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Intervencin Fonoaudiolgica en Usuarios conDisartria secundaria a Enfermedad de Parkinson.

Resumen:En este documento se abordarn las caractersticas de las personas que padecen de la Enfermedad de Parkinson (EP), dando nfasis la

disartria hipocintica y sus posibles tratamientos, dando prioridad a la intervencin fonoaudiolgica que se lleva acabo. La Enfermedad deParkinson consiste en una degeneracin progresiva de neuronas secretoras de dopamina en la va nigroestriatal (la cual une la sustancia negra con elcuerpo estriado) y el origen de la disfuncin motora de los ganglios basales, que se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad

postural, la cual se encuentra directamente relacionada con la disartria, que en el caso del Parkinson corresponde a la disartria hipocintica, vindoseafectado los 5 procesos motores bsicos de respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia, adems de posibles alteraciones en ladeglucin y el control motor. Si bien el tratamiento ser principalmente mdico y farmacolgico a travs del Levodopa y otros medicamentos queinhiben sus efectos secundarios, tambin existen otras tcnicas de carcter fonoaudiolgico que ayudarn al paciente con su problema de habla, setrata del Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT), en el cual se buscar el aumento del volumen vocal a travs de ejercicios de alto esfuerzocombinados con un discurso simple para as facilitar la transferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria y la reeducacin de los parmetrosdel habla en el que se trabajaran los diferentes aspectos que estn afectando el habla.

Abstract: In this paper we will approach the characteristics of people whom suffer from Parkinson 's disease ( PD), giving emphasis to thehipocinetic disarthria and it possible treatments, prioritizing Phonoaudiologic intervention that takes place. The Parkinsons disease is a progressivedegeneration of dopamine -secreting neurons in the nigrostriatal pathway (which connects the substantia nigra to the striatum) and the origin of the

motor dysfunction of the basal ganglia, characterized by tremor, rigidity, bradykinesia and postural instability, which is directly associated withdysarthria, which in the case of Parkinson corresponds to hypokinetic dysarthria, being affected the five basic motor processes; respiration,phonation, resonance, articulation and prosody, as well as possible changes in swallowing and motor control. While the treatment is primarilymedical and pharmacological through Levodopa and other drugs that inhibit its side effects, there are other techniques of phonoaudiological carcterwhich will help the patient with his speech problem, it is the "Lee Silverman Voice Treatment" ( LSVT ) , in which the vocal volume increase will

be sought through exercises of high effort combined with a simple speech to facilitate the transfer of the loudness function in daily life andrehabilitation of speech parameters in which to work different aspects that are affecting speech.

Palabras Claves: Enfermedad de Parkinson, Disartria Hipocintica, Levodopa, LSVT, Fonoaudiologa, GES.

INTRODUCCIN

La disartria es un trastorno del habla que afecta la produccin delas palabras, causado por secuelas de un accidente cerebrovascular, tumor cerebral, traumatismo cerebral, infecciones,enfermedades inducidas por drogas y enfermedadesdegenerativas, dentro de esta ltima se encuentra la enfermedadde Parkinson, descrita por primera vez por James Parkinson en1817, la cual se caracteriza por ser una enfermedadneurodegenerativa del sistema nervioso central que se caracteriza

por la muerte progresiva de neuronas en la sustancia negra, que dacomo resultado la disponibilidad cerebral de dopamina, la cual esla principal sustancia sintetizada por estas neuronas provocandouna disfuncin en la regulacin de las principales estructurascerebrales implicada en el control del movimiento muscular,temblor en extremidades, equilibrio y coordinacin.

Un alto porcentaje de las personas con la enfermedad deParkinson poseen alteraciones en la produccin del habla y de lavoz, afectando a componentes de la produccin del habla como larespiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia,adems de evidenciarse otras alteraciones como dificultades paradeglutir lo que puede producir una disfagia en la mayora de los

pacientes con enfermedad de Parkinson.

A continuacin se mencionan caractersticas propias de ladisartria especfica para esta enfermedad, su origen y la maneraen la podemos abordar una intervencin en pacientes que

padezcan la EP. Se describe la intervencin fonoaudiolgica y lareeducacin de los parmetros del habla que se da a este tipo de

paciente en conjunto con el tratamiento mdico propio de estaenfermedad degenerativa. Adems se incluye informacin sobre

el seguimiento de esta enfermedad a travs de los beneficiosgarantizados por el plan GES (Garanta explicita en salud) enChile.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson (EP) es el segundo trastornodegenerativo ms frecuente. Se origina por la degeneracin

progresiva de las clulas dopaminrgicas de la sustancia negra demesencfalo y la denervacin gradual del cuerpo estriado

principal proyeccin diana para las neuronas con la sustancianegra. (Sedano,2007).La enfermedad de Parkinson se suele denominar idioptica, locual significa que se desconoce su causa primaria, para

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distinguirla del llamado parkinsonismo, que tiene lugar por unacausa conocida, como por ejemplo un cambio de los vasossanguneos del cerebro. Aunque el dficit de dopamina es eldefecto primario de la Enfermedad de Parkinson, an queda pordescubrir cmo se pierde esta dopamina. Los estudios indican quela causa es una combinacin de susceptibilidad gentica yfactores ambientales.

La enfermedad se caracteriza por la lenta aparicin de modoasimtrico de diferentes signos clnicos:

La tr iada pr incipal que identif ica a esta patologa incluye:

Rigidez: se entiende como el movimiento lento de los msculosesquelticos ante la movilizacin pasiva y que se manifiestadurante todo el recorrido muscular del movimiento y en todas lasdirecciones del movimiento posibles.Temblor: se define como contracciones rpidas y rtmicas cuandola parte del cuerpo est en reposo y que va a desaparecer omitigarse cuando se realiza un movimiento con un objeto.

Bradicinesia: se entiende como el retraso del inicio o en lafinalizacin del movimiento y en el desarrollo enlentecido delmismo. Esto provoca que los movimientos repetitivos se realicenms lentos y con un recorrido muscular reducido.

Otros sntomas incluyen trastornos del sueo, depresin yansiedad, dolor y fatiga; en estadios avanzados tambin pueden

presentarse problemas de memoria1.

Como inf luyen los sntomas en el paciente con Parki nson

Los sntomas pueden influir sobre la calidad de vida de lospacientes, es una enfermedad progresiva, lo que significa que lossntomas empeoran a medida que pasa el tiempo.Los sntomas pueden ser particularmente duros de sobrellevar,

puede afectar la capacidad de realizar la vida laboralnormalmente.Hay estudios que indican que entre el 30% y el 40% de estos

pacientes sufren depresin. Las personas con enfermedad deParkinson pueden sentirse aisladas socialmente porque no sesienten capaces de realizar las actividades sociales en las quesolan participar y pueden sentir que sus amigos y familiares noentienden su enfermedad 2.

FISIOPATOLOGA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

El mecanismo fisiopatolgico de la enfermedad de Parkinsonpropuesto hasta el momento est dado por la degeneracinprogresiva de la sustancia nigra, resultando en una disminucin enla produccin de dopamina y alterando el funcionamiento decircuitos reguladores a nivel del putamen y del ncleo caudado.Se han propuesto que las vas directa e indirecta, activadora e

inhibidora respectivamente, se encuentran en desequilibrio de talmanera que existe una activacin incrementada de la va indirectay una falta de estimulacin de la va directa, derivando en unahiperactividad del ncleo subtalmico provocando una sobreinhibicin de ste sobre la va tlamocortical3.

Los hallazgos histopatolgicos principales de la enfermedad sonla prdida de neuronas dopaminrgicas en la va nigroestriatal,las cuales al disminuir permite una serie de anormalidadesmotoras como el temblor en reposo, rigidez, bradicinesia einestabilidad postural. Para el inicio de estos sntomas se han

perdido cerca del 60% de las neuronas dopaminrgicas de la

sustancia nigra y el contenido estriatal de dopamina ha sidoreducido en un 80%. Se debe mencionar que no solo la vanigroestriatal se encuentra afectada en estos pacientes sino que sehan encontrado alteraciones en otros grupos celularesdopaminrgicos y no dopaminrgicos (Braak, 2003).

El paciente con EP adems presenta otros trastornos, sea enestadios precoces o avanzados, uno de ellos es la disartria(trastorno del habla) y la disfagia (trastorno de la deglucin).En este caso nos enfocaremos particularmente al trastorno de

habla.

