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Intoxicacin por Analgsicos

Universidad Autnoma de Baja California Escuela de Ciencias de la Salud

Manejo de Urgencias Dra. Jeanette Garca

Carla Jassmine Flores Chairez Matricula: 328230

Grupo: 804

1 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

Intoxicacin por Analgsicos:

Los frmacos suponen ms del 50% del total de las intoxicaciones, en su inmensa mayora por

ingesta accidental en nios pequeos o voluntaria (con fin recreacional o suicida en adolescentes).

Los agentes ms frecuentemente implicados son:

El paracetamol constituye > 20% del total de consultas por intoxicacin en nios < 5 aos.

Paracetamol:

El paracetamol o acetominofen es un nacetil-p-aminofenol derivado de la fenacetina. Se encuentra

comercializado en forma de cpsulas o comprimidos, gotas y en solucin. Se encuentra

principalmente en preparados antigripales que contienen diversos frmacos y es el analgsico-

antipirtico de mayor uso. Se accesibilidad a incremento el nmero de intoxicaciones agudas por

paracetamol siendo la primera causa de intoxicacin medicamentosa en pediatra y ocupa los

primeros lugares en la de adultos tras las benzodiacepinas y los antidepresivos.2

Mecanismo de accin:

El paracetamol no es txico. Su toxicidad es debida a la accin del metabolito intermedio (NAPQI)

generado al biotrasnformarse a travs de la va oxidativa heptica. A dosis teraputicas, el NAPQI

generado se une al glutatin intracelular formndose un conjugado atxico.

En sobredosis, cuando la cantidad de paracetamol supera una dosis crtica (dosis nica >250 mg/kg,

o 7.5 g en adultos y en nios 140-150 mg/kg), las vas de glucuro y sulfoconjugacin se saturan

incrementndose la proporcin de paracetamol que seguir la va oxidativa. Ello aumenta la

velocidad y la produccin de NAPQI precisndose ms glutatin para neutralizarlo. En estos casos

su vida media puede alcanzar las 12 horas.

Cuando las reservas de glutatin heptico descienden por debajo de un 30%10, el NAPQI libre

ejerce su accin txica sobre el hepatocito unindose mediante un enlace covalente al locus

neutroflico de determinadas protenas intracelulares, pudiendo producir la muerte celular. La

necrosis inicialmente se concentra en la zona III centrolobulillar ya que es aqu donde hay un mayor

metabolismo oxidativo extendindose al restante parnquima heptico en los casos ms severos.

La formacin de NAPQI a travs del P450 renal, es la causa de la necrosis tubular que

ocasionalmente tambin acaece en esta intoxicacin.

2 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

Manifestaciones clnicas:

Clsicamente el cuadro clnico cursa en tres perodos y un cuarto resolutivo:

Periodo inicial (0-24 h):

o Generalmente asintomtico, puede cursar con nauseas, vmitos, epigastralga, malestar,

palidez y diaforesis. Puede haber AST elevada al cabo de 8-12 horas. Ocasionalmente se

puede observar hiperglicemia.

o En ingestas masivas (75 g o ms) puede haber acidosis metablica de las 4-6 h (hasta 12 h)

Periodo segundo o intermedio (24-72 h):

o Comnmente siguen asintomticos, o con sintomatologa leve, similar a la del primero y/o

inicia un dolor en hipocondrio derecho.

o Alteracin caracterstica: de enzimas hepticas (TGO y TGP) a las 36 horas, nivel mximo a

los 3-4 das. Con sintomatologa de hepatitis infecciosa. Expresa el grado de lesin necrosis.

o Pueden afectarse: rin, miocardio, pncreas y excepcional mente sistema vascular

(hipotensin, shock) y sistema hematolgico (trombocitopenia, pancitopenia, nunca

metahemoglobinemia).

o Infrecuente (0,4-4%) Insuficiencia renal aguda (necrosis tubular), se asocia con

hepatotoxicidad severa. Aparece 2-5 das despus. Precursores del fallo renal: dolor lumbar y

proteinuria y/o hematuria.

o Inusual: miocrdicas (depresin ST, T invertida, CKMB) o pancreticas (hiperamilasemia).

