Intoxicación por estricnina en Costa Rica Grettchen Flores Sand

Resumen

La estricnina es un alcaloide de origen vegetal, de efecto convulsivante el cual ha sido usado en Costa Rica como plaguicida y rodenticida y también como

adulterante de drogas de abuso. Su utilización terapéutica ha sido rechazada. La intoxicación por este tóxico es rara debido al uso actualmente restringido en Costa

Rica para la eliminación de perros callejeros por personal de salud.

La sintomatología, primordialmente neurológica y cardiorrespiratoria, es de diagnostico clínico y de laboratorio, según esta revisión e la literatura reciente. Los principales hallazgos postmortem son rigidez cadavérica precoz e intensa y

síndrome asfíctico.

Los registros de la Sección de Patología Forense del Organismo de Investigación Judicial de Costa Rica presentan desde 1990, únicamente dos casos de muerte

por intoxicación con estricnina. Se trata de mujeres, que presentaron la rigidez anotada, corroborándose por la escena de muerte y en el laboratorio. La baja

frecuencia se debe a la dificultad para conseguir la estricnina.

Introducción

La estricnina es un alcaloide que procede de ciertas plantas exóticas de la familia de las loganiáceas. Strycnus nux vómica, Strycnus ignatti y Strycnus tiente; todos arbustos propios de Asia y el Norte de Australia. Es un potente convulsivante que

puede estimular todos los niveles del SNC y es usado principalmente como plaguicida y rodenticida. Puede además ser usado como adulterante de drogas

como heroína, cocaína y anfetaminas; lo cual aumenta la importancia médico-legal de este tóxico. La muerte puede tener una etiología suicida, homicida o accidental (1).

La intoxicación por estricnina es rara, ocurrió en solamente 140 de 1.166.940

casos informados a la American Association of Poison Control Centers en 1987. La mayoría de los casos (87 de 140) resultaron de la ingestión accidental o

intencional de rodenticidas que la contenían, constituyendo una fuente inusual la insuflación nasal o uso intravenoso de drogas ilícitas que han sido adulteradas o que contienen estricnina (2).

Es utilizada como un analéptico humano y veterinario, amargante, catártico, tónico y estimulante circulatorio, pero es considerado ineficaz y peligroso en esto s usos. Ha sido usada en el tratamiento de la impotencia, apnea del sueño e

hiperglicinemia no cetótica, pero su eficacia no ha sido establecida (3, 4, 5).

Las preparaciones que se disponen al público contienen 0,3 a 0,5% de estricnina

mientras que las usadas por los exterminadores con licencia ¨pueden contener más de 5%.

Raras veces se le encuentra como un agente tóxico en los casos autopsiados en

la Sección de Patología Forense del Organismo de Investigación Judicial costarricense, y la bibliografía existente con la que se cuenta es escasa.

El propósito de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre este tipo de

intoxicación desde el punto de vista médico legal y exponer dos casos

costarricenses.

Presentación de casos

Desde 1990 hasta 1994 se han presentado en la Sección de Patología Forense del Departamento de Medicina Legal (Costa Rica), dos casos cuya causa de muerte fue la intoxicación por estricnina; ambos durante 1991 y de etiología

suicida desde el punto de vista médico legal:

Caso N° 1.

Paciente femenina, de 22 años de edad, costarricense, soltera, secretaria, vecina

de Goicoechea, San José. Sin antecedentes patológicos anotados.

Historia de que súbitamente el 12 de abril de 1991, mientras dormía en horas de la noche, despierta gritando y autoagrediéndose, posteriormente inicia convulsiones

y hematemesis. Ingresa al Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia en paro cardiorrespiratorio. El cuerpo fue enviado a la Morgue Judicial, de acuerdo con la

legislación local, para determinar manera, causa y hora aproximada de la muerte.

La autopsia se efectuó al día siguiente, y no se halló evidencia interna ni externa de trauma. Los hallazgos más importantes de la autopsia revelaron edema pulmonar agudo y gastritis hemorrágica; no se realizó estudio de histopatología.

El análisis del Laboratorio de Ciencias Forenses, fue positivo por estricnina, no

menos de 0,9 ug/g de hígado; además no se encontró alcohol etílico en sangre, al momento de la autopsia.

La manera de muerte fue suicida desde el punto de vista médico legal, pero en el

protocolo de la autopsia no se incluyó evidencia testimonial para llegar a esta

conclusión.

Caso N° 2.

