TEMA 6: TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA2. EVALUACIN PSICOLGICA2.1. Determinantes comportamentales La anorexia nerviosa se caracteriza por un conjunto de comportamientos observables, cuyo objetivo es la prdida de peso.

2.2. Desarrollo del trastorno 3 posibles grandes REAS DE VULNERABILIDAD:1. rea de vulnerabilidad general permanente pertenencia a una familia sobreprotectora y rgida en cuyo entorno el paciente apenas tiene iniciativa propia; coexistencia de un alto nivel de aspiracin en la vida, junto a un sentimiento de insuficiencia para alcanzar las elevadas metas; falta de habilidades para enfrentarse a situaciones estresantes.

2. rea de vulnerabilidad general temporal Conflictos interpersonales; experiencias intensas de fracaso; presencia de la menarquia; apariencia fsica cada vez mayor de persona adulta.

3. rea de vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar Tener una madre, hermana u otra persona significativa que sea obesa, estar sometido a una poderosa influencia social respecto a las "ventajas" de estar delgada, que personas significativas le digan que est "gorda", existencia de madre o hermana con anorexia.

DOS VAS que pueden contribuir al desarrollo del problema:1. Interaccin entre la vulnerabilidad general permanente y la general temporal, conduce al desarrollo de la percepcin de "prdida de control", miedo a "perder el control" y la exacerbacin de la baja autoestima.

2. La vulnerabilidad especfica a intentar adelgazar, cuando coincide con momentos de alta vulnerabilidad general temporal, favorece que la persona comience a llevar a cabo comportamientos para adelgazar. Cuando el resultado es la prdida de peso, se refuerza el comportamiento:

a. De manera intrnseca: percepcin subjetiva de control, logro de un objetivo propuesto, aumento de al autoestima, o evitacin y escape de estar obeso.b. De manera extrnseca: Elogios de personas significativas, comentarios agradables, nmero de conversaciones en relacin con la prdida de peso.La accin del reforzamiento puede conducir a un doble aprendizaje:a) Que los comportamientos para perder peso resultan gratificantes, lo que conduce a su repeticin futura.b) Que estar delgado resulta gratificante, lo que favorece el miedo a ganar peso y aumenta la probabilidad de comportamientos para perderlo.

2.2.1. CONSOLIDACIN Y MANTENIMIENTOEntre los comportamientos ms habituales para perder peso se encuentran: restringir la ingestin de alimentos, controlar las caloras, tomar anfetaminas para reducir el apetito, realizar ejercicio fsico, consumir laxantes, diurticos y vomitar voluntariamente.La gratificacin que obtiene el paciente como consecuencia de la prdida de peso (variables extrnsecas e intrnsecas), refuerza la probabilidad de ocurrencia de comportamientos, que consolidan el mantenimiento del problema.Pero, la prdida de peso no es la nica consecuencia de los comportamientos. Otras consecuencias: inanicin, deterioro del estilo de vida (aislamiento social), consolidacin de patrones de comida inadecuados.Estas consecuencias propician frecuentes respuestas emocionales adversas (sentimientos de culpa y autorreproche, depresin), que consolidan la percepcin de que la prdida de peso es la nica va estable para conseguir la gratificacin, contribuyendo tambin a la consolidacin y mantenimiento del problema.

2.2.2. SNTOMAS DE BULIMIACasos de anorexia nerviosa en los que est presente la ingestin compulsiva de alimentos y los vmitos provocados.El comportamiento de vomitar voluntariamente, conduce a la prdida de peso, y a otras consecuencias que contribuyen al fortalecimiento de ste comportamiento. Adems, conducen al aprendizaje de que es posible el deseado control de peso, sin la necesidad de restringir la ingestin de alimentos, lo que posibilita, calmar el apetito as como la ansiedad.El proceso de ingestin compulsiva de alimentos, y los vmitos posteriores, aumentan la percepcin de control sobre la regulacin del propio cuerpo, reforzando el propio proceso, y contribuye a la consolidacin y el mantenimiento de todo el mecanismo, y del problema de la anorexia en general.