Periodo tercero (72 h 5 das):

o Mxima expresin de hepatotoxicidad, puede evolucionar a fallo heptico agudo. Clnica varia

de poco expresiva a encefalopata, coma y/o trastornos de coagulacin segn el grado de

disfuncin heptica. La evolucin puede ser favorable con tratamiento o sin l.

o Las GOT-GPT alcanzan valores mximos aunque las alteraciones del INR, la bilirrubinemia, la

hipoglicemia y la acidosis metablica definen mejor el grado de insuficiencia heptica.

o El xitus (5-7 das) por fallo heptico agudo sobreviene por alteracin multiorgnica

incluyendo insuficiencia renal, hemorragia, distrs respiratorio, sepsis y, bsicamente, edema

cerebral.

Periodo ltimo o curativo (5-7 das 2 semanas):

o Si no acaba en exitus, la reversibilidad es total, se regenera por completo.

3 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

Factores que modifican la hepatotoxicidad del paracetamol:

Hepatopata crnica

Alcoholismo crnico

Ingesta de alcohol

Casos peditricos

Tratamiento crnico con otros frmacos (isoniazina y anticonvulsivos)

Enfermedades previas

Diagnstico:

De las 4 24 horas post-ingesta:

o Anlisis de la concentracin srica de paracetamol, sirve para confirmar el diagnstico

y evaluar el riesgo de hepatotoxicidad indicando si debe administrarse o no el antdoto

especfico. Por el Nomograma de Rumack-Mathew.

Posterior a las 24 horas se habr metabolizado por lo que ser indetectable

De las 24 48 horas:

o Perfil de funcin heptica, para buscar elevacin de transaminasas

Tratamiento:

1. Descontaminacin digestiva:

Con carbn activado ya que es el nico mtodo descontaminante en que se ha

comprobado que su administracin decrece el nmero de pacientes que precisan

tratamiento antidtico.

25 a 100 g en adultos y adolescentes

25-50 g en nios de 1 a 12 aos y 1 g/Kg en < 1 ao

En caso de intoxicacin mixta, con independencia del paracetamol, la descontaminacin

digestiva estar indicada siempre que el txico acompaante lo requiera.

2. Antdoto especfico (N-acetilcistena o NAC):

Acta: sntesis de glutation, unindose al NAPQI, formando conjugados atxicos y

va metablica de la sulfoconjugacin

Mxima eficacia en la primeras 8 horas. Segn el nomograma (150).

4 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

3. Terapia de soporte:

Persistencia de nuseas y vmitos puede precisar algn antiemtico (Metoclopramida)

puede utilizarse Ondasentrn si los vmitos interfieren con la administracin de la NAC.

En insuficiencia heptica grave e insuficiencia renal, control de la hipoglicemia y los

factores de coagulacin. Vitamina K til si hay hepatocitos viables.

Transplante heptico mejora el pronstico en los casos con hepatitis fulminante.

Salicilatos:

Grupo de sustancias que se derivan del cido saliclico y que se emplean desde hace ms de cien

aos como analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios. El frmaco ms importante de este grupo es

el cido acetilsaliclico.

La intoxicacin aguda por saliclicos era frecuente en pediatra en los ochenta. Pero la substitucin

por el paracetamol y los envasados de mayor seguridad, han propiciado una menor disponibilidad y

una disminucin de la frecuencia de intoxicaciones agudas por aspirina y derivados.

Mecanismo de accin:

En el SNC produce una estimulacin directa que comporta alteraciones neurosensoriales, una

estimulacin del centro respiratorio que inducir una hiperventilacin con la correspondiente alcalosis

respiratoria y la aparicin de vmitos de origen central. En casos especialmente severos puede

observarse una hipoventilacin por depresin central en lugar de la hiperventilacin.

5 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

Efectos metablicos:

Inhibicin de las deshidrogenasas del Ciclo de Krebs y un desacoplamiento de la fosforilacin

oxidativa mitocondrial

Bloquea el paso de ADP a ATP y ( sntesis de ATP), consumo de oxgeno y

produccin de anhdrido carbnico.