DISARTRIA

La disartria es una afectacin neurolgica del sistema nerviosocentral y/o perifrico que produce dificultades en la programacino la ejecucin motora dando lugar a la presencia de alteracionesen el recorrido muscular, la fuerza, el tono, la velocidad y la

precisin de movimientos realizados por la musculatura de losmecanismos que participan en la produccin, esto es en larespiracin, la fonacin, articulacin y resonancia. (N. Melle2007).

Existen muchos tipos de Disartria, sin embargo la nica asociadaa la enfermedad de Parkinson es la disartria hipocinetica que e

consecuencia de lesiones que afectan a los ganglios basales comoel ncleo caudado, putamen, y globo plido o bien a los hacesneuronales aferentes y eferentes de estas estructuras.Los ganglios basales estn implicados en el control y regulacindel tono muscular y la postura, en la realizacin de losmovimientos, que dan soporte a la ejecucin de otros dirigidos aun objeto, y en el aprendizaje de nuevos actos motores.

Estas lesiones se manifiestan fisiolgicamente con una reduccinen el recorrido muscular y la velocidad de los movimientosdebidas a la rigidez que presentan los msculos. sta impide queel paciente pueda realizar cambios rpidos y ajustes finos de amusculatura del velo del paladar, de la lengua, de los labios, de lalaringe y los msculos implicados en la respiracin.

Los rasgos del habla ms afectados son la fonacin, laarticulacin y la prosodia 4. Esto en trminos generales, ya quecon el tiempo se ha descubierto que dependiendo de la fase en quese encuentre el usuario con EP, los procesos motores afectadosson diferentes. Por ejemplo alguien que est en una etapa aguda oinicial de le enfermedad, se vern ms perjudicados los

parmetros de articulacin y prosodia, en contraste de uno enetapa ms avanzada, donde ya podremos observar problemas anivel respiratorio y en forma ms marcada la fonacin.

LAS CARACTERSTICAS DESCRIPTIVAS DE LADISARTRIA HIPOCINETICA

Los rasgos perceptivos, fisiolgicos y acsticos significativos son

Rigidez muscular orofacial; reducciones e irregularidades en erecorrido muscular y la velocidad de los movimientos alternantestemblores de la mandbula, lengua, labios; tasa de habla variablesdecir, descargas rpidas de habla; incremento de tasa a lo largo delas palabras o frases.Capacidad vital reducida; patrn respiratorio irregular y rpidoen frases cortas; reduccin del nmero de silabas por grupoespiratorio.Cierre gltico incompleto; descoordinacin de los movimientoslarngeos y del flujo areo; presencia de monointensidad y

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monotonalidad; voz soplada, con temblor y ronquera; decaimientoprogresivo de la intensidad; acento reducido, disminucin de lasvariaciones en la intensidad y frecuencia.Contactos de los articuladores incompletos; imprecisinconsonntica; silencios inapropiados y ms largos; prolongacinde fonemas (Love et al, 2004).

CARACTERSTICAS DE LOS PROCESOS MOTORESBSICOS EN PACIENTES CON PARKINSON

Articulacin: Presencia de distorsin articulatoria, imprecisinconsonntica en posicin inicial, media y final, variabilidad enritmo articulatorio, poca claridad, palilalia (repeticin de la

primera silaba).Fonacin: Su voz es spera y soplada, ronquera, temblores, vozde carcter dbil. Este parmetro es uno de los que se ve msdeteriorados.

Respiracin: Existe una incoordinacin fonorespiratoria por locual se fatiga al hablar, el tipo respiratorio normalmente suele sercostal superior o clavicular, se evidencia una alteracin en lafrecuencia respiratoria.

Resonancia: Se produce una alteracin de la resonancia larngea,lo cual provoca que el timbre de su voz sea ms bien ronco.

Prosodia:Reducida acentuacin, monotonalidad, monointensidad,

silencios inapropiados, breves precipitaciones; en cuanto a lasprosodias emocionales (tristeza, alegra, entre otros), seencuentran alteraros en la mayora de los casos 5.

ETIOLOGIA Y NEUROFISIOPATOLOGIA DE LADISARTIA HIPOCINETICA

De acuerdo a los estudios realizados por la Clnica Mayo paraidentificar las etiologas que se asociaban de forma ms frecuentea los disartrias se determin que para la disartria hipocinetica un75% de los casos corresponda a enfermedadesneurodegenerativas principalmente a enfermedad de Parkinsoncon un 31% de los casos y el Parkinsonismo con un 23% deellos4.

En relacin al habla, sus rasgos ms afectados son la fonacin, laarticulacin y prosodia. Darley (1969) rene todas estascaractersticas bajo un nico grupo, el que denomina insuficiencia

prosdica, la cual se caracteriza por habla montona ymonointensa, acento reducido, frases cortas, tasa variables,descargas rpidas de habla e imprecisin consonntica. El

paciente con EP manifiesta que su voz es dbil (hipofona) y queel ritmo de habla es demasiado rpido (taquilalia).

INTERVENCIN DE DISARTRIAS EN LAENFERMEDAD PARKINSON

Los problemas en la fonacin, la articulacin y prosodiaconstituyen los principales problemas en la disartria por EP, porlo que los objetivos de rehabilitacin se centran en el incrementode la intensidad de la voz, la reduccin de la velocidad del habla,el aumento de la movilidad y precisin articulatoria y mejora delos aspectos suprasegmentales (McNeil,1997).

Estudios sobre la intervencin en esta disartria, explican sobrevarios intentos por tratar la disartria con la reeducacin de losdiferentes aspectos que afectan el habla: relajacin, postura,respiracin, fonacin, articulacin y prosodia, pero no seobtuvieron resultados favorables a largo plazo y alcanzaron un

grado de recomendacin del tipo D, que bajo el concepto de lamedicina basada en la evidencia (MBE) el beneficio de esto esnulo e incluso negativo. 6

Los grados de recomendacin se establecen a partir de la calidadde la evidencia y del beneficio neto (beneficios menos perjuicios)como se indica en la tabla N1.

Significado de los grados de recomendacin

A Extremadamente recomendable.B Recomendacin favorable.C Recomendacin favorable pero no concluyente.D Ni se recomienda ni se desaprueba.

Tabla N1 Grados de Recomendacin

Teniendo presente que la enfermedad de Parkinson es la causa deeste trastorno encontramos diferentes aproximaciones paratratarla.

Dentro de las aproximaciones mdicas empleadas para tratar laEP existen tratamientos farmacolgicos y quirrgicos, aunqueesto va ms enfocado en la reduccin de la sintomatologa engeneral.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresinde la enfermedad, controlar los sntomas y los efectos secundariosderivados de los frmacos que se usan para combatirla.Entre los frmacos que se emplean, encontramos la Levodopa(precursor dopamina) es lo ms eficaz para reducir lasintomatologa de la EP y en algn momento de la enfermedadtodos los pacientes precisarn tomarlo (Levine, 2003), Ladopamina no puede administrarse directamente, ya que, no puede

pasar la barrera entre la sangre y el cerebro. Por este motivo se

han desarrollado una serie de frmacos secundarios uno de losms importantes es la Carbidopa que se emplea para disminuilos efectos secundarios de la Levodopa (vmitos e hipotensin).Los pacientes con EP tienen una respuesta favorable a la terapiadel Levodopa al principio del tratamiento. Sin embargo, estarespuesta disminuye tanto como en sistemas dopaminrgicos y nodopaminrgicos con el tiempo. Por lo tanto, la disartria seconvierte como consecuencia de la degradacin de estos dossistemas.Despus del tratamiento del Levodopa se mejora la inteligibilidaddel discurso en pacientes con EP y una cierta mejora del discursoy expresin facial, tambin se observa que hay mejoras en losmovimientos del habla (reduccin de la rigidez motora de labioslengua o mandbula), pero no se detectan progresos significativo

a largo plazo en aspectos como la intensidad, la frecuencia o lacualidad de la voz ni sus elementos prosdicos4.

Despus de algunos aos de tratamiento con levodopa puedenaparecer algunas complicaciones comunes que incluyendisquinesias orofaciales o respiratorias, distona oromandibulardisfona y tartamudeo neurognico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

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Antes que el aumento de la terapia de la dopamina fuera utilizadapara tratar sntomas parkinsonianos. Se observ una cierta mejorasignificativa despus del tratamiento quirrgico para ladebilitacin de los miembros motores, sin embrago el efecto sobrela disartria de la EP es ms comnmente defectuoso que

beneficioso.Entre los tratamientos quirrgicos (lesin o estimulacin),solamente la estimulacin cerebral profunda del ncleosubtalmico en el habla del parkinsoniano ha tenido ciertaeficacia y produce efectos positivos en la mayora de los casos o

bien no produce efecto alguno.8

Los efectos positivos se hanobservado en la inteligibilidad, prosodia y articulacin; por elcontrario, otros informes no encuentran efecto alguno en los

parmetros articulatorios ni acsticos tras el tratamiento; de hechola inteligibilidad del habla puede llegar a reducirse a altasfrecuencias y amplitudes de estimulacin. Posiblemente, laausencia de efectos positivos o la aparicin de efectos adversos enel habla causados por la estimulacin cerebral profunda del NST(Ncleo Subtalamico) pueda deberse a ubicaciones incorrectas delos electrodos o a intensidades incorrectas de la estimulacin.

Santens et al. Analizaron separadamente los efectos de laestimulacin derecha e izquierda sobre los diferentes aspectos delhabla y descubrieron diferencias entre ambos lados. Al parecer la

estimulacin izquierda tendra un efecto negativo en la prosodia,articulacin e inteligibilidad, mientras que la estimulacinderecha no muestra diferencias en estos parmetros. Dichosefectos no se encontraran durante la estimulacin bilateral.

Una revisin de la literatura cientfica realizada por Schulz yGrant (2000), en la que se valoraban los efectos del tratamientofarmacolgico y quirrgico en el habla de los pacientes con EP,

puso de manifiesto que cuando los pacientes estn ptimamentemedicados la mayora obtiene una mejora significativa, mientrasque los tratamientos quirrgicos pueden provocar mejoras sloen algunos pacientes.9

TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICOLos pacientes portadores EP en el curso de la enfermedad

presentan una alteracin progresiva del habla, deglucin ylenguaje, por lo que se diagnostica Disartria Hipocintica,Disfagia y Trastorno Cognitivo Comunicativo respectivamente,que afectan en distintos grados de severidad su estado general ycalidad de vida. La Fonoaudiologa, como disciplina cientfica en

pacientes portadores de EP, se encarga de la evaluacin y terapiade estos trastornos.7

Para la intervencin fonoaudiolgica hay que tener en cuenta dosfactores: Su intensidad y frecuencia, ya que, se ha demostrado queen la enfermedad de Parkinson las intervenciones deben ser

intensivas (periodos de dos semanas a un mes con una frecuenciadiaria sera lo ptimo) para obtener mejores significativas (Duffy,1995)El tratamiento debe tomar en cuenta aspectos respiratorios, yaque, los dficit observados en ellos influyen tambin en losaspectos fonatorios. Los aspectos a trabajar son la flexibilidadrespiratoria y los aspectos cinemticos de la misma mediante elmanmetro de tubo-U, la tcnica de chequeo respiratorio de LeeSilverman, el aumento y control del grupo fnico, la enseanza demovimientos normales costo diafragmticos, entre otros.

Estos aspectos deben ser trabajados de forma simultnea conaspectos de la fonacin, como incremento de la intensidad vocatrabajando el cierre gltico con esfuerzo, el incremento de lafrecuencia de la voz, el inicio de la sonoridad dura, el control dela fonacin sostenida, el mtodo del acento, los sistemas deretroalimentacin y programas como el Lee Silvermann VoiceTreatment. Adems de forma compensatoria se puede recurrir aamplificadores de voz como el chattervox o e WMA 7110. 4

El otro aspecto a trabajar son las dificultadas observadas en la

articulacin que se suelen trabajar de forma conjunta con lasdetectadas en el recorrido muscular de la tasa de movimientos delcierre velo farngeo. Para este trabajo se emplean tcnicas deestiramiento muscular con fin de ampliar el recorrido muscular yla velocidad del movimiento, ejercicios que potencian la precisiny coordinacin articulatoria empleando estmulos verbales comolos contrastes mnimos y la exageracin consonntica, haciendohincapi en las consonantes oclusivas, fricativas y africadas.