2.3. Procedimiento e instrumentos El objetivo de la evaluacin comportamental, debe ser mltiple:1. En principio, hay que centrarse en el anlisis funcional del problema, para conocer los comportamientos utilizados, su frecuencia, sus antecedentes y sus consecuencias, incluyendo su peso actual y la progresin, la presencia o no de menstruacin, el funcionamiento diario del paciente, sus hbitos alimentarios, etc.

2. Conocer el grado de vulnerabilidad, explorando reas de posible vulnerabilidad general (permanente y temporal), y especfica a intentar adelgazar.

3. Conocer la opinin, motivacin, y expectativas del paciente respecto a la terapia (frecuente predisposicin negativa).La informacin puede obtenerse a travs de diversas fuentes: paciente, familiares, profesionales de enfermera, terapeuta.

INSTRUMENTOS:1. "Escala de Conducta Anorxica" de Slade.2. "Cuestionario de Actitudes relacionadas con la Anorexia" de Goldberg.3. "Prueba de Actitud ante la Comida" de Garner.4. "Cuestionario de Autoimagen" de Offer.5. "Inventario de Trastornos relacionados con la comida" de Garner.Estos instrumentos suelen tener una mayor utilidad en el mbito de la investigacin que en el clnico. Pueden elaborarse, en cada caso concreto, instrumentos para el autorregistro de datos, o el registro por parte de un observador.

3. TRATAMIENTO PSICOLGICO3.1. Consideraciones generales El tratamiento de la anorexia es una intervencin compleja por 2 motivos:1. La dificultad del problema.2. La habitual falta de cooperacin de los pacientes.La apropiada relacin paciente/terapeuta, en ste contexto, es un elemento crucial, debiendo evitarse confrontaciones con el paciente respecto a sus pensamientos, creencias y percepciones, que podran poner el peligro la continuidad de la intervencin. No es adecuado intentar avanzar demasiado rpido.La intervencin psicolgica puede distribuirse en 2 FASES:1. Estrategias para regular el peso del paciente y prepararlo para la segunda fase: Normalmente se lleva a cabo en rgimen hospitalario.2. Mantenimiento del peso y reduccin de la vulnerabilidad del paciente.

3.2. Estrategias comportamentales para aumentar el peso y eliminar conductas perjudiciales La mayora de los expertos coinciden en que el primer objetivo debe ser el aumento de peso hasta un nivel que permita la reaparicin de la menstruacin. Se lleva a cabo casi siempre en el mbito hospitalario.Incluye procedimientos basados en el condicionamiento operante (ya Gull en 1873, trat a una paciente separndola de su familia hasta que hubo ganado peso).Se puede utilizar un tto que rena las siguientes caractersticas:1. A partir de una situacin de privacin, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestin de alimentos. Es preferible utilizar el aumento de peso, por ser ms objetivo, por evitar discusiones con el mdico, no dar lugar a engaos, y prevenir que tras el reforzamiento se lleven a cabo comportamientos para perder peso.2. Se puede emplear un programa de reforzamiento mixto (tabla 6.2), en el que la principal frente de reforzamiento sea el aumento de peso y, paralelamente una va complementaria (no alternativa) de reforzamiento contingente a la ingestin apropiada de alimentos.La propia hospitalizacin supone una privacin de la vida normal del paciente, que cesa cuando ste alcanza el peso ideal acordado de antemano. En algunos casos, se pueden utilizar sistemas de ganancias y prdidas de puntos. Podra aplicarse en otros mbitos, como el entorno familiar aunque con mayor dificultad para controlar las contingencias ambientales.Adems de las estrategias operantes, stos programas incluyen otras estrategias:1) Aportar al paciente una amplia informacin diettica que le permita controlar saludablemente su propia dieta alimentaria.

2) Darle un feedback peridico sobre sus progresos en relacin con el peso y la dieta seguida.

3) Tcnica de prevencin de la respuesta, con la intencin especfica de evitar los vmitos provocados (vigilancia continua durante las comidas del da, y durante 1 hora despus de stas, tiempo en el que no se le permite acudir al bao ni salir de la habitacin).

3.3. Estrategias para controlar la ansiedad y el miedo 1. Se puede emplear la desensibilizacin sistemtica (DS), dirigida a tratar la ansiedad relacionada con la ingestin de alimentos, el miedo al aumento de peso, a los cambios en la apariencia fsica y otros temores.

2. Otras estrategias comportamentales y cognitivas empleadas, utilizados en muchos casos conjuntamente:

a. Informar al paciente sobre su problema, los mecanismos y las alternativas teraputicas.b. Ofrecerle un feedback peridico en relacin con el peso alcanzado.c. Delimitar el peso mnimo que se debe lograr, y un peso mximo que no se debe pasar.d. Detectar los pensamientos ansigenos disfuncionales del paciente y analizarlos desde perspectivas diferentes.e. Situarse en las consecuencias peores (evitando la tendencia frecuente y perjudicial a la valoracin desproporcionada).f. Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales mediante ejercicios comportamentales.g. Discutir los pensamientos ansigenos disfuncionales a partir de las ganancias de peso de los pacientes (es en esos momentos cuando suelen aparecer).h. Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia imagen y el propio cuerpo, sustituyndolo por el objetivo alternativo del control mediante el aumento y posterior mantenimiento del peso.

3.4. Estrategias para mantener el peso y reducir la vulnerabilidadPara mantener el peso y reducir la vulnerabilidad del paciente a las recadas, pueden realizarse sesiones peridicas, normalmente semanales, de intervencin a nivel familiar, en las que se abordan aspectos como:a) Identificar y modificar patrones familiares de conducta alimentaria inadecuados.b) Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la vulnerabilidad, general o especfica, del paciente.c) Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa, tras la hospitalizacin.d) Entrenamiento en habilidades apropiadas para la continuidad del programa de intervencin en el periodo posthospitalario, y habilidades interpersonales para mejorar la comunicacin.

Preparacin del paciente para su futuro fuera del hospital, intentando reducir la vulnerabilidad por medio de 2 vas:1) Modificacin de cogniciones disfuncionales en relacin con el peso, apariencia, autoeficacia, autoestima, desarrollo sexual y corporal en general, la familia y otros temas relacionados con el problema.

2) Entrenamiento del paciente en habilidades como:

a. Seleccionar e incluso confeccionar un men apropiado.b. Comer saludablemente.c. Controlar el ejercicio fsico.d. Planificar actividades convenientes, como contactos sociales.e. Habilidades sociales si no las tuviera.f. Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto riesgo (episodios de bulimia, cogniciones disfuncionales, etc.).g. Habilidades de afrontamiento (relajacin o autoaplicacin de procedimientos con autoinstrucciones, autoafirmaciones, para enfrentarse a sntomas como dolores abdominales despus de las comidas u otros estmulos estresantes).

A pesar de ste esfuerzo teraputico, en muchos casos se observa que, en el momento del alta, el paciente no se encuentra todava lo suficientemente preparado, por lo que, algunos especialistas, sugieren que sta fase de tto debera iniciarse an en rgimen hospitalario, para consolidar mejor el mantenimiento del peso, al tiempo que se delimita el control ambiental progresivamente (en vez de bruscamente). El paciente podra pasar cortos periodos de tiempo en casa, que iran aumentando).Con o sin hospitalizacin, los programas de intervencin en sta fase, deben incluir las siguientes estrategias:1. Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre los lmites acordados.2. Autocontrol progresivo del paciente de la dieta alimentaria.3. Sesiones de terapia a nivel familiar, en muchos casos en el propio hogar durante las comidas familiares (Minuchin), para detectar y modificar las interacciones familiares ene relacin con la comida, ayudando al paciente a comer autnomamente. Grange seala la posibilidad de que el terapeuta modele las conductas ms apropiadas de los familiares.4. Intervencin familiar para el logro de la necesaria independencia del paciente en su vida cotidiana y a la modificacin de otras situaciones familiares que contribuyan a aumentar la vulnerabilidad (patrones disfuncionales de comunicacin).5. Intervencin sobre miedos en relacin con el peso, la figura o imagen corporal y la prdida de control.6. Intervencin cognitivo-comportamental para la modificacin de variables que favorezcan la vulnerabilidad (baja percepcin de autoeficacia, baja autoestima, etc.).7. Continuacin del entrenamiento del paciente en diversas actividades.6Intervencin Psicolgica y Salud Tema 6