Dosis altas dan lugar a: del consumo de O2 con capacidad de oxidacin celular.

produccin de ac. pirvico y lctico y metabolismo de ac. grasos cuerpos cetnicos.

o Resultado final: aparicin de acidosis metablica y la produccin de calor.

o demanda metablica estimula la glucogenolisis heptica con glucemia.

o Si se agotan los depsitos de glucgeno hipoglicemia (> en nios).

o Hay disparidad entre la glicemia plasmtica y el de la glucorraquia explica la

aparicin de convulsiones (> nios).

Equilibrio acido-bsico:

o Trastorno ms habitual y ms precoz en las intoxicaciones leves o moderadas en el

adulto, es la alcalosis respiratoria pura por la hiperventilacin.

o Compensada por la excrecin renal de bicarbonatos+ prdidas de Na, K y H2O

deshidratacin, hipopotasemia y efecto tampn del plasma.

o Acidosis metablica por acumulacin de cidos orgnicos y por los propios metabolitos

del cido acetilsaliclico.

o Aparicin de una acidosis mixta es siempre un signo de gravedad.

o En el caso de vmitos repetidos, aparecer una alcalosis metablica.

Hiperventilacin, la hipertermia y los vmitos pueden grave deshidratacin.

Alteraciones de la hemostasia un fragilidad capilar, agregacin plaquetaria y tiempo

de protrombina por factor VII.

Para contrarrestar el produccin de calor vasodilatacin y hipersudoracin

En hipertermia severa rabdomiolisis.

Gastrointestinal:

o Irritacin mucosa naseas, vmitos, hemorragia y un menor peristaltismo.

Alteraciones de la glucosa y metabolismo proteico endolinfa y la perilinfa efectos

otorrinolaringolgicos (tinnitus e hipoacusia).

6 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

Tipos de intoxicacin:

Congnita: por atravesar fcilmente la placenta, provocando tras el nacimiento niveles

sricos elevados, hiperventilacin y vmitos.

Sobredosis teraputica, bien intencionada, pero equivocada.

Intoxicacin accidental: > entre 1 - 4 aos. Menos frecuentemente, por su presentacin, y su

menor uso, por su asociacin al sndrome de Reye.

Intoxicacin no accidental: es una forma de maltrato al nio.

Autointoxicacin: con fines suicidas, sobre todo en pacientes depresivos.

Manifestaciones clnicas:

Dependern en gran medida de la edad del paciente (> riesgo en nios y ancianos) y de la dosis.

Sobredosis de:

< 150 mg/Kg no debera provocar clnica,

Si la dosis 150-300 mg/Kg manifestaciones leves o moderadas

Entre 300-500 mg/Kg graves o muy graves

> 500 mg/Kg potencialmente mortales

Toxicidad en el adulto tras una sobreingesta de 18-20 g de aspirina en una toma nica.

Manifestaciones clnicas precoces:

Manifestaciones digestivas (nuseas y vomito), sensacin de calor, rubefaccin, sudoracin,

tinnitus con o sin hipoacusia.

A medida que aumenta la concentracin de salicilatos aparecen:

o Sntomas y signos neurolgicos: cefalea, vrtigo, sordera, hiperventilacin y febrcula.

Casos severos: (clnica confusional encefalopatica)

Fase de confusin-agitacin: Encefalopata caracterstica por hiperactividad, agitacin,

confusin, alucinaciones, lenguaje incoherente.

Seguido de un estado de depresin de conciencia que vara desde somnolencia o letargia

hasta un coma. Puede haber hiperreflexia y convulsiones.

En casos peditricos, aparecen coma y convulsiones con mayor rapidez y frecuencia.

7 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

Tambin se presentaran las alteraciones del equilibrio acido-base (> comn: alcalosis

respiratoria) y los trastornos metablicos (> comn: hipertermia moderada).

Puede presentarse tambin edema agudo de pulmn no cardiogncio e insuficiencia renal.