En ltimo lugar, por las grandes dificultades presentadas en laadecuacin de la tasa de habla y en el control de la acentuacin yla prosodia, se deben realizar ejercicios orientados al control delas pausas y al descenso de la tasa con ayuda del golpeo con losdedos, el Pacing Board, Metrnomos, el Crued Rythmic e

instrumentos como la retroalimentacin auditiva demorada. Laacentuacin y la entonacin se trabajan mediante tareascontrastivas del acento prosdico, el grupo tnico y las lneasmeldicas, siempre con ayuda de programas como el Seespeech oel VisionSpeech (N. Melle, 2007).

Reeducacin de los parmetros del habla

Segn Cabrejo, varios fonoaudilogos apostaron por tratar ladisartria con la reeducacin de los diferentes aspectos que afectanel habla como la relajacin, postura, respiracin, fonacinarticulacin y prosodia , puesto que si se mejoran estos aspectos,el habla aumentar la inteligibilidad.

Relajacin: Ejercicios que pretenden relajar los msculos, parafavorecer la articulacin y la fonacin.; Ejercicios cervicales;Los ejercicios de la cara sern tiles para disminuir la rigidez deesta zona y trabajar la expresividad facial; Ejercicios de masajefacial relajante

Postura:Los trastornos posturales que presentan los afectados deParkinson incrementan las dificultades en la fonacin. Setrabajar para conseguir un eje corporal vertical y una postura quefavorezca los movimientos de los msculos implicados en larespiracin y as facilitar la fonacin.

Respiracin: Las dificultades respiratorias que manifiesta elParkinson repercutirn directamente en la fonacin, ya que larespiracin es la base para una buena emisin de voz. Por lo tantose trabajar para conseguir una respiracin de tipo

costodiafragmtica.Fonacin: Una vez trabajado la respiracin, ser importanteentrenar la coordinacin fonorespiratoria al hablar y gestionar eaire que ha inspirado

Resonancia: En la voz del paciente con enfermedad de Parkinsonse observa el esfuerzo que la persona se ve obligada a hacerdurante la fonacin. Para corregir esta alteracin se requiere deuna fonacin relajada, procurando notar la voz en la zonanasofarngea

Articulacin:En la Enfermedad de Parkinson observamos que laarticulacin de las personas es poco clara y precisa. Trabajar laarticulacin tendr como objetivo mejorar el control de la

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produccin de los sonidos del habla. El entrenamiento de laarticulacin ser a travs de ejercicios de praxias orofaciales y deentrenamiento del ritmo

Prosodia:El habla del afectado de Parkinson puede estar alteraadems del tono, el volumen, la acentuacin, el ritmo, la melodao la prosodia. Por esta razn, puede que no se llegue a transmitirel verdadero significado del mensaje, ni el sentimiento con que se

pronuncia. Para mejorar la prosodia se tendr que concienciarsobre las caractersticas meldicas del habla.7Hay diversos tratamientos fonoaudiolgicos para abordar la

disartria asociada a Parkinson, como: la terapia del habla, terapiade reeducacin de los parmetros que influyen en el habla, y laterapia de respiracin, sin embargo la evidencia cientfica a favorde estas terapias es prcticamente nula.Diversos estudios abalan con un grado de recomendacin B, altratamiento Lee Silverman Voice Treatment (LVST). 8

LSVT

El mtodo Lee Silverman Voice Treatment es el nicotratamiento con una efectividad relevante a corto plazo ymantenido durante 24 meses. Mejora el nivel de inteligibilidad delhabla en la EP idioptica y adems repercute indirectamente en lamejora de los rganos y msculos implicados en la deglucin. 8

Este mtodo fue desarrollado ampliamente en Estados Unidos, esun programa de tratamiento fonoaudiolgico, creadoespecficamente para paciente con EP idioptica, con el objetivode mejorar el volumen de voz con la inmediata verificacin en lainteligibilidad de la comunicacin diaria. El Fonoaudilogoinstruye y estimula constantemente al paciente para producir unavoz ms alta a travs del aumento del esfuerzo vocal. 10Entre el 85 % y 90 % de los individuos con enfermedad deParkinson desarrollan trastornos de la voz y habla a principiosdel curso de su enfermedad. Estos trastornos, junto con laexpresin facial afectan negativamente a la comunicacin y a lacalidad de vida del individuo, por lo tanto el tratamiento LVST esindispensable aplicarlo en la etapa inicial de la enfermedad(Cynthia M. Fox, 2002).

