Introducción a la gestión de la seguridad operacional

INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

OPERACIONAL

CONCEPTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL

CONTENIDO

Concepto de Seguridad.La evolución del pensamiento en materia de seguridad.El concepto de casualidad de los accidentes. Modelo de James ReasonEl accidente organizacional.La gente, contexto y la seguridad. Modelo SHEL(L).Errores y violaciones.Cultura organizacional. Investigación de la seguridad.

Qué es la seguridad? Cero accidentes o incidentes graves (un punto

de vista que en general posee el público que viaja).

Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que probablemente causan daño).

Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación.

Prevención de errores. Cumplimiento de los reglamentos. ¿…?

Concepto de seguridad (Doc 9859)

Considerando (los puntos débiles de la noción de perfección) La eliminación de todos los accidentes (e

incidentes serios) es imposible. Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los

más logrados esfuerzos de prevención. No hay actividad humana o sistema diseñado

por el ser humano que esté totalmente libre de riesgos y errores.

Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control.


Seguridad operacional es el estado en

que el riesgo de lesiones a las personas o

daños a los bienes se reduce y se mantiene

en un nivel aceptable, o por debajo del

mismo, por medio de un proceso continuo

de identificación de peligros y gestión

de riesgos.


Evolución del pensamiento en materia de seguridad

FACTORES TÉCNICOS

FACTORES HUMANOS

FACTORES ORGANIZACIONALES

PRES

ENTE

1950s 1970s 1990s 2000sFuente: James Reason

Trayectoria de las condiciones latentes

TecnologíaReglamentosEntrenamiento

Defensas

Errores y violaciones

Gente Accidente

Condiciones de trabajo

Lugar de trabajoOrganización

Decisiones gerenciales

y procesos organizacionales

Fuente: James Reason

Un concepto de causalidad en los accidentes

StandardSupervisión

El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones latentes

Condiciones del lugar de trabajo

DefensasFallas activas


Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo

Promulgación de políticasPlanificaciónComunicación Asignación de recursosSupervisión…



Condiciones del lugar de trabajo



Condicioneslatentes

Condiciones dellugar de trabajo


Mejorar IdentificarMonitorear

Con

tene

r Reforzar

El accidente organizacional

Las causas y consecuencias de

los errores operacionales no son lineales en su

magnitud

Fuente: Dedale

Procesos y consecuencias

S

H L L

E

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware, otras personas

Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales

La gente, contexto y la seguridad, El modelo SHEL(L)

En las industrias de

producción masiva como es la

aviación contemporánea, la

tecnología es esencial.

Las consecuencias

operacionales de las

interacciones entre los

humanos y la tecnología son

muy a menudo ignoradas,

dando lugar al error humano.

Performance operacional y tecnología

Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los eventos en la aviación.

Aún personal competente comete errores.

Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactúan con la tecnología.

Entendiendo los errores operacionales

Omisión del flaps

Incumplimiento de la

lista de verificación

Alarma desatendida

Error Desviación Amplificación Degradación /colapso

Incidente /accidente

Prevención de accidentes – Uno en un millón de vuelos

Omisión del flaps

Aplicación de la

lista de verificación

Alarma efectiva

Error Vuelo normalDesviación Amplificación

Gestión de la seguridad – En casi todos los vuelos

Las estrategias de reducción del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes

Diseño centrado en el ser

humano Factores ergonómicos Entrenamiento …

Tres estrategias para el control del error humano

Las estrategias de captura del error intervienen luego que se ha cometido un error, capturándolo antes que genere consecuencias adversas.

Listas de verificación

Tarjetas de tareas

Tiras de vuelo

…


Las estrategias de tolerancia al error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias.

Sistemas redundantes Inspecciones estructurales …


Producción del sistema MáximoMínimo

Rie

sgo

Alto

Bajo

Tecnolo

gía

Reglamento

Entrenamiento

Espacio de seguridad

IncidenteAccidente

Objetivos deproduccióndel sistema

Espa

cio

de v

iola

cion

es

Espa

cio

de v

iola

cion

es e

xcep

cion

ales

Comprender las violaciones – ¿Estamos listos?

Standard

Supervisión

La cultura reúne a la gente como miembros de un

grupo y da pautas de comportamiento en situaciones

normales e inusuales.

La cultura influye los valores, creencias y

comportamientos que miembros de distintos grupos

sociales comparten entre sí.

Cultura

Nacional

Organizacional

ProfesionalNacional

Tres Culturas

Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación individualmente.

Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas).

Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.).

Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales.

Tres diferentes culturas

Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites.

Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados.

“Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí”.

La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo.

Cultura Organizacional o Corporativa

Una noción de moda con potencial para percepciones erróneas y malos entendidos.

Una idealización, una abstracción.

Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado).

La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos previos de una gestión esencial de seguridad operacional:

Reporte de seguridad efectivo.

Cultura de Seguridad

Patológica – Esconde la información

Burocrática – Restringe la información

Generativa – Valoriza la información

Como las organizaciones procesan la información. Fuente: Ron Westrum

Escondida

Eliminados

Disimuladas

Evitados

Encubiertas

RestringidasOrganización

conflictiva

Ignorada

Tolerados

Encapsuladas

Permitidos

Disculpados

ProblemáticasOrganización burocrática

Buscada

Entrenados

Compartidas

Recompensados

Analizados

BienvenidasOrganización

confiable

Patológica Burocrática Generativa

Información

Mensajeros

Responsabilidades

Reportes

Fallas

Ideas nuevas

Organización resultante

Tres culturas organizacionales posibles Fuente: Ron Westrum

INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

OPERACIONALS.M.S

CONTENIDO

El estereotipo de la seguridad.El dilema gerencial.La necesidad de una gestión de la seguridad. Estrategias para la gestión de seguridad.El imperativo del cambio.Gestión de la seguridad – Ocho pilares.Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad.

El estereotipo de la seguridad operacional

¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?

Para alcanzar los objetivos de producción, la administración de cualquier organización de aviación requiere la gestión de diferentes procesos empresarios.

La gestión de la seguridad es uno de tales procesos empresarios.

La gestión de la seguridad es una función tan esencial como lo es la gestión financiera, la función de los recursos humanos, etc.

No hay organización de la aviación que se ha creado para entregar solamente seguridad operacional.

Esto genera un potencial dilema gerencial.

Gestión de la seguridad – Razón de ser

Niveles gerenciales

Protección Producción

RecursosRecursos

El dilema gerencial

Niveles gerenciales

Protección

Producción

Catástrofe

Recursos +

El dilema gerencial

El dilema gerencial

Protección

Producción

Niveles gerenciales

Bancarrota

+ Recursos

Espacio de

seguridad

Bancarrota

Catástrofe

Producción

Pro

tecc

ión

El espacio de seguridad operacional

“Deriva práctica”Puesta en

marcha operativa

Diseñodel

sistