo,sacar a pasear a un perro), juegos de bolos…

� Intervenciones mixtas. Son todas las acti-vidades organizadas que combinan interven-ciones estructuradas e intervenciones deapariencia informal. Normalmente las pro-graman los animadores de actividades físicas.

La actividad física, además de actuar sobre el apa-rato locomotor, tiene también efectos sobre la fun-ción cardiovascular, la función respiratoria y laneurosensorial. Siempre debe realizarse bajo con-trol médico, ya que pueden existir contraindica-ciones o limitaciones que se deben considerar.

Se aconseja5 que las actividades físicas se efec-túen durante el día o a primera hora de la tardepara reservar las actividades más reposadas paralos momentos previos al sueño.

En conjunto, se puede concluir que la fragilidadfísica del anciano –y la del demente– no es unefecto irreversible del envejecimiento y de lasenfermedades, sino que puede reducirse e inclu-so prevenirse. La superación de las limitacionesfísicas determina una mejoría en la independen-cia, el estado anímico y el estado de salud en gene-ral. Algunos autores han destacado que las actividadesque conllevan una estimulación física y psíquicapueden mejorar la calidad del sueño.

La información procedente del mundo exteriordebe ser correctamente evaluada para poder

dar respuestas adecuadas. Cualquier pérdida enlas capacidades sensoriales puede tener conse-cuencias en la vida del anciano y del demente.La visión y la audición son los sentidos másimportantes si deseamos mantener una buenavida de relación independiente, pero también sonimportantes los sentidos del gusto y del olfato.

La coincidencia de la enfermedad de Alzheimercon los síntomas del envejecimiento de las capa-cidades sensoriales conlleva una serie de pro-blemas añadidos. Se puede predecir que todaintervención que mejore las capacidades senso-

Aspectos sensoriales

4. Véase, por ejemplo, Febrer de Los Ríos y Soler (1989); Fisher(1994) y Strickland y Hill (1992).

5. Holden (1991).



cial después de los sesenta.6 La disminución dela agudeza visual puede tener implicaciones encasi todas las tareas de la vida diaria. Otro pro-blema de la visión que aparece con la edad es lapresbicia (la llamada «vista cansada»), que con-siste en la dificultad para enfocar los objetos enuna visión de cerca.

Además de estos trastornos, las personas de edadtienen dificultades en lugares poco iluminados ypara apreciar los colores (especialmente la gamaazul-verde). Las luces potentes les deslumbrancon más facilidad y tienen mayor dificultad paraenfocar objetos situados a diferentes distancias.Además, su campo de visión (la parte del espa-cio percibida) se reduce. Los ancianos tienen másproblemas con la visión nocturna.

Los trastornos expuestos hasta aquí se deben aalteraciones de los propios ojos y del resto delsistema visual por el proceso de envejecimien-to. Los problemas de visión normales o «típi-cos» del envejecimiento no afectan excesivamentea las capacidades de la persona a no ser que seacompañen de enfermedades y sean realmentegraves.

El estudio de las posibles pérdidas visuales y sutratamiento pueden mejorar la capacidad decomunicación, el estado psicológico y el gradode dependencia del paciente [véase cap. 10].

Audición

Con la edad aparece un deterioro de la capacidadauditiva. La prevalencia de los defectos auditivoses superior a la de los trastornos visuales. Lossujetos de más de sesenta y cinco años tienen un13 % más de probabilidades de usar un audífonoque otros grupos de edad. Los trastornos severos,que llegan a afectar a la capacidad de oír una con-versación, solamente afectan a un grupo impor-tante de sujetos de más de setenta años. Existeuna gran variabilidad en las pérdidas auditivascon la edad, muchas veces relacionadas con lacantidad de ruido ambiental (contaminación acús-tica) en la que ha vivido el sujeto.

La presbiacusia es la pérdida auditiva relacio-nada con la edad. Se caracteriza por la dificul-tad de audición de los tonos agudos.

Las personas afectas de este trastorno tienen másdificultad para oír los sonidos agudos, las vocesagudas, como las de los niños y las mujeres, o loscomentarios o advertencias realizados en voz altapero aguda. Además, el ruido de fondo represen-ta una fuente de distorsión. Así, el ruido produ-cido por personas en una sala, el ruido de fondodel tráfico, de un ventilador o de un aparato deaire acondicionado pueden significar una distor-sión añadida. Los ruidos de fondo tienden a ensom-brecer las conversaciones. La presbiacusia tambiénafecta a la comprensión del lenguaje cuando alguienhabla rápidamente o cuando no se puede ver lacara del interlocutor. La visualización de la carapermite percibir los labios del interlocutor y dis-poner de una fuente de información adicional.

Las personas con presbiacusia presentan proble-mas selectivos en la audición y comprensión dellenguaje, lo que puede originar problemas de rela-ción a causa de malentendidos y debido a la ideade algunos familiares suspicaces que creen queel anciano o paciente «oye lo que le interesa».

La reducción de las capacidades auditivas ejerceun importante efecto sobre las capacidades derelación interpersonal y aumenta considerable-mente los riesgos físicos. El problema auditivopuede conducir a un retraimiento social y al ais-lamiento. También pueden aparecer rasgos para-noides, ya que la persona afecta puede interpretarlos susurros como infidelidades. En el ámbitointelectual se han apreciado disminuciones de ren-dimiento en los test de inteligencia de las perso-nas de edad que presentan problemas auditivos.

El estudio de las posibles pérdidas auditivas ysu tratamiento pueden mejorar la capacidad decomunicación, el estado psicológico y el gradode dependencia del paciente [véase cap. 10].

Gusto y olfato

El olfato y el gusto son considerados frecuente-mente como «sentidos secundarios», pero tie-nen realmente importancia en diversos aspectosde la vida diaria. En particular, el gusto y el olfa-to tienen que ver con el placer de comer y, porconsiguiente, con la nutrición del sujeto.

6. Anderson y Palmoe (1974).



Los sentidos del gusto y del olfato son menosdiscriminativos en los ancianos. Un estudio pusode manifiesto que los ancianos identifican peorlos alimentos y tienen tendencia a valorar lossabores como suaves. Por estos motivos, muchosancianos refieren que los alimentos no tienen elsabor de antes, no por nostalgia, sino por altera-ción del olfato, y que la comida tiene un saborextraño, como amargo o agrio. Cuando se inten-sifica artificialmente el sabor de los alimentos,los ancianos los consideran mejores. Intensifi-car los sabores o escoger los sabores preferidos

por los ancianos puede mejorar el gusto por lacomida y prevenir la desnutrición.

El acto de comer puede alterarse, además, poruna serie de problemas dentales (infecciones,dentadura mal ajustada...) que pueden provocardolor o dificultades en la masticación, contribu-yendo asimismo a la desnutrición. Un controlregular por el dentista puede mejorar la calidadde vida en el ámbito de la alimentación.

De lo expuesto hasta ahora con relación a lostrastornos motores y sensoriales se pueden

extraer claramente una serie de conclusiones. Poruna parte, la posibilidad de rehabilitar o tratarlos problemas motores y sensoriales y, por otra,la posibilidad de modificar el entorno para faci-litar las ejecuciones. Una adecuada adaptacióndel entorno que permita soslayar las posibleslimitaciones sensoriales y motoras puede teneruna gran importancia en la mejoría de la auto-

nomía de los pacientes [véase cap. 9]. Las adap-taciones del entorno pueden ser desde simplesintervenciones, como adecuar la iluminación, amodificaciones arquitectónicas importantes. Dadoque el entorno también lo constituyen las perso-nas, familiares y cuidadores, la adecuación deéstos a las características y la gravedad del cua-dro del paciente será de una importancia capital[véase. cap. 10].

Adaptación motora y sensorial


17

mantenga las relaciones. Se comprende que estehecho puede ser importante en las residencias, perotambién puede serlo en el entorno familiar.

El envejecimiento se caracteriza por diversostrastornos funcionales, entre ellos los percepti-vos: es la llamada deprivación sensorial. A medi-da que se incrementan los trastornos perceptivosse incrementa el aislamiento, por lo que es inte-resante realizar, además, una estimulación sen-sorial que ayude a mantener los mejoresrendimientos.

Método. Existen dos posibilidades prácticas quepueden desarrollarse en el domicilio o en insti-tuciones:

� Orientación a la realidad de veinticuatro horas.

� Orientación en sesiones.

Con independencia de los dos enfoques citados,que luego se tratarán con cierto detalle, la orien-tación a la realidad requiere un tercer elementopráctico: la adopción de una serie de actitudespor parte de los cuidadores (terapia de actitud).Según las características específicas de cadapaciente, se adoptarán actitudes de firmeza, ama-bilidad activa, amabilidad pasiva, flema o sin exi-gencias… Las actitudes ejercen impacto en elpaciente, ya que determinan reacciones iterper-sonales de diversa entidad. Lógicamente, las per-sonas más afectadas deberán ser tratadas conamabilidad activa y sin exigencias, mientras quelas personas con capacidades cognitivas relati-vamente preservadas y con pasividad deberán sertratadas con mayor firmeza y con pasividad a finde que sean ellas las que actúen.


L as técnicas de orientación a la realidad (OR)fueron planteadas e iniciadas en 1958 por el

psiquiatra James Folsom, quien trabajaba en elHospital de Veteranos de Topeka, en Kansas,Estados Unidos. Posteriormente fueron concre-tándose y formalizándose los métodos de estatécnica y, a mediados de los años sesenta, apa-recieron las primeras publicaciones. En 1978Drummond y colaboradores publicaron una guíapráctica de aplicación de la OR.

La OR constituye un método de tratamiento dela confusión y las alteraciones de la orientacióny la memoria a través de la estimulación de lospacientes con el objetivo de que compensen oreaprendan datos sobre sí mismos y sobre suentorno. De hecho, la orientación a la realidadno deja de ser una aproximación conductual dereentrenamiento de la orientación. La OR es ade-cuada en personas afectadas de diferentes tiposde demencia y de trastornos cognitivos.

Fue una de las primeras terapias psicosocialessistematizadas practicadas en instituciones. Exis-te una amplia literatura descriptiva y evaluativa(Holden y Woods, 1995; Miller y Morris, 1993;Woods, 1992). En la actualidad ha sido remode-lada («ampliada» [Beck-Friis, 1988; Morel-Vui-lliez y Chapuy, 1991] y «personalizada» [Kalfaty González, 1988]) y actualizada por diversosautores.

� Desde un punto de vista cognitivo, la orien-tación a la realidad es una forma de ayudar asuperar los problemas de la memoria episó-dica a corto y medio plazo y de estimular yfacilitar los sistemas de acción (ejecutivos)cerebrales. Al trabajar aspectos personalesantiguos, se ayuda a superar problemas dememoria episódica remota biográfica (a lar-go plazo). Lógicamente, tienen que quedarcapacidades residuales para poder aplicar ade-cuadamente esta técnica.

Se pretende estimular al sujeto para que interaccio-ne con el entorno, establezca contactos sociales y


Objetivos:Tratar y superar la confusión y desorientación e incre-mentar la autonomía (objetivo final)

Evitar la desconexión del conjunto del entorno per-sonal, familiar y social

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18Orientación a la realidad

Finalmente, el terapeuta debe animar, alentar yfacilitar la autoestima del paciente. Todas lassesiones tienen que finalizar con tareas fáciles yreconfortantes. La experiencia actual aconsejarealizar tareas personalizadas y absolutamenteadaptadas, evitando situaciones extremas en lasque se exijan cosas que el paciente no puede dar.

La orientación a la realidad debe adaptarse a cadapersona: recordar o corregir insistentemente aciertos pacientes con incapacidad de fijación ycomprensión que están en una residencia y enun año determinado puede carecer totalmentede sentido y ser realmente decepcionante. Unaaplicación excesiva de la orientación a la reali-dad puede provocar serios conflictos. Si apare-cen síntomas de ansiedad o existe el peligro dedesencadenar reacciones catastróficas, se aban-donará la actividad.

Orientación a la realidad deveinticuatro horas

Esta variedad de OR se denomina «informal» o«básica». Constituye un proceso continuado derealización de actividades a lo largo de todo eldía, de forma que al paciente se le va suminis-

Recursos del proyecto «Activemos la mente»

En el presente proyecto se ofrecen diversos recursos de ayuda a la orientación a la realidad: pictogra-mas para las puertas, un calendario con fichas (fiestas, estaciones) y un reloj con fichas que repre-sentan las actividades de la vida diaria. En el calendario existe un espacio en el que se puede escribirel nombre del lugar donde se encuentra el paciente. También se incluyen diversas láminas para la pla-

nificación del día, la semana, el mes y elaño, así como para el registro de fies-

tas y acontecimientos.

trando información que le ayuda a orientarse.Cada vez que una persona interacciona con elpaciente le recuerda el día, el lugar y la activi-dad, y ante sus preguntas le proporciona infor-mación detallada.

Este proceder presupone organizar un programasistemático de actividades, desde el momento dedespertarse, hasta el momento de acostarse, pasan-do por el baño, la comida… Se trata de animary dar apoyo con el objetivo de disminuir el núme-ro de situaciones de desorientación y ansiedad.En su versión original, se trataba de dar infor-mación de orientación en todas las interaccio-nes del paciente. En versiones más recientes, laorientación se ofrece únicamente cuando el pacien-te la solicita (Reeve e Invison, 1985; Williamset al., 1987). Ciertamente la flexibilidad es fun-damental.

El entorno (domicilio u hospital) debe modifi-carse a fin de ofrecer indicaciones concretas yfacilitar las actividades. Es fundamental el uso deletreros en las puertas (cocina, baño, dormito-rio…), así como de calendarios o pizarrines conlas listas de las cosas que se deben realizar. Estecomponente de la orientación a la realidad coin-cide con la adaptación cognitiva y funcional del


19Orientación a la realidad

te accesible y se puedan realizar lecturas, copias,pasar la información a diarios…

� Sesiones de «repaso» del libro de Historia devida del paciente o usar parte del material.

� Repasos de «La línea del tiempo» y reminis-cencias.

Efectividad de la terapia de orienta-ción a la realidad

Se ha realizado una revisión de los estudios sobreel efecto de la orientación a la realidad median-te comparaciones con grupos-control o con otrastécnicas de intervención (Holden y Woods, 1995),destacando dos grandes conclusiones:

� Se observa una mejoría en las puntuaciones delas medidas de orientación verbal respecto alos grupos-control. La acción sobre aspectoscognitivos más generales es controvertida, aun-que ciertos trabajos tienden a apuntar en estadirección (Breuil et al., 1994).

� Se pone de manifiesto que los cambios en lascapacidades funcionales y en el comporta-miento son más difíciles de demostrar que loscambios cognitivos.

La revisión de los efectos de la orientación a larealidad evidencia la necesidad de realizar unaadecuada selección de las personas que se pue-den beneficiar de ella:

� Brook, Degun y Mather (1975) mostraron quese precisa una estimulación interpersonal y queel hecho de exponerse simplemente a recor-datorios externos de la realidad carece de efec-to. Demostraron, además, que únicamentemejoran los pacientes que no presentan un dete-rioro grave.

Se ha de valorar el grado de deterioro y la ubi-cación del paciente (en familia o en institución)antes de decidir si realmente tiene interés insis-tir en sus coordenadas temporales y espaciales.

La selección de los pacientes adecuados es abso-lutamente necesaria para una correcta aplicaciónde las técnicas de orientación a la realidad, pues-to que éstas están indicadas fundamentalmenteen casos de demencias de gravedad discreta omoderada.

entorno o con lo que se ha llamado «adaptaciónprostética del entorno».

Orientación a la realidad en sesiones

Esta variedad de OR recibe el nombre de «inten-siva», «formal» o «clases de OR». Consiste en lacelebración de sesiones individuales (o en grupo,«OR grupal») de unos treinta o sesenta minutosdonde se trabajan una serie de aspectos concretosde la orientación, se pone en contacto a los pacien-tes con el entorno y se realiza estimulación cog-nitiva. Para ciertas personas y en ciertos medios,un entorno de tipo familiar o social puede ser másreconfortante que un entorno de tipo escolar («entor-no de aula o de clase»).

Según el estado de los pacientes se diferenciantres niveles: básico, estándar y avanzado.

� En el nivel básico se tratan y repiten las infor-maciones actuales (en curso) y se trabaja mate-rial de orientación a nivel elemental: orientacióntemporal básica (día, mes, fiestas), el tiem-po, los nombres…

� En el nivel estándar se tratan aspectos deorientación básica y temas propios de la esti-mulación y actividad sensorial, manteniendodiscusiones sobre el pasado y el presente paradesarrollar las relaciones interpersonales y elaprendizaje.

� En el nivel avanzado se tratan en menormedida las informaciones básicas y se esta-blecen temas de discusión y de trabajo que,en cierto modo, se diferencian poco de lo quese efectuaría con sujetos normales.

Temáticas clave

Los temas dependerán del nivel de aplicación dela OR y de su sistematización. Entre los funda-mentales y específicos que se deben tratar en laOR destacan los siguientes:

� Datos importantes de la vida del paciente: elnombre y apellidos, el domicilio, la fecha, ellugar y las tareas del día o pendientes.

Puede escribirse en pizarrines todo lo que seapertinente, de modo que la información resul-


Reminiscencia20

S e ha planteado en diversos estudios el inte-rés real de la reminiscencia como método

de intervención en personas de edad y pacientesafectos de demencia, estableciéndose por otraparte sus bases teóricas y sus aspectos terapéu-ticos (Coleman, 1986; Bornat, 1994). En esteámbito cabe destacar la importante aportaciónde Butler (1963), quien insistió en el conceptode ‘revisión de vida’ como una tarea propia delúltimo periodo de la vida. Asimismo, hay quiensostiene que la reminiscencia no es equivalentea la revisión de vida (Haight y Burnside, 1993).Veamos sus diferencias:

� La revisión de vida constituye una actividaden la cual la intervención del terapeuta se cen-tra en ayudar a la persona a alcanzar un sen-tido de honradez o rectitud y mediante la cualésta recuerda y evalúa los acontecimientos desu vida. El terapeuta –generalmente a solascon el paciente– actúa como oyente terapéu-tico. El objetivo fundamental de la revisiónde vida es la autoaceptación con indepen-dencia de que la vida se considere creativa yfructífera o inútil y sin sentido.

� La reminiscencia constituye una forma dereactivar el pasado personal y de ayudar amantener la propia identidad (Norris, 1986).Va más allá que la revisión de vida en cuan-to a objetivos y técnicas, utilizando la esti-mulación, la comunicación, la socializacióny el entretenimiento. Se pueden rememorarhechos generales y no necesariamente rela-cionados con experiencias personales. En estesentido, no se estimula la evaluación de losrecuerdos ni tampoco se trata de que éstossean perfectos, sino que sean lo más vivosposible, en toda su amplitud, y vayan acom-pañados de las emociones correspondientes.La aparición de recuerdos tristes, incluso trá-gicos, requiere la intervención del terapeuta.

Las personas afectas de demencia –al igual quelos ancianos normales– tienen más memoria desu juventud, ya que normalmente se tratan derecuerdos muy aprendidos, fijados y repetidos o

que tienen un especial significado emocional opersonal.

El paciente afecto de la enfermedad de Alzhei-mer presenta trastornos graves en la memoriamás reciente (a corto y medio plazo), mientrasque los recuerdos antiguos y remotos están rela-tivamente preservados según sea la etapa de laenfermedad. Aparentemente recuerda los acon-tecimientos de su infancia, pero es incapaz derecordar lo que hizo el día anterior o lo que hacomido. Realmente, cuando se estudia con deta-lle la capacidad de recuerdo de una serie de añosanteriores, se observa que no está relativamentepreservada en la demencia (Morris, 1994). Losrendimientos mnésicos de los pacientes son meno-res que en los sujetos normales usados como con-trol. Los estudios de memoria autobiográficaseñalan que es un rasgo característico la inexis-tencia de recuerdos de los años medios de la vida,lo que puede tener una importancia capital en ladificultad de recuperar la orientación en el pre-sente (Morris, 1994).

Desde un punto de vista cognitivo, la reminis-cencia es una forma de activar o actualizar lamemoria episódica a largo plazo (biográfica) delpaciente. Frente a cualquier estímulo se reali-za un proceso de reconocimiento e identifica-ción (gnosis, memoria semántica) y conexióncon toda la red de recuerdos relacionados (memo-ria episódica y semántica).

Esta técnica se ha usado durante la celebra-ción de sesiones de orientación a la realidad,pero ha sido reconocida como una técnica inde-pendiente (Gibson, 1994; Woods y McKiernan,1995). La reminiscencia se ha desarrollado, engeneral, partiendo de determinadas conside-raciones psicoterapéuticas en las que se des-taca la importancia de la revisión de vida en elproceso de adaptación.

La estimulación de los recuerdos y el trabajo delos mismos puede ser francamente eficaz si de-seamos obtener una adaptación de los pacientes.Las fases leves y moderadas de la enfermedadson las mejores para practicar la reminiscencia,

Reminiscencia

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Reminiscencia21

excepto si se dan trastornos del lenguaje que laimposibiliten o la hagan muy difícil.

Reacciones ante la reminiscencia

Las reacciones ante las tareas de reminiscenciason diversas en función de las características dela persona y de la temática recordada. Se han dis-tinguido cuatro tipos de reacciones (Coleman,1986):

� Personas que disfrutan de la reminiscencia yque mantienen un nivel alto de interés duran-te todo el tiempo.

� Personas que realizan reminiscencias com-pulsivamente, pero apareciendo o incremen-tándose las manifestaciones de ansiedad y/odepresión debido a que en su pasado existenmuchos problemas y malos recuerdos. Hayenfermos que pueden realizar muy bien lasreminiscencias y sacar gran provecho de ellas,a excepción de unos temas determinados. Porotra parte, el paciente tiene derecho a la inti-midad y puede evitar temas específicos.

� El Sr. AF había sido el jefe de personal deuna importante empresa. Evitábamos tocarel tema de su trabajo, ya que –según él–le rescindieron injustamente el contratopara colocar a otra persona. Este temaciertamente le afectaba mucho.

� Personas que no gustan de la reminiscencia,ya que consideran que la actualidad y el futu-ro son más estimulantes. Estas personas semantienen con una moral muy alta.

� Personas que piensan que el pasado provocamalestar y depresión, no a causa de malosrecuerdos, sino porque pone de manifiestoque el presente es mucho menos satisfacto-rio.

De las distintas reacciones descritas se extrae laconclusión de que es fundamental conocer lasdiferencias individuales en el momento de apli-car técnicas de reminiscencia, e incluso prever lasreacciones posibles. Recordemos que es funda-mental respetar la intimidad y la confidenciali-dad.

Frecuencia: sistemática e informal(en cualquier situación)

La reminiscencia se puede realizar diariamente,varios días a la semana o semanalmente, adap-tándose la periodicidad al plan general de inter-vención establecido.

Puede realizarse en todo momento, ya que el amné-sico inevitablemente se referirá a sus recuerdosantiguos. Estimular la reminiscencia permite darun espacio propio y un respeto a la persona. Encualquier momento, al ir de compras, en el bañoo en la cocina se puede estimular la reminiscen-cia y mantener conversaciones sobre recuerdos delpaciente. La clave está en que siempre exista unabuena receptividad por parte del cuidador.

Si se conocen las características personales de cadapersona, se pueden realizar, por ejemplo, reminis-cencias positivas en la hospitalización o la consul-ta médica. Veamos unos ejemplos personales:

� La Sra. RM estaba ingresada en una unidadde demencias. Al oír que su médico (JPC)decía en gallego los primeros versos de unlargo poema («Airiños, airiños, aires...»), seaproximó y lo recitó prácticamente entero contotal alegría, satisfacción y orgullo. A conti-nuación, entró en su habitación y sacó delcajón de su mesilla de noche un libro de poe-mas en gallego y se puso a leer. Desde aqueldía, la paciente se sentía reconocida por lospoemas que sabía de memoria y siempre esta-ba dispuesta a recitarlos o leerlos. Unas sema-nas más tarde se dirigió al médico para prestarleel libro que ella tanto apreciaba.

� El Sr. JF trabajó durante muchos años en losferrocarriles. Sus temas favoritos eran los tre-nes. Siempre que acudía a consulta se le pre-guntaba sobre algún tema relacionado con lostrenes y su trabajo. A lo largo de las sucesivasvisitas fue explicando muchas de las expe-riencias que vivió. Siempre se iba feliz.

� El Sr. PG era natural de Salamanca y estabaafincado en Barcelona desde hacía veinticin-co años. En la consulta, cuando se le pregun-taba sobre los pueblos y las comidas de sutierra natal, era difícil terminar la visita porlas largas explicaciones que efectuaba.


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� Si se realiza con una persona a solas, la rela-ción es más personalizada, se dispone de mástiempo y se pueden desarrollar lazos afecti-vos y de confianza mutua. En este caso pue-de adaptarse adecuadamente el ritmo y contenidode las conversaciones.

Las ayudas para la reminiscencia

Dado que la reminiscencia se caracteriza por elhecho de que un recuerdo conduce a otro, cual-quier estímulo que evoque recuerdos (una foto-grafía, un sonido, un olor…) puede actuar comoprimer elemento de una cadena de recuerdos. Lamejor ayuda para la reminiscencia es aquella quees capaz de producir un buen impacto en el suje-to y desencadenar un gran número de respuestas(recuerdos).

Generalmente, los estímulos adecuados para lareminiscencia han de tener una relación o pare-cido con la experiencia que evocamos. Cierta-mente, será mejor utilizar, por ejemplo, fotografíasreales de un hecho que un dibujo abstracto rela-cionado con éste. Los objetos personales desem-peñan un gran papel en la reminiscencia.

Es importante tener en cuenta la realidad de cadapersona y emplear elementos relacionados consu biografía. Por ejemplo, unas canciones pue-den tener interés para un grupo de personas deter-minado, pero no para otro. Una buena ayuda parala reminiscencia ha de estar adaptada a la edad,la cultura, la profesión, el estilo de vida y la expe-riencia.

Veamos dos ejemplos claros y espontáneos deayudas a la reminiscencia puestos de manifies-to en una consulta médica:

� El Sr. JC, siempre que acudía a la consulta,mostraba orgulloso una antigua fotografía desu juventud con sus compañeros vestidos parajugar a fútbol. En especial señalaba su ima-gen.

� El Sr. JM siempre mostraba una fotografía,donde se le veía a caballo, diciendo: «Es decuando hice la mili en Melilla.» A continua-ción explicaba experiencias de su serviciomilitar. Cuando la evolución de la enferme-

Reminiscencia

Aspectos positivos de lareminiscencia

Es importante destacar los siguientes aspectospositivos que debe producir la reminiscencia:

� Ha de poner de manifiesto elementos y aspec-tos positivos de los recuerdos, más que lasdiscapacidades. De este modo se ayuda a man-tener y reforzar la autoestima.

� Ha de dar la oportunidad de expresar y com-partir las experiencias acumuladas a lo largode la vida, a fin de poner de relieve la expe-riencia y sabiduría acumuladas.

� Ha de facilitar el mantenimiento del sentido deidentidad personal, evitando el estereotipo deque el paciente es un viejo o un enfermo más.

� El tiempo dedicado a la reminiscencia se hade convertir en una experiencia positiva yestimulante. El hecho de estar en un deter-minado contexto social y hablar de su propiavida puede ser realmente muy gratificantepara el paciente.

Las personas que trabajan con dementes consta-tan que la comunicación y la interacción suelenincrementarse al hablar con ellos de temas delpasado. Además, si se conoce el pasado de laspersonas es más fácil comprender sus reaccio-nes. Ésta es una de las funciones de un buena his-toria de vida (El libro de la memoria), de la cualdebe disponer cualquier institución que se hagacargo del paciente.

Reminiscencia individual o en grupo

La reminiscencia en el contexto familiar (o ins-titucional) se puede realizar en grupo o personaa persona (individual).

� Si se realiza en grupo y en el contexto fami-liar, deberá disponerse de una serie de perso-nas, de la familia o amigos, que tengan unaedad similar y afinidades con el paciente.

� Si se realiza en grupo en una institución, debe-rá procurarse que exista la máxima homoge-neidad entre las personas participantes.


23Reminiscencia

dad le privó de las capacidades de comuni-cación aún siguió mostrando la fotografía.

Estos dos ejemplos, además de indicarnos laimportancia de las fotografías, también ponen derelieve el efecto positivo de la reminiscencia enla autoestima y en el deseo de comunicación.

Historia de vida

La historia de vida constituye un elemento esen-cial en la terapia de los trastornos de memoria.Se trata de realizar un libro donde se recogensistemáticamente los datos fundamentales dela biografía del paciente, estructurados en elorden habitual de los acontecimientos biográ-ficos: infancia, escuela, juventud, trabajo, pare-ja, hijos, nietos… El libro presenta espaciosdonde insertar fotografías de personas y luga-res, así como otros documentos. Existen tam-bién espacios donde escribir los nombres delas personas y los lugares y los acontecimien-tos significativos y donde escribir breves narra-ciones que acompañan o son una alternativa alas fotografías.

Los registros en el libro de historia de vida pue-den, además, acompañarse de distintos obje-tos, que se guardarán en «La caja de losrecuerdos» (véase más adelante).

La historia de vida se puede acompañar, tam-bién, de pequeñas notas sobre acontecimien-tos públicos (sociales) que ayuden a recordarel año o época en que acontecieron hechosbiográficos específicos. Para ello se puede uti-lizar el recurso denominado «La línea del tiem-po» (véase más adelante).

Recursos del proyecto«Activemos la mente»

� Se incluyen tres grandes recursos prácticospara trabajar la reminiscencia:

� El libro de la memoria. Historia de vida enforma de libro independiente

� «La línea del tiempo» (véase Intervencióncognitiva en la enfermedad de Alzheimer.Manual de actividades)

� Ayudas para reminiscencias temáticas rela-cionadas, a su vez, con «La línea del tiem-po»: deportes, cine, música, teatro, mediosde comunicación, ciencia y tecnología… (véa-se Intervención cognitiva en la enfermedadde Alzheimer. Manual de actividades)

Las láminas temáticas y las láminas de cate-gorías, materiales utilizados inicialmente enel trabajo de ámbitos semánticos, tambiénpueden utilizarse en tareas de reminiscen-cias. Este recurso se presenta de formaindependiente.


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cimientos políticos y con poco interés los depor-tivos. Por otro lado, la persona aficionada al cinees fácil que recuerde con mayor interés los nom-bres de películas y artistas famosos.

Es muy importante activar las reminiscenciasmediante todos los aspectos del ámbito social:cantantes, futbolistas, toreros, boxeadores, polí-ticos, científicos, artistas plásticos, anuncios deradio, programas de televisión o radio, pelícu-las…

Los acontecimientos «locales» significativos tam-bién tienen su importancia y lugar en «La líneadel tiempo». En una población o comunidad qui-zás han acontecido inundaciones, «nevadas his-tóricas» o hechos culturales o políticos significativosy diferentes de otros lugares. Mientras que el finde la guerra civil o la llegada del hombre a laLuna tienen teóricamente un impacto general,acontecimientos como, por ejemplo, la Exposi-ción Universal del 1929 es lógico que tengan unimpacto sobre todo en las biografías de los bar-celoneses que vivieron aquella época.

«La línea del tiempo» diseñada en el seno delpresente proyecto se inicia en el año 1910 y ter-mina en 1989. Aunque algunos acontecimientosmuy lejanos no hayan sido «vividos» por algu-nos pacientes, es muy posible que hayan sidoobjeto de comentarios por parte de sus padres yabuelos… Y estos recuerdos también forman par-te, lógicamente, de la memoria episódica y semán-tica del individuo.

«La línea del tiempo» también tiene interés paraterapeutas jóvenes que no han vivido los acon-tecimientos de la juventud y madurez de suspacientes. Este material les ayudará a situar-se históricamente en la vida de sus pacientesy les puede dar, además de ideas de trabajo,elementos para comprender a las personas queestán tratando.

«La caja de los recuerdos»

Se puede realizar una selección de objetos queayuden a las reminiscencias del paciente y guar-darlos en una caja («La caja de los recuerdos»).Los objetos se usarán para reforzar las tareas dereminiscencia.

La historia de vida es una actividad distinta a larevisión de vida, ya que la historia de vida no seconsidera un componente evaluativo. La histo-ria de vida no pretende modificar valores o lapercepción que tiene el sujeto de sí mismo.

«La línea del tiempo»

Los episodios biográficos de una persona tienenlugar paralelamente a los acontecimientos loca-les, nacionales o mundiales. «La línea del tiem-po» representa una ayuda en la estimulación y elrecuerdo interrelacionado de los acontecimien-tos personales y sociohistóricos de la vida delpaciente.

En función de los intereses del sujeto, y de laimportancia local o mundial de los hechos, seproduce una concatenación de recuerdos, de for-ma que la conciencia autobiográfica personal serelaciona con datos de información «pública»(acontecimientos sociales y políticos). Así, porejemplo, el inicio o el fin de guerras, la muertey sucesión de los papas, los presidentes del pro-pio país y de otros países, los grandes líderespolíticos, artistas y deportistas se relacionan conla infancia, la madurez o la vejez de una perso-na. Cuántas veces, ante una canción, por ejem-plo, alguien dice: «¡Ésta es de mi época!»

«La línea del tiempo» está constituida por dosgrandes espacios paralelos: los acontecimientosmundiales y nacionales y los hechos personales.En el espacio de los hechos personales se ano-tan –en los años correspondientes– los datos bio-gráficos importantes: nacimiento, año de iniciode la escuela, servicio militar (inicio y fin), fechade inicio de trabajos, boda, nacimiento de hijos…Automáticamente estas fechas quedan en para-lelo con los acontecimientos «públicos» signifi-cativos.

Las peculiaridades personales y locales hacenimposible efectuar una línea del tiempo útil paratodo tipo de persona. Por este motivo, es acon-sejable que también se anoten en el espacio dehechos personales los acontecimientos «públi-cos» significativos en la vida de la persona encuestión. Una persona muy aficionada al depor-te dará importancia a hechos distintos a los de lapersona que ha seguido atentamente los aconte-

Reminiscencia


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� Materiales audiovisuales: discos, pelícu-las y vídeos.

� La ambientación con música diversa de laépoca del paciente es un buen recurso que

provoca reminiscencias y notable satisfac-ción. Es importante proveerse de los regis-tros musicales pertinentes en función de losintereses del paciente.

� Dentro de las actividades significativas yde la vida diaria se incluirán sesiones decine con películas «clásicas» (con vídeospropios o de alquiler).

Las series de reminiscencia

Las series de reminiscencia son conjuntos de obje-tos familiares que se emplean para realizar remi-niscencias. Estos objetos no necesariamente hande tener una relación personal con el paciente. Setratará de organizar conjuntos de objetos de undeterminado ámbito funcional (la cocina, porejemplo) con el objetivo de usarlos como estí-mulos para obtener reminiscencias. En estas seriesse cuidará que existan numerosos objetos anti-

Se incluirán en «La caja de los recuerdos» ele-mentos como, por ejemplo, fotografías no inclui-das en la historia de vida, carnets de pertenenciaa sociedades, relojes o joyas antiguas de especialsignificación, cartas, postales, certificados de

notas o libros de escolaridad, antiguas cartillasescolares o de racionamiento, billetes, facturas,propagandas, folletos de viajes, colecciones decromos, recortes de prensa, películas…

En las reminiscencias son muy importantes todoslos materiales gráficos y audiovisuales, perso-nales o publicados:

� Materiales gráficos: fotos, diapositivas, pos-tales, álbumes, libros…

� Se pueden utilizar libros de historia gráfi-ca del país o de la ciudad. Existen diversasopciones en el mercado.

� Si el paciente ha tenido aficiones específi-cas (automóviles, ferrocarriles, cine, tele-visión…), se pueden buscar libros históricosespecializados en las materias concretas desu interés. Las letras de canciones tambiénson un buen material.

Reminiscencia


26Reminiscencia

guos que puedan tener un importante valor sen-timental para el enfermo. Tiene más sentido, porejemplo, un molinillo de café manual que unoeléctrico.

Se organizarán series de objetos de cocina, deescritorio, de herramientas, de deportes, de obje-tos del baño… En hospitales de día se puedenpreparar cajas temáticas de objetos para su usoen sesiones.

Para realizar reminiscencias también son útileslas láminas temáticas (representaciones de situa-ciones de la vida diaria actual o pasada) y lasláminas con imágenes de objetos (actuales o anti-guos) agrupados por categorías. Estas láminassirven de punto de partida de las sesiones de remi-niscencia.

La reminiscencia en el domicilio

Además de «La caja de los recuerdos», en eldomicilio existen objetos (cuadros, aparatos, figu-ras, jarrones, lámparas, series de libros…) deespecial valor para practicar reminiscencias.Todos estos objetos se usarán sistemáticamente,presentándolos ante el paciente o haciendo queéste se desplace por el domicilio realizando comen-tarios sobre los distintos elementos que se le seña-lan. Esta actividad debe efectuarse de la maneramás «natural» posible, evitando tratar al pacien-te como a un niño.

Reminiscencias al aire libre

Las visitas a lugares importantes en la biografíadel paciente constituyen un elemento más de ayu-da a la reminiscencia. Tienen el doble interés deestimular la reminiscencia y ocupar al paciente.Las reminiscencias al aire libre se pueden dife-renciar en próximas (en la misma población) ylejanas (cuando implican desplazarse fuera de lapoblación). Las reminiscencias al aire libre serealizarán siempre y cuando el desplazamientono constituya un problema.

Efectividad de la reminiscencia

Existen pocos estudios de evaluación de la remi-niscencia en pacientes con demencia y no se dis-pone de una idea general establecida.

Existen trabajos en los que se describe como unaactividad muy placentera para los ancianos afec-tos de demencia, con notable incremento de lainteracción interpersonal, pero no existen evi-dencias concluyentes sobre su efecto en la fun-ción cognitiva (Woods y McKiernan, 1995). Sinembargo, los estudios tienden a centrarse en losaspectos no cognitivos. Baines y cols. (1987)mostraron que los pacientes tenían interés porlas sesiones de reminiscencia y que los rendi-mientos eran mejores en el ámbito cognitivo yfuncional. Las intervenciones de reminiscenciase deberían estudiar en relación con los tests dememoria autobiográfica (Kopelman et al., 1990).


27Programas de estimulación y actividad cognitiva

Las tareas de los programas de estimulación yactividad cognitiva pretenden intervenir en losámbitos cognitivos alterados –preservados– enla enfermedad de Alzheimer (tabla 3).

Los ejercicios que habitualmente se proponenen este ámbito tienen como objetivo estimularlas habilidades mentales del paciente. Se tratade trabajar el lenguaje, la memoria, la imagina-ción, los sentidos…, como si las capacidadesmentales fueran algo unitario y susceptible deuna especie de «gimnasia mental». Este méto-do considera que la memoria y las capacidadesneuropsicológicas se pueden ejercitar como seejercitan los músculos.

Tabla 3. Ámbitos cognitivos alterados en la enfermedad de Alzheimer

Memoria

� Memoria de trabajo(capacidad de mante-ner temporalmente lasinformaciones y sumanipulación)

� Memoria episódica alargo plazo (memoriade acontecimientos yeventos)

� Memoria semántica(memoria de conoci-mientos)

Orientación

� Tiempo

� Espacio

� Persona

Capacidad visuoespacial

� Atención y orientaciónen el espacio

� Reconocimiento deobjetos

� Reconocimiento decaras

� Representación men-tal del espacio y de losobjetos

Lenguaje oral

� Evocación de vocablos(capacidad lexicose-mántica)

� Sintaxis

� Comprensión

Lenguaje escrito

� Lectura

� Escritura

Praxis (gestualidad)

� Gestos de comunica-ción (producción y reco-nocimiento)

� Gestos de manipula-ción (producción y reco-nocimiento)

� Gestos y actos secuen-ciales de construcción(praxis constructiva)

• Capacidad de repro-ducir dibujos o derealizarlos de memo-ria

• Capacidad de cons-truir con bloques demadera

� Gestos del acto devestirse (praxis del ves-tido)

Capacidades ejecutivas

� Capacidades concep-tuales (semejanzas,diferencias)

� Capacidades de pla-nificación (organiza-ción de tareas yproyección en el futu-ro)

� Capacidades de juicio(evaluación y adecua-ción de la conducta enfunción de normas ocriterios)

� Capacidad de recono-cimiento del propioestado

Existe toda una serie de enfoques que pre-tende mejorar o mantener las capacidades

cognitivas en pacientes afectos de demencia através de la estimulación y la actividad.

Recordemos que la estimulación cognitiva,en un sentido genérico, es distinta de la tera-pia cognitiva (Van der Linden, 1996):

� La estimulación cognitiva tiene el propósitode «animar a la acción o a la ejecución». Repre-senta, en cierto modo, un tipo de «gimnasiacerebral».

� La terapia cognitiva tiene un objetivo «máselaborado». La terapia cognitiva se funda-menta en un análisis detallado de las capa-cidades mentales a fin de establecerestrategias de inter vención más funda-mentadas en el plano teórico y mejor arti-culadas en el plano metodológico.

Objetivo:Realizar intervenciones globales tendentes a estimulary mantener las capacidades mentales, así como a obte-ner un mejor rendimiento cognitivo y una mayor auto-nomía personal

Programas de estimulación y actividadcognitiva

6



Así pues, la estimulación cognitiva pretende desa-rrollar capacidades que están en la base de losprocesos cognitivos (atención, capacidad senso-rial…) y los propios procesos cognitivos, com-binando técnicas clásicas de rehabilitación,entrenamiento, aprendizaje y actividades peda-gógicas y psicoterapéuticas (disminución de laansiedad, superación de la inseguridad, adquisi-ción de actitudes positivas…). Estas tareas no selimitan a los aspectos de recepción de estímulos(a partir de la estimulación), sino que implicantambién un importante componente de acción.Por este motivo, es mejor hablar de programasde estimulación y actividad cognitiva.

Las técnicas de estimulación y actividad cogni-tiva se pueden agrupar en distintos niveles decomplejidad en función de la gravedad del tras-torno neuropsicológico del paciente. Existenpocos estudios efectuados con una metodologíaadecuada para demostrar la efectividad de lasintervenciones. Por otra parte, muchos métodosse han aplicado a personas no dementes. A con-tinuación se citan algunos. Para más informaciónvéase Montejo y cols. (1997). Un claro contra-punto se puede encontrar en los estudios y revi-siones de Van der Linden (Van der Linden, 1994;Van der Linden y Hupert, 1994).

1. Método de entrenamiento dela memoria (Israël, 1982)

Este método va dirigido a personas con «olvidosbenignos» que se quejan de trastornos de memo-ria y solicitan una ayuda terapéutica. Su objeti-vo es «proteger el funcionamiento de los procesosmentales y preservar así la autonomía psicoló-gica de las personas de edad» (Israël, 1996, p. 18). El método incluye una serie de técnicasde memorización y de ejercicios de aprendizaje,intentando combinar una acción pedagógica yuna acción psicoterapéutica a la que se añade unaacción socioterapéutica. Veamos con mas deta-lle estos aspectos (Israël, 1988):

� Acción pedagógica: pretende desarrollar losmecanismos que están en la base de las capa-cidades mnésicas, estimulando y reforzandola atención, la capacidad sensorial, la estruc-turación, las asociaciones mentales, los pun-tos de referencia temporales y espaciales...

� Acción psicoterapéutica: pretende que lapersona disminuya su ansiedad ante sus pro-blemas de memoria, desdramatice su situa-ción y adquiera actitudes positivas que permitancompensar los problemas.

� Acción socioterapéutica: establece unaresocialización y un efecto de grupo.

El programa fue publicado en 1988 y posterior-mente se tradujo al italiano (Israël y de Vreese,1989). Las experiencias realizadas tienden a mos-trar mejorías en las estrategias de recuerdo (acciónpedagógica) y efectos positivos psicoterapéuticosy socioterapéuticos, mediante los cuales los suje-tos efectúan una resocialización. Los estudiosrecientes de De Vreese y cols. (1998) muestranque los programas de entrenamiento de la memo-ria tienen un efecto beneficioso en las personasque se quejan de trastornos de memoria, aunquetienen un efecto distinto si dichas quejas se acom-pañan de trastornos de memoria reales. Es impor-tante dejar claro que estas tareas y estudios se hanrealizado en personas sin trastornos neurológicosevidentes y que entran dentro del concepto de«trastorno de memoria asociado a la edad».

2. PAC-Eurêka

El PAC (Programa de Activación Cerebral) a tra-vés de actividades cognitivas fue concebido en1987 en Francia gracias a una acción concerta-da entre un organismo de investigación y un régi-men de protección social. Su objetivo era doble:identificar las quejas por trastornos de memoriay comprobar el efecto de un programa de esti-mulación intelectual. Este programa consta de unconjunto de ejercicios cognitivos, agrupados enquince sesiones colectivas en las que participa-ron una decena de personas y de una duraciónmedia de dos horas. Se realizaron sesiones sema-nales durante las ocho primeras semanas. Poste-riormente, la periodicidad era decidida por elgrupo hasta completar siete semanas más. Losejercicios incluían factores de atención, percep-tivos, mnésicos, verbales e intelectuales, así comofactores psicoafectivos y motivacionales. Los ejer-cicios empleaban estrategias relativamente sim-ples, como síntesis, clasificación, visualización,semantización… Los monitores no utilizaron losejercicios cognitivos para incrementar específi-



camente las capacidades cognitivas, sino comoun soporte de dinámica de grupo en el sentido defacilitar la expresión de los recursos cognitivos,afectivos y sociales de los participantes. Es impor-tante destacar que el objetivo principal de los ejer-cicios era la «desdramatización» de los «agujerosde memoria» a través de la experiencia colectiva,la dinamización de las motivaciones y de la auto-confianza, así como la sensibilización de las per-sonas en cuanto a la necesidad de preservar lascapacidades intelectuales y de elaborar proyectosde vida.

3. Programa de memoria delAyuntamiento de Madrid (Montejo ycols., 1997)

El Área de Salud y Consumo del Ayuntamientode Madrid creó en 1993 una Unidad de Memoriacon el objetivo de diseñar y poner en marcha unPrograma de Memoria (Montejo y cols., 1997) enlos Centros Integrados de Salud (CIS). El objeti-vo general del programa es «mejorar la calidad devida, mantener la capacidad funcional y conse-guir la autonomía y la independencia de los suje-tos mayores de sesenta y cinco años con trastornosde memoria» (p. 33).

En este extenso y estructurado proyecto se dis-tinguen, entre otros apartados, su justificación,

objetivos, metodología, actividades y cronogra-ma. El programa establece sus bases teóricasmediante la revisión, entre otros aspectos, de losprogramas de entrenamiento desarrollados poruna serie de expertos (L. Israël, F. Stengel, J. A.Yesavage, R. Fernández Ballesteros, M. Le Pon-cin y B. Wilson) en distintos países.

Limitaciones

La participación en actividades de terapia cog-nitiva o en centros especializados donde se rea-lizan «entrenamientos de la memoria» ha de serevaluada cuidadosamente. Este hecho es tanimportante, que incluso Woods (1996) plantea-ba abiertamente las siguientes preguntas: ¿la par-ticipación en un programa de intervención cognitivarepresenta una carga adicional? y ¿existe el peli-gro de empeorar una relación difícil, quizás don-de ya existe una tensión considerable?

Distintos autores han llamado la atención acer-ca de los posibles efectos negativos sobre los cui-dadores cuando se establecen programas deintervención cognitiva (Zarit et al., 1982). Cier-tas intervenciones, aunque sean efectivas, pue-den percibirse como negativas o como una pérdidade tiempo.


30

tuales, como el hecho de mondarla con uncuchillo o de llevarla a la boca, o la imagende las naranjas en un mercado (en bolsas, enpilas), su precio, su ubicación junto a otrasfrutas… Además, también es posible evocar,no ya recuerdos referidos a una naranja, sinoexperiencias personales que van más allá delos conocimientos compartidos por todos(memoria semántica) y que entran en el terre-no de la memoria episódica o memoria de losacontecimientos vividos a lo largo de la vida.

Un caso de lesión cerebral estudiado en el Hos-pital del Mar ilustra muy bien el tema de lasmemorias específicas: el paciente perdió lacapacidad de evocar la imagen concreta de losobjetos. Era capaz de dar explicaciones sobresus aspectos abstractos y saber que una rosaera una flor, pero era incapaz de imaginar la for-ma de una rosa. Sabía que un elefante era unanimal, pero no sabía cuál era su forma. Sabíaque una palmera era un árbol y que había muchasen la ciudad de Alicante, pero era incapaz deimaginarla y dibujarla.

� Uso, frecuencia de uso y rendimientoscognitivos. La velocidad y capacidad de evo-car, leer o reconocer una palabra, una imageno un concepto se relaciona con su frecuenciade uso en la vida normal. Las palabras másfrecuentes, por ejemplo, se leen con más faci-lidad que las infrecuentes. Por otro lado, si seconoce previamente el ámbito7 de la palabraque leemos, la velocidad de reacción se incre-menta (Lecours y cols., 1998). En resumen,si un recuerdo se trabaja, se repite y se hacemás frecuente, será hipotéticamente más fácilde evocar. Por este motivo, en los estudios deinvestigación se controla la frecuencia de usode las palabras en la vida normal. No es lomismo leer la palabra «pueblo» (frecuente)que la palabra «ujier» (infrecuente). Pero notan sólo es importante conocer la frecuencia

En el presente apartado se establecerán lasbases racionales de la actividad cognitiva

estructurada y sus relaciones finales con la reha-bilitación cognitiva en el sentido más estricto. Separtirá de una serie de hechos establecidos y deconsideraciones teóricas:

� Arquitectura funcional de las activida-des cognitivas. Toda actividad mental sefundamenta en unas bases biológicas, pudien-do establecerse los pasos funcionales de lamisma. Para describir dichos pasos, las cien-cias cognitivas y neurocognitivas han creadoel concepto de arquitectura funcional. La arqui-tectura funcional pretende describir los pos-tulados relacionados con «los procesos mentalessubyacentes al tratamiento de la informacióny las representaciones mentales (es decir, infor-maciones antiguas situadas en memoria), sobrelas que operan estos procesos» (Lecours ycols., 1998, p. 9). Las arquitecturas funcio-nales se concretan, en la práctica, en conjun-tos de cuadriláteros y de flechas, dispuestossobre el papel a fin de describir estos postu-lados. Retomaremos este tema posteriormente[véase p. 31].

� La plurimodalidad de los conocimientosy las redes funcionales. Los conocimien-tos, en su sentido más elevado y complejo,raramente son registros aislados en la memo-ria. En general, un conocimiento está forma-do por un conjunto de memorias particularesconstituidas en una red funcional distribuida.Veamos un ejemplo. Una naranja puede darlugar a la evocación de múltiples representa-ciones que constituyen registros diferencia-dos en el cerebro: representaciones visualesy táctiles de su forma, color, textura y tem-peratura; representaciones del aroma y delsabor o incluso de las sensaciones percibidasen la boca en el momento de masticarla; tam-bién se pueden evocar representaciones ges-

Bases neuropsicológicas de la estimulación y la actividad cognitiva estructurada: puentes con la rehabilitación cognitiva

Bases neuropsicológicas de la estimulacióny la actividad cognitiva estructurada:puentes con la rehabilitación cognitiva

7



31

fundamental antes de planificar cualquierintervención. En otras palabras, se deberádefinir la estructura cognitiva de cadapaciente antes de la intervención. Veamosun caso típico. Si en un paciente determina-do están fallando precoz y predominante-mente las capacidades de lenguaje, las tare-as de intervención deberán tener en cuentaeste hecho. Además, limitarse a sostenerque están fallando predominantemente lascapacidades del lenguaje es un hecho real-mente pobre, puesto que no se concreta cuáles el trastorno específico del paciente: fono-logía, léxico, sintaxis… (tabla 4).

� Explicitación de las arquitecturas fun-cionales de las tareas de estimulacióny actividad. Los programas de estimulacióny actividad preconizados en la actualidad nopresentan ninguna estructura cognitiva explí-cita o, por lo menos, ésta no se ha publicado(véase, por ejemplo, la revisión de Montejo,1997). En toda tarea cognitiva se ponen enjuego una serie de sistemas funcionales repre-

de una palabra, sino que también son impor-tantes variables como su categoría gramati-cal (nombre, adjetivo, verbo, partícula…), sulongitud («miel» frente a «temperatura») oque represente cosas concretas y fáciles deimaginar (por ejemplo, «mano») o cosas abs-tractas y difíciles de representar visualmen-te (por ejemplo, «gasto») (Lecours y cols.,1998).

� La estructura cognitiva en la enferme-dad de Alzheimer. En los pacientes afectosde la enfermedad de Alzheimer, además deltrastorno inicial y grave de la memoria, des-taca una afección precoz de las capacidadeslexicosemánticas y ejecutivas. En general,se preservan más las capacidades yactividades más automatizadas, más rutina-rias y más básicas. Además, los trastornoscognitivos en la enfermedad de Alzheimerson heterogéneos y dependen de la fase evo-lutiva de la misma en que se halla el pacien-te. En consecuencia, la evaluación de lascapacidades neuropsicológicas y la diferen-ciación entre las capacidades alteradas ypreservadas y su graduación será una tarea

7. El llamado campo semántico.

Tabla 4. Componentes simplificados del sistema lingüístico

Fonología

Léxico

Semántica

Sintaxis

Prosodia

Discurso

Pragmática

Se refiere a los sonidos (fonemas) y a sus reglas de combinación para formar palabras.

Se refiere a las unidades significativas del lenguaje (palabras). Constituye todo el conjuntode las palabras de una lengua. Cada entrada de su lista contiene toda la información nece-saria referente a conexiones morfológicas o sintácticas, pero no incluye su significado.

Se refiere al significado de todos los elementos léxicos y de todas las frases posibles.

Se refiere a las reglas de combinación de las palabras para formar frases con sentido.

Entonación del lenguaje que puede modificar el significado literal de palabras y frases.

Se refiere al encadenamiento de frases a fin de que constituyan una narración coherente.

Se refiere al efecto que el hablante quiere ejercer sobre el oyente y los medios usa-dos para conseguir este fin.


32Bases neuropsicológicas de la estimulación y la actividad cognitiva estructurada: puentes con la rehabilitación cognitiva

Figura 1. Modelo de arquitectura funcional donde se muestra la situación central de la semántica y su acceso através del lenguaje oral, la visión de objetos, las imágenes y las palabras escritas. Reproducido de Peña-Casanova,J. y Pérez, M., p., 51 (1995). Con autorización. El análisis auditivo fonológico se refiere al proceso dediferenciación de los sonidos del lenguaje a partir de las aferencias sonoras. Los lexicones (de input fonológico,output fonológico, input ortográfico y output ortográfico) hacen referencia a registros o memoriasespecializadas de palabras en sus aspectos auditivo, oral, visual y gráfico. La identificación abstracta de letrasse refiere al procedimiento por el cual existe equivalencia entre ‘A’, ‘a’ y ‘A’ (ignora el tipo de letra y tamaño).Los tampones se refieren a los sistemas de almacenamiento temporal de la información sobre la que se estátrabajando. El sistema semántico hace referencia al conocimiento relacionado con los estímulos verbales,gráficos, visuales… que intervienen en el sistema. Tres sistemas o procedimientos permiten la transcodificacióno conversión de las informaciones: reglas letra-sonido (paso de sistema gráfico a acústico), reglas sonido-letra(paso de sistema acústico a gráfico) y conversión acusticofonológico (paso de recepción acústica a producciónfonológica).

HABLA

Análisis auditivo

fonológico

Sistema visual de recono-cimiento de objetivos

Lexicón deinput

ortográfico

Identificaciónabstracta de

letras

IMÁGENES, OBJETOS

Conversiónacustico-fonológica

Tampón deinput

fonológico

Sistema semántico

Reglas sonido-letra

Lexicón deoutput

ortográfico

Tampón deoutput

ortográfico

Lexicón deinput

fonológico

Lexicón deoutput

fonológico

Tampón deoutput

fonológico

Reglas letra-sonido

ESCRITURA

HABLA ESCRITURA


33

sentables en arquitecturas funcionales. Enotras palabras, al realizar, por ejemplo, un jue-go de clasificación se está trabajando con elreconocimiento de objetos, con el léxico corres-pondiente a los objetos, con las capacidadessemánticas y con las capacidades ejecutivas.Si a continuación se realiza una tarea de escri-tura de los nombres de los objetos clasifica-dos previamente, se estará procediendo a laactivación de otro sistema funcional. En estecaso participarán la semántica, los conoci-mientos del léxico escrito y los sistemas moto-res ejecutivos de la escritura. Entre las dostareas existen semejanzas (componentes com-partidos) y diferencias, pero una es comple-mentaria de la otra. Las arquitecturas funcionalesbásicas y sus alteraciones –al nivel que inte-resa aquí– se exponen y evalúan en el test Bar-celona (Peña-Casanova, 1990, 1991).

Dada la organización cerebral en redes funcio-nales y su plurimodalidad, difícilmente un ejer-cicio será específico para un aspecto funcionalconcreto, ya que normalmente implicará diver-sas capacidades. La solicitud, por ejemplo, delnombre de una imagen requiere múltiples com-ponentes funcionales si desea obtener la respuesta.


A partir de las consideraciones previas, dis-ponemos de todos los componentes nece-sarios para establecer una terapia cognitivade estimulación y actividad cognitiva en laenfermedad de Alzheimer, terapia que pode-mos definir del modo siguiente:

«La estructuración de una serie de activi-dades neurofuncionales adaptadas que inci-dan, repetida y plurimodalmente, en lascapacidades cognitivas residuales, con elobjetivo de incrementar los rendimientoscognitivos y funcionales del paciente.»

Esta definición se puede completar con lossiguientes puntos aclaratorios:

� Estructuración: organización e interrela-ción entre el sistema y sus elementos.

� Actividades neurofuncionales: tareas oejercicios que tienen en cuenta una arqui-tectura funcional básica subyacente.

� Adaptadas: que tienen en cuenta las capa-cidades reales (preservadas y afectadas)del paciente y que pueden incidir en aspec-tos cognitivos básicos (atención, por ejem-plo), intermedios o complejos.

La terapia prevé una intervención que inci-da predominantemente en los niveles fun-cionales semánticos y lexicosemánticos(memoria semántica) del procesamiento cere-bral. A partir de este nivel funcional se con-sideran todas sus asociaciones (memoriaepisódica, reminiscencia) y aspectos de acti-vidad (praxis, funciones ejecutivas).

Se debe insistir en que el proyecto «Acti-vemos la mente» es un proyecto de desa-rrollo de recursos. El estudio de la efectividadde las intervenciones cognitivas debe serobjeto de ulteriores investigaciones.

Terapia de estimulación y actividadcognitiva estructurada del proyecto «Activemos la mente»


34Bases neuropsicológicas de la estimulación y la actividad cognitiva estructurada: puentes con la rehabilitación cognitiva

� Ámbitos cognitivos: se definen los siguientesgrandes ámbitos de las capacidades neuro-psicológicas:

A Lenguaje

B Orientación

C Actividades sensoriales. Atención-concentración

D Esquema corporal

E Memoria

F Gestualidad (praxis)

G Lectura y escritura

H Problemas aritméticos. Cálculo y gestióndel dinero

I Funciones ejecutivas

J Actividades significativas (ocupacionales)y de la vida diaria.

Estas actividades (J) se relacionan con acti-vidades cognitivas específicas

� Objetivos generales de cada ámbito: en esteapartado se definen los objetivos generalesde la intervención en cada ámbito: desde aspec-tos meramente cognitivos (por ejemplo, tra-bajar el léxico, ejercitar la atención, mantenerla orientación, facilitar la memoria…) a aspec-tos conductuales (por ejemplo, promover lainteracción personal) y aspectos psicológicos(por ejemplo, incrementar la autoestima y laseguridad personal).

� Estructura básica de la tarea: en este apartadose expone a grandes rasgos el tipo de actividadplanteada: verbal, de estímulo y respuesta, deconversación, de ejecución supervisada…

� Materiales generales: en este apartado se des-criben, a grandes rasgos, los materiales que seprecisan para el desarrollo de cada tarea: obje-tos de la vida diaria, láminas desarrolladas espe-cíficamente, imágenes, papel y lápiz, pinturas…

� Arquitectura funcional: en este apartado se defi-nen los componentes neuropsicológicos de cadaámbito o tarea. En primer lugar, se consideranlas aferencias (tipos de estímulos: visuales, audi-tivos, verbales, táctiles) y las vías y componen-tes de su procesamiento hasta los nivelessemánticos. En segundo lugar, se consideranlas aferencias solicitadas (verbal, gestual) y suscomponentes y niveles de procesamiento.

� GDS y limitaciones: en cada ámbito cognitivose analizan las capacidades normalmente pre-servadas y/o alteradas en función del estadioGDS (Reisberg y cols., 1982), considerándo-se las posibles excepciones debido a mani-festaciones clínicas focales.

También se estudia la existencia específica detrastornos afásicos, visuoespaciales y gestua-les. Se plantean las posibles limitaciones debi-das a sordera y trastornos visuales o motores.

La graduación de la complejidad de los ejerci-cios se fundamenta estrictamente en las fasesGDS-FAST, a partir de los datos evolutivos deltest Barcelona (Peña-Casanova, inédito) y lasaportaciones de Souren y Franssen (1994),sobre el esquema del LIMITE (LIMIT schemeand LIMIT test), que constituye una guía prác-tica para que el cuidador se forme una ideageneral sobre la naturaleza de los problemasque presenta el sujeto en sus actividades:

� GDS 3 (fase preliminar)–fallos sutiles: pér-dida de la capacidad para aplicar conoci-mientos adquiridos en situaciones no familiares.Dificultad para adaptarse a nuevos instru-mentos. Imposibilidad de improvisar. Olvidos,poca retención. Incapaz de tomar decisionesresponsables en temas importantes por inca-pacidad de evocar y pensar en todos los deta-lles posibles de la situación. Las accionesse hacen más impulsivas, menos críticas(Souren y Franssen, 1994).

� GDS 4 (fase I)–estadio de estimulación: fallocentrado en la memoria y actividades com-plejas (lexicosemánticas, abstractas y eje-cutivas). El paciente debe ser estimulado arealizar las actividades diarias. Se le ha detutelar en las actividades más complejas.

� GDS 5 (fase II)–estadio de intervención: per-fil cognitivo con trastornos múltiples que vanmás allá de los trastornos mnésicos y decapacidades complejas. El cuidador deter-mina la elección de las actividades y tomala iniciativa. Las actividades van dirigidas aestimular funciones que no se han perdidodel todo. Aunque no realiza cier tas activi-dades como un todo, aún es capaz de rea-lizar los componentes de las mismas bajosupervisión (Souren y Franssen, 1994).

� GDS 6 (fase III)–estadio de entrada en fun-ción parcial del cuidador: se incrementanlos trastornos de lenguaje, praxis y gnosis.Aparece una pérdida gradual del conceptodel propio cuerpo y se pierden las relacio-nes entre sus partes y entre el cuerpo y elmedio exterior. Perfil cognitivo con muchas

Estructura general y específica de las intervencionesen el proyecto «Activemos la mente»



puntuaciones gravemente afectadas. Resultaimposible realizar independientemente las acti-vidades rutinarias y el paciente es únicamen-te capaz de realizar componentes bajo unaconstante supervisión y con ayuda ocasional.Los movimientos están desorganizados, fal-tos de intención y rápidamente se paran o serepiten continuamente (Souren y Franssen,1994). Esta fase fue dividida en dos: fase III-A, cuando aún existe control de esfínteres, yfase III-B, cuando aparece la incontinencia.

� GDS 7 (fase IV)–estadio de entrada en funcióntotal del cuidador: se pierden los últimos ves-tigios de la comunicación oral y, posteriormen-te, del movimiento y de la iniciativa para moverse.

Tras la distinción de cada fase (fases I a IV), Sou-ren y Franssen han establecido el siguiente esque-ma LIMITE de aspectos que el cuidador ha de teneren cuenta en cada fase:

–Qué parte de las actividades puede realizar elpaciente de forma efectiva por sí mismo.

– En qué aspectos requiere estimulación, pero aúnpuede efectuar la actividad por sí solo.

– En qué actividades el cuidador debe inter-venir.

– Qué actividades deben ser realizadas parcial-mente por el cuidador.

– Qué actividades deben ser asumidas por el cui-dador.

En el presente libro se presentan en forma de apén-dice las líneas fundamentales de graduación delos ejercicios del proyecto «Activemos la mente»en relación con las fases GDS-FAST (Reisberg ycols., 1982), el test Barcelona (Peña-Casanova,1990, 1991) y el esquema LIMITE (Souren y Frans-sen, 1994).

Lógicamente, y como se ha advertido previamente,pueden existir condicionantes cognitivos que afec-ten específicamente a unas u otras funciones, modi-ficándose consecuentemente el esquema. Además,pueden existir condicionantes físicos, como la pre-sencia de alteraciones sensoriales de las articula-ciones o la presencia de signos parkinsonianos.

En resumen, los ejercicios y tareas del manual deactividades de terapia cognitiva del proyecto «Acti-vemos la mente» se han ajustado específicamen-te a lo que hipotéticamente puede hacer el pacientepor sí mismo según el esquema de Souren y Frans-sen. Las tareas más complejas (más difíciles) einalcanzables por el paciente se han pensado paraaquellos casos en que interese realizar interven-ciones precoces o de prevención según los presu-puestos teóricos subyacentes en el proyecto. Porotro lado, en personas en GDS 3 ciertas tareasmás complejas pueden ser relativamente fáciles.

� Tareas en la vida diaria: en este apartado seplantea la relación de las tareas de un ámbitocognitivo dado con actividades de la vida diaria.Esta consideración es muy importante, ya quemuchos ejercicios se pueden desarrollar infor-malmente en el medio «natural» de la vida dia-ria. Además, las tareas de la vida cotidiana sonel elemento clave de la rehabilitación.

A pesar de que el formato que se presenta esen forma de tareas individuales y pautadas, lapráctica real con el paciente debe ser totalmenteflexible. Se puede aprovechar cualquier momen-to del día y cualquier actividad para trabajar cual-quier aspecto cognitivo. Así, por ejemplo, cuandose está en el baño se puede trabajar la esti-mulación olfativa haciendo oler el jabón, los per-fumes, las cremas...

� Individual o en grupo: en este apartado se plan-tea el interés de los ejercicios propuestos para surealización en sesiones individuales o en grupo.En este último caso, muchos de los ejercicios sepueden presentar como juegos. La realización engrupo de determinados ejercicios confiere unasnuevas dimensiones a la tarea: las dimensionessociales en toda su amplitud.

En la tabla 5 se resumen las principales interven-ciones en relación con las fases GDS.

35

Tabla 5. Intervenciones en las fases evolutivas de la enfermedad de Alzheimer (JPC)

GDS 3 (Preliminar) GDS 4 (Fase I. Estimulación) GDS 5 (Fase II. Intervención) GDS 6 (Fase III. Cargo parcial)

Actividad social y pedagógica

Creación de “El libro de la memoria” El libro de la memoria

Reminiscencia Reminiscencia Reminiscencia

Orientación a la realidad (avanzada) Orientación a la realidad Orientación a la realidad (básica)

Terapia cognitiva Terapia cognitiva Terapia cognitiva (simple)

Actividades significativas I Actividades significativas II Actividades significativas III

Adaptación del entorno I Adaptación del entorno II Adaptación del entorno III

Validación


36Terapia cognitiva específica

E n los últimos años se han desarrollado múl-tiples estudios de rehabilitación en el ámbi-

to del envejecimiento y las demencias a partir delos modelos de la llamada neuropsicología cog-nitiva y de las ciencias de la educación. Más alládel enfoque de la estimulación y la actividad cog-nitiva en general, la terapia cognitiva pretendeavanzar unos pasos más desde un punto de vis-ta teórico y metodológico. Se fundamenta en unanálisis detallado de las capacidades mentales yposteriormente se centra en el tratamiento deaspectos particulares de las capacidades cogni-tivas.

La terapia cognitiva, en el sentido aquí expues-to, requiere un enfoque metodológico especiali-zado que debe ser establecido o dirigido por unneuropsicólogo. Se fundamenta en el estudiodetallado de casos individuales. Véase Meier ycols., 1987; Riddoch y Humphreys, 1994; Serony Deloche, 1989; Wood y Fussey, 1990.

Tomaremos como ejemplo un caso, publicadopor Dubois Remund (1995), de la Clínica de Psi-quiatría Geriátrica de las Instituciones Universi-tarias de Psiquiatría de Ginebra (Suiza).

Se trata de la Sra. OC. Tras una primera explo-ración se llegó a la conclusión de que la pacien-te padecía una forma de demencia llamadasemántica. El problema se centraba en la memo-ria semántica y afectaba a capacidades comola denominación de objetos, la comprensiónoral y escrita de las palabras, el reconocimien-to de imágenes, la lectura y la escritura. Lamemoria episódica estaba relativamente pre-servada.

Se estableció una línea de base de sus capa-cidades a partir de una extensa prueba de deno-minación (ciento veinticinco imágenes) realizadaen dos semanas distintas para tener datos esta-bles. Las ochenta y cuatro imágenes en las quela paciente falló se dividieron en tres series deveinte imágenes y una de veinticuatro.

Se realizaron sesiones de entrenamiento en lasque, de no ser capaz la paciente de decir elnombre, éste se le decía. Luego se buscabanlos rasgos semánticos esenciales del objeto,de tipo físico, funcional y asociativo. En todoslos casos se intentaba, también, relacionar elobjeto con la experiencia personal de la pacien-te. Si la imagen era mal identificada, se le ofre-cían las características pertinentes, verbales ygestuales si era el caso. Para que la pacienteconservara estas informaciones se le indicabaque dibujara el objeto y que escribiera su nom-bre y algunas de sus características. En sesio-nes sucesivas se recordaba lo que se habíaevocado previamente, sin las notas que la pacien-te había realizado e intentando que buscara lasinformaciones por sí misma.

Los resultados mostraron que la paciente mejo-ró en un 25 % de todas la imágenes en el con-trol realizado después de la fase terapéutica.A la semana siguiente fue capaz de denominarel 26,2 %. Denominó un 15,5 % y un 21,4 %tras dos y tres semanas, respectivamente.

Experiencias como la de Dubois Remund (1995)ponen de manifiesto que es posible efectuar unaintervención terapéutica específica que trate derestaurar conductas verbales más adecuadas inclu-so en una fase de la enfermedad en la que seobserva un empeoramiento. Dadas las caracte-rísticas y objetivos básicos de este libro, no vamosa detenernos más en este tema.

Objetivo:Realizar intervenciones terapéuticas específicas basa-das en un análisis detallado de las capacidades men-tales a fin de establecer estrategias de intervenciónfundamentadas en los planos teórico y metodológico

Terapia cognitiva específica

8


37Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico

La capacidad funcional de una persona nodepende únicamente de su capacidad real,

sino también de las exigencias del entorno y dela forma como interaccionan los cuidadores. Siel entorno facilita los rendimientos el sujeto pre-sentará, consecuentemente, un menor trastornofuncional. Si el entorno es respetuoso, acepta alpaciente con empatía y no es agresivo, se consi-gue una reducción de la ansiedad y se provocaun sentimiento de autoestima.

A partir de un ejemplo se verá la importanciade la adaptación del entorno: una persona pue-de tener una grave dificultad para orientarse ensu propio domicilio, pero puede ser capaz de

reconocer dibujos o leer. En este caso, si seponen dibujos o nombres en las puertas delbaño, de la cocina o del dormitorio, se puedeobtener una autonomía dentro de la discapaci-dad que representa la desorientación.

Objetivo:� Realizar intervenciones para que el medio sea seguro

� Realizar intervenciones tendentes a reducir la car-ga cognitiva y funcional del entorno físico y de lastareas para obtener un mejor rendimiento y auto-nomía personal

Adaptación cognitiva y funcionaldel entorno físico

9

Introducción y objetivos

U na persona con trastornos de memoria ycognitivos generales tiene mucha dificul-

tad para reconocer y aprender los cambios rea-lizados en su entorno. Para evitar problemascomo la desorientación, la frustración, la ansie-dad y la agitación es muy importante mantenerel entorno lo más estable posible.

Si el paciente siempre ha tenido el lavabo enfren-te de su habitación y de repente eso cambia yha de recorrer un pasillo y luego, al llegar a undistribuidor, ha de girar a la derecha, lo másprobable es que acabe siempre en la primerahabitación que encuentre, sea ésta la cocinao un cuarto trastero.

Los cambios de domicilio (o el desplazarse aun apartamento desconocido en verano) pue-den ser catastróficos. El paciente tiene el sen-timiento de estar en un lugar desconocido,inseguro, donde no reconoce sus pertenencias.Si las personas del entorno también han cam-biado –o no las reconoce–, pasan a ser extra-ñas o enemigas. Por más que la familia intentedar explicaciones, el sentimiento de extrañezay de inseguridad es tal, que el paciente puedegritar, agitarse, proferir amenazas y huir parair a «su casa».

Primer principio: evitar los cambios

Para mejorar los rendimientos del paciente,las modificaciones del entorno se deben cen-

trar en los principios de seguridad, prevencióny simplificación con objeto de minimizar losrequerimientos mnésicos y cognitivos. Estos

cambios constituyen un medio protésico (Hol-den y Woods, 1995).

� Las medidas de seguridad y prevenciónpermiten que la supervisión del paciente no

Adaptaciones del entorno físico



deba ser tan estricta, le otorgan mayor auto-nomía y preservan mejor su sentido de iden-tidad. Entre los lugares más importantes enlos que deben adoptarse medidas de seguri-dad destacan los siguientes:

� Baño: prevenir el riesgo de caídas, inunda-ción, electrocución e intoxicación (botiquín).

� Cocina: prevenir los peligros del gas, elfuego, el agua y los objetos y productos peli-grosos.

� Escaleras, terrazas, balcones, puertas,ventanas y pasillos: evitar caídas, fugasy la posibilidad de quedarse encerrado.

� Otros lugares peligrosos: piscinas, bos-ques, vías de trenes y multitudes.

Se evitarán los peligros generados por:

� Lugares poco iluminados o resbaladizos.� Productos nocivos: medicamentos, pro-

ductos de limpieza, insecticidas, pinturas,disolventes, cerillas, encendedores, petar-dos, armas de fuego y municiones...

� Objetos pequeños, cortantes o pun-zantes: botones, agujas, cuchillos, tijeras...

� Aparatos eléctricos: tostadoras, batido-ras, cuchillos eléctricos, radiadores...

� Muebles poco estables, con cantos pun-tiagudos, mesillas de cristal, sillas plega-bles, balancines...

La deambulación es una de las actividades queel paciente puede practicar por iniciativa propia.Debe facilitarse su práctica a través de grandesespacios. Los cuadros colgados en los pasillospueden hacer que la deambulación sea más esti-mulante.

� Las medidas de simplificación permitenreducir los requerimientos mnésicos y cog-nitivos de la tarea y, consecuentemente, evi-tan problemas funcionales. Si, por ejemplo,el paciente únicamente tiene a la vista los obje-tos que necesita para su aseo, se evitarán con-fusiones con los objetos de otras personas ocon los necesarios para otras funciones.

El domicilio ha de tener una serie de caracterís-ticas:

� Sencillo, pero manteniendo su identidadmediante objetos personales y recuerdos

que forman parte de la identidad de la per-sona.

� Sin obstáculos, eliminando los elementossuperfluos o reparando los desperfectos quepuedan distorsionar los rendimientos.

� Ordenado, dejando siempre las cosas impor-tantes en su lugar.

� Estable, manteniendo las rutinas como basede las actividades. Haciendo siempre lasmismas cosas, de la misma manera y en elmismo lugar.

� Estimulante, con buena iluminación, evi-tando ruidos inútiles, con calendarios y relo-jes, pizarras o carteles. Usando señales enpuertas... Los objetos decorativos (siempreque sean seguros) pueden tener un papelimportante en la estimulación verbal y lasreminiscencias.

� Familiar, con fotos de familia o de lugaresconocidos y con voces tranquilas y perso-nas conocidas.

El problema de excesivos estímulos

No debe sobrecargarse el medio con excesivoselementos si se desea evitar un resultado contra-producente. La existencia de excesivos estímu-los exige un mayor grado de atención, complicandoel reconocimiento, la selección y la ejecución delas tareas.

Los estudios sobre la atención en las demen-cias ponen de relieve que se da una relativapreservación de la atención focalizada en rela-ción con la atención dividida (Nebes y Brady,1989). Existen múltiples trabajos en los que semuestra que las tareas se afectan cuando elsujeto ha de atender a más de un estímulo.Estos hechos ponen de manifiesto una altera-ción de la memoria de trabajo y de los siste-mas ejecutivos centrales. En consecuencia, lasexigencias cognitivas de los sujetos afectos dedemencia deben reducirse tanto como sea posi-ble a fin de evitar poner en juego recursos men-tales de atención dividida.

La vida real presenta frecuentes situaciones enlas que existen múltiples y complejos estímulos:el ruido de fondo durante muchas actividades,varias personas hablando a la vez, la televisiónfuncionando, el ruido de un electrodoméstico,los movimientos de personas...



A fin de facilitar la orientación se puedenrealizar una serie de modificaciones del

entorno:

� Colocar letreros y señales en las puertas(pictogramas)

� Colocar flechas indicativas

� Situar elementos significativos en lugaresdestacados

� Colocar relojes

� Colocar calendarios

� Colocar letreros y el programa del día.

Estos elementos indicativos han de ser grandesy claros y, lógicamente, no deben representar unincremento de la confusión y la desorientación.Hay que explicar al paciente el significado decada indicación y se le debe animar a que las uti-lice. El color de las puertas puede ayudar signi-ficativamente a la orientación.

Estas modificaciones forman parte de las téc-nicas de orientación a la realidad y se adapta-rán al grado de demencia y al plan de intervencióncognitiva establecido para cada paciente. Tam-bién deberá tenerse en cuenta si se emplean enel contexto de una institución (hospital de día oresidencia) o en el propio domicilio.

Facilitar la orientación

L as tareas cognitivas deben adecuarse a las capa-cidades de los pacientes. La necesidad de ade-

cuación se puede predecir globalmente a partirdel grado de demencia, pero se establece mejora partir de una exploración neuropsicológica deta-llada y de un estudio de las capacidades fun-cionales. Los distintos trastornos posibles tendránun impacto diferente en los rendimientos de lospacientes. Adaptar las tareas a las capacidadescognitivas evita reacciones catastróficas, de ansie-dad, depresión…, mejorando el grado de estabi-lidad y autoestima de los pacientes.

Las actividades de la vida diaria más importantesen las que hay que tomar medidas de simplifica-ción, con el objetivo de que la memoria y el apren-dizaje tengan un papel menos importante, son lassiguientes: vestirse y arreglarse, bañarse y lavarse,alimentarse, dormir y descansar, ir al lavabo (eva-cuar), moverse y caminar, tener ocupaciones y sen-tirse útil, así como distraerse y divertirse. Estasactividades se presentan en el libro 3 Mantener laautonomía de los enfermos de Alzheimer. Guíade consejos prácticos para vivir el día a día delproyecto «Activemos la mente».

Adecuación de las tareas cognitivas y de la vida diaria

Recursos del proyecto «Activemos la mente»

El proyecto incluye un libro (libro 3) titulado Mantener la autonomía de los enfermos de Alzheimer. Guíade consejos prácticos para vivir el día a día, que consta, entre otros, de los apartados siguientes:

� «La importancia de adaptar el entorno» En especial se aportan consejos para controlar y adaptar los lugares de la casa que se han de vigi-lar más atentamente: el baño, la cocina, las escaleras, las terrazas, los balcones, las ventanas,las puertas y el pasillo.

� «Las actividades de la vida diaria. Dificultades y consejos prácticos» Se aportan ideas y consejos para simplificar y adaptar las tareas de la vida diaria.


40Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano. Técnicas de comunicación y terapia de validación

otros, es importante desarrollar formas de inte-racción positiva con los pacientes. Recordemosque uno de los elementos que dan calidad de vidaa las personas que sufren demencia es una inter-acción positiva con los demás.

En el presente capítulo se tratarán los objetivosy métodos de la adaptación cognitiva y funcio-nal del entorno humano, haciendo hincapié enlas técnicas de comunicación y destacando laterapia de validación.

Adaptación cognitiva y funcional delentorno humano. Técnicas de comunicacióny terapia de validación

L as personas afectas de demencia tienen unaserie de deficiencias cognitivas que limitan

sus posibilidades de comunicación, tanto en susvertientes de comprensión como de expresión.Una persona que presenta una grave alteraciónen la evocación de las palabras requeridas o ensu articulación o que padece un trastorno gravede la comprensión va a estar muy limitada en suscontactos. Si además tiene dificultades para eva-luar el entorno y reconocer el lugar dónde está,es obvio que su interacción con las personas severá realmente afectada. Por estos motivos, entre

10

Introducción

E l objetivo de la intervención en este ámbitoserá el desarrollo de unos sistemas que esta-

blezcan una interacción humana positiva para queel paciente alcance la máxima posibilidad funcio-nal. Se pueden concretar los siguientes aspectos:

La mayoría de los pacientes afectos de demenciaestán todo el día bajo la supervisión de sus fami-liares, los cuales sufren las consecuencias de laenfermedad y están bajo una presión y un estrésconstantes. Esta situación tiende a distorsionarlas relaciones y da lugar a reacciones anómalas.Por este motivo, el soporte familiar y el empleode técnicas de comunicación mejora la situación.

Las posibilidades de intervención son diversas:el estudio de posibles problemas de comunica-ción debidos a trastornos sensoriales y/o moto-res, el trabajo de la comunicación verbal y noverbal, el desarrollo de actitudes y técnicas decomunicación y la puesta en práctica de técni-cas del tipo de la terapia de validación.

Objetivos

Objetivos:� Adoptar técnicas de comunicación tendentes a esta-

blecer la mejor interacción humana posible y facili-tar las capacidades cognitivas y funcionales delpaciente

� Facilitar la dignidad, reducir la ansiedad y evitar elabandono

� Prevenir y/o reducir los trastornos psicológicos y delcomportamiento

El primer gran principio en el trato de personasque padecen demencia es cuidar extremada yexquisitamente las actitudes y los valores. Confrecuencia se olvida que el paciente es una per-sona con todos sus derechos y sus aspectos per-

sonales, psicológicos y emocionales. Cualquierintervención puede resultar anómala y distor-sionante si no se cuidan las actitudes. Aunqueeste tema ya ha sido comentado en otros apar-tados del proyecto «Activemos la mente»,8 aho-

Primer principio: cuidar las actitudes ante el paciente



ra se insistirá de nuevo muy brevemente en elmismo. Las personas que tratan con dementeshan de tener en cuenta una serie de aspectos delpaciente como persona (Holden y Woods, 1995):

� Identidad personal: el enfermo no es sim-plemente un diagnóstico médico. Es una per-sona con pertenencias, familia e identidadpersonal. No es genéricamente un «abuelo»,ni debe ser tratado como un niño.

� Siempre recordaré cuando en el bar del hos-pital una camarera se dirigió a una residen-te diciéndole: «¿Qué desea, abuela?» Laseñora se quejó enfurecida por el trato reci-bido, diciendo: «¡Yo no soy abuela! ¡Soy unapersona de edad y nada más! ¿Por qué nosllaman a todos abuelos?»

� Un paciente demente de 85 años de edad eratratado por su hijo de 50 como si fuera unniño. Cuando llegaban a la sala de espera delhospital llamaba la atención de todas las per-sonas por las extremas y ridículas chiquilla-das que decía a su padre. En un momento delucidez el paciente dijo: «Éste parece que estápeor que yo.»

La información sobre la identidad y la histo-ria de vida del paciente puede ayudar muchoa mejorar el trato con él.

� Dignidad y respeto: la preservación de ladignidad es esencial en el trato y la asisten-cia a las personas de edad y dementes. No esaceptable ninguna situación que mínimamentepueda humillar a una persona. No es correc-to un trato de confianza con quien no lo desea.Tampoco es correcto hablar del paciente ensu presencia pensando que «no entiende»,bañarlo con la puerta abierta o hacerle algosin habérselo explicado previamente. Una per-sona afecta de demencia tiene que ser trata-da como una persona.

� Capacidad de elección: mientras el pacien-te tenga capacidades cognitivas hay que faci-litar y adaptar su capacidad de elección. Nose debe eliminar la capacidad de elección,aunque sea en pequeñas cosas de la vida dia-ria y a partir de posibilidades restringidas. Enlas instituciones frecuentemente sucede quetodo está organizado, de modo que los pacien-

tes permanecen pasivos, abrumados, sin posi-bilidad de ejercer su capacidad de elección.Poder elegir, por ejemplo, comidas, bebidasy vestidos representa una posibilidad de dig-nificación y de respeto a la persona.