Paciente femenina, de 35 años de edad, ama de casa, casada, vecina de Barrio Don Bosco en San José. Antecedente de enfermedad depresiva en tratamiento psiquiátrico con benzodiacepina (Lorazepam R) y Clorhidrato de Imipramina. Su

esposo refirió el antecedente de intento de suicidio al cortarse las venas, por lo cual había sido internada en el Hospital Nacional Psiquiátrico, sin indicar la fecha.

Historia de inicio súbito el 1 de mayo de 1991, de cuadro caracterizado pro

extensión de los miembros superiores, disnea, y trismus. Al llegar la Cruz Roja había fallecido. En la escena de la muerte se halló el cadáver sobre la cama en su dormitorio. Al examen externo no se encontraron signos de trauma.

Al momento de la autopsia sin evidencia interna ni externa de trauma y los

hallazgos más importantes en ella revelaron rigidez cadavérica precoz intensa generalizada, congestión cerebral y pulmonar, colelitiasis y restos de pastillas de

color verde en el contenido gástrico; no se realizó estudio de histopatología.

El análisis del Laboratorio de Ciencias Forenses reveló 75% de actividad de colinesterasas y altas concentraciones (presencia de cristales) de estricnina en el

contenido gástrico. El resto del análisis efectuado pro otros tóxicos fue negativo.

La manera de muerte fue suicida desde el punto de vista médico legal.

Discusión

En Costa Rica la estricnina se importa con el fin de eliminar perros callejeros y de

esta forma evitar la propagación de la rabia. Actualmente se prefiere la esterilización de las hembras y la educación a los dueños de animales, por lo que hace aproximadamente tres años no se realizan eliminaciones de este tipo (6).

Solamente están autorizados para distribuirla los Técnicos de Saneamiento

Ambiental del Ministerio de Salud y es prohibida la entrega de pastillas de estricnina a particulares y empleados de este ministerio que no estén oficialmente

autorizados por el Decreto de Ley de Combate a la Rabia Canina del 15 de junio de 1967. Se ha visto que los casos raros de intoxicación en personas, son de etiología accidental por descuido y confianza de éstos en personas particulares

que se las pedían para exterminar algún animal (6).

La estricnina y sus sales están dispuestas como cristales incoloros o polvos blancos cristalinos, inoloros y con una sabor extremadamente amargo. Las

preparaciones están disponibles en forma líquida o sólida.

Cinética

La absorción es rápida, nasal, gastrointestinal o intravenosa. Se distribuye entre el plasma y los eritrocitos y el 50% del agente difunde a los tejidos en cinco minutos. E. SNC no contiene concentraciones más altas que los otros tejidos.

El metabolismo es hepático, llevado a cabo por enzimas microsomales. el principal

metabolito es estricnina-N-oxidasa, y la enzima metabólica predominante es el citocromo P-450 mono-oxigenasa (7,8).

La excreción es renal y el 10 a 20% de la dosis aparece sin cambios en la orina en

24 h, disminuyendo el porcentaje excretado conforme la dosis aumenta (9).

Patogenia

Es un tóxico selectivo de todo el SNC pero sus efectos predominan en la médula

espinal.

Antagoniza competitivamente la glicina (neurotransmisor inhibitorio central) bloqueando su incremento postsináptico en los receptores de las neuronas

motoras del asta anterior de la médula espinal y del tallo cerebral (7). No parece bloquear el efecto depresor del GABA (neurotransmisor de las neuronas inhibitorias presinápticas).

Al bloquearse la glicina se produce una hiperexcitación de los grupos musculares

por la pérdida de la inhibición normal e interfiere con la retroalimentación negativa

de la glicina, resultando en una excesiva actividad de la neurona motora.

Dosis tóxicas

La dosis letal potencial estimada ha sido difícil de definir. La dosis tóxica para la estricnina es de 0,2 mg%, la concentración tóxica en sangre tiene rangos de 0,5-

90 ug/ml. La dosis letal oral estimada en gatos es de 0,35 mg/kg, 0,4mg/kg en perros y 3,5 mg/kg.

La dosis terapéutica máxima en adultos es de 1-4 mg/24 h, la dosis puede

aumentarse en pacientes coreicos, alcohólicos y comatosos por fármacos depresores del SNC. La dosis terapéutica en niños es de 200 ug/kg/día oral y 600 ug/kg/día IV.

Con un límite de exposición de 0,15 mg/m3, y una concentración mortal en sangre

de 0,9-1,2 mg%. La exposición mínima letal en un niño es de 5-10 mg, mientras que en adultos se reportan ámbitos de 30-120 mg. La dosis letal intranasal,

intravenosa y subcutánea es probablemente menor.

Sintomatología

Las convulsiones pueden ocurrir después de 5 minutos de uso intranasal o

intravenoso y luego de 15 minutos de ingestión.