FUNCIONAMIENTOSe le pide al paciente que observe el volumen de su voz y elesfuerzo que hace al producirla. Se usa un sonmetro a unadistancia de 30 cm. para calibrar el nivel de volumen de la vozdel paciente. El sonmetro permite reconocer a los pacientes quesu voz es demasiado baja para ser entendida por el interlocutor(feedback, o retroalimentacin visual). 8 Este tratamiento esintensivo, requiriendo cuatro sesiones individuales de una horadiaria durante 4 semanas consecutivas. Los resultados semantienen a los 2 aos de haber realizado el tratamiento.El objetivo del tratamiento LSVT es el aumento del volumen

vocal y se utilizan ejercicios de alto esfuerzo combinado con undiscurso simple pero redundante, con el objetivo de facilitar latransferencia de la sonoridad funcional en la vida diaria.

Este tratamiento demostr la progresin dentro de tres fases; lafase I y II proporciona tcnicas para la mejora de la inteligibilidady tambin incluye la prosodia, la fase III proporciona una escalade amplitud general que reduce el mecanismo de habla lo que dalugar a una voz suave y montona, mejora en los problemas de la

percepcin sensorial que impide que una persona con EP tenga unseguimiento preciso de su produccin vocal y la generacin deesfuerzo de forma independiente para producir la intensidad vocal

adecuada. Este mtodo incluye muchos de los principiosfundamentales del ejercicio y formacin motora que se handemostrado para promover la plasticidad neuronal yreorganizacin cerebral pero con la presuncin de que no hay

potencial para la recuperacin de las funciones en la enfermedadneurodegenerativa. El objetivo de la formacin de la sonoridadvocal (aumento de la amplitud de la salida motora) puedeestimular la activacin generalizada del sistema motor neural dela produccin del habla. Las mejoras en la articulacinexpresin facial, deglucin y movimientos de las extremidades

son consistentes dentro del tratamiento.10,11

Otra ventaja del tratamiento LVST es que involucra y estimulalos sistemas neuronales filogenticamente, en especial lalocalizacin del cerebro en donde se encuentran las emocionesque es importante de la supervivencia del mecanismo. Loscambios cerebrales producidos por el LVST , medidos con PETreflejan mejoras en los ganglios basales, sistema lmbico, corteza

prefrontal y funciones del hemisferio derecho. Estos sistemasestn implicados en la vocalizacin, regulacin del volumenaprendizaje vocal, que en conjunto pueden dar cuenta de losreflejos significativos de este tratamiento. (Lorraine O Ramig2008)

OTROS TRATAMIENTOS

Es importante destacar que algunos pacientes con EP puedenbeneficiarse del uso de sistemas de comunicacin aumentativa yalternativa que incluyen: tableros con el alfabeto, tableros deritmo, amplificadores de voz, sistemas digitales de salida de vozmensajes de voz grabados, feedback auditivo retardadomecanismo de biofeedback con microordenador porttil 4. Todoestos tratamientos son muy tiles en trminos de funcionalidad encaso que la disartria sea severa o la EP este en etapa avanzada

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSONEN CHILE:

La EP est dentro del plan GES (Garanta explicita en salud), Porlo tanto los pacientes que presenten esta enfermedad tienen

beneficios financieros de copago en el tratamiento.En nuestropas todo persona con nacionalidad Chilena tiene derecho atratamiento siempre y cuando asista a un centro de salud dentrode los 20 das de plazo (existen otros 15 das para apelar), desdeque se detect la patologa (Confirmacin Diagnstica) , la tabla

N2 indica los datos financieros sobre la enfermedad y sutratamiento (Minsal, 2010)

Tipo interv.Sanitaria

Prestacin Periodicidad Arancel Copago Co

Tratamiento Tratamiento

FarmacolgicoEnfermedad deParkinson enmenores de 60aos

Mensual 46590 20% 932

TratamientoFarmacolgicoEnfermedad deParkinson en

personas de 60aos y ms

Mensual 23990 20% 480

ConsultaEspecialista

Cada Vez 9760 20% 195

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ConsultaNeurlogo

Cada Vez 4130 20% 830

Tabla N 2 Datos financieros sobre la enfermedad y su tratamiento.(Minsal, 2010)

Rehabili tacin FonoaudiolgicaLa atencin fonoaudiolgica se implementara de acuerdo alsiguiente esquema (Minsal, 2010), considerando la fase de laenfermedad en que se encuentre el paciente como se indica en latabla N3.