� Independencia: se debe intentar promover almáximo la independencia del paciente y evitaractitudes sobreprotectoras que eliminen la posi-bilidad de acción personal. Algunas personaspasan a ser más dependientes de lo que en rea-lidad son debido a las actitudes de sus familia-res, que no les dejan hacer nada. La clave de laactuación del cuidador está en brindar el pun-to justo de ayuda que necesite el paciente. Laindependencia proporciona seguridad y auto-estima, aportando objetivos y sentido a la vida.

� Intimidad: la persona que padece demenciasigue teniendo derecho a la intimidad y a sen-tirse respetada en sus espacios, objetos per-sonales, sentimientos, vivencias y creencias oideología.

Además de estas actitudes de reconocimiento yrespeto por la persona, se han de tener en cuen-ta otros dos aspectos:

� Evitar los enfrentamientos: una personacon limitaciones más o menos graves en sumemoria y en sus capacidades mentales ten-drá dificultad para entender ciertos razona-mientos y explicaciones. Los fallos que cometeson debidos a la enfermedad. Intentar brin-darle largas explicaciones o razonamientos yreprenderle por sus errores puede ser cruel.Se trata de entender la situación y de mante-ner siempre la calma y el sentido del humor.

� La señora que guarda las joyas en el congela-dor o en el azucarero puede incluso haberseolvidado de ello, por lo que entablar una dis-cusión, reprender a la paciente y amargarsetodo el día por esta conducta tan propia de laenfermedad de Alzheimer carece de sentido.

8. En el libro 3 del proyecto “Activemos la mente” (Mantener la auto-nomía de los enfermos de Alzheimer. Guía de consejos prácticos paravivir el día a día) ya se insistía en la importancia de las actitudesdurante el cuidado de personas afectas de demencia, y en el libro 2(Las alteraciones psicológicas y del comportamiento en la enferme-dad de Alzheimer) se hablaba de la importancncia de la dignificaciónde los pacientes.


42

L os métodos de comunicación son relativa-mente sencillos y fáciles de aplicar. Se rela-

cionan con los considerados en las técnicas deOR, pero el objetivo en este caso se centra en lacomunicación más que en la orientación.

medades. Cuanto mejor esté, mejor será su rela-ción con el paciente y mejor el resultado de susintervenciones.9

Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano. Técnicas de comunicación y terapia de validación

sensoriales con quienes es difícil contactarrequieren más tiempo y dedicación que otrosy pueden quedar más marginados, con lo quese incrementará su aislamiento y confusión.

� Curiosamente, los trastornos auditivos o visua-les graves son reconocidos y aceptados porlos familiares y el personal de las institucio-nes. En estos casos, el interlocutor normal-mente hace esfuerzos para comunicarse. Porel contrario, los trastornos sensoriales leveso moderados son infravalorados.

� Las alteraciones sensoriales y motoras ejer-cen un efecto negativo en las capacidades decomunicación de las personas de edad y delos dementes [véase cap. 3, p. 12]. La dis-minución de la visión y de la audición y lalentificación y reducción de los movimien-tos hacen que la comunicación y el contactosocial se modifiquen y tiendan a reducirse.La deprivación sensorial puede provocar dis-tintos grados de confusión y abandono.

� En algunos casos, la causa de que el pacien-te se retraiga es la disminución de la autoes-tima y la reacción psicológica ante lassituaciones embarazosas producidas por lareducción sensorial.

� En otros casos es el entorno el que dedicapoca atención a ciertos pacientes y tiende aaislarlos. Aquellos pacientes con trastornos

Adaptarse y cuidarse: el cuidador recibe elimpacto directo de las consecuencias de la enfer-medad y corre el riesgo de padecer síntomas deansiedad y depresión, así como de sufrir enfer-

9. Véase las indicaciones que se dan al respecto en el libro 1 y en el libro 2del proyecto «Activemos la mente».

La comunicación con los pacientes dementes sepuede facilitar en gran medida si se tienen encuenta una serie de aspectos prácticos generalesen cuanto a forma y contenido.

Técnicas generales de comunicación

Aspectos prácticos generales para facilitar la comunicación

� Hablar clara y pausadamente

� Realizar las repeticiones pertinentes

� Dar mensajes claros e inequívocos

� Realizar comentarios sobre los acontecimien-tos en curso

� Usar experiencias antiguas como contacto conel presente

� Animar a la respuesta

� Utilizar todos los sentidos (visión, audición,tacto)

� Mantener el contacto ocular para obtener ymantener la atención. Evitar, sin embargo,entrometerse en el espacio privado de la per-sona

� Tener en cuenta la comunicación no verbal.Ayudarse con gestos para hacerse entender

� No apremiar al paciente. Adaptar la comuni-cación a sus requerimientos

� Facilitar un clima de buen humor

Trastornos sensoriales y motores



neuropsicólogo realiza un test siguiendo ade-cuadamente las normas (por ejemplo, el pacien-te no puede ver la boca del examinador, laspreguntas se realizarán una sola vez, no se efec-tuarán gestos, se dará un tiempo limitado parala respuesta…), es muy posible que el exami-nador obtenga puntuaciones indicativas de queel paciente no comprende nada. Esta observa-ción contrasta con la opinión de los familiaresy de las enfermeras que realizan una interac-ción en situación «natural» (gesticulan, repiten,hablan mostrando su boca al paciente, dan tiem-po extra…), para quienes el paciente «com-prende mucho».

Las personas de edad con pérdidas sensoriales pue-den ser mucho menos receptivas ante la comuni-cación no verbal y quedar consecuentementelimitadas por la deficiencia de la información apor-tada por este canal.

Intervenciones en relación con los trastornos sensoriales y motores en la comunicación

L a comunicación no verbal es muy importan-te, pues facilita y completa la comunicación

verbal. Debe establecerse en un contexto naturalen el que intervengan los objetos, los gestos ylos mensajes verbales. Así, cuando un cuidadorformula una pregunta ante un objeto mientras loseñala, el gesto por sí mismo puede tener un granvalor de comunicación. Si, además, el interlocu-tor está frente al paciente, éste se puede benefi-ciar de la lectura labial. La comunicación verbalse acompaña normalmente de múltiples gestosque enfatizan o facilitan la comprensión. Ade-más, los movimientos de la cabeza y de los ojosy la expresión de la cara transmiten informacióny emociones que complementan o modifican elsentido de ciertas expresiones orales.

Que la comunicación es mucho más que el estric-to lenguaje oral se pone claramente de mani-fiesto en casos de afasia grave. Cuando el

� Corregir los déficit sensoriales. Evaluar la visión yla audición y considerar si el paciente se puedebeneficiar de gafas o audífonos.

� Corregir los déficit motores. Evaluar el sistemamotor y considerar si el paciente se puede bene-ficiar de intervenciones médicas o ejercicio físico.

� Valorar la posibilidad de patología oral. Evaluar laboca (piezas dentales, lesiones…) y, en el caso deuso de dentadura postiza, ver si los dientes que-dan bien encajados.

� Mejorar el entorno físico. Analizarlo por si se hande realizar modificaciones para mejorar la capaci-dad sensorial (por ejemplo, iluminación) y/o moto-ra. Comprobar si el medio es rico y estimulante.

� Aplicar técnicas de comunicación.

� Realizar técnicas o ejercicios de estimulación sen-sorial (ámbito de actividades sensoriales del Inter-vención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer.Manual de actividades, libro 5).

Comunicación no verbal

Intervenciones en relación con la comunicación no verbal

� Aportar mensajes no verbales claros, bien defini-dos. Ayudarse con los gestos necesarios para evi-tar malentendidos.

� Evitar ser percibidos como una amenaza o fuentede peligro en lugar de una fuente de apoyo y segu-ridad. Aproximarse frontalmente para evitar apare-cer bruscamente aparentando agresividad. Recordarque el lenguaje del cuerpo es fundamental comoprimera impresión.

Aunque conozcamos a un paciente desde hacemucho tiempo, podemos resultarle un extraño cadavez que le hablamos. Por este motivo, hemos deactuar siempre de la misma manera, evitando acti-tudes de familiaridad que en ciertos casos no seránbien percibidas.

� Contactar cara a cara de forma calurosa y amis-tosa, con contacto ocular.

� Recurrir a un suave contacto físico si es preciso(por ejemplo, mano sobre mano) para dar tranqui-lidad, transmitir afecto y centrar la atención.

� Ser pacientes y receptivos a las comunicacionesno verbales de los pacientes.

Recordar que muchos pacientes con trastornos dellenguaje usarán la gestualidad como ayuda de comu-nicación. Además, hay que recordar que los pacien-tes pueden presentar manifestaciones de apraxiay producir gestos anómalos. Las limitaciones moto-ras también pueden afectar significativamente a lacapacidad de comunicación no verbal.



La comunicación y la interacción entre las per-sonas están condicionadas por las distancias y

las ubicaciones relativas en el espacio. La proxi-midad, el contacto ocular, la posición frontal uoblicua y el número de personas que intervienenen un momento dado desempeñan un papel fun-damental en el resultado final de la comunicacióny de la vivencia psicológica de la misma. Las dis-tancias son fundamentales para mantener la pri-vacidad.

Desgraciadamente, los pacientes de una resi-dencia pueden estar distribuidos de forma tal,que facilite su aislamiento. Pueden estar comoen una gran sala de espera, uno al lado de otro,e incluso dándose la espalda. Si, además, estánmal clasificados en cuanto a su grado de demen-cia y posibilidades de interacción, ¡se consiguen losingredientes perfectos para la incomunicación! Enla fig. 2 se representan distintas ubicaciones y suefecto en el proceso de comunicación.

Distancias y ubicaciones personales

Intervenciones en relación con las distancias y ubicaciones personalesen la comunicación

(basado en Holden y Woods, 1995).

� Establecer una distancia interpersonal con-fortable

–Evitar la excesiva proximidad, ya que lainteracción resulta muy difícil de evitar,especialmente si se establece contactoocular. El paciente se puede sentir inva-dido en su intimidad.

–Evitar las distancias que posibilitan la comu-nicación pero implican un mayor esfuerzo.

–Evitar las grandes distancias, ya que hacenla comunicación difícil aunque permitanmantener a salvo la privacidad.

� Controlar, cuando sea preciso, la interac-ción angular. La interacción entre personassituadas una al lado de la otra no es la másadecuada. La situación frente a frente per-mite una interacción intensa, en ocasionesexcesiva. Una ubicación angular de 45O per-mite una interacción confortable, ya que faci-lita pausas y silencios menos embarazosos.

� Procurar establecer interacciones de grupospequeños de personas. Evitar los grupos gran-des, ya que desorientan y confunden al pacien-te. En el domicilio se evitarán las visitas demuchas personas al mismo tiempo. En las resi-dencias se establecerán grupos de pacientesmediante la distribución de espacios y mue-bles.

� Colocar adecuadamente los muebles. Unabuena ubicación de sofás, sillas y sillonesfacilita la interacción entre las personas. Enuna residencia se pueden distribuir los mue-bles con el objetivo de crear particiones delos grandes espacios.Fig. 2. Efectos de las distancias (A) y de las

ubicaciones relativas en el espacio (B) en lainteracción interpersonal. Basado en Holden yWoods (1995, p. 118-119).

A. Efectos de la distancia interpersonal en la interacción:

B. Efectos en la interacción de la orientación angular interpersonal:

1. De 45 cm. Interación muy difícil de evitar, especialmente si se realiza contacto ocular.

2. De 45 cm. a 1,20 m. Interacción adecuada.

3. De 1,20 m. a 3.5 m. Posible interacción pero se requiere más esfuerzo.

4. Más de 3,5 m. Interacción bastante difícil. Fácil de mantener la privacidad.

1. De lado. Interacción inadecuada.

2. Cara a cara. Interacción intensa.

3. De cara a unos 45º. Interacción cómoda que permite pausas y silencios con menos apuros.



S e ha comentado ya que el entorno debíaadaptarse cognitiva y funcionalmente a las

posibilidades del paciente. La comunicación noescapa a estos principios.

La comprensión de las comunicaciones verba-les será mejor si se siguen las normas generales

de comunicación [véase p. 42] y si se reduce lacarga de memoria y de procesamiento de infor-mación. Esta afirmación cristaliza en la serie denormas que se exponen a continuación.

Adaptación de los contenidos de la comunicación y facilitación de las actividades cognitivas

Normas de comunicación que facilitan la comprensión

� Uso de frases cortas y simples.

� Repetición de las informaciones.

� Elección de temas específicos. Mantenerse en elámbito temático.

� Si las frases son complejas y largas, las partes ini-ciales deben aportar el máximo de comunicaciónposible.

� En una expresión larga cuyas primeras partes seanimportantes para entender la comunicación, es pro-bable que el paciente olvide estas partes.

� El uso frecuente de pronombres obliga a emplearmayor memoria de trabajo. Esta tarea añadida sepuede reducir repitiendo los nombres.

� Las preguntas cerradas (aquellas en las que se limi-ta el número de alternativas) pueden ayudar nota-blemente a la persona que tiene dificultades en laselección de alternativas.

� El suplemento de los estímulos verbales con imá-genes u objetos facilita la comprensión.

� Las comunicaciones gestuales pueden ayudar nota-blemente en la comunicación.

� El contacto ocular puede ser importante para obte-ner y mantener la atención.

La validación constituye una terapia de comu-nicación con los pacientes afectos de Alzheimery enfermedades relacionadas. Fue desarrolladapor Naomi Feil, de Cleveland, Ohio, a partir deexperiencias desarrolladas entre 1963 y 1980(Feil, 1993).

En el presente proyecto se realizará una presen-tación revisada y simplificada (JPC) de las téc-nicas de validación, en especial con relación asus inciertos fundamentos teóricos y la termi-nología particular y cambiante adoptada por sucreadora.10

La terapia de validación se basa en una actitudde respeto y empatía con los pacientes y se fun-damenta en una serie de principios, que aquí sepresentan simplificados:

1 Cada persona es única y debe ser tratada comoun individuo específico.

2 Cada persona tiene un valor propio con inde-pendencia del grado de desorientación o demen-cia. Se debe aceptar al paciente sin prejuicios.

3 Se ha de considerar que existe una razón tráslas conductas de las personas desorientadasy dementes. La conducta observada no es elsimple resultado de cambios anatómicos acon-tecidos en el cerebro, sino la combinación decambios físicos, sociales y personales que tie-nen lugar a lo largo de la vida.

Las técnicas de validación revisadas (JPC)

Objetivo:Desarrollar técnicas de comunicación con empatíacon las personas dementes para restablecer la dig-nidad, reducir la ansiedad y prevenir el abandono

10. Feil describe cuatro fases de progresión de la resolución: 1) deso-rientación, 2) confusión temporal, 3) movimiento repetitivo y 4) vegetación.



4 Las conductas que aparecen se asocian nor-malmente con una fase de la vida. Los fallos,problemas o vivencias de un momento de lavida pueden conducir a ulteriores problemaspsicológicos.

5 Cuando falla la memoria reciente, las perso-nas de edad y dementes tratan de restaurar elequilibrio en sus vidas a través de la evocaciónde recuerdos tempranos (antiguos).

6 Los sentimientos dolorosos que sean recono-cidos y validados disminuirán su efecto nega-tivo. La empatía crea confianza, reduce laansiedad y restablece la dignidad.

En ciertos casos es posible que tras las conduc-tas anómalas observadas exista una razón rela-cionada con conflictos o problemas no resueltos,pero no se pueden pasar por alto las frecuentescausas actuales o recientes. Además, es lógicoque una persona use recuerdos antiguos en suexpresión emocional y conductual si están fallan-do los recuerdos actuales.

En el plano teórico, la terapia de validación se pue-de enmarcar en el modelo de los subsistemas inte-ractivos desarrollado por Teasdala y Barnard (1993).En este modelo se describen dos subsistemas designificados, propositivo e implicativo, que refle-jarían, respectivamente, las representaciones cog-nitivas y las representaciones emocionales. En elcaso de que el sistema implicativo (emocional)esté intacto y envíe informaciones al sistema pro-positivo (cognitivo), éste último, al estar afectadoen las demencias, será incapaz de relacionar lasemociones con acontecimientos recientes.

La terapia de validación se desarrolló en parte comoreacción a la aplicación excesiva de la orientacióna la realidad, en la que la intervención se centra enlos aspectos cognitivos más que en los emociona-les. En la validación interesa sobre todo la emo-ción y el motivo que subyace en el comportamiento.

En conjunto, las técnicas de validación requierenla capacidad de aceptar y tener empatía (vibrar alunísono) con el paciente demente, dejando de ladolas propias interpretaciones, juicios y expectativassobre la conducta y tratando de entender la lógicasubyacente en la conducta de los pacientes.11

Técnicas específicas de validaciónrevisadas

A continuación se expondrán las técnicas de vali-dación establecidas por Naomi Feil (1993), queserán ilustradas con algunos ejemplos:

1 Concentrarse. Se trata de que el cuidadorse libere al máximo de toda su cólera y frus-tración a fin de estar más abierto a los senti-mientos de la persona demente. El cuidadorpuede realizar ejercicios de relajación, respi-raciones profundas… (En su asociación deAlzheimer probablemente organizarán sesio-nes de enseñanza de técnicas de relajación ole facilitarán un vídeo sobre las mismas.)

2 Usar palabras que no sean amenazado-ras, que se refieran a hechos y que denconfianza. Evitar siempre las preguntas quefuercen al paciente a encarar sus actos y emo-ciones. No preguntar el motivo de una con-ducta, por qué motivo ha hecho tal o cual cosa.Se pueden formular preguntas progresivasque lleven al paciente a realizar reminiscen-cias positivas.

� La Sra. JA empezó a decir que le habían roba-do. Estaba muy nerviosa. La cuidadora ledijo: «Vamos a ver... ¿Qué te han quitado?»La paciente respondió que una prenda deropa. La cuidadora le preguntó quién se lahabía comprado y, posteriormente, si teníamucho valor. A continuación, la pacienteempezó a hablar de su marido y se olvidó desus quejas. La prenda de ropa se la habíadejado en el comedor. (La cuidadora no dis-cutió con la paciente; se limitó a validar laconducta y a llevarla a reminiscencias.)

La terapia de validación pretende ofrecer una apro-ximación distintiva en la cual el cuidador tiene encuenta una serie de principios (Feil, 1993):� Nunca discute o se enfrenta al paciente.

� No intenta que el paciente se haga una idea sobre suconducta anómala.

� No trata de orientar al paciente si éste no desea serorientado.

� No emplea refuerzos positivos (reconocimientos) onegativos (indiferencia) para modificar la conducta delpaciente.

� No emplea terapias individuales o de grupo basadasen reglas precisas o en la orientación en el tiempoactual.

� No actúa como un maestro autoritario, sino como unfacilitador.



3 Parafrasear o repetir. Se trata de repetir loesencial de lo que acaba de decir el pacien-te empleando sus mismas palabras, imitan-do el tono de voz y la cadencia del habla. Lapersona anciana validada con esta técnica sesiente más segura.

� El Sr. JR, de cuando en cuando, gritabaenfadado: «¡Ya se lo he dicho! ¡Me cagoen diez! ¡Otra vez!» Se le repitió: «¡Otravez! ¡Otra vez!» Respondió: «¡Claro quesí! ¡A ver si nos dejan en paz!» Se le insis-tió: «¡Eso! ¡A ver si nos dejan en paz!» Elpaciente se tranquilizó rápidamente. (Enocasiones anteriores, la esposa le habíapedido que explicara los motivos de susgritos y le había reprendido. Lo que habíaconseguido es que aún gritara más.)

4 Usar polaridades. Se trata de preguntar a lapersona sobre el ejemplo más extremo de suqueja. Pensando en los ejemplos límite, la per-sona expresa con más fuerza sus sentimien-tos y libera la ansiedad.

� La Sra. IM siempre se quejaba de otrapaciente de la unidad porque no la deja-ba en paz. Se le preguntaba sistemática-mente si había conocido a alguien peor.La paciente empezaba entonces a hablarnegativamente de la vecina que había teni-do cuando vivía con su marido en el cen-tro de la ciudad, contando que siempre lesestaba molestando con ruidos.

5 Imaginar lo opuesto.* Con frecuencia per-mite evocar soluciones al problema.

� La Sra. MP, de 83 años de edad, se queja-ba de que cada día «por la noche entranunos niños en mi habitación». Se le pre-guntó: «¿Hay días en los que no vienen?»Respondió: «Bueno, a veces.» Se le insis-tió: «Seguro que te hacen compañía aun-que molesten un poco.» A partir de esemomento la paciente explicó lo que pade-cía y lo sola que se encontraba cuando sushijos no regresaban a casa temprano.

6 Realizar reminiscencias.* Evocando elpasado se pueden restablecer métodos de con-trol para superar las exigencias de la actuali-dad.

� La Sra. CF no quería ir a la peluquería.Su actitud cambió cuando se le mostraron

fotografías de su juventud y aceptó que lehicieran un peinado «como en la foto».

7 Mantener un contacto ocular próximo ysincero. Las personas confusas se sientenmás seguras cuando el cuidador muestra afec-to a través de un contacto ocular cercano. Esimportante el contacto ocular como elemen-to acompañante del contacto verbal.

8 Emplear la ambigüedad. Ante comentarioso expresiones sin significado podemos hacercomentarios o preguntas ambiguas que pue-dan ser válidas para el sujeto. La persona man-tendrá la comunicación y el contacto, se validarála conducta y se evitará la confrontación.

� El Sr. PJ intentaba explicar algo con pala-bras totalmente incomprensibles: «De“lisente” de la “besimetra” de ésta, quela decían.» Se le respondió: «Sí, ¡natural-mente!» El paciente siguió la «conversa-ción» comentando: «¡Ya lo decía yo!» (Eneste caso la acción de validación evitó con-frontaciones y dio sentido al proceso decomunicación.)

9 Usar un tono de voz amable, claro y sua-ve. Una voz amable evoca recuerdos positi-vos y reduce el estrés.

10 Observar e imitar los movimientos y emo-ciones de la persona. Si se realiza con empa-tía, la imitación puede ser efectiva y crearconfianza. Permite entrar en el mundo delpaciente y crear una relación verbal y no ver-bal.

11 Relacionar una conducta con una nece-sidad humana no satisfecha. Las perso-nas necesitan ser amadas, estar activas yocupadas, así como expresar sus emocionesa una persona que escuche con empatía. Enel fondo de muchas conductas existen estasnecesidades.

� La Sra. CT ocupaba placenteramente muchode su tiempo con un osito de peluche. Le

11. A lo largo del libro Las alteraciones psicológicas y del compor-tamiento en la enfermedad de Alzheimer del proyecto «Activemos lamente» se repiten una serie de ideas coincidentes con la terapia devalidación: no discutir, dar sentido a los comportamientos, dar segu-ridad, fortalecer la autoestima, reducir el estrés… La terapia de vali-dación constituye una forma de sistematización de técnicas paraalcanzar este mismo objetivo.

* Las técnicas 5 y 6 se utilizan conjuntamente.


48

Cuando se efectúen sesiones en grupo, dichosgrupos deberán ser lo más pequeños posi-

ble, los participantes deberán ocupar siempre elmismo lugar en cada sesión, y deberemos evitarel ruido de fondo y reducir al mínimo las dis-tracciones. Se debe asegurar que tan sólo hableuna persona a la vez (Woods, 1996).

Se han estudiado algunos de los procesos quese desarrollan en conversaciones en grupo (Albe-roni y cols., 1992). Se ha observado que laspersonas afectas de demencia tienen mayordificultad para recordar lo que se ha dicho cuan-to mayor es el grupo. Los pacientes tienden afijarse en el lugar de donde procede la inter-vención y los rendimientos disminuyen si las

personas cambian de lugar. En consecuencia,se ha sugerido que son mucho mejores las inter-venciones persona a persona que las inter-venciones en grupo cuando el propósito es larehabilitación.

Woods (1992) mostró que la mayoría de inte-racciones en las sesiones de reminiscencia sedaban entre el personal y los pacientes, y no entreéstos. Por este motivo, las ventajas de trabajar engrupo (soporte, atmósfera social, experienciascompartidas) se deben compaginar con las exi-gencias cognitivas de la tarea, con constantesrefocalizaciones del tema y con un seguimientoespecífico de cada aportación individual.

Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano. Técnicas de comunicación y terapia de validación

expresaba cariño, lo cuidaba como si fue-ra un hijo. Si se le apartaba el osito, lareacción era inmediata: enfado, gritos,agitación...

12 Identificar y usar el sentido preferido.Valorar cuál es el sentido preferido de la per-sona (visión, olfato, tacto). Conocer su sen-tido preferido es un sistema de establecerconfianza, ya que permite al cuidador em-plear el mejor sistema para entrar en el mun-do de la persona. El sentido se puede determinara través de reminiscencias y de la experien-cia con el paciente.

13 Usar el tacto. Si el paciente tiene limita-ciones en los sentidos de la visión y de laaudición, el tacto le permitirá notar la pre-sencia de otro ser humano. La aproximacióntáctil se realizará por delante para evitar asus-tarlo. El tacto constituye un acto de intimi-dad y los cuidadores deben siempre respetara las personas que lo eviten. Toda manifes-tación de resistencia indicará que el tacto noes apropiado.

� La Sra. MS era ciega. Pasaba largos ratosgritando palabras e insultos que hacíanreferencia a experiencias vividas en ins-tituciones desde pequeña. Cada vez quealguien se le aproximaba y le tocaba elhombro, se callaba, cambiaba de expre-sión y buscaba la mano de la persona para

besarla, y luego intentaba que la abraza-ran. El contacto físico le daba una sensa-ción de gran seguridad y suprimíasistemáticamente sus gritos.

14 Usar la música. Las melodías aprendidasen una edad temprana pueden reaparecer enestados de confusión y demencia moderada.El canto al unísono puede reforzar la auto-estima del paciente.

� La Sra. MR presentaba etapas de malhu-mor. Si la cuidadora se aproximaba can-tando alguna de las canciones que gustabana la paciente, su aspecto se modificaba yse ponía a cantar.

Efectividad

La terapia de validación ha sido criticada por susprincipios teóricos, su terminología particular yporque su énfasis en antiguos conflictos no resuel-tos devalúa claramente las causas actuales de inco-modidad y de los trastornos de conducta (Kitwood,1992). Las valoraciones de la terapia de valida-ción no son concluyentes (Bleathman y Morton,1992; Morton y Bleathman, 1991), pero en muchasocasiones sus técnicas representan una gran ayu-da para la comunicación y el manejo de los pacien-tes. Este aspecto práctico para afrontar determinadassituaciones es el que motiva su inclusión en elproyecto «Activemos la mente».

Adaptaciones a las actividades de grupo


49

capacidades cognitivas funcionales del pacien-te. Durante la selección de los ejercicios se debenvalorar las preferencias del paciente y las rela-ciones entre las tareas y las actividades de la vidadiaria. Las actividades deberán escogerse conuna finalidad terapéutica y, lógicamente, en fun-ción del grado de deterioro. El esquema delLÍMITE sobre las fases de deterioro puede sermuy útil para determinar las intervenciones posi-bles [véase apéndice].

Es probable que al paciente se le deban repetirlas consignas, darle explicaciones a medida quese vaya realizando la tarea y permitirle disponerde todo el tiempo que precise. Es importante quetenga suficiente libertad y espontaneidad en lastareas. Los componentes demasiado complejosse deberán suprimir en ocasiones. No deberíacambiarse bruscamente de actividad en funciónde los fallos si se desea evitar reacciones catas-tróficas. En caso de que el paciente presente fati-ga, o incluso oposición, se realizarán actividadescortas y estimulantes.

Deberán efectuarse cuantas modificaciones oayudas técnicas sean precisas, tales como cam-biar los instrumentos peligrosos por otros segu-ros, sustituir el tipo de calzado, cambiar de comidaspara que se puedan utilizar los dedos...

En el proyecto «Activemos la mente» se trata espe-cíficamente este tema en el libro 3 (Mantener laautonomía de los enfermos de Alzheimer. Guíade consejos prácticos para vivir el día a día).

Actividades significativas(ocupacionales) y de la vida diaria

L a realización de actividades significativas(con una finalidad) y de la vida diaria cons-

tituye un método de rehabilitación y readapta-ción. Por un lado, se pretende rehabilitar a travésdel trabajo (terapia ocupacional) o de una acti-vidad que conduce a un fin, y, por el otro, se rea-liza una readaptación a través de nuevas formasde acción y de la adaptación del medio técnico.Esta aproximación no debe confundirse con lasactividades recreativas.

La mayoría de publicaciones sobre la interven-ción en la enfermedad de Alzheimer inciden en«realizar actividades» (Zgola, 1987), «mante-nerse ocupado» (Dowling, 1995), «cuidado cen-trado en actividades» (Hellen, 1992, 1998),«realizar actividades que intensifican o realzanla vida» (Beisgen, 1989), por citar algunas obras.

La realización de actividades significativas (ocu-pacionales) y de la vida diaria es fundamental enlos casos de lesiones cerebrales y, en especial,en las demencias. En los procesos degenerativoslas tareas deben estar estrictamente adaptadas alas capacidades cognitivas de los sujetos.

Para planificar un programa de actividades sig-nificativas deberán evaluarse previamente las

Objetivo:Facilitar que el paciente realice tareas y sea autóno-mo en las actividades de la vida diaria

Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria

11

� En el domicilio se pueden realizar las mismastareas de terapia ocupacional individual quese llevan a cabo en talleres e instituciones.

� En hospitales de día u otras institucio-nes las actividades de grupo tienen un impor-tante papel en la socialización (comunicación,interacción y respeto a las reglas) y en la esti-

mulación (el grupo anima al paciente, el pacien-te quiere emular al grupo). En general, siem-pre que sea posible, los pacientes se colocaránalrededor de una mesa, pues ello les permiti-rá disponer de un espacio propio y facilitarála comunicación. El terapeuta controlará lasejecuciones y guiará a los pacientes respe-tando su espontaneidad.

El domicilio y el hospital de día


50

A continuación, se presenta una lista con algu-nas ideas de actividades posibles que se pue-

den realizar con los pacientes: cada una de ellastiene unas características específicas que la sin-gularizan.

� Actividad física. Deportes

� Aseo personal

� Cuidado de la casa

� Cocinar

� Música. Baile

� Fiestas y acontecimientos sociales

� Actividades con animales en general. Ani-males domésticos

� Compras

� Jardinería y horticultura

� Manualidades y arte

� Juegos de mesa

� Deportes y juegos

Estos ámbitos se tratan en el libro de ejerciciosIntervención cognitiva en la enfermedad deAlzheimer. Manual de actividades del proyecto«Activemos la mente».

dades de la misma naturaleza, lo que facilitará laadaptación de las tareas. Es aconsejable que losejercicios tengan entre treinta y cuarenta y cincoo sesenta minutos, y no superar su duración.

Los grupos deben ser restringidos (tres a seispacientes) y supervisados por un terapeuta.

Es importante reagrupar a los pacientes en fun-ción del grado de discapacidad o por discapaci-

Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria

Tipos de actividades

S egún los problemas del paciente y las dis-ponibilidades del medio, se podrán realizar

consultas y actividades en los siguientes ámbi-tos profesionales:

� Enfermería

� Fisioterapia

� Terapia ocupacional

� Logopedia

� Psicomotricidad

� Relajación

� Cinesiterapia (activa, pasiva, masaje, meca-noterapia)

� Musicoterapia

� Rítmica

� Terapia mediante danza

� Ortopedia

� Dietética

Otras intervenciones


S i se desea optimar el rendimiento cognitivoy funcional de los pacientes, hay que preve-

nir, diagnosticar y tratar los trastornos psicoló-gicos y del comportamiento. Esta intervenciónse reflejará en la calidad de vida global de la fami-lia. Los objetivos que se deben alcanzar se deta-llan a continuación:

51Control de los trastornos psicológicos y del comportamiento

Alo largo del curso de la enfermedad de Alz-heimer habitualmente aparecen «signos y

síntomas de alteraciones de la percepción, el con-tenido del pensamiento, el humor o la conduc-ta». Estas manifestaciones son múltiples y complejas

(tabla 6) y constituyen una de las consecuenciasmás discapacitantes de las demencias y una delas mayores amenazas para la convivencia y esta-bilidad de la familia.

Control de los trastornos psicológicos ydel comportamiento

Objetivos:� Prevenir todo tipo de alteración psicológica y del

comportamiento adoptando medidas de adaptacióncognitiva y funcional del entorno tanto físico comohumano

� Detectar y diagnosticar precozmente todo tipo dealteración psicológica y del comportamiento

� Tratar adecuadamente todo tipo de alteración psico-lógica y del comportamiento realizando las interven-ciones pertinentes (cognitivas o farmacológicas)

12

Introducción

Objetivos

Tabla 6. Trastornos psicológicos y del comportamiento agrupadossegún frecuencia y efecto*

Grupo I(más frecuentes/más

discapacitantes)

Psicológicos

� Delirios

� Alucinaciones

� Humor deprimido

� Insomnio

� Ansiedad

Del comportamiento

� Agresión física

� Vagabundeo

� Inquietud, agitación

Grupo II(moderadamente frecuentes/mo-deradamente discapacitantes)

Psicológicos

� Identificaciones inadecua-das

Del comportamiento

� Agitación

� Conducta y desinhibiciónculturalmente inadecuadas

� Paseos incesantes

� Vociferaciones estridentes

Grupo III(menos frecuentes/controlables)

Del comportamiento

� Gritos

� Blasfemias y palabrotas

� Falta de impulso

� Preguntas repetidas

� Seguimiento del cuidador

*Modificado del «BPSD Educational Pack» de la International Psychogeriatric Association (1998). (S.I. Finkel, project editor)


Control de los trastornos psicológicos y del comportamiento52

� Técnicas generales de comunicación� Intervenciones relacionadas con trastornos

motores y sensoriales en la comunicación� Intervenciones relacionadas con la comuni-

cación no verbal� Intervenciones relacionadas con distancias y

ubicaciones interpersonales en la comunica-ción

� Adaptación de los contenidos de la comuni-cación y facilitación de las actividades cog-nitivas

� Técnicas de validación revisadas� Intervenciones cognitivas

En muchas ocasiones, las alteraciones aparecencomo manifestaciones clínicas de la enfermedad,ayudando a diferenciarla de otras entidades. Tales el caso de las alucinaciones en la enfermedadpor cuerpos de Lewy. Pero, incluso en este caso,una vez diagnosticadas las alucinaciones, las acti-tudes son muy importantes para minimizar la dis-torsión acontecida en el entorno familiar.

Prevención

E l mejor enfoque inicial de los problemaspsicológicos y del comportamiento en la

enfermedad de Alzheimer es la prevención.Muchos trastornos se pueden prevenir a travésde información, actitudes, consejos y apoyofamiliar. Mantener una buena comunicación,con actitudes positivas y cambios en el entornovital del paciente, puede minimizar las disfun-ciones y evitar reacciones anómalas.

La prevención puede efectuarse aplicando lossiguientes puntos, procedentes de aspectos trata-dos en diversos apartados del proyecto «Active-mos la mente»:� Adaptación cognitiva y funcional del entor-

no físico:� Evitar los cambios en el entorno� Medidas de seguridad y prevención� Medidas de simplificación� Facilitación de la orientación� Adecuación de las tareas cognitivas y de la

vida diaria� Adaptación cognitiva y funcional del entor-

no humano:� Actitudes generales ante el paciente y la enfer-

medad

L a detección y el diagnóstico precoz se fun-damentan ante todo en la observación de cam-

bios por parte de familiares y cuidadores. Si existeuna sensibilización y una formación sobre el tema,es más fácil que se reconozcan los síntomas12 ini-ciales y que se consulte al médico de cabecera oespecialista.

Los familiares y cuidadores no han de dudar nun-ca en consultar ante cualquier síntoma. Ya se haseñalado en otro lugar que «tratar pequeños sín-tomas puede evitar males peores».13 Además, antela aparición de síntomas se pueden aplicar medi-das de intervención que ya constituyen un pri-mer «tratamiento».

Detección y diagnóstico precoz

Cada tipo de trastorno requiere un planteamientoconcreto y específico en función de su inten-

sidad, duración y distorsión provocada. En primerlugar, se deberán establecer las características delproblema, sus antecedentes y consecuencias. Elmédico se encargará de delimitar todo ello y deindicar los tratamientos pertinentes.

A fin de establecer las características y alcancede cada problema es aconsejable tener presen-tes y aplicar metódicamente las consecuenciasde las cinco preguntas que expondremos a con-tinuación. De esta forma, se facilitan el análisisy la posibilidad de realizar una intervención ade-cuada.

Tratamiento



� ¿Cuándo aparece el problema? El tras-torno en el comportamiento puede aconteceren momentos determinados del día, como elanochecer, en relación con las comidas o elbaño… Asimismo, un comportamiento anó-malo o un trastorno psicológico puede ser per-manente, intermitente, fluctuante... ¿Tieneimportancia el momento?

� ¿Dónde aparece el problema? Puede suce-der en cualquier lugar, en casa de la hija, enel hospital de día, en la consulta médica...¿Tiene importancia el lugar?

� ¿Qué sucede antes del problema? ¿Lle-ga o se va una persona, el paciente ha sidomaltratado, obligado, reprendido, se le ha exi-gido algo fuera de sus capacidades...? ¿Hayfactores desencadenantes?

� ¿Cómo se desarrolla el problema? ¿Seproducen gritos, agresiones, se discute, seintenta convencer al paciente de que se equi-voca, se le avergüenza, intenta huir, llora...?

� ¿Qué sucede después de la aparición delproblema? ¿Todo vuelve a la calma, el día

12. En el libro 3 se presenta un listado de los problemas en el ámbi-to de los trastornos psicológicos y del comportamiento que puedeser útil para que los familiares reconozcan síntomas y se vean con-venientemente aconsejados.

13. Se ha planteado en el apartado de «Problemas médicos» dellibro 1.

14. Véase Fernández, F. (1998).

15. Véase, por ejemplo, Cautela (1996, 1969). Véase detalles biblio-gráficos en Holden y Woods (1995).

16. Véase Stokes (1986 a, b; 1987) y Stokes y Goudie (1990).

sigue mal, la hija no quiere volver a casa, sedecide que no se irá más de visita...? ¿Cuálesson las consecuencias?

Es importante reconocer si los síntomas son pri-marios o secundarios. Los síntomas primariosaparecen por sí mismos, mientras que los secun-darios son consecuencia de los primeros. Unapersona puede efectuar una mala interpretaciónde su propia imagen en el espejo y pensar quehay intrusos en casa. Ante la posible presenciade extraños en casa, que pueden ser ladrones oespías, es fácil que se desencadene un sentimientode miedo y persecución.

El tratamiento empieza a partir del momento enque se ha reconocido el problema en toda suextensión y se aplican consejos de intervención.El solo hecho de reconocer los desencadenanteso los síntomas primarios de una conducta anó-mala y suprimirlos o modificarlos puede ser sufi-ciente para superar el problema. En otras ocasiones,el caso requiere una intervención médica y far-macológica inmediata.

Para el control de los trastornos del compor-tamiento se han desarrollado diversas técni-

cas, tales como la llamada «modificación deconducta».14 Las técnicas de modificación deconducta se han aplicado en numerosos ámbitosde las enfermedades mentales y existe una ampliaexperiencia al respecto. Tras los estudios inicia-les en el anciano,15 se efectúan en la actualidadestudios del efecto de la intervención conductualen dementes en aspectos como el vagabundeo,los gritos y la agresión.16 Las terapias conduc-tuales se pueden aplicar también en un intentode mejorar el autocuidado, la movilidad, la in-teracción social y la continencia.

Ante determinados comportamientos anómalosse puede intentar organizar una serie de estrate-gias tendentes a suprimirlos. Este método se fun-damenta en modificar el entorno y la interacciónsocial para reforzar (facilitar) las conductas adap-tadas e ignorar las conductas anómalas.

Aunque los pacientes afectos de enfermedad deAlzheimer presentan trastornos muy graves en lacapacidad de memoria explícita, diversos estudiosponen de manifiesto que poseen capacidades de

Objetivo: Modificar conductas y problemas a través de téc-nicas especiales que persiguen sustituirlos porconductas más adaptadas

Técnicas de modificación de conducta



aprendizaje. En consecuencia, a partir de éstaspueden establecerse programas de modificaciónde conducta que contarán con el apoyo de las capa-cidades preservadas (Miller y Morris, 1993).

La modificación de la conducta se centra en susdeterminantes, así como en los fenómenos obser-vables de dicha conducta. En este sentido, aun-que en las demencias tienen lugar procesosbiológicos patológicos, las reacciones del com-portamiento son el resultado de la interaccióncon el medio. Se trata de centrarse, pues, en elmomento actual y no en traumas y/o conflictosvividos por el paciente en el pasado. En esteaspecto, es diametralmente opuesta a los presu-puestos teóricos de la terapia de validación, enla que supuestamente se debe tratar de recono-cer el conflicto no resuelto que condiciona la con-ducta del paciente.

Las técnicas de modificación de conducta se pue-den aplicar de manera «informal» o estrictamentede acuerdo con un planteamiento de investiga-ción en un medio residencial. Su aplicación enel medio familiar se debe plantear con muchocuidado mediante indicación y supervisión pro-fesional. En las personas afectas de demencia,debido a sus trastornos cognitivos, no se puedencumplir todos los presupuestos teóricos de lasterapias del comportamiento, como la necesidadde motivación o de comprensión de la situación.Hay que recordar que una conducta es tambiénla expresión de vivencias internas y que un inten-to de modificación de la conducta que no tenga

presente este nivel interno puede no ser adecua-do (ésta sería otra diferencia clara con las tera-pias de validación).

El método descrito requiere una aplicación sis-temática por todos los familiares y cuidadores.No funciona si la actitud de gratificación de loadecuado e ignorancia de lo anómalo se realizairregularmente. En ocasiones, para obtener resul-tados se requieren semanas de esfuerzo.

El método trata de reforzar las conductas adap-tadas e ignorar las conductas anómalas. Conlle-va tres puntos claves:

� Definir la conducta que debe modificar-se recordando que ha de tener cierta fre-cuencia. Ejemplos: conductas o preguntasrepetitivas.

Debe recordarse que la conducta anó-mala del paciente no es voluntaria. Nohay que discutir con él ni reñirle antelas conductas anómalas.

� Implicar a todos los familiares posibles(los que viven en el domicilio y los que,aunque no convivan bajo el mismo techo,tengan contacto con el paciente).

� Actuar: responder positivamente, con afec-to, alegría y entusiasmo ante las conductasadecuadas del paciente. Ignorar las con-ductas anómalas.


Efectividad de la intervención cognitiva55

Es fundamental plantear cuáles son las basesteóricas y experimentales que justifican las

intervenciones cognitivas y establecer cuáles serían las medidas objetivas de su efectividad. Alo largo de este libro se han comentado las prin-cipales formas de intervención, sus bases y obje-tivos. Cada método tiende a hacer hincapié enuno u otro aspecto de las alteraciones de lospacientes o en mejorías globales. Para evaluar elefecto de las técnicas de intervención cognitivaes necesario definir previamente qué entende-mos por «efectividad» en este ámbito. En fun-ción de lo que se espere y defina como efectividadse podrán establecer métodos de control y demedida.

En la actualidad, en los estudios farmacológicoslas autoridades sanitarias exigen que se mejorecomo mínimo la capacidad cognitiva y la capa-cidad funcional (vida diaria) de los pacientes. Laindustria farmacéutica, por su parte, está estu-diando el efecto de los fármacos en aspectos comola mejoría de los síntomas psicológicos y del com-portamiento, la calidad de vida, el impacto en elcuidador o el consumo de recursos y su coste.

A continuación, se presenta una serie de consi-deraciones generales sobre los fundamentos dela intervención en un sentido amplio.

13

Efectividad de la intervención cognitiva

Introducción: ámbitos de intervención y efectividad

E n el apartado sobre las alteraciones de lascapacidades motoras y sensoriales se ha des-

tacado cómo éstas pueden reducir las capacida-des funcionales de los pacientes y se han expuestouna serie de intervenciones posibles. También sehan referido los problemas de la reducción de laactividad y el sedentarismo, así como los deri-vados del aislamiento y la dependencia.

Cuanto más deteriorado está físicamente un indi-viduo de edad avanzada o demente, más impor-tante es la influencia del mundo exterior y másimportante la intervención. Por este motivo, unaadecuada adaptación física y cognitiva del entor-

no que soslaye las posibles limitaciones cogniti-vas puede tener una gran importancia en la mejo-ría de la autonomía de los pacientes. En otroapartado se han aportado datos pertinentes.

Aspectos endocrinológicos. Parte de las alte-raciones físicas y mentales propias del envejeci-miento –presentes en los pacientes de Alzheimer–pueden estar condicionadas por factores endo-crinológicos (hormonales). Consecuentemente,no es de extrañar que se hayan propuesto tera-pias de administración de hormonas que dismi-nuyen con la edad.

Aspectos físicos y sensoriales

E s indiscutible que toda acción sobre el cere-bro tiene que pasar por su base neurobioló-

gica. Sin embargo, el hecho de que tenga quepasar obligadamente por una base neurobiológi-ca no significa necesariamente que se modifiqueesta estructura ni que se modifique la lesión neu-

rológica. Por ejemplo, normalmente la apatía, ladepresión o la sobreprotección en una personaafecta de demencia son un factor añadido dereducción de su nivel de rendimientos. La hipo-función es un hecho común en las demencias, deforma que el paciente actúa por debajo de su dis-

Aspectos neurobiológicos



capacidad neurológica real. La «simple» activa-ción de las personas que no aprovechan todas suspotencialidades podría parecer una mejoría delas bases biológicas alteradas, pero en realidadno lo es. En este sentido, debe tenerse en cuen-ta que dos de las causas más importantes delabandono de la acción son la depresión y la apa-tía.

Algunos trabajos han insistido en el impacto posi-tivo en la bioquímica del cerebro que ejerce laestimulación cerebral.17 Las capacidades neuro-nales residuales permitirían el uso de vías alter-nativas para la realización de capacidadesneuropsicológicas.

La activación o reactivación de vías o estructu-ras nerviosas mediante la terapia cognitiva (Ker-tesz, 1993; Craine, 1987) se fundamentaría enuna serie de aspectos que quedan fuera de latemática de este libro. Aquí tan sólo señalaremosque existen muchas teorías, que no son necesa-riamente excluyentes entre sí. Se ha mostradoque un medio enriquecido puede modificar loscerebros de ratas envejecidas. De hecho, las inves-tigaciones que muestran que existe una capaci-dad de aprendizaje en los ancianos dementesapoyarían la capacidad de plasticidad biológica,pero el registro se podría producir gracias a estruc-turas no afectadas, y no necesariamente «rege-neradas».

Aspectos cognitivos generales

Es de esperar que los resultados de las interven-ciones que provoquen mejorías generales en lascapacidades cognitivas tengan un impacto positi-vo en otras capacidades y en las capacidades fun-cionales. Éste sería el caso del efecto farmacológicode la activación de los sistemas de transmisióncolinérgica, que se manifiesta en la escala ADAS(una escala cognitiva cuya puntuación final refle-ja los resultados de un conjunto de tests que midencapacidades neuropsicológicas diversas), en esca-las funcionales y en escalas de medida global decambio.

Ciertamente, no existe ningún fármaco que puedamejorar específicamente «la capacidad de llamarpor teléfono» o «tener interés por el periódico»,pero dicho fármaco sí podria mejorar la funciónde las capacidades cognitivas que permiten llamarpor teléfono o leer el periódico. Además, si el fár-maco actúa sobre síntomas neuropsiquiátricos comola apatía y la depresión, que a su vez provocan elabandono de las tareas, sí podrá actuar sobre lainhibición de «la capacidad de llamar por teléfo-no» o de «tener interés por el periódico».

El ejemplo del fármaco se puede aplicar y com-parar con intervenciones cognitivas que refuer-cen la atención, la concentración o la actividad.Si las sesiones son positivas y agradables, yaumentan la autoestima y la seguridad, se puedeobtener un incremento de los rendimientos cog-

nitivos gracias a una acción general. En este sen-tido irían los resultados de las investigaciones18

que muestran cómo mediante técnicas de orien-tación a la realidad se pueden observar mejoríascognitivas. También se han observado algunasmejorías gracias a técnicas de reminiscencia.

En general, toda intervención cognitiva, y enespecial los programas de estimulación, ejerceun efecto positivo en el nivel de atención y esti-mulación. En este fenómeno se ha intentado dife-renciar el efecto «inespecífico» del incrementode la atención y la concentración del efecto real-mente «cognitivo» de la intervención. Al pare-cer, los «efectos inespecíficos» no son suficientespara explicar todos los cambios producidos portécnicas como la orientación a la realidad (Ree-ve e Invison, 1985).

Aspectos cognitivos específicos

Existe una revisión de cien artículos que mues-tran mejorías en la capacidad de comunicaciónen pacientes dementes (Bourgeois, 1991). Dichosartículos parten de estudios de intervención enlos campos de la psicología, el trabajo social, laenfermería y la gerontología. Aunque en algúntrabajo existen problemas metodológicos, la lite-

Aspectos cognitivos

17. Mirmiran y cols. (1986), Mohamed y cols. (1990).

18. Reeve e Invison (1985), Breuil y cols. (1994): Mejorías medi-das con el Minimental test.



ratura apoya globalmente los resultados favora-bles del tratamiento cognitivo de las capacida-des de comunicación en personas afectas dedemencia. El estímulo de las capacidades comu-nicativas se podría basar en las capacidades pre-servadas y en vías alternativas. Por este motivo,es importante comprobar el estado de las capa-cidades de lectura, copia, escritura al dictado…y las in-teracciones entre todas ellas.

La memoria del anciano normal muestra ciertacapacidad de reserva, es decir, cierto potencialde mejoría. Por este motivo, cuando la disminu-

ción de la capacidad de memorización y el recuer-do se compensan mediante una serie de ayudas(instrucciones o índices), las personas normalesancianas muestran mejorías en su capacidad dememoria. Los estudios controlados sobre ejerci-tación de la memoria en ancianos normales ponende relieve mejorías significativas cuando se ejer-citan técnicas de recuerdo (Miller y Morris, 1993).Los estudios controlados sobre el aprendizaje enlos programas de orientación a la realidad mues-tran resultados positivos claros (Holden y Woods,1995).

L os «trastornos psicológicos y del comporta-miento» (depresión, delirios, deambulación,

agresividad…) pueden tener un impacto claro enlos rendimientos cognitivos y funcionales fina-les del paciente. Ciertos trastornos son conse-cuencia de lesiones cerebrales (trastornos primarios),mientras que otros resultan de la interacción entrelos efectos de las lesiones y la reacciones psico-lógicas de los pacientes.

Los aspectos psicológicos secundarios y ambien-tales pueden desempeñar un papel fundamentalen los rendimientos cognitivos y en la posiblesensación de inseguridad y falta de autoestimade los pacientes. Veamos algunos aspectos en losque la intervención terapéutica puede tener impor-tancia:

� Inseguridad frente a los posibles errores.Muchos pacientes dejan de realizar ciertasactividades relativamente preservadas debi-do a la inseguridad condicionada por los posi-bles errores. El paciente renuncia y deja dehacer una actividad, simplemente porque noes tan hábil como antes y las cosas no le salencon la misma calidad o perfección. Frecuen-temente aparecen sentimientos de ansiedad ydepresión. No es de extrañar que se haya con-siderado que ciertos pacientes adoptan la posi-ción de «incapacidad aprendida» (Seligman,1975).

� Pasividad y falta de iniciativa. Hay casosen los que la falta de iniciativa y la pasividadpueden tener entidad suficiente como para

que una persona deje de realizar una tareadeterminada o la realice inadecuadamente.La falta de iniciativa y el abandono puedendeberse a síntomas depresivos. En estos casos,el tratamiento de la depresión –si existe– y laestimulación pueden desempeñar un papelfundamental para superar el problema.

� Sobreprotección del medio. El medio pue-de ser muy protector y solucionar las difi-cultades del paciente, con lo que no se dejaespacio para que éste exprese sus capacida-des residuales. Si el entorno es sobreprotec-tor, se facilitarán sus discapacidades. Tampocose trata de que el paciente se enfrente a ta-reas realmente difíciles debido a sus trastor-nos. El entorno debe ser ajustado a lascapacidades del individuo o ligeramente supe-rior a sus capacidades para que su desarrollole suponga un mínimo desafío.

Toda intervención que permita prevenir o redu-cir este tipo de trastornos va a reflejarse en lasituación del paciente y de su entorno. Dar segu-ridad y adaptar las tareas al nivel de las capaci-dades del paciente, incrementar su iniciativa ysuprimir la sobreprotección pueden ejercer unaacción terapéutica positiva y ser el punto de par-tida clave para que el paciente vuelva a realizaruna actividad abandonada. Existen numerososfármacos que permiten reducir o mejorar los pro-blemas psicológicos y del comportamiento, peroinicialmente el tratamiento –salvo indicaciónmédica– debe ser de tipo conductual.

Aspectos psicológicos y del comportamiento



El impacto positivo de las técnicas de comuni-cación en el equilibrio, adaptación y bienestar

del paciente ya se ha comentado en el apartadocorrespondiente.

Control de la orina. Algunas técnicas handemostrado su utilidad en el mantenimien-

to de las capacidades de los pacientes dementes.Así, Jack Schnelle y sus colaboradores, de LosÁngeles, han mostrado que ofrecer la posibili-dad de ir al lavabo cada dos o tres horas ayudaa mantener el control de la orina. Esta técnicano consiste en llevar al paciente al lavabo, sinoen ofrecerle la posibilidad de decidir si quiere ira evacuar.

Vestido. Cornelia Beck, de Arkansas, ha demos-trado que ciertos pacientes están en vías de per-der la capacidad de vestirse debido a falta deestímulos. En lugar de vestir a los pacientes setrata de ofrecerles estímulos, indicaciones y con-ductas que deben imitar. Esta técnica mostró que,

tras seis semanas, un 75 % de los pacientes mejo-raban su capacidad de vestirse según una esca-la de ocho puntos. Algunos pacientes mejorabansignificativamente, reduciéndose claramente sugrado de dependencia.

Conductas anómalas (gritos, discusiones,vagabundeos...). Muchas conductas anómalasdependen de causas externas o de necesidadesde los pacientes. Cohen-Mansfield, de Rockvi-lle (Maryland), puso de manifiesto que la inter-vención mediante cintas de vídeo donde aparecíaun familiar hablando, la audición de una músi-ca que gustaba al paciente o, simplemente, lainteracción y conversación reducen significati-vamente conductas tales como los gritos y losinsultos.

Métodos de intervención conductual para problemas específicos

No puede hablarse de las bases racionales dela terapia de la enfermedad de Alzheimer

sin tener presente al cuidador. La convivenciacon un paciente de Alzheimer conlleva una grancarga física y emocional que se traduce en fati-ga, sentimientos de ansiedad, depresión y enfer-medades. La lista de problemas de los cuidadoreses larga y variada (tabla 7).

Tabla 7. Efectos de la enfermedadde Alzheimer sobre el cuidador

� Fatiga

� Preocupación

� Ansiedad

� Reacciones emocionales

� Enfados

� Depresión

� Aislamiento

� Impotencia

� Vergüenza

� Culpabilidad

� Dolor

� Pena

� Risa

� Alegría

� Amor

� Esperanza

El cuidado del cuidador durante el proceso de intervención

Tabla 8. Señales de alarma en el cuidador

� Excesivo consumode cafeína

� Pérdida de peso

� Aumento de peso

� Sentimiento de aislamiento

� Insomnio

� Llanto excesivo

� Taquicardia, palpitaciones, mareos

� Excesiva fatigabili-dad

� Dolores de cabezay de espalda

� Tensión muscular excesiva

� Abuso de alcohol

� Irritabilidad excesi-va

� Sentimientos de suicidio y desesperanza

� Excesiva distrac-ción, dificultad deconcentración,quejas de memo-ria deficiente ydesorientaciónaparente



La fatiga acostumbra a ser la reacción física pri-maria experimentada por los familiares. La fati-ga se suma a un sentimiento de depresión y puede,por su parte, ser un síntoma de depresión. Loscuidadores –normalmente de edad– acostumbrana disponer de poco tiempo para cuidar su propiasalud y este hecho tiene un efecto negativo. Elconsumo de psicofármacos es mayor en los fami-liares de Alzheimer que en la población de la mis-ma edad. Es, por tanto, muy importante que elcuidador conozca sus «signos de alarma» (véasetabla 8) para poder tomar las medidas oportunas.