Diagnstico:

Anamnesis y la clnica indica el diagnostico presuntivo

Las manifestaciones digestivas, el tinnitus y la hipoacusia con o sin hiperventilacin,

constituyen sntomas-gua

Exploraciones complementarias:

Reaccin del cloruro frrico: aparicin de color violceo al agregar las gotas del cloruro frrico

a la orina, indica la presencia de salicilatos pero no de sobredosis.

Salicilemia, equilibrio acido-base y electrolitos: salicilemia confirma el diagnostico (en muestra

obtenida 6 h post-ingesta y repetida a las 4-6 h)

o Salicilemia (a las 6 h) < 500 mg/l = intoxicacin leve

o Salicilemia 600 900 mg/l = intoxicacin grave o letal

Tratamiento:

1.- Descontaminacin digestiva:

Se prefiere el carbn activado en una dosis al ratio carbn / toxico de 10:1

2.- Aumento de la excrecin. Alcalinizacin:

Se debe alcalinizar la orina:

Hasta que alcance un pH de 7,5 y ser ptimo con un pH de 8-8,5

Administracin de bicarbonato sdico en salicilemias > 500 mg/l

o 100 ml de bicarbonato sdico 1M en perfusin continua en 4 horas.

o Simultneamente, y, en otra va intravenosa, 500 ml de glucosado al 5%

ms 20 mEq de ClK tambien en perfusin continua en 4 horas.

o Repetir este ciclo las veces necesarias aadiendo bolus horarios de 10-20

mEq de bicarbonato si el pH urinario cae por debajo de 7,5. Control

riguroso de la potasemia.

o Suspender la alcalinizacin si el pH arterial supera 7,5.

8 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

3.- Aumento de la excrecin. Hemodilisis:

Solo en caso de:

o Insuficiencia renal o insuficiencia cardaca grave.

o Edema agudo de pulmn.

o Severa diselectrolitemia y / o acidosis refractarias al tratamiento.

o Signos persistentes de toxicidad sobre el SNC (convulsiones, confusin,

disminucin de la conciencia, edema cerebral).

o Deterioro clnico importante a pesar del tratamiento.

o Salicilemia superior a 1000 mg/l en caso de intoxicacin aguda o superior a 600

mg/l en intoxicaciones crnicas.

4.- Tratamiento inespecfico:

Fluidoterapia:

i. Debe administrarse suero glucohiposalino (10-20 ml/Kg/1-2 h) con los

necesarios controles hasta obtener una buena respuesta diurtica.

Diselectrolitemia: control periodico

Hipocalcemia: control peridico

Hipertermia: enfriamiento externo si la temperatura rectal es > 40

Glucosa: Administrar 50 ml de glucosa hipertnica siempre que se produzca una

disminucin de la consciencia, una encefalopata o convulsiones a pesar de

comprobarse una glicemia normal ya que puede existir una hipoglucorraquia

Convulsiones: administrar glucosa + benzodiacepina

Edema pulmonar: administrar diurticos y digoxina, oxigeno, intubacin y PEEP

Coagulopata: vitamina K o plasma fresco segn necesidad

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES):

Ibuprofeno:

Derivado del cido fenilpropinico (ketoprofeno, naproxeno, dexketoprofeno, etc.).

Fisiopatologa

Buena absorcin por VO en las 2 primeras horas postingesta, biodisponibilidad 80%, unin a

protenas del 90% (no candidato a hemodilisis). Semivida eliminacin 2 h y eliminacin renal y un

porcentaje bajo biliar.

9 Intoxicacin por Analgsicos Carla Jassmine Flores Chairez

Intoxicacin ocurre dentro de las 1eras 4 h.

Dosis ibuprofeno/clnica

- < 100-200 mg/Kg o < 3 g: asintomtico, nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, tinitus y ataxia.

- 10 g o > 400 mg/Kg o menores si condiciones clnicas asociadas: depresin SNC, convulsiones,

hipotensin, bradicardia/taquicardia, apnea, SDRA, hipotermia, acidosis metablica, rabdomiolisis.

Fracaso renal agudo y fallo heptico.

Tratamiento: sintomtico.

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