Fase Inicial: Objetivo: PrevencinProcedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento, educacin yreevaluacin.Frecuencia: Se recomiendan 5 sesiones por aoFase Avanzada: Objetivo: RehabilitacinProcedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento y reevaluacin.Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por aoFase Postracin: Objetivo: RehabilitacinProcedimientos: Evaluacin inicial, tratamiento y reevaluacin.Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por aoTabla N3 Fases Atencin Fonoaudiolgica (Minsal, 2010)

Evaluacin y Reevaluacin

La evaluacin y reevaluacin se realizar individualmente en cadapaciente y contemplar evaluacin de habla, deglucin y lenguaje.La educacin en la fase inicial podr realizarse en talleres de

pequeos grupos.

La terapia fonoaudiolgica en las 2 primeras fases podrrealizarse en atencin individual o en talleres de pequeos gruposde cinco pacientes, de acuerdo a sus necesidades y caractersticas.La terapia fonoaudiolgica en la 3 fase (postracin) se realizaren forma individual (Minsal, 2010).

DISCUSIN

Segn la literatura revisada y la evidencia expuesta es importantetener en cuenta que tan til va a ser nuestro rol comofonoaudilogos, al menos en el tratamiento de esta disartria.Debemos optar por lograr con el mnimo esfuerzo alcanzar unmximo impacto en las capacidades del paciente, ms aunteniendo en cuenta las caractersticas de la enfermedad deParkinson y el deterioro progresivo.Por lo que debemos tener en cuenta, objetivos teraputicosacordes a lo expuesto y que se puedan conseguir a corto plazo,siendo realistas con el paciente y con lo que podemos conseguircomo terapeutas.Tambin es importante tener en cuenta los diversos tratamientos,sea el farmacolgico o quirrgico y el impacto que tendrn sobreel habla, manejando en lo posible como esos factores pueden

afectar o favorecer la terapia.

CONCLUSINLa gran parte de los tratamientos en la disartria asociada aParkinson siguen siendo insatisfactorios. Los efectos secundariosasociadas a el tratamiento farmacolgico y quirrgico no son porsi solo beneficiosos para el habla, llegando a ser algunas vecesnegativos para ella.

La falta de evidencia en los diferentes tratamientos dificulta anms la forma de abordar este trastorno, ms aun teniendo en

cuentas como el deterioro progresivo de las habilidades motorasproducto del Parkinson.

La terapia de Lee Silvermann parece ser, al menos tomando encuento su evidencia, la terapia ms eficaz para mejorar eldesempeo comunicativo del paciente, la mejora de los

parmetros de la voz, la expresin facial y la inteligibilidadayudan a optimizar el desempeo comunicativo en los pacientes.

Por la compleja fisiopatologa de la EP, el tratamiento en si debe

ser complementario, es decir, el tratamiento fonoaudiolgicodeber ir muy de la mano del tratamiento farmacolgico, ya que lareduccin de los sntomas motores del Parkinson disminuyen conla ayuda de los frmacos y facilita el trabajo fonoaudiolgico.

Por las caractersticas sintomatolgica de la EP, el tratamiento ens, sea para la disartria, deglucin, aspectos motores y la

participacin del paciente en su entorno, se debe trabajamediante un enfoque multidisciplinario y sobre todo motivandoal paciente a seguir con el tratamiento, ya que si bien es difcil y

pueden haber pocos resultados es muy importante que el pacientetenga claro lo que se puede lograr, sin crear falsas expectativas enl y su entorno ms cercano

Por lo tanto, nuestro rol en este trastorno ser mejorar la eficaciacomunicativa en los diferentes contextos, reduciendo el impactode la patologa en los aspectos sociales y comunicacionales en loscuales se desenvuelve el paciente.

REFERENCIAS

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