L a gravedad y multiplicidad de los trastornoscognitivos en casos de lesiones cerebrales, en

particular en las demencias, plantea serios desa-fíos terapéuticos. La intervención cognitiva debeser un aspecto más dentro del concepto de tera-pia integral y multidisciplinar que se debe apli-car a cada paciente, y no se debe plantearindependientemente de los aspectos emociona-les. Existen varios enfoques disponibles y traba-jos en curso que exploran nuevas posibilidadesde intervención. Se pueden obtener resultadospositivos cuando la carga cognitiva y funcionalse reduce al mínimo, cuando se puede disponerde las capacidades de la memoria de procedi-

mientos y de la memoria implícita y cuando seaportan ayudas significativas en la codificacióny la evocación (Woods, 1996). En cuanto a losefectos neurobiológicos de la intervención cog-nitiva, se debe ser muy cauto. No hay que atri-buir efectos neurobiológicos a intervencionesque inciden en aspectos psicológicos y psicote-rapéuticos. Por último, se debe plantear que laterapia cognitiva tiene un efecto aditivo a la tera-pia farmacológica. Según Holden y Woods (1995),con los datos disponibles en la actualidad losmodelos más efectivos en la terapia son el bino-mio reentrenamiento conductual/compensaciónambiental y evitación del abandono depresivo.

La mejoría del estado físico y psicológico delcuidador tiene una influencia positiva en el pacien-te. Por este motivo, el cuidador debe contar conlos demás, tomar descansos y saber gratificar-se. En la tabla 9 se presentan algunas posibili-dades generales referentes a los cuidados delcuidador.

El apoyo profesional y la terapia de soporte a loscuidadores directos reduce o retrasa el ingresoen residencias.

Un estudio realizado por Mittelman y cols. (1993),en el que se compararon dos grados de apoyoa doscientos seis cuidadores directos (cónyu-ges) de pacientes afectos de Alzheimer, pusode relieve que en el grupo que recibió un apo-yo global el ingreso en residencias fue inferiora un 50 % respecto al grupo que recibió un apo-yo de rutina (grupo de control). La intervenciónconsistió en ofrecer consejo individual y fami-liar, participación en grupos de apoyo y sumi-nistro de consejos específicos centrados en lasnecesidades del cuidador y en su educación.

Comentarios y conclusiones

Tabla 9. Cuidados del cuidador

� Tiempo libre

� Amigos

� Evitar el aislamiento

� Buscar ayudas

� Reconocer señalesde alarma

� Asesoramiento

� Unirse a otras personas

� Terapia en grupo

� Terapia individual

� Grupos de apoyomutuo


Intervención cognitiva: algunas directrices y consejos generales60

Intervención cognitiva: algunasdirectrices y consejos generales

A continuación, de forma general y breve, sedan una serie de consejos en relación a las

actitudes y directrices generales sobre la inter-vención cognitiva.

Momento del día y lugar

� Buscar el mejor momento del día y el con-texto más natural posible de la vida familiary social. El ambiente debe ser tranquilo.

Respetar a la persona

� Tener en cuenta las características e interesesindividuales de la persona. No forzar tareasque no tengan interés para el paciente.

� Mostrar respeto (tratar al paciente como eladulto que es) y buscar un buen clima de rela-ción. Sonreír en lugar de poner mala cara anteerrores y problemas.

� Dirigirse al paciente por su nombre, solici-tándole las tareas por favor. No darle órde-nes.

� Recordar que el paciente tiene lesiones cere-brales y que no hace las cosas mal volunta-riamente.

Las tareas y su desarrollo

� Utilizar las capacidades preservadas y cen-trarse en éstas.

� No se trata de presentar las tareas como undeber escolar con la idea de dar una nota (bieno mal). Se trata de estimular, animar, acom-pañar, incitar... al paciente para que hagaesfuerzos en el ámbito mental.

� Seguir rutinas y evitar que las cosas quedenal azar. Ser sistemáticos y ordenados. Loscambios de rutinas pueden resultar fatales.

� Simplificar las tareas o fraccionarlas por eta-pas: puede ser de gran ayuda el facilitar lasecuencia de una tarea.

� Interrumpir las tareas que generen ansiedady rechazo. Evitar las que a priori pensemosque puedan ser conflictivas.

� Ayudar. No solucionar las cosas, a excepciónde que ostensiblemente el paciente no las pue-da realizar por sí mismo.

Las instrucciones

� Dar todas las instrucciones paso a paso, deforma concreta y sencilla, repitiéndolas cuan-do sea conveniente.

� Ser claros, evitar ambigüedades y eliminaropciones múltiples.

� Eliminar distracciones. La persona ha de teneruna sola actividad y una sola fuente de estímu-lo.

� Mantener el contacto visual, pues ayuda enla comprensión y facilita una buena relación.

� Ayudar mediante comunicación no verbal.Un gesto puede acompañar a las palabras yhacerlas más comprensibles.

La actitud

� Evitar enfrentamientos y no forzar nunca lassituaciones: no discutir cosas evidentes.

� Mantener la calma. Hacer las cosas al ritmonecesario adaptado al paciente. No dar prisas.

� No asumir a priori que el paciente es incapazde realizar una tarea.

� Hacer notar los éxitos del paciente para refor-zar su seguridad.

Cada persona es diferente

Puede darse el caso de que los recursos y ejer-cicios propuestos en el proyecto «Activemos la

14


Intervención cognitiva: algunas directrices y consejos generales61

mente» no sean practicables debido a la grave-dad del deterioro, los problemas específicos olas limitaciones físicas del paciente. El terapeu-ta deberá adaptarlos a las posibilidades reales delpaciente y/o buscar alternativas.

Las propuestas que se presentan no son exhaus-tivas ni representan un recetario. Se proponenideas para que la imaginación y creatividad delusuario las adapte a la realidad de la persona queestá tratando. Se deben buscar siempre los temasde interés del paciente y todo lo que la familiaconsidere adecuado.

Además de los materiales propuestos, deben tener-se en cuenta todas las posibilidades que existenen el mercado: juegos didácticos para adultos yniños, agendas, blocs de notas, recortes, mapas...Nadie mejor que la familia sabrá qué cosas inte-resan más al paciente.


62


Apéndice63

Bases generales de los ejercicios de terapia cognitiva

A continuación se expone la organización gene-ral de las tareas de intervención cognitiva

siguiendo el esquema expuesto en las páginas 34y 35 del presente libro:

� Objetivos generales

� Estructura básica

� Materiales generales

� Arquitectura funcional

� GDS y limitaciones

� Tareas en la vida diaria

� Individual vs grupo

La graduación de los ejercicios del proyecto «Acti-vemos la mente» se ha realizado siguiendo lasfases GDS-FAST (Reisberg y cols., 1982), el testBarcelona (Peña-Casanova, 1990, 1991) y el esque-ma LIMITE (Souren y Franssen, 1994). Las indi-caciones (R), (S&F) y (JP) se refieren a bibliografíade Reisberg, Souren y Fransen y Peña-Casanova,respectivamente.

En la tabla 5 [véase p. 35] se relacionan los prin-cipales métodos de intervención cognitiva conlas fases GDS.

Apéndice


64


Apéndice65

Objetivos generales: estimular el lenguaje expre-sivo de conversación: producción de lenguaje a par-tir de estímulos verbales promoviendo la interac-ción personal. Es necesario proporcionar al pacien-te la posibilidad de mantener el uso del lenguajey trabajar con palabras. Promover la interaccióninterpersonal. Incrementar la autoestima.

Estructura básica: situación de conversación.No se pretende la intervención de estímulosvisuales. Una persona con problemas visualesaislados no debe verse limitada al realizar estatarea.

Materiales generales: no se necesita materialespecífico, dado que esta tarea pretende ser estric-tamente de relación verbal. Se ha de tener encuenta si el paciente utiliza audífono. Se puedenemplear objetos para iniciar/estimular la con-versación.

Arquitectura funcional: intervienen todos los ele-mentos del lenguaje receptivo y expresivo, con usode memorias antiguas semánticas (conocimientos)y memorias episódicas antiguas y recientes. Tam-bién interviene la memoria auditiva de trabajo, cuyafunción es mantener en la memoria la actividad encurso. Es importante la intervención de la funciónejecutiva verbal (capacidad de planificar, iniciary mantener un proceso activo dirigido al objetivoen curso). Participación de todos los niveles de orga-nización lingüística (fonética, fonología, léxico, sin-taxis, discurso y pragmática).

GDS y limitaciones: es necesario adaptar lostemas al nivel de los pacientes. En general, estastareas se adaptan mejor al GDS 3 (trastorno sub-jetivo/leve) y al GDS 4 (trastorno moderado). Acontinuación, se especifican detalles sobre laadaptación de las tareas de conversación a lacapacidad de los pacientes:

� GDS 3: en los casos de pacientes GDS 3 leveno hay demasiadas limitaciones en los temas

de conversación. Se pueden tratar ámbitossemánticos, culturales, profesionales y socialescomplejos, pero es conveniente dar explica-ciones y no forzar el ritmo. Se pueden tratartemas propios de las actividades avanzadas dela vida diaria. Si se tratan temas de pocos díasantes, el paciente tiene problemas para recor-dar detalles, a pesar de que recuerda los suce-sos más importantes (R). Pueden apareceralgunos errores de memoria de hechos anti-guos en una conversación detallada (R). Pue-de aparecer una discreta pobreza de pensa-miento, así como una carencia de capacidadcreativa y de aportación de alternativas impro-visadas. Empobrecimiento mental progresivo.

� GDS 4: destaca la poca capacidad de con-versación y de narración por parte del pacien-te (JP). Éste tiene pocas cosas que decir. Aveces habla bastante, pero los contenidos sonsuperficiales y tangenciales. Es necesario cen-trarse en los ámbitos semánticos propios delas actividades instrumentales y básicas de lavida diaria, así como en aspectos sociales yrecreativos semicomplejos. En general, elpaciente es capaz de utilizar la mayoría de laspalabras del lenguaje cotidiano hablado y deseguir un pensamiento concreto, así como elhilo de su propio pensamiento. También pue-de seguir el hilo del pensamiento de otra per-sona si es suficientemente concreto (S&F).Cuando se tratan temas antiguos aparecenproblemas de memoria, y el cónyuge recuer-da incluso más cosas de la vida del pacienteque el paciente mismo (R). Hay una dificul-tad importante para recordar hechos recien-tes (lugares visitados durante las vacaciones,celebraciones recientes...) (R).

� GDS 5: la evocación de palabras y la capaci-dad de lenguaje discursivo están muy afecta-das (JP). Se observa una incapacidad pararecordar hechos recientes importantes en unode los ámbitos siguientes: el tiempo que hace

A. Lenguaje

CONVERSACIÓN-NARRACIÓN (tarea verboverbal)


Apéndice66

actualmente, el nombre del presidente actualy/o su dirección actual (R). El paciente esincapaz de recordar la mayoría de los acon-tecimientos pasados (R). Puede olvidar elnombre de la escuela a la que ha ido. Puederecordar parte de los lugares donde ha vivi-do, trabajado, estudiado…, pero no todos.

� GDS 6: el paciente puede mantener con muchadificultad una conversación empleando pala-bras simples. Solamente puede expresar fra-ses estereotipadas.

� Algunos pacientes pueden presentar trastor-nos afásicos expresivos importantes (con para-fasias u otras manifestaciones) o un trastor-no importante de la evocación de palabras. Enestos casos, la tarea puede generar ansiedado reacciones catastróficas (JP).

� Algunos pacientes en fase inicial pueden pre-sentar problemas específicos e importantes conrespecto a la comprensión

� Deben tenerse en cuenta posibles pérdidas dela capacidad auditiva que limiten la conver-sación.

Tareas en la vida diaria: las tareas de conver-sación son tareas inherentes a la vida diaria

Individual vs grupo: los grupos de conversacióno «grupos de discusión» tienen un interés espe-cial en instituciones, pero debe hacerse una bue-na selección de las personas (en general,GDS 3). Si se hacen grupos de discusión o deorientación a la realidad con pacientes GDS 4,hay que adaptar los ámbitos semánticos y el nivel(habrá que aplicar las técnicas de los grupos bási-cos). También se pueden hacer grupos de conver-sación a domicilio. Las tareas en grupo permitenincrementar la autoestima y evitar sentimientos desoledad o de aburrimiento. Las experiencias positi-vas incrementan la socialización y las motivaciones.

Objetivos generales: estimular el lenguajeexpresivo narrativo: producción de lenguaje apartir de estímulos visuales que delimiten elámbito lexicosemántico. Es necesario propor-cionar al paciente la posibilidad de mantener eluso del lenguaje y trabajar con palabras. Pro-mover la interacción interpersonal a través de ladescripción, narración y conversación sobre imá-genes temáticas.

Estructura básica: estímulos visuales genera-dores de discurso.

Materiales generales: estímulos sistematiza-dos (láminas temáticas). Se pueden utilizar estímu-los informales (revistas, libros con imágenes…)siempre que se delimite el ámbito semántico.

Arquitectura funcional: en la descripción y lanarración a partir de estímulos visuales son nece-sarias la capacidad de percepción y la capacidadde reconocimiento (gnosis) visual adecuadas. Esnecesario poder realizar una síntesis perceptivaa partir de las diferentes partes del estímulo, porlo que se requiere una capacidad visual y espa-

cial adecuada. En la producción de respuestas esnecesario tener una capacidad ejecutiva verbaladecuada de narración temática (ámbito semán-tico específico). En esta tarea están implicadostodos los componentes de la expresión verbal engeneral: fonética, fonología, léxico, sintaxis, dis-curso y pragmática. El trabajo en ámbitos semán-ticos concretos implica el conocimiento de unléxico específico.

GDS y limitaciones: en general, sirven las indi-caciones de la conversación, pero hay que teneren cuenta el papel de la percepción y el recono-cimiento visual.

� Recordemos que pueden darse trastornosvisuales (cataratas, miopía…) que limiten lapercepción de los estímulos visuales. Se debetener en cuenta si el paciente necesita llevargafas.

� Puede haber trastornos cerebrales específicoscentrados en la percepción y el reconoci-miento visual que limiten específicamente latarea.

DESCRIPCIÓN-NARRACIÓN (tarea visual/verbal)


Apéndice67

� Algunos pacientes pueden presentar parag-nosias visuales y creer que hay «cosas raras»en la lámina que se les presenta.

Tareas en la vida diaria: las tareas de des-cripción y narración se pueden realizar en la vidadiaria en cualquier situación informal (por ejem-plo, describir lo que se ve desde la ventana).

Individual vs grupo: los grupos de conversacióna partir de láminas tienen especial interés en ins-tituciones, pero debe hacerse una buena selecciónde las personas.

Objetivos generales: centrar al paciente entareas verbales de diversa complejidad. Estimu-lar la retención. Trabajar modelos verbales. Tra-bajar la atención y la concentración verbal (esteaspecto se trabaja en el apartado de actividadessensoriales).

Estructura básica: tarea de repetición de dife-rentes elementos verbales. Interacción interper-sonal.

Materiales generales: listas estructuradas demateriales concretos que se deben repetir. Sepueden crear y adaptar todo tipo de tareas derepetición.

Arquitectura funcional: la tarea de repeticiónrequiere atención, concentración, discrimina-ción verbal y lenguaje receptivo y expresivo.También presupone un componente de memo-ria de trabajo más o menos importante de acuer-do con el volumen del material que haya querepetir.

GDS y limitaciones: la capacidad de repeticiónse va reduciendo progresivamente a lo largo dela enfermedad. Se altera a causa de trastornos deatención, de concentración, de memoria y a cau-sa de trastornos específicamente verbales (para-fasias, trastornos articulatorios…).

� GDS 3: buena repetición excepto en ciertasfrases complejas y largas.

� GDS 4: afección de la atención y de la con-centración. El paciente se distrae fácilmentey pide que le repitan la frase.

� GDS 5: reducción de la capacidad verbal.

� GDS 6: problemas importantes a causa de lagrave alteración y reducción del lenguaje.

� La repetición está normalmente preservadaen las fases discretas y moderadas (GDS 3)y en ciertos casos (GSD 5) de la enfermedad,a excepción de tareas en las que se requieraun volumen importante de memoria de tra-bajo (entonces puede estar afectada en los GDS 3-4).

� Las personas con un cierto grado de sorderatendrán una dificultad especial para realizaresta tarea. También tendrán más problemaspara repetir las series de sílabas sin signifi-cado (pseudopalabras).

� Los pacientes con trastornos afásicos tendrángraves problemas para realizar tareas de repe-tición, y por eso hay que evitar que haganesta tarea.

� Teniendo en cuenta siempre el grado de afec-ción que presente el paciente, se puede comen-zar con la repetición de letras y seguir con lade sílabas, palabras de dos sílabas concretasy abstractas, frases cortas y largas... La memo-ria puede limitar mucho la repetición.

Tareas en la vida diaria: en la vida diaria la repe-tición no es una actividad habitual. Se puede uti-lizar la repetición para trabajar el vocabulario, perono debe ser una tarea «forzada».

Individual vs grupo: habitualmente las tareas derepetición se realizan individualmente. Tambiénse pueden realizar en grupo, pero resulta más difí-cil controlar los rendimientos.

REPETICIÓN (tarea verboverbal)


Apéndice68

Objetivos generales: estimular el léxico a tra-vés de estímulos visuales (fundamentalmente,imágenes y objetos). Trabajo específico de ámbi-tos semánticos /léxicos. Se debe proporcionar alpaciente la posibilidad de mantener el uso del len-guaje y trabajar con palabras.

Estructura básica: presentación de estímulosvisuales (imágenes) y producción del nombrecorrespondiente.

Materiales generales: imágenes (fotografías)de objetos. Láminas de elementos agrupados porcategorías. Informalmente, pueden servir imá-genes de libros, folletos publicitarios, series deobjetos de la vida diaria…

Arquitectura funcional: esta tarea presuponecomponentes de agudeza visual, de percepcióny de reconocimiento visual (gnosis). A nivelsemántico, son posibles todas las asociacionesy categorizaciones pertinentes con relación alestímulo específico presentado. A partir de lasemántica (significado) se podrá acceder al léxico(palabra específica). Después se pasará a laproducción verbal, en la que participarán loscomponentes de la fonología y la fonética, asícomo el nivel motor articulatorio. Hay que recordarque el reconocimiento (gnosis) es un paso previoa la denominación.

GDS y limitaciones: las tareas deben ser adap-tadas a la fase evolutiva o a las características espe-cíficas (más o menos focales) del caso:

� GDS 3: en los casos de pacientes GDS levesno hay limitaciones especiales en el recono-cimiento y la denominación. Se pueden tratarámbitos semánticos, culturales, profesionalesy sociales complejos. En el GDS 3 la falta depalabras es muy discreta o imperceptible, peroexiste un cierto empobrecimiento semántico,de ideas.

� GDS 4: hay que centrarse en los ámbitossemánticos propios de las actividades instru-mentales y básicas de la vida diaria, así comoen los aspectos sociales y recreativos semi-complejos. En general, el paciente es capazde emplear la gran mayoría de palabras del len-

guaje hablado cotidiano y de nombrar todaslas partes del cuerpo (S&F). Asimismo, pue-de distinguir, indicar y nombrar «dere-cha/izquierda», «arriba/abajo» y «delan-te/detrás». Puede denominar monedas y bille-tes y los números hasta 100.

� GDS 5: la percepción y el reconocimientodel paciente se ven afectadas. Es posible quetenga dificultades para percibir figuras enprofundidad y para discriminar partes de lámi-nas temáticas. La evocación de palabras estábastante afectada (JP). Es capaz de reconocery denominar parcialmente los objetos y lasactividades de la casa (S&F). Reconoce lamayoría de la ropa y las partes del cuerpo(S&F). Ocasionalmente, no reconoce su pro-pia casa ni a su cónyuge. Pueden aparecerdelirios.

� GDS 6: las percepciones y la capacidad dereconocimiento están muy afectadas. Puedereconocer caras familiares. El vocabulario esmuy restringido. Puede reconocer palabrasamistosas o agresivas.

� GDS 7: no es capaz de distinguir entre lo quees comestible y lo que no lo es. Se puede lle-var indiscriminadamente cosas a la boca,incluso sus propios excrementos.

� Algunos pacientes pueden presentar trastor-nos afásicos expresivos importantes (conparafasias u otras manifestaciones) o un tras-torno importante en la evocación de palabras.En estos casos, la tarea puede generar ansie-dad o reacciones catastróficas (JP). Existencasos con trastornos específicos en los nive-les perceptivos y gnosis visuales (demenciaposterior), y otros casos con un trastorno enlos procesos semánticos (demencia semán-tica) o verbales (anomia afásica en el con-texto de una demencia o de una afasia pro-gresiva).

Tareas en la vida diaria: la denominación serealiza durante conversaciones y en múltiplessituaciones (estando de compras, paseando…).Los estímulos reconocidos evocan los nombrescorrespondientes. No se realiza, sin embargo,

RECONOCIMIENTO Y DENOMINACIÓN (visual/verbal)


Apéndice69

una tarea de denominación sistemática. Nor-malmente se evoca el significado; el nombre seproduce si existe necesidad de comunicación.

Individual vs grupo: la denominación y engeneral todos los ejercicios de léxico se puedenhacer en grupo.

Objetivos generales: estimular el léxico y lasdiferenciaciones semánticas a partir de estímu-los y tareas verbales.

Estructura básica: interacción interpersonal(estímulo-respuesta).

Materiales generales: ejercicios estructura-dos (material específico) o informales.

Arquitectura funcional: los componentes fun-cionales implicados varían en función del tipoconcreto de tarea propuesta, pero en generalinterviene el léxico (la palabra), el significado(semántica) y la realización de asociaciones conotros significados/palabras (relacionados o no).Estas tareas presuponen un nivel de procesamientosemántico y una capacidad ejecutiva compleja.

GDS y limitaciones: las tareas lexicosemánti-cas complejas son deficitarias en las fases dis-cretas-moderadas de las demencias.

� GDS 3: las capacidades lexicosemánticascomplejas están relativamente poco afectadas.En esta fase es cuando tienen más sentido lastareas complejas. La evocación categorial denombres de animales disminuye significati-vamente en el GDS 3 (exponente claro del tras-torno léxico y semántico)

� GDS 4: el paciente se caracteriza por tener unpensamiento básicamente concreto y por unapérdida progresiva del pensamiento lógico(S&F). Es posible que al principio de estafase pueda realizar tareas lexicosemánticas. Si

el paciente no puede seguir la tarea, se debe-rán realizar ejercicios de denominación.

� GDS 5: importante afección del vocabularioy de las capacidades lexicosemánticas y lógi-cas complejas del paciente. El lenguaje no lepermite expresar emociones y experiencias.Las tareas lexicosemánticas no están indica-das en esta fase.

Tareas en la vida diaria: las asociaciones designificados y palabras son actividades muy fre-cuentes y propias de las actividades de la vida dia-ria. Por ejemplo, una persona puede referirse a unperro hablando del «animal» (categoría), puedediferenciar «malo» de «bueno» o «caro» de «bara-to» (antónimos), relacionar «antiguo» con «viejo»…Algunas tareas que pretenden llegar al significa-do/léxico forman parte de juegos o de adivinanzasverbales (es decir, llegar al significado a partir deelementos semánticos; por ejemplo, si hablamosde una sierra: es una herramienta, es dentada, seutiliza para cortar madera...).

Aunque estas relaciones y diferenciaciones serealizan frecuentemente en la vida diaria, eso noquiere decir que los ejercicios que trabajan estosaspectos no dejen de ser artificiales para algunaspersonas.

Individual vs grupo: las tareas lexicosemánti-cas se pueden realizar individualmente o en gru-po. En principio, tiene más interés el trabajo indi-vidual. Tanto si se trabaja individualmente comoen grupo, las tareas han de ser alentadoras.

VOCABULARIO (tareas lexicosemánticas)

Objetivos generales: trabajar y estimulartareas de compresión del lenguaje.

Estructura básica: orden verbal que el pacien-te ha de cumplir (señalando, realizando una tarea

o cualquier actividad que ponga de manifiesto lacomprensión).

Materiales generales: todo tipo de elementosque permitan establecer de manera estructurada

COMPRENSIÓN VERBAL


Apéndice70

(o informal) una situación de estímulo-respuesta(imágenes, láminas temáticas, láminas de catego-rías, figuras geométricas, imágenes de revistas,elementos del entorno…).

Arquitectura funcional: toda tarea de com-prensión requiere un nivel adecuado de atencióny de concentración. La comprensión verbal requie-re una audición adecuada, una buena capacidadde discriminación de los sonidos del lenguaje(fonología) y una memoria de trabajo normal. Lascapacidades fonológicas permiten llegar a lapalabra y posteriormente al significado (semán-tica). Las órdenes complejas implican ir más alláde la palabra y pasar a la comprensión de estruc-turas gramaticales y a la comprensión de signi-ficados encubiertos. Si la respuesta solicitada esverbal, se necesitarán todos los dispositivos fun-cionales de la expresión del lenguaje. En caso deque la respuesta solicitada sea motora, se nece-sitarán los dispositivos funcionales de las praxis.

GDS y limitaciones: las tareas están condicio-nadas por la fase de la enfermedad y/o la altera-ción específica y precoz del lenguaje.

� GDS 3: la comprensión del lenguaje está relati-vamente preservada en las fases preliminares oleves de la enfermedad de Alzheimer, al menoscon respecto a las interacciones habituales de lavida diaria. Aparecen problemas si la compren-sión implica relaciones lógicas complejas y uncomponente importante de memoria inmediata.

� GDS 4: los pacientes pueden señalar la mayo-ría de los objetos de la vida diaria si una per-sona los nombra. Pueden distinguir, señalar ydenominar «derecha/izquierda», «arriba/aba-jo» y «delante/detrás» (referido a ellos mismoso a otra persona). Pueden comprender las can-tidades de 1 a 100. Pueden entender el signi-ficado de «menos», «mucho», «más», «haciaadelante/hacia atrás», «al lado», «encima/deba-jo» y «rápido/despacio» (S&F). Pueden perderel significado o el sentido de causa-efecto debi-do a alteraciones del pensamiento lógico. Enesta fase se pueden hacer muchas tareas deseñalización.

� GDS 5: los pacientes señalan parcialmente losobjetos de la vida diaria. Pueden realizar accio-nes siguiendo las indicaciones paso a paso:

«Coge la cuchara; dámela»; «¿Ves esta pala?:cava un poco la tierra; «Ahora barre»; «Pon lamesa; dos vasos y dos platos» (S&F). En ta-reas de juegos pueden entender las cantidadesy los lugares relativos: «menos», «mucho»,«más», «hacia adelante/hacia atrás», «al lado»,«encima/debajo» y «rápido/despacio».

� GDS 6: el paciente experimenta una gran pér-dida de la comprensión. Habla de modo muysimple, con palabras aisladas. Situación deperplejidad y de indefensión. Al principio, sise le pide, el paciente todavía puede señalar par-tes del cuerpo o cumplir órdenes muy simples(«Abre la boca», «Saca la lengua»). Puedehacer las cosas que se le ordenen siempre queéstas sean muy simples y el objeto esté a la vis-ta y al alcance (por ejemplo,«Coge el peine»).Al final de la fase no es capaz de realizar accio-nes como, por ejemplo, «Señálate la nariz». Oyela orden, pero no la entiende ni la puede llevara cabo. Es incapaz de entender órdenes com-plejas y de realizarlas.

� En ciertos casos hay una alteración más espe-cífica de la comprensión del lenguaje (formasafásicas o semánticas).

Tareas en la vida diaria: las tareas de la vida dia-ria implican una actividad constante de compren-sión del lenguaje. La situación de vida diaria serealiza en un contexto «natural» que facilita lacomprensión de las comunicaciones verbales. Lassituaciones de los ejercicios pueden ser bastanteartificiales, y por eso hay que adaptarlas.

Individual vs grupo: las tareas de comprensiónpueden ser adaptadas tanto a situaciones indivi-duales como de grupo.