PRODROMOS: pueden o no estar presentes, duran de 30 minutos a una

hora. Hay inquietud y ansiedad, sensibilidad exagerada, hiperpnea, temblores musculares, percepciones sensoriales anómalas, mialgias,

nerviosismo y espasmos musculares. TÉTANO ESTRÍCNICO: el evento dura desde unos segundos hasta 3-5

minutos. Inicia bruscamente, con contracción tónica enérgica, dolorosa, flexión del tronco anterior (emprostótonos), posterior (opistótonos) o lateral

(pleurostótonos). Las extremidades están contracturadas y puede haber trismus o risa sardónica, congestión facial y cianosis, midriasis, exoftalmia, hipertensión o taquicardia. Usualmente el paciente se halla consciente y no

hay período postictal. Se encuentra lúcido a menos que desarrolle anoxia o acidosis severa. Un período de parálisis fláxida con apnea y cianosis puede

ocurrir en el período inmediato postconvulsión (11). En humanos la flexión de las extremidades superiore sy extensión de las inferiores es la más típica.

Las convulsiones duran 1-2 minutos y son seguidas de intervalos de 5-10 minutos

antes de la próxima convulsión. Sint ratamiento rara vez sobreviven más de 5-6

episodios.

Diagnóstico diferencial: Con tétanos, epilepsia, tetania, sobredosis de

antidepresivos tricíclicos, teofilina, insecticidas clorinados, anfetaminas y cocaína.

Complicaciones: En ausencia de trauma, síndrome compartimental, rabdomiolisis

o anoxia del SNC, no s esperan secuelas neurológicas o músculo esqueléticas.

Las convulsiones pueden producir hipertermia, acidosis metabólica y respiratoria,

rabdomiolisis y falla renal mioglobinúrica. La muerte temprana ocurre por parálisis respiratoria, debida a contractura tetánica de los músculos respiratorios, y el subsecuente paro cardíaco.

Las muertes tardías resultan de encefalopatía hipóxica o falla orgánica múltiple

debida a hipertermia.

Diagnóstico

Clínica

Se ha reportado que el paciente puede presentarse con: hipernea, parálisis respiratoria, acidosis metabólica y respiratoria, hipertermia, hipertensión o hipotensión, taquicardia o bradicardia, nistagmus, visión borrosa, ansiedad,

trastornos cardíacos, dolor muscular, hipoxia, taquipnea, disnea, diaforesis y cianosis, náuseas y vómitos, insuficiencia renal aguda y convulsiones con las

características descritas.

Entre los trastornos cardíacos se incluyen taquicardia con hiperexcitación miocárdica, focos de excitación extrasinusales, nodales o ventriculares, e insuficiencia circulatoria periférica.

Laboratorio

Detección del tóxico en orina, sangre, aspirado gástrico y vómito. En el cadáver además cerebro, médula espinal, hígado y riñón.

Monitorizar: Creatinina, nitrógeno ureico, electrolitos, calcio, magnesio, sodio, potasio, bicarbonato, fósforo, creatina quinasa y gases arteriales.

Hallazgos de autopsia

Examen externo: Rigidez cadavérica precoz, intensa y duradera. En ocasiones espasmo cadavérico. Focos hemorrágicos en la superficie corporal debidos al mecanismo anóxico o a traumas secundarios a las

convulsiones.

Examen interno: Lesiones generales de un síndrome asfíctico: cianosis, congestiones viscerales (cerebro, meninges y pulmones), corazón vacío y

contracturado. Infartos pulmonares pequeños y numerosos. Nefritis tóxica degenertiva (congestión glomerular y citólisis de los tubos rectos). Es un tóxico resistente a la putrefacción, pero no se ha precisado hasta cuánto

tiempo después de la muerte puede ser determinado en vísceras.

Tratamiento

Es básicamente sintomático y de soporte con énfasis en controlar la hiperactividad neuromuscular.

Conclusiones

La incidencia de casos por intoxicación con estricnina es escasa en Costa Rica, debido a la ausencia en el mercado de dicho producto y las restricciones de su uso.

Los hallazgos en las autopsias realizadas son inespecíficos, presumiéndose dicha

causa de muerte por la presencia de rigidez cadavérica temprana y acentuada, y la manera de muerte por elementos de juicio de la escena y circunstancias de la

muerte.

Los análisis realizados en el Laboratorio de Ciencias forenses demostraron la presencia del tóxico aunque no hubo cuantificación exacta del mismo.

Es importante recalcar la importancia de que el médico realice un buen examen

del cadáver, que detecte la posible intoxicación.

Bibliografía

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