Intoxicación por Metanol
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Intoxicación por Metanol/Metilenglicol
ELENA PATRICIA ESCOBARRESIDENTE DE MEDICINA DE URGENCIASPUJ – HUSI 2015
Metanol
Metanol
Metanol
Metanol
Periodo 2010 al 2012 Se notificaron al Sivigila 23.844 intoxicaciones por sustancias químicas
Metanol
Metanol
Metanol
Metanol
Mortalidad de 28%
Déficit visual de 30%
Metanol
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
MetanolMortalidad con Etanol: Metanol 22% - Etilenglicol 18%
Mortalidad con Fomepizol: Metanol 17% - Etilenglicol 4%
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Am J Med Sci 2010;339(3):276–281
Metanol
Metanol
Metanol: CH3OH Líquido claro
Incoloro
Olor alcohol débil
Ferri's Clinical Advisor 2016, 795-796.e1
Metanol
Metanol
Soluciones de limpieza, adhesivos, esmaltes, tintes, colorantes, barnices, y removedores de pintura, agente anticongelante, etc.
Metanol
Peso molecular de 32 g / mol
Soluble con agua, etanol
Volumen de distribución 0.6–0.8 L/kg
Ferri's Clinical Advisor 2016, 795-796.e1
Metanol
Dosis tóxica desde
0,1 ml / kg (6-10 ml en adultos)
Dosis letal de metanol puro 1 a 2 ml / kg
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Vías de absorción
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
MetanolAbsorción rápida y
completa
Vida media de absorción de 5 minutos
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
No lavado gástricoNo carbón activado
Metanol
Concentración máxima
1 – 2 horas de la exposición o la ingesta
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Vida media de 12 a 20 horas
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Eliminación: Cinética de orden cero
Concentración
Tiempo
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Eliminación Renal: 5 – 6 mL/min
No renal: (Respiratorio): 7–13 mL/min
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
N Engl J Med 2009;360:2216-23
Metanol
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Toxicidad leveT ½ 12 – 20
horasToxicidad altaT ½ minutos
Toxicidad altaT ½ 22 – 77
horas
Metanol
Efectos tóxicos
Metanol
Inicio de síntomas
40 minutos a 72 horas
Promedio de 24 horas
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Fase temprana:
Efectos leves y transitorios
Euforia leveEmbriaguez
Metanol
Fase latente: 6 – 30 horasFormación de metabolitos tóxicos del metanol
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
MetanolAlcohol deshidrogenasa
FormaldehidoAldehído deshidrogenasa
Acido fórmico
Respiración mitocondrial
Citocromo oxidasa
(cadena de trasporte de electrones)
Acidosis láctica
Daño oxidativo
Lesión
Ocular
Metanol
Ácido fórmico
Nervio óptico y retina Alteración del transporte de electrones en la mitocondriaDaño reversibleSecuelas en intoxicaciones severas
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Sistema nervioso central
Putamen tiene alto consumo de oxígeno y glucosaMenor drenaje venoso
Mayor susceptibilidad al efecto tóxico del ácido fórmico
Metanol
Imagen pre y posquirúrgica de hemorragia intraparenquimal corticosubcortical temporoparietal derecha que causa colapso ventricular y desplazamiento de línea media. Se asocian áreas isquémicas en los lóbulos occipitales y en los núcleos lenticulares
Med Intensiva.2003;27:426-9 - Vol. 27 Núm.6
Metanol
Gastrointestinal
Ingesta de 500ml de metanol absoluto
Metanol
Metanol
Metilgelicol
Metanol
Metilenglicol
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Incoloro Olor suave Sabor dulce
Anticongelante Altamente soluble
Metanol
Metilenglicol
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Vol Distribución 0.5 to 0.8
Rápida absorción
Concentración máxima 1 – 4
horas
Vida media de eliminación de
3 horas
Dosis letal 1 a 1.5 mL/kg o
100 mL
Metanol
MetilenglicolDepresión de SNC
0,5 – 12 horas
Disfunción cardiopulmonar
12 – 24 horas
Falla renal 24 – 72 horas
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Diagnóstico
Metanol
Diagnóstico
Sospecha clínicaNiveles séricosAcidosis metabólicaAnion GAP/osmolar GAPOtros: Función renal, Uroanálisis,
TAC cerebral simple
Metanol
Rietjens et al. Antidotal treatment: fomepizole versus ethanol. february 2014 , vol.72 No 2
Metanol
Anion GAP
AG de 20 mmol/L= 5 mmol/L (200 mg/L) de Ácido fórmico
Niveles normales de ácido fórmico: 0.3 mmol/L (< 12 mg/L)
Rietjens et al. Antidotal treatment: fomepizole versus ethanol. february 2014 , vol.72 No 2
Metanol
Osmolar GAP
Osm gap: Osm medida – Osm calculada
Osm = 2xNa + glucosa/18
Brecha osmolar y brecha aniónica se comportan inversamente
proporcionales en el tiempo.