Apéndice

Objetivos generales: mantener los datos deinformación personal básicos y establecer y/oreforzar los datos de ubicación temporal y espa-cial. Estimular la interacción personal y la auto-estima.

Estructura básica: variable de acuerdo con elaspecto tratado. Desde estímulos del entorno ala interacción personal o en grupo.

Materiales generales: objetos del entorno, Ellibro de la memoria, pictogramas, agenda, rótu-los indicativos, diarios, televisión, radio...

Arquitectura funcional: es necesaria la partici-pación de la atención y de la memoria episódicaa corto y largo plazo (datos biográficos antiguos).También es necesario que participen las capaci-dades ejecutivas (tanto para la búsqueda de infor-mación del pasado como para la narración).

GDS y limitaciones: la orientación se ve afectadade forma precoz y diferente. Primero se verá afec-tada la orientación temporal, después la orientaciónespacial (lugar) y finalmente la orientación perso-nal. Es necesario trabajar en función de las capaci-dades residuales y de la capacidad de fijación.

� GDS 3: aparecen errores relativamente leves(el paciente se equivoca sobre la hora, el díade la semana o la fecha). Sabe dónde seencuentra y solamente se desorienta si va alugares desconocidos. En esta fase es intere-sante crear El libro de la memoria.

� GDS 4: el paciente comete errores sobre el mes(aproximadamente de diez días), el año (de unmes) o sobre la estación del año. Se orientaen su domicilio. Puede ir solo a comprar a unatienda próxima cruzando la calle (a veces condudas). Se puede desorientar en la calle y per-derse. Es capaz de ir al servicio cuando tienenecesidad. Se puede orientar en el baño decasa. En la fase final hay que señalarle cla-ramente dónde está el váter (S&F). En esta fasees interesante emplear El libro de la memo-ria.

� GDS 5: el paciente no tiene nada claro el mes,el año o incluso la estación en la que se encuen-tra. No es capaz de reconocer ni de seguir lasucesión de hechos regulares de su entorno(S&F). No está seguro del lugar donde está(ciudad, centro médico…). Puede ir a comprara una tienda próxima si no tiene que cruzarla calle. Se puede desorientar por la calle.Frecuentemente olvida el nombre de su calley no es capaz de reconocer su casa. Se pue-de desorientar en casa. Se puede orientar enel baño de casa (S&F).

� GDS 6: el paciente no tiene noción alguna dela fecha (año, mes, estación, día de la semana)en que se encuentra y a veces no es capaz dediferenciar el día de la noche. Se puede levan-tar durante la noche y vestirse. Identifica al cón-yuge, pero solamente es capaz de decir su nom-bre (no los apellidos). En la primera fase (A)es capaz de ir al váter de su domicilio cuandoes necesario (S&F). En una residencia tienedificultades para encontrar su habitación.

� GDS 7: no es capaz de identificar al cónyu-ge. Cuando todavía habla puede estar insegurode su identidad.

� Si el paciente no es consciente de su proble-ma (anosognosia) o presenta una gran altera-ción (GDS 5-6), es mejor practicar terapias devalidación. En estos casos, los intentos deaplicación de una terapia de orientación pue-den provocar trastornos al paciente (crisis deangustia, reacciones catastróficas, huidas).

Tareas en la vida diaria:

� La orientación personal, espacial y temporales una constante de las actividades de la vidadiaria.

� En general, muchas tareas de la vida diaria sepueden realizar normalmente sin tener unconocimiento adecuado de la orientación tem-poral.

71

B. Orientación


Apéndice72

Individual vs grupo: en general, las tareas deorientación se pueden realizar en grupo.

� Los grupos deberán ser homogéneos y debe-rá darse en sus integrantes una capacidad ver-bal adecuada.

NOTA IMPORTANTE: Solamente se trabajarála orientación en el caso de que esté justifi-cado en función de la capacidad del pacientey por el interés que éste demuestra por sen-tirse orientado. En los casos en los que elpaciente presente un trastorno cognitivo y dememoria importante o una clara carencia deconsciencia de la enfermedad, las tareas deorientación están contraindicadas; puedensuponer una actividad desagradable y conflic-tiva que genere problemas psicológicos y decomportamiento. La terapia de validación serála alternativa.


Apéndice73

Objetivos generales: mantener, establecer y/oreforzar la atención, la concentración y la acti-vidad de los sistemas perceptivos visuales y susimplicaciones espaciales y cognitivas.

Estructura básica: presentación de estímulosvisuales y espaciales, así como solicitud de res-puestas específicas mediante tareas de discrimina-ción, descripción, emparejamiento, ubicación espa-cial, reminiscencia… Interacción interpersonal.

Materiales generales: estímulos seleccionadosespecíficamente. Materiales informales y delmercado (revistas de entretenimientos). Se debetener en cuenta si el paciente utiliza gafas.

Arquitectura funcional: participa todo el siste-ma perceptivo visual. Los componentes de aten-ción y concentración tienen un papel importante,sobre todo cuando la información no es evidente.A partir de una adecuada percepción es posible lle-gar al reconocimiento y a la semántica visual (sig-nificado). A partir del significado es posible rea-lizar asociaciones que facilitan el acceso a memo-rias a largo plazo. De la semántica (significado) sepuede acceder al lenguaje (nombres, asociacionesverbales…). Los objetos están situados en el espa-cio, y por eso es difícil diferenciar la función visualde la espacial. Las relaciones espaciales tienen unpapel importante en todo el proceso de la visión.

GDS y limitaciones: en función de la fase GDS.Puede haber casos con particular afección delsistema visual (componentes de trastorno per-ceptivo, agnosia visual o afasia óptica). Convie-ne evitar la ansiedad y las reacciones anómalas.Normalmente, los trastornos gnósicos (de reco-nocimiento) se presentan en fases más avanzadasde la enfermedad (GDS 5-6).

� GDS 3: en su fase leve no se dan problemassensoriales y el paciente es capaz de recono-cer (y denominar) prácticamente todos losobjetos y las imágenes. Se produce una alte-ración objetiva menor de la atención mental (por

ejemplo, en la sustracción seriada de sietes). Enesta fase los ejercicios más indicados son lareminiscencia y los juegos con papel y lápiz.Los pacientes pueden fallar discretamente enel reconocimiento de figuras superpuestas.

� GDS 4: el paciente todavía es capaz de reco-nocer (y denominar) los objetos de la vida dia-ria. Se hacen más evidentes los problemas dereconocimiento de imágenes superpuestas.Puede reconocer las coordenadas espacialesy denominarlas: «derecha/izquierda», «arri-ba/abajo» y «adelante/atrás».

� GDS 5: se da una distorsión de la percepciónvisual. El paciente tiene dificultades para cap-tar los aspectos de las láminas temáticas yhacerse una idea global de su contenido. Lascosas dejan de tener su familiaridad previa.Trabaja con un número limitado de colores(rojo, amarillo, azul, verde y negro).

� GDS 6: las percepciones están gravementeafectadas. El paciente se siente confuso cuandole hablan a causa de la dificultad que le suponerelacionar la cara de la persona con el sonido dela voz. En la fase A: como máximo, cuatro lápi-ces de colores: rojo, amarillo, azul y verde (losempareja y a veces los nombra). En la fase B:máximo, dos lápices de colores: rojo y verde.Empareja figuras idénticas. Frecuentemente olvi-da las tareas de concentración (R).

Tareas en la vida diaria: las tareas perceptivasy de atención visual y espacial son una actividadconstante en la vida diaria. Se pueden encontrarmúltiples situaciones diarias para ejercitar laatención, la percepción y la discriminación visual.Conviene no forzar a ciertos pacientes a realizartareas fuera del contexto natural.

Individual vs grupo: las actividades sensoria-les visuales y espaciales se pueden realizar indi-vidualmente o en grupo de acuerdo con la tareaespecífica.

C. Actividades sensoriales.Atención-concentración

VISIÓN


Apéndice74

� GDS 3: problemas subjetivos o menores, rela-cionados con problemas de concentración. Elpaciente es funcional. En esta fase las tareasmás indicadas son la reminiscencia y las ta-reas musicales complejas.

� GDS 4: escasa afección sensorial, pero alte-ración de la concentración. La reminiscenciasigue siendo una tarea adecuada. El pacientereconoce sonidos y los empareja con imáge-nes.

� GDS 5: los pacientes pueden seguir la inter-pretación de música y canciones. Si hantenido experiencia previa, pueden tocar elinstrumento que conocen.

� GDS 6: graves problemas. Los pacientes pue-den reconocer los sonidos de diferentes ins-trumentos de música (piano, flauta, violín,acordeón, armónica…, aunque no saben deno-minarlos).

Tareas en la vida diaria: las tareas perceptivasy de atención visual son una actividad constanteen la vida diaria. Se pueden encontrar múltiplessituaciones diarias para ejercitar la percepción, ladiscriminación auditiva y la reminiscencia.

Individual vs grupo: las actividades sensoria-les auditivas se pueden realizar individualmenteo en grupo de acuerdo con la tarea específica.

Objetivos generales: mantener, establecer y/oreforzar la atención, la concentración y la acti-vidad de los sistemas perceptivos auditivos y susimplicaciones cognitivas.

Estructura básica: presentación de estímulosauditivos y solicitud de respuestas específicasmediante tareas de discriminación, descripción,emparejamientos, ubicación espacial, reminis-cencia… Interacción interpersonal.

Materiales generales: estímulos específica-mente seleccionados. Se debe tener en cuenta siel paciente utiliza audífono.

Arquitectura funcional: participa todo el sis-tema perceptivo auditivo. Los componentes deatención y de concentración tienen un papelimportante, sobre todo cuando la informaciónauditiva procede de diversas fuentes. A partir deuna percepción adecuada es posible llegar alreconocimiento y a la semántica auditiva (signi-ficado). A partir del significado es posible esta-blecer asociaciones que permitan el acceso amemorias a largo plazo. De la semántica (signi-ficado) se puede acceder al lenguaje (nombres,asociaciones verbales…).

GDS y limitaciones: en función de la fase GDS.Pueden existir casos con una particular afeccióndel sistema auditivo (componentes de trastornoperceptivo, agnosia auditiva o afasia). Convieneevitar la ansiedad y las reacciones anómalas.

AUDICIÓN

Objetivos generales: mantener, establecer y/oreforzar la atención, la concentración y la acti-vidad de los sistemas perceptivos táctiles y susimplicaciones cognitivas.

Estructura básica: presentación de estímulostáctiles y solicitud de respuestas específicasmediante tareas de discriminación, descripción,emparejamientos, ubicación espacial, reminis-cencia…

Materiales generales: estímulos seleccionadosespecíficamente. Para estimular estos sentidos nosinteresa trabajar con materiales muy diferentesen la forma, el peso, el grosor, el tacto (áspero,suave...), la consistencia (duro, blando, malea-ble...), la temperatura (frío, caliente...) y la resis-tencia (frágil, resistente...).

Arquitectura funcional: participa todo el sis-tema perceptivo táctil y las capacidades de explo-

TACTO


Apéndice

ración táctiles. A partir de una adecuada per-cepción es posible llegar al reconocimiento y ala semántica (significado). A partir del signifi-cado es posible hacer asociaciones que permitanel acceso a memorias a largo plazo. De la semán-tica (significado) se puede acceder al lenguaje(nombres, asociaciones verbales…).

GDS y limitaciones: en función de la fase GDS.El tacto (no sus aspectos cognitivos) no padecetrastornos predominantes en la enfermedad deAlzheimer. Pueden existir casos con particularafección del sistema táctil (componentes de tras-torno perceptivo, agnosia táctil o afasia) acom-pañados de síntomas de apraxia.

� GDS 3: no se observan problemas táctilesespeciales y el paciente no presenta dificul-tades durante la realización de las tareas dela vida diaria. En esta fase la reminiscenciaes la actividad más indicada.

� GDS 4: aparecen problemas de discriminacióny de reconocimiento táctil (test Barcelona). Elpaciente reconoce las texturas/materias excep-to si la tarea es compleja. Problemas de con-centración.

� GDS 5-6: el paciente clasifica las cosas de tac-to similar. Coloca figuras en una base plana:encajables.

Tareas en la vida diaria: las tareas perceptivastáctiles son una actividad de importancia relativaen la vida diaria, dado que normalmente la visiónes el sistema fundamental de reconocimiento delos objetos. Se pueden encontrar múltiples situa-ciones diarias para ejercitar la percepción y la dis-criminación táctil, así como la reminiscencia.

Individual vs grupo: las actividades sensoria-les táctiles se pueden realizar individualmente oen grupo de acuerdo con la tarea específica.

75

Objetivos generales: mantener, establecer y/oreforzar la atención, la concentración y la acti-vidad de los sistemas perceptivos olfativos y gus-tativos y sus implicaciones cognitivas.

Estructura básica: presentación de estímulosolfativos y gustativos y solicitud de respuestasespecíficas mediante tareas de discriminación,descripción, emparejamiento, reminiscencia…

Materiales generales: estímulos olfativos ygustativos seleccionados específicamente. Sedeben evitar los irritantes.

Arquitectura funcional: a partir de una per-cepción adecuada (en este caso olfativa o gusta-tiva) es posible llegar al reconocimiento y a lasemántica (significado). A partir del significadoes posible realizar asociaciones que permitan elacceso a memorias a largo plazo. De la semán-tica (significado) se puede acceder al lenguaje(nombres, asociaciones verbales…). La funcióngustativa se relaciona íntimamente con la funciónolfativa.

GDS y limitaciones: en función de la fase GDS.Las primeras fases (GDS 3-4) presentan pocos

problemas en este ámbito, sobre todo a causadel papel relativo de la vida cognitiva del olfatoy el gusto. Las tareas olfativas y gustativas se lle-varán a cabo con relación a las tareas de la coci-na. Un indicativo aceduado del nivel de tareas esla capacidad de lenguaje [véase el apartado sobrelenguaje, p. 65]:

� GDS 3: no presentan problemas. Son ade-cuadas las reminiscencias.

� GDS 4: el paciente es capaz de reconocer yde denominar prácticamente todos los estí-mulos olfativos.

� GDS 5: problemas en bastante estímulos. Lefaltan las palabras para explicar las sensacio-nes.

� GDS 6: tareas de emparejamiento.

Tareas en la vida diaria: las tareas percepti-vas olfativas y gustativas son una actividad cons-tante en la vida diaria. Se pueden encontrarmúltiples situaciones diarias para ejercitar lapercepción y la discriminación olfativa y gus-tativa.

OLFATO Y GUSTO


Apéndice76

específica. Las actividades en grupo en forma dejuego son las más recomendables.

Individual vs grupo: las actividades sensoria-les olfativas y gustativas se pueden realizar indi-vidualmente o en grupo en función de la tarea

Arquitectura funcional: la atención represen-ta la capacidad de atender a estímulos sin dis-traerse por estímulos no pertinentes. La atencióny la concentración constituyen capacidades fun-cionales de base en todas las tareas cognitivas.La atención es, por lo tanto, una capacidad supra-modal que se encarga de seleccionar, entre losnumerosos estímulos sensoriales, los más perti-nentes para hacer la actividad motora o mentalen curso. La atención es el resultado de la inter-acción de funciones como la vigilancia (estarmás o menos despierto o alerta), la concentración,la motivación, la orientación y la capacidad deexploración.

GDS y limitaciones: las características concretasy la complejidad de las tareas que realiza el suje-to determinan el grado y el tipo de atenciónrequeridos. Existen casos con una especial afec-ción de las capacidades de atención y de memo-ria de trabajo.

� GDS 3: se da una alteración objetiva menorde atención mental (por ejemplo, en la sus-tracción seriada de sietes).

� GDS 4: alteración clara de la concentración(por ejemplo, alteración grave en la sustrac-ción seriada de sietes). El paciente se distraefácilmente por no mantener la atención cen-trada selectivamente.

� GDS 5: alteración importante de la capacidadde control mental (por ejemplo, al decir losmeses en orden inverso) (R).

� GDS 6: Frecuentemente el paciente olvidalas tareas de concentración.

ATENCIÓN-CONCENTRACIÓN


Apéndice

capacidad de explicar los aspectos de las mis-mas (lenguaje afectado). Todavía distingueentre «derecha/izquierda», «arriba/abajo» y«delante/detrás» (S&F). Al final de esta fasese pierde la orientación consciente (S&F). Sedebe evitar ejercitar la derecha y la izquierdaen un espejo.

� GDS 6: A (FAST 6a-c): generalmente, elpaciente puede reconocer, nombrar y señalarlas partes del cuerpo (cabeza, orejas, ojos,nariz, boca, lengua, pelo, manos y rodillas) ydiferenciar entre «derecha/izquierda». Reco-noce su imagen en el espejo. Necesita que leayuden a vestirse y a bañarse. Posteriormen-te, perderá estas capacidades y no reconoce-rá «derecha/izquierda», «delante/detrás» y«abajo/arriba». B (FAST 6d-e): incontinenciaurinaria y posteriormente fecal. El paciente noreconoce la espalda y al final de la fase es inca-paz de hacer acciones como llevarse la mano ala boca o señalar la nariz. Pierde la conscien-cia de su cuerpo y de sus funciones. Frecuen-temente no es capaz de reconocer su imagen enel espejo y piensa que hay personas extrañas ensu habitación.

� GDS 7: pérdida progresiva de la autocons-ciencia.

Tareas en la vida diaria: el propio cuerpo for-ma parte indisoluble de las actividades de la vidadiaria y, específicamente, de las capacidades máselementales.

Individual vs grupo: inicialmente se pueden rea-lizar tareas de grupo (GDS 4), pero el esquemacorporal constituye un aspecto íntimo y personalque merece una intervención personalizada.

77

Objetivos generales: realizar actividades quepermitan mantener el máximo tiempo posible laconsciencia del esquema corporal.

Estructura básica: interacciones con el pacien-te de reconocimiento, denominación y señaliza-ción del cuerpo.

Materiales generales: esquemas del cuerpo,rompecabezas, muñecos (excepto si el pacientelo considera infantil).

Arquitectura funcional: el esquema corporalrepresenta la vivencia de la realidad y la posesiónde percepción y de acción motriz del cuerpo(Peña-Casanova, 1991). El esquema corporal seconstruye a lo largo de la vida, especialmentedurante los primeros años. Está constituido porsensaciones propioceptivas (del propio cuerpo) ypor sensaciones provenientes de las articulacio-nes, táctiles, visuales y laberínticas (sentido posi-cional y de equilibrio), así como por numerososaspectos psicológicos… La denominación de laspartes del cuerpo implica su reconocimiento comorealidad física y su unión a una entidad verbal. Eneste conocimiento e implicación del lenguajeintervienen los conceptos de «derecha/izquier-da», «arriba/abajo» y «delante/detrás».

GDS y limitaciones: en ciertos casos relativa-mente infrecuentes.

� GDS 3: no hay problemas de esquema cor-poral.

� GDS 4: el paciente es capaz de reconocer,denominar y señalar las partes externas de sucuerpo o del de otra persona. Es capaz dedecir las funciones de las diversas partes delcuerpo: nariz (para oler), orejas (para oír),ojos (para ver). También es capaz de realizarnormalmente los movimientos de las extre-midades. Distingue entre «derecha/izquier-da», «arriba/abajo» y «delante/detrás» (S&F).

� GDS 5: no es capaz de reconocer ni de seña-lar todas las partes del cuerpo y se reduce la

D. Esquema corporal


Apéndice78

Objetivos generales: estimular los recuerdospersonales y sociales, orientar al paciente y pro-piciar el aumento de la autoestima. Facilitar laorientación estableciendo datos externos comorecordatorios.

Estructura básica: situación social de conver-sación individual o en grupo. Índices externos quefacilitan la memoria y la orientación.

Materiales generales: todo tipo de estímulos(objetos, imágenes, sonidos, olores…) capaces deinducir reminiscencias. Listas estructuradas tem-poral o temáticamente para facilitar los recuerdos.El libro de la memoria. Materiales de estructu-ración tipo agenda.

Arquitectura funcional: entrada sensorial (ver-bal, visual, auditiva, olfativa). Acceso a la semán-tica y asociaciones con la memoria episódicadeclarativa a largo plazo.

GDS y limitaciones: en la enfermedad de Alz-heimer la memoria se ve afectada selectiva yprecozmente. Se deben realizar intervencionesdiferenciadas de acuerdo con el grado GDS y conel conjunto de las capacidades cognitivas. Cier-

tos pacientes mantienen relativamente bien lasmemorias antiguas, pero tienen una gran afeccióndel lenguaje que limita su capacidad de expre-sión de los recuerdos.

� GDS 3: si se tratan temas recientes (de días),aparece una dificultad evidente para recordardetalles, a pesar de que el paciente recuerdalos sucesos más importantes (R). En una con-versación detallada pueden aparecer algunoserrores de memoria de hechos antiguos (R).

� GDS 4: cuando se tratan temas antiguos apa-recen problemas de memoria y el cónyugerecuerda más cosas de la vida del paciente queincluso él mismo (R). Se da una dificultadimportante para recordar hechos recientes(lugares visitados durante las vacaciones ocelebraciones recientes) (R). Algunos recuer-dos pueden estar distorsionados o mal ubi-cados en el tiempo. En general, cuando lademencia es moderada, no se trata de obte-ner recuerdos perfectos, sino de conseguirque el paciente tenga la capacidad de expre-sarse y facilitar su autoestima.

E. Memoria

ASPECTOS GENERALES


Apéndice79

� GDS 5: el paciente es incapaz de recordarhechos recientes importantes en uno de losámbitos siguientes: el tiempo que hace actual-mente, el nombre del presidente actual y/o sudirección actual (R). El paciente es incapazde recordar la mayoría de los acontecimien-tos pasados (R). Puede olvidar el nombre dela escuela a la que ha ido. Puede recordarparte de los lugares donde ha vivido, trabaja-do o estudiado, pero no todos.

� GDS 6: las reminiscencias estarán muy limi-tadas en el GDS 6. Todavía puede recordar suúltimo trabajo y su lugar de nacimiento (R).

� GDS 7: no hay memoria del pasado. Lospacientes no pueden referir específicamentesu país de origen, el nombre de sus padres osu último trabajo. Posteriormente desapareceel lenguaje.

Tareas en la vida diaria: las tareas de remi-niscencia se hacen automáticamente en la vidadiaria, pero el recuerdo más detallado es facili-tado por estímulos específicos. Ciertos recuer-dos de la memoria antigua solamente aparecencuando hay un estímulo o una situación que losevoca.

Individual vs grupo: ciertos aspectos de remi-niscencias muy personales deben ser tratados conpersonas próximas al paciente. Las reminiscen-cias pueden constituir una excelente tarea degrupo: se pueden trabajar sucesos, temas o per-sonajes. En situación normal, la agenda y eldiario de actividades no son en general una acti-vidad habitual, escepto en determinadas perso-nas.


Apéndice80

Objetivos generales: estimular la actividadgestual manipulativa. Producción de gestualidada partir de órdenes o estímulos diversos. Pro-mover la interacción interpersonal y la actividadfísica.

Estructura básica: situación de interaccióninterpersonal y realización de una actividad inde-pendiente.

Materiales generales: objetos reales de la vidadiaria e imágenes de objetos.

Arquitectura funcional: participa un comple-jo sistema que se inicia con la recepción y lacomprensión de la orden (verbal, visual) de la tareaque hay que realizar. Interviene un nivel semán-tico de abstracción y representación mental delgesto (gestema) con componentes secuencialesejecutivos. En función de la tarea la percepcióntendrá un papel más o menos importante. Engeneral, es necesaria la participación de la mani-pulación de coordenadas y conceptos espaciales.Finalmente tiene lugar la participación de siste-mas motrices.

GDS y limitaciones: las actividades gestualesse ven afectadas de forma patente en fases avan-zadas moderadas/graves de demencia (GDS 5).En general, aparecen trastornos de la seriaciónde movimientos en fases iniciales (GDS 4). Ladiscapacidad gestual manipulativa del pacientese relaciona con su capacidad semántica, tantode representación de la ejecución como de reco-nocimiento del gesto. Las actividades más auto-matizadas son las mejor preservadas.

Pueden darse casos con dificultades perceptivas(trastornos visuales perceptivos y gnósicos pro-gresivos) que limitarán el control visual de larealización. También hay casos con alteracionesespecíficas y precoces de la realización motoray gestual (apraxia progresiva). La ausencia delobjeto y la realización gestual en forma de mími-

ca limitan significativamente los rendimientos.El uso de objetos fuera de las situaciones y con-textos naturales tienen un interés real en deter-minados pacientes.

� GDS 3: en general, no hay problemas en lamanipulación de los objetos en ningún ámbi-to bien conocido previamente.

� GDS 4: el paciente puede emplear los obje-tos en tareas propias de los ámbitos instru-mentales y básicos de la vida diaria, perodebe ser animado para llevar a cabo aspectoscomplejos, así como para que inicie y acabelas tareas. En la vida diaria el paciente pue-de hacer acciones como limpiar, lavar, orde-nar, recoger la ropa y colgarla, limpiarse loszapatos, preparar café, poner la mesa parados personas, vestirse…

� GDS 5: la gestualidad de manipulación estásignificativamente reducida. Las actividadesinstrumentales están gravemente afectadas yha de intervenir un cuidador. El paciente escapaz de realizar acciones aisladas y simples.En la vida diaria todavía puede hacer cosas sen-cillas como limpiarse las manos, llevar cosasa la mesa (de una en una), hacer la cama,regar las plantas, vestirse… En estos casos,por norma general el cuidador deberá seña-lar los objetos e indicar uno a uno los pasosque el paciente tiene que seguir. Es imposi-ble que haga solo las actividades que requie-ran un mínimo de selección, secuenciación yplanificación (aparece claramente la apraxiaideatoria). Es incapaz de escoger una prendade ropa de un armario y de ponerse la que másse adecua al tiempo que hace. Es incapaz depreparar una comida simple. El paciente pue-de realizar múltiples actividades sin objetivo.

� GDS 6: el paciente deja de hacer actividadesinstrumentales de la casa en general (comprasy actividades en la cocina). Debe centrarse en

F. Gestualidad (praxis)

MANIPULACIÓN DE OBJETOS (real, mímica, imitación)


Apéndice81

habitual que un paciente sea incapaz de soplarcuando se le pida que apague una vela encendi-da. En resumen, muchas actividades práxicas semantienen inicialmente preservadas en la vidadiaria, pero alteradas en una situación alejadade la realidad.

Cuando se hable de ejercicios con actividades confinalidad se retomará directa e indirectamente eltrabajo de las práxicas.

• El momento de vestirse y de desvestirse se pue-de aprovechar para que el paciente se hagael nudo de la corbata, se ponga un pañueloalrededor del cuello, se ate y desate los cor-dones de los zapatos...

• En la higiene diaria debe usar la esponja, pei-narse (recogerse el pelo, hacerse un moño,trenzas, cola de caballo…), afeitarse, maqui-llarse...

• En la cocina podemos pedir al paciente quenos ayude a limpiar y a cortar verduras/fru-tas de acuerdo con una muestra (más gran-de, más pequeña, alargada...).

• Mientras nos ayuda en las tareas domésticas,podemos hacer que haga la cama, que pon-ga la mesa...

• Podemos hacer que meta una carta dentro deun sobre, que encienda una vela, que envuel-va un regalo…

• Actividades manuales como recortar y pegar(collage). Se puede aprovechar esta actividadpara hacer que el paciente diga los colores yque haga asociaciones con cosas caracterís-ticas, como, por ejemplo, que diga de quécolor son los tomates maduros o, si está pin-tando con el azul, que diga objetos de colorazul...

• Elementos cotidianos para hacer series (porejemplo, el papel de regalo y una caja de car-tón vacía).

actividades básicas de la vida diaria (cuidadopersonal, vestimenta, comer e ir al servicio).El cuidador deberá hacerse cargo parcialmentede las actividades en las cuales intervienenobjetos (vestidos, comer…). Pierde el «esquemade vestirse» (S&F), es decir, los principios yprocedimientos que constituyen el acto devestirse. Las acciones del paciente no estánorientadas por objetivos y no dependen deuna planificación preconcebida (S&F). Fre-cuentemente no reacciona a indicaciones como«Límpiate la cara». No entiende las órdenescomplejas ni las realiza. Sus actos están cadavez más desprovistos de objetivos.

� GDS 7: afección grave. El cuidador tendrá quehacerse cargo totalmente del paciente. Al prin-cipio de esta fase el paciente todavía es capazde utilizar una cuchara para comer de un pla-to situado delante de él.

Tareas en la vida diaria: la manipulación deobjetos constituye una actividad típica y necesariade la vida diaria. Normalmente, los objetos se uti-lizan en momentos y en lugares determinados yen tareas concretas (por ejemplo, ir al baño porla mañana y peinarse frente al espejo). Toda tareadescontextualizada será más difícil y puede pro-vocar reacciones catastróficas.

Individual vs grupo: las tareas gestuales pue-den adaptarse fácilmente a fin de organizar acti-vidades en grupo. La mímica de uso de objetospuede emplearse en talleres de actividades psi-comotoras.

Las actividades práxicas de manipulación deobjetos y de destreza motora quedan integradasen el conjunto de las tareas con finalidad de lavida diaria (cocinar, coser, cuidar plantas, lavarplatos, bañarse…). Por este motivo, toda tareaejecutiva y manipulativa de la vida diaria inci-de en las capacidades prácticas.

Se debe recordar que raramente una persona esllevada a una consulta por dificultades práxicas,y que estas dificultades se observan especial-mente cuando se hacen exploraciones dirigidas.Es muy habitual que un paciente no sea capazde hacer la señal de la cruz cuando se le pida enla consulta, pero que en cambio la haga correc-tamente cuando entre en la iglesia. También es


Apéndice82

Objetivos generales: estimular la actividadgestual de comunicación (saludos, despedidas...).Producción de gestualidad a partir de órdenes oestímulos diversos. Promover la interacción inter-personal y la actividad física.

Estructura básica: situación de interaccióninterpersonal. Instrucciones verbales.

Materiales generales: no se necesita un mate-rial específico. En ocasiones se pueden emplearimágenes a fin de trabajar el reconocimiento ola imitación gestual.

Arquitectura funcional: recepción y compren-sión de la orden (verbal, visual). Abstracción yrepresentación mental del gesto (gestema) y rea-lización. Percepción. Manipulación de coordena-das espaciales. Participación de sistemas motricesefectores.

GDS y limitaciones: las actividades gestualesde comunicación se ven afectadas en fases mode-radas/graves de la demencia. Puede haber casoscon alteraciones específicas y precoces de la rea-lización gestual (apraxia progresiva) y motora. Ladiscapacidad gestual del paciente se relacionacon su capacidad semántica tanto de representa-ción de la ejecución como de reconocimiento

del gesto. Las actividades más automatizadasson las más preservadas.

� GDS 3: no se dan problemas en la gestuali-dad de comunicación.

� GDS 4: problemas menores de ejecución siem-pre que esté en situaciones habituales y cono-cidas. Alguna dificultad en la comprensióngestual fuera de contexto.

� GDS 5: reducción de la gestualidad de comu-nicación en lo referente a la ejecución y a lacomprensión.

� GDS 6: el paciente puede decir adiós y hacerel gesto de la despedida. Puede dar un beso,dar la mano, hacer gestos con la mano cuan-do se le saluda...

Tareas en la vida diaria: la comunicación ges-tual constituye una actividad que normalmenteacompaña al lenguaje. Las actividades gestualesson una constante en la vida diaria.

Individual vs grupo: las tareas gestuales puedenadaptarse fácilmente a fin de organizar actividadesen grupo. La mímica de uso de objetos puedeemplearse en talleres de actividades psicomotrices.

Objetivos generales: activar tareas psicomo-trices elementales y, al mismo tiempo, relacio-nadas con actividades práxicas de la vida diaria.

Estructura básica: actividades manipulativassupervisadas.

Materiales generales: objetos diseñados espe-cíficamente y objetos de la vida diaria.

Arquitectura funcional: recepción y com-prensión de la orden (verbal, visual). Abstraccióny representación mental del gesto (gestema) yrealización. Percepción. Manipulación de coor-denadas espaciales. Participación de sistemasmotrices.

GDS y limitaciones: las actividades manipu-lativas se ven afectadas, por norma general, enfases avanzadas de la demencia. Se dan casos conafección precoz o predominante en las capaci-dades motoras finas.

� GDS 3: se pueden perder capacidades finas dealternancia gráfica o de alternancia de posi-ciones de las manos: dar un golpe en la mesacon el puño cerrado, después con la manoabierta y más tarde con el canto de la mano.

� GDS 4: alternancias gráficas y gestuales defi-citarias. El paciente es capaz de utilizar boto-nes, cremalleras, lazos, botones de presión,velcro, corchetes...

GESTUALIDAD DE COMUNICACIÓN

DESTREZA MANUAL


Apéndice83

� GDS 5: alternancias gráficas y manuales muyafectadas. El paciente es capaz de utilizar lamayoría de botones, cremalleras, lazos, boto-nes de presión, velcro, corchetes... Tiene habi-lidad manual para ponerse el reloj, pulseraso pendientes. Realiza movimientos simplespero independientes con cada uno de losdedos. Tiene habilidades (si tenía experienciaprevia) para repartir, barajar, cortar y coger car-tas. Tiene destreza para recortar papel. Escapaz de jugar con diversos tipos de pelotasy anillas. Puede jugar con una cuerda, un aroo un bastón. Imita ejercicios de brazos y pier-nas efectuados por el cuidador.

� GDS 6: el paciente tiene dificultades paramantener el orden de ponerse las prendas deropa si no se lo indican. Continúa utilizandoabotonadores.

Tareas en la vida diaria: las actividades psi-comotoras manipulativas finas constituyen unaconstante de las actividades de la vida diaria.

Individual vs. grupo: las tareas de destrezamanual tienen especial interés como actividadesindividuales supervisadas. También se puedenrealizar en grupo.

Objetivos generales: estimular actividades dediversa complejidad hasta llegar a un todo (figu-ra, construcción…) a partir de elementos de dife-rente naturaleza.

Estructura básica: actividades de papel y lápizo manipulativas supervisadas.

Materiales generales: material de escritorio(papel, lápices de colores, pinceles, acuarelas) ymateriales diversos de manipulación (piezas demadera, barro, plastilina, rompecabezas…).

Arquitectura funcional: interviene un complejosistema que se inicia en la percepción y quefinaliza en la ejecución motora. Intervienencomponentes visuales y espaciales («dere-cha/izquierda», «arriba/abajo»), de planificacióny de control ejecutivo. El componente abstractodepende de la naturaleza y de la complejidad dela tarea.

GDS y limitaciones: las actividades práxicasconstructivas se ven afectadas en general demodo precoz en las demencias de acuerdo conla complejidad y la naturaleza de la tarea pro-puesta. En los GDS 5-6 la capacidad constructi-va está en general significativamente afectada. Laspuntuaciones de los test neuropsicológicos sonun indicativo de las capacidades de los pacien-tes en los ejercicios propuestos. La aparición enel dibujo del fenómeno del closin-ing (aproxi-mación y superposición con el modelo) señala unagravedad significativa.

� GDS 3: el paciente realiza actividades com-plejas con un decremento subjetivo o muyleve. Son adecuadas todas las tareas cultura-les previamente realizadas: dibujo, pintura,manualidades… Presenta dificultades pararealizar un cubo en perspectiva si no ha teni-do una escolaridad elevada.

� GDS 4: el paciente hace rompecabezas, cons-trucciones y modelaje; pinta, dibuja, colo-rea... También copia figuras en función de laposibilidad de apraxia leve o moderada. Dibu-ja bien un rectángulo.

� GDS 5: utiliza lápices, plumas y pinceles (dediferente grosor). Dibuja figuras muy sencillas(un círculo dentro de un círculo). Trabaja unnúmero limitado de colores: rojo, amarillo,azul, verde y negro (S&F). Puede hacer rom-pecabezas de unas veinte piezas. Construccio-nes: une y separa piezas con tornillos, encajes,adaptaciones de lengüetas… Modela con barro(amasa, prensa y hace agujeros, rollos y formas).

� GDS 6: A (FAST 6a-c): importante apraxiaconstructiva con reducción del control de losmovimientos incluso de las manos y de losdedos. Realiza dibujos, colorea y pinta conacuarelas. A veces dibuja figuras más o menosreconocibles. Puede dibujar un círculo, unalínea recta y puede escribir su nombre (R). Tra-baja con un máximo de cuatro lápices de colo-res: rojo, amarillo, azul y verde. Realiza rom-pecabezas muy simples con no más de vein-

PRAXIS CONSTRUCTIVA (gráfica y manipulativa)


Apéndice84

inmensa mayoría de la población. Estas activi-dades tienen interés como juego.

Individual vs grupo: las tareas se pueden rea-lizar en grupos reducidos siempre que se puedansupervisar adecuadamente.

te piezas y con marco. Construcciones y mode-laje con barro: realiza construcciones másrudimentarias. B (FAST 6d-e): dibuja y pin-ta moviendo las articulaciones del hombro,pero no las de las muñecas ni la mano.

Tareas en la vida diaria: las actividades prá-xicas de papel y lápiz o de manipulación, comotrabajar con plastilina, están, en general, aleja-das de las actividades adaptativas diarias de la


Apéndice85

Objetivos generales: estimulación de la lectu-ra. Potenciar la capacidad de lectura y de com-prensión escrita. Incrementar la autoestima y lasocialización.

Estructura básica: situación de ejercicios super-visados combinada con situación de interaccióny comentario de textos, noticias…

Materiales generales: hojas con sílabas, fra-ses y textos. Las doscientas palabras de la caja.Letras recortables de la caja. Tarjetas con órde-nes del manual escritas. Periódicos, revistas,libros y, en general, cualquier material escrito delque se disponga. Cualquier rótulo que se encuen-tre en su entorno (calle, tiendas...).

Arquitectura funcional: se ejercita la fluidez lec-tora, así como la comprensión verbal escrita, yentran en juego los sistemas visual y motor (eje-cuciones). Se parte de la visión y la discrimina-ción del material gráfico para hacer después unanálisis psicolingüístico (vías de lectura fonoló-gica y global). Se produce un acceso a los signi-ficados (semántica). Se puede producir unacorrecta verbalización (lectura en voz alta) conindependencia funcional de la capacidad de lle-gar a los significados.

GDS y limitaciones: en general, los GDS ini-ciales (3-4) presentan pocas dificultades en estatarea, al menos por lo que respecta a la verbali-zación. Puede haber problemas de comprensiónen función de la complejidad de los textos. Se debeayudar al paciente en los casos GDS 4-5. Si seda un trastorno importante de la visión o de laarticulación, la tarea puede generar ansiedad yreacciones anómalas. Se debe tener en cuenta elgrado de escolaridad.

� GDS 3: no existen limitaciones, excepto en lacomprensión de los aspectos más complejos.El paciente normalmente se quejará de norecordar detalles de lo que ha leído.

� GDS 4: el paciente lee periódicos y revistas.Puede leer listas. Puede seguir instruccionesescritas simples. Lee números de teléfono yes capaz de marcarlos. Empareja palabras eimágenes.

� GDS 5: es capaz de leer, comprender y rela-cionar una palabra con una ilustración (ima-gen) relacionada, escogiendo entre cuatroimágenes o conjuntos.

Tareas en la vida diaria: las tareas de lecturay comprensión lectora son muy habituales en lavida diaria y enormemente útiles. Se debe teneren cuenta que muchas personas utilizan poco lalectura.

Individual vs grupo: estas tareas son muy ade-cuadas para grupos de conversación o «grupos dediscusión», los cuales tienen un interés especial eninstituciones si se hace una buena selección de laspersonas para comentar lecturas, noticias de pren-sa… Las tareas en grupo permiten incrementar laautoestima y evitar sentimientos de soledad o abu-rrimiento. Las experiencias positivas incrementanla socialización y las motivaciones. Individual-mente, la lectura puede resultar muy enriquecedorasiempre que existan capacidades cognitivas.

G. Lectura y escritura

LECTURA


Apéndice86

Objetivos generales: estimular el lenguajeescrito. Refuerzo grafomotor. Producción escri-ta a partir de estímulos de índole tan diversacomo, por ejemplo, la copia, el dictado o la pro-pia imaginación.

Estructura: situación de ejercicios y prácticaguiada y supervisada. Es conveniente plantearlacomo un entretenimiento.

Materiales generales: papel y lápiz o bolí-grafo u otros sistemas de escritura. Cuadernos delectura y escritura. Imágenes para la denomina-ción escrita y narración (redacción) temática.

Arquitectura funcional: en función de la tareaespecífica participan unos u otros componentesfuncionales. Si la escritura es libre, se parte de lossignificados (semántica) para realizar despuésuna compleja tarea psicolingüística de elección depalabras y de combinación de éstas en frases y tex-tos. Se ponen en práctica conocimientos adquiri-dos casi automáticos y se valoran tanto la fluidezde expresión como la denominación y la evoca-ción de palabras. Participa, finalmente, el siste-ma motor. Durante la lectura tienen un papelimportante tanto la atención como la percepcióndiscriminativa. En la comprensión, la memoria detrabajo se muestra como un factor importante.

GDS y limitaciones: en general, los pacientesen fases iniciales presentarán pocas dificultadesen esta tarea. Se les debe ayudar en los casos GDS5. Si se da un trastorno importante de motrici-dad y/o agrafia, la tarea puede generar ansiedady reacciones anómalas. Al realizar la tarea sedebe tener en cuenta el nivel de escolaridad dela persona. También se ha de tener en cuenta siel paciente presenta alguna paresia en los miem-bros superiores.

� GDS 3: el paciente realiza actividades com-plejas con un decremento subjetivo o muyleve. Son adecuadas todas las actividades rela-cionadas con la escritura de acuerdo con elnivel previo de escolaridad.

� GDS 4: inicio de alteraciones, especialmen-te en los aspectos semánticos e ideatorios alejercitar la escritura espontánea.

� GDS 5: apraxia importante y alteración de lascapacidades psicolingüísticas. El paciente fir-ma y puede escribir su nombre cuando se lepide.

� GDS 6: reducción del control de los dedos dela mano. Puede escribir su nombre.

Tareas en la vida diaria: las tareas de escritu-ra, y básicamente la lectura, son tareas que rea-lizamos constantemente en la vida diaria. Muchassituaciones cotidianas permiten poner en prácti-ca, al menos, el ejercicio de la lectura. Se debetener en cuenta que hay personas que no tienenhábitos de escritura.

Individual vs grupo: la producción gráfica esuna tarea individual, pero muchas de las tareaspropuestas son ideales para ser realizadas en gru-po, por ejemplo, en instituciones, de manera quese potencie la ayuda mutua entre pacientes y lasocialización. La realización y supervisión indi-vidual permiten, no obstante, una atención másdetallada y la corrección paso a paso.

ESCRITURA


Apéndice87

Objetivos generales: estimular el conocimientoy la manipulación numérica. Facilitar el cálculoy el razonamiento, así como la solución de pro-blemas simples.

Estructura básica: actividades de estructuraescolar adaptadas a una situación social en for-ma de juegos.

Materiales generales: ábaco desmontable dela caja. Juego de bingo. Monedero con sufi-cientes monedas y billetes actuales como pararealizar diferentes ejercicios. Ejercicios de pro-blemas aritméticos propuestos en las páginassiguientes.

Arquitectura funcional: desde elementos per-ceptivos y de reconocimiento de cifras, númerosy símbolos de cálculo hasta el conocimientonumérico de cantidades. Conocimiento de lossímbolos y de las reglas de cálculo. Participacióndel razonamiento abstracto y de juicio (funciónejecutiva) y de las capacidades verbales impli-cadas.

GDS y limitaciones: las capacidades numéri-cas, de cálculo y de razonamiento, así como laresolución de problemas, se ven afectadas gra-vemente desde las fases más precoces de la enfer-medad.

� GDS 3: tareas con números mayores de 100.Se pueden plantear problemas aritméticos decomplejidad variable de acuerdo con el nivelprevio del paciente.

� GDS 4: tareas con números del 1 al 100. Ope-raciones aritméticas de suma y resta con doscifras. Multiplicación y división de dos cifraspor una.

� GDS 5: tareas con números del 1 al 20. Lospacientes pueden tirar dos dados y sumar suvalor. Al final de la fase, la cantidad no tienesignificado para el paciente.

Las personas se encontrarán más a gusto reali-zando juegos de sociedad (se pueden permitir,además, los errores) en los que intervengan losnúmeros y los cálculos simples, que realizandotareas más o menos formales. Se dan casos conuna alteración intensa y muy precoz de la escri-tura y del cálculo. Los pacientes con problemasverbales tendrán graves dificultades añadidas.

Se deben escoger con mucho cuidado los pacien-tes y el nivel de las tareas para evitar todo tipode reacción catastrófica y de ansiedad. Muchasde las tareas de aritmética sólo pueden ser reali-zadas por los pacientes más leves y motivados.No se debe pedir al paciente que ejecute opera-ciones que no pueda hacer.

Tareas en la vida diaria: en las tareas de la vidadiaria el conocimiento numérico y el cálculo serelacionan básicamente con el conocimiento delvalor del dinero, las acciones de pagar (com-pras) y el control de las propias finanzas.

El cálculo y el reconocimiento numérico tambiénse relacionan con el control del tiempo y la pla-nificación de actividades (por ejemplo, levan-tarse a una hora concreta para llegar a una citasabiendo que el trayecto dura un tiempo deter-minado).

Individual vs grupo: las tareas individualesfácilmente ponen de manifiesto los errores y lasdificultades de los pacientes. Las tareas en gru-po hacen que el paciente participe como uno másy que sea el grupo el que asuma un papel activoen las tareas propuestas.

H. Problemas aritméticos. Cálculo y gestión del dinero


Apéndice88

GDS y limitaciones: la complejidad de las tareas detemina de manera significativa la capa-cidad de respuesta del paciente. Las tareas mássimples permiten respuestas estereotipadas ehiperaprendidas. A medida que las tareas se vuel-ven más complejas se requiere una progresivamovilización de recursos de programación, regu-lación y verificación. El nivel de escolaridaddetermina las capacidades abstractas, hecho quepone de relieve la importancia del medio exter-no y el aprendizaje. Puede suceder que personascon mayor escolaridad y que tengan grados rela-tivamente importantes de demencia obtenganpuntuaciones aceptables en los test de abstracción,tales como, por ejemplo, el reconocimiento desemejanzas.

� GDS 3: las capacidades ejecutivas complejasestán relativamente afectadas.

� GDS 4: el paciente se caracteriza por tener unpensamiento básicamente concreto y por la pér-dida progresiva del pensamiento lógico y de lascapacidades ejecutivas. Es posible que al prin-cipio de esta fase pueda realizar tareas ejecuti-vas semicomplejas. Si el paciente no puede seguirla tarea, habrá que guiarlo. En las actividades dela vida diaria los pacientes no pueden realizar tareas complejas, tales como preparar y planifi-car una comida para varios invitados.

Objetivos generales: estimular la capacidadde razonamiento, de abstracción, de planificacióny de ejecución.

Estructura básica: tareas dirigidas y supervi-sadas y actividades de la vida diaria.

Materiales generales: muy variables, pero conpredominio de las tareas verbales y manipulati-vas complejas.

Arquitectura funcional: las funciones ejecuti-vas parten de la necesidad de una buena recep-ción de los estímulos y de la comprensión de latarea-problema planteada. El sujeto debe reco-nocer los elementos (objetos, personas) del medioen el que se encuentra para poder emplearlos enla respuesta. Participan también sistemas gene-radores de estrategias a partir de los datos delmedio y de los conocimientos previamente adqui-ridos. También intervienen componentes dememoria de trabajo encargados de mantener pre-sentes –activos– todos los datos del problema osituación que hay que resolver. Una vez se hayagenerado una posible respuesta, o incluso una vezse haya ejecutado, el propio sistema debe reali-zar una evaluación de los resultados y compro-bar si se ha dado la respuesta adecuada al problemao situación. Si las capacidades semánticas estánafectadas, las capacidades ejecutivas reflejarán estehecho, así como también su grado de afección.

I. Funciones ejecutivas


Apéndice89

� GDS 5: importante afección de las capaci-dades lexicosemánticas y ejecutivas. Lalimitación de las praxis constructivas com-plejas es un ejemplo del problema ejecutivode los pacientes. La disminución de lascapacidades intelectuales y ejecutivas es tanimportante, que interfiere en la capacidad demantener una vida independiente. No puederealizar tareas como ir a la peluquería si noes guiado por el cuidador. No puede discri-minar alternativas y, por eso, es incapaz derelacionar el tiempo que hace con la ropaque hay que ponerse (evaluación y elec-ción). Las elecciones no son tales, sino querealiza un acto impulsivo. El paciente esincapaz de realizar actividades que requie-ran un mínimo de planificación. Es incapazde prepararse una comida sencilla.

Se dan casos con una afección precoz progresi-va y predominante de las capacidades ejecutivas(síndromes del lóbulo frontal).

Tareas en la vida diaria: las tareas de la vidadiaria implican siempre un componente ejecu-tivo (siempre se consideran las necesidades, sevalora el entorno, se planifica y se pasa a laacción). Muchas actividades, sin embargo, sehacen de manera más o menos automática una

vez se ha tomado la determinación de realizarlas.A medida que una actividad se vuelva más com-pleja y se aleje de las respuestas automáticas, serequerirán más componentes de abstracción, derazonamiento, de previsión y de planificación.

Individual vs grupo: una intervención persona-lizada permite trabajar de modo más específicocon el paciente. Muchas de las tareas ejecutivasse pueden adaptar para ser trabajadas en grupo yen forma de juego.


Apéndice90

Objetivos generales: realizar tareas significa-tivas (ocupacionales) y de la vida diaria parareforzar y mantener globalmente capacidadesdel paciente. En muchos casos, las tareas signi-ficativas son la única alternativa de intervenciónterapéutica cognitiva.

Estructura básica: variable de acuerdo con laactividad concreta y con las capacidades del suje-to. Posibilidades:

• Realización autónoma

• Realización con indicaciones

• Imitación

• El cuidador realiza una parte de la tarea.

Materiales generales: de acuerdo con la tareaespecífica. Materiales de la vida diaria o mate-riales que se pueden encontrar fácilmente en lastiendas (por ejemplo, materiales de manualida-des).

Arquitectura funcional: variable, pero en gene-ral intervienen el conjunto de las capacidadesmentales, con predominio de ciertos aspectos deacuerdo con la actividad concreta desarrollada.

GDS y limitaciones: las capacidades ocupacio-nales y de la vida diaria están muy condiciona-das por la capacidad cognitiva global del sujeto.Se puede realizar un paralelismo entre el GDS yla dependencia.

� GDS 3: los pacientes no tienen problemas enun medio personal y de trabajo que no sea exi-gente o absorbente. Pueden realizar todas lasactividades complejas y avanzadas de la vidadiaria con alguna limitación. Tienen dificul-tades para solucionar imprevistos y paraimprovisar. Se manifiesta una cierta falta decreatividad. Pueden tener alguna dificultadpara viajar a lugares no familiares. Dificul-tades para tomar decisiones en temas impor-tantes. También aparecen dificultades paraaprender cosas nuevas, como, por ejemplo,el uso de un nuevo electrodoméstico.

� GDS 4: los pacientes no tienen problemasimportantes en tareas instrumentales semi-complejas ni en tareas básicas de la vidadiaria, pero necesitan que se les supervisey estimule. No pueden realizar tareas com-plejas, tales como preparar y planificar unacomida para invitados o controlar sus finan-

J. Actividades significativas(ocupacionales) y de la vida diaria


Apéndice91

zas. Pueden ir de compras y volver con cosasequivocadas. Tienen problemas al planificar lascomidas y tienen por ello tendencia a simplifi-carlas. Les falla la valoración, la responsabili-dad y la motivación en aspectos personales ysociales como la higiene y el orden.

� GDS 5: los pacientes necesitan que se lesayude en actividades instrumentales de la vidadiaria. No pueden iniciar ni planificar las acti-vidades recreativas o de la vida diaria. Tienendificultades para lavarse y vestirse. La super-vivencia independiente todavía es posible,pero con supervisión.

� GDS 6: los pacientes no pueden realizar acti-vidades instrumentales. Las actividades bási-cas están tan alteradas, que no se puedenvestir ni bañar sin asistencia y/o supervisión.No pueden utilizar cubiertos y necesitan quese les ayude a comer. Su vocabulario es muylimitado y no pueden seguir instruccionessimples.

� GDS 7: el paciente necesita una atención con-tinuada en las actividades básicas de la vidadiaria.

Además de la capacidad cognitiva en un sentidoglobal, las capacidades del paciente tambiéndependen de su estado psicológico, de la exis-tencia o no de trastornos del comportamiento ydel grado de estimulación e interés al realizar lastareas. En casos de lesiones predominantes en loslóbulos frontales, se produce una afección pre-coz de las capacidades ejecutivas y de la vida dia-ria.

Tareas en la vida diaria: estas actividades inci-den de modo específico en las actividades de lavida diaria, ya que constituyen en sí mismas ele-mentos particulares de la vida personal, familiary social.

Individual vs grupo: la práctica totalidad de tareas de este apartado –excepto las personales–se pueden adaptar para ser trabajadas en grupo.


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Índice temático101

16

Índice temático

Actividad física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Actividades cognitivas, arquitectura funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Actividades en grupo, adaptaciones a las . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Actividades sensoriales, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 49 y 90

Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 y 37

Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 y 40

Alteraciones psicomotoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Atención-Concentración, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 y 74

Cálculo, bases de los ejercicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Cinesiterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Comprensión verbal, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Comunicación no verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Comunicación, técnicas generales de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 y 42

Conversación-Narración, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Cuidados del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Debilidad muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Denominación, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Descripción-Narración, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Destreza manual, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Ejercicio físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 y 13

El libro de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Empatía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Escritura, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Esquema «LÍMITE» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Esquema corporal, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Estimulación cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Estimulación psicomotriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14



Estimulación y actividad cognitiva estructurada, bases neuropsicológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Estimulación y actividad, arquitecturas funcionales de las tareas de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Estructura cognitiva en la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Fases GDS-FAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 y 35

Fragilidad física, concepto de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Funciones ejecutivas, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

GDS (Global Dementia Staging) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

GDS 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

GDS 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

GDS 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

GDS 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

GDS 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Gestión de dinero, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Gestualidad (praxis), bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Gimnasia mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Gusto, sentido del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Historia de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Historia de vida (El libro de la memoria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Intervención cognitiva, métodos y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Intervención cognitiva, directrices y consejos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Intervención cognitiva, objetivos terapéuticos de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Intervención cognitiva, efectividad de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

«La caja de los recuerdos» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

«La línea del tiempo» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 y 24

Lectura, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Lenguaje, ejercicios de bases de los . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Manipulación de objetos, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Memoria, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Método de entrenamiento de la memoria (Israël, 1982) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Métodos y objetivos de la intervención terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Modificación de conducta, técnicas de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Olfato, sentido del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Olfato y gusto, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Orientación, modificación del entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Orientación, ejercicios de base de los . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71


Índice temático

Orientación a la realidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y 17

Orientación a la realidad de veinticuatro horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Orientación a la realidad en sesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Orientación y modificación del entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Orientación, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

PAC-Eurêka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Praxis constructiva, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Presbiacusia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Presbicia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Problema aritméticos, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Programas de estimulación y actividad cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y 27

Programas de memoria del ayuntamiento de Madrid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Psicoestimulación integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Reconocimiento y denominación, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Reminiscencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 y 20

Reminiscencia en el domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Reminiscencia individual o en grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Reminiscencia, aspectos positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Reminiscencia, ayudas para la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Reminiscencia, efectividad de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Reminiscencia, reacciones ante la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Reminiscencias al aire libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Repetición, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Revisión de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Sedentarismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Señales de alarma en el cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Series de reminiscencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Simplificación, medidas de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Sistema implicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Sistema propositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Tacto, bases de los ejercicios de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Técnicas de validación revisadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Terapia cognitiva específica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 y 36

Terapia de actitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Terapia de validación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 y 40

103



Terapia de validación, efectividad de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Terapia de validación, objetivos de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Test Barcelona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 y 35

Transtornos psicológicos y del comportamiento, prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Transtornos psicológicos y del comportamiento, tratamiento de los . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 y 51

Trastornos del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Trastornos motores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Trastornos psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Trastornos sensoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Trastornos sensoriales y motores en la comunicación, intervenciones en relación con los . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Visión, trastornos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Vocabulario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

índ iceanterior

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