www.cfp.ca
MetanolManejo de
intoxicación por metanol
Metanol
ABCDE
LEV
Soporte ventilatorio
Soporte Vasopresor
Corrección de alteraciones de electrolitos
AntídotosTerapia de reemplazo renal
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Antídotos
Metanol
Afinidad por ADH:1. Etanol: 20 veces2. Fomepizol: • 80.000 veces
superior a la del metanol
• 8.000 veces superior a la del etanol
Metanol
Criterios para inicio de antídoto • Concentración plasmática de EG ≥
3,2mmol/L (20mg/dL) o Metanol ≥ 6,2 mmol/L (20mg/dL)1
• Ingesta reciente del tóxico documentada más OG ≥ 10 mOsm/L2
• Sospecha de consumo del tóxico más 3 (EG) o 2 (Etanol) de los siguientes criterios: 3
pH <7,3HCO3 < 20 mmol/LOsmolar Gap > 10 mOsm/LCristales de oxalato de calcio en orina
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Vida media de Etilenglicol y metanol y su alteración en relación a la terapia con antídoto y hemodiálisis
Tratamiento Vida media etilenglicol
Vida media Metanol
Sin tratamiento 3 – 9 horas 2- 28 horasTratamiento con Fomepizol 12 – 20 horas 50 horas
Tratamiento con Etanol 17 horas 30 – 52 horas
Antídotos más hemodiálisis 2,5 – 3,5 horas 3 – 5 horas
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Comparación de Fomepizol vs Etanol en el tratamiento de Intoxicación por Metanol y EtilenglicolVentajas
Fomepizol EtanolMayor afinidad por la ADH que el etanol Barato
Mínimos efectos adversos Disponible en la mayoría de los centros
No es necesario medir niveles séricos Mayor experiencia en su uso
No es necesario hospitalizar en la UCI
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Comparación de Fomepizol vs Etanol en el tratamiento de Intoxicación por Metanol y EtilenglicolDesventajasFomepizol EtanolCostoso y No disponible en todos los centros Menor afinidad por la ADH
Efectos adversos: Tromboflebitis, náuseas, mareos , cefalea, taquicardia, eosinofilia, elevación de transaminasas, agitación y convulsiones.
Efectos adversos: Depresión del SNC, Hipoglicemia, Hepatotoxicidad, Depresión ventilatoria, soporte ventilatorio
Duración 3 años Requiere UCIMenos experiencia médica en su uso Aumenta vida media de metanol
Aumenta vida media de metanol
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Dosis de Fomepizol• 15mg/kg bolo(30 mins)continuar
10mg/kg cada 12 horas por 36 horas. Después de las 48 horas administrar 15mg/kg cada 12 horas
No hemodiálisis:
• La misma dosis a intérvalos de 4 – 6 horas
Sí hemodiálisis:
• Infusión contínua de 1 – 1,5 mg/kg/hora después del bolo inicial.
Si hemodiálisis:
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Fomepizol
Metanol
Dosis de Etanol
• 0.6-1.0 g/kg IV (7.5-12.5 ml etanol 10% solución en glucosa/kg)
• 2.5 ml/kg oral etanol al 40% (0,8g/kg)
Bolo
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Fórmula Dosis bolo de etanol
Dosis gr/kg 1Peso 70% alcohol 30Dosis ml 291,667
Metanol
Dosis de Etanol
•Dosis g/h = meta[]de etanol x Vmax x Kg peso / (Km + []meta de etanol )
•Vmax (maximum reaction rate): niños 0.075 g/kg/h; adultos 0.125 g/kg/h; Abuso de alcohol 0.175 g/kg/h
•Km (Michaelis Menten constant): 0.138 g/l
• []meta de etanol = 1000-1500 mg/l
Mantenimiento
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Vmax (maximum reaction rate): niños 0.075 g/kg/h; adultos 0.125 g/kg/h; Abuso de alcohol 0.175 g/kg/h[]meta de etanol = 1000-1500 mg/l
Meta mg/dl 1000Peso 70V max 0,075% alcohol 10Dosis ml/hora 66
Dosis de mantenimiento de Etanol
Metanol
Dosis de Etanol
Niños:0,8 ml/kg/hora de Etanol al 10% en DAD Adultos
Ingesta occasional: 1.4 ml/kg/hora
Abuso de alcohol: 2.4 ml/kg/hora
Mantenimiento
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Dosis de Etanol
Niños:2,7 ml/kg/hora de Etanol al 10% en DAD Adultos
Ingesta occasional: 3,3 ml/kg/hora
Abuso de alcohol: 3,9 ml/kg/hora
MantenimientoDurante diálisis
Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2
Metanol
Terapia de reemplazo renal
Metanol
Hemodiálisis
Metanol
Metanol
Indicaciones de terapia de reemplazo renal
Coma o convulsiones
Déficit visual agudo
pH <7,15, acidemia metabólica a pesar del uso de antídoto
AG >24 mmOl/LExtracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Indicaciones de terapia de reemplazo renal
Concentración de metanol:
> 700 mg/L o 21.8 mmol/L con tratamiento con fomepizol
> 600 mg/L o 18.7 mmol/L con tratamiento con etanol
>500 mg/L o 15.6 mmol/L en ausencia de un bloqueador de la ADH
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Metanol
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
MetanolCuándo suspender la
terapia de reemplazo renal?
Concentración sérica de methanol < 200 mg/L o 6.2 mmol/L y se observe mejoría clínica. (1D)
Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472
Terapias coadyuvantes
FolatosTiaminaPiridoxina
Ventajas teóricas sin comprobación adecuada.Muy seguros… deberían usarse.
Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th Ed, McGraw Hill, 1400-07.
Metanol
Ácido fólico
Metanol
Tiamina y piridoxina
Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th Ed, McGrqw Hill, 1400-07.
Metanol
Bicarbonato Na (alcalinización):Mantiene más Formato que Ácido Fórmico.Formato difunde menos a mitocondrias.Atrapa Formato en orina.
Indicación: Acidosis severa Meta pH > 7,20.
Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th Ed, McGraw Hill, 1400-07.
Terapias coadyuvantes
Metanol
Gracias
Elena Patricia EscobarR3 Medicina de UrgenciasPontificia Universidad JaverianaEmail: [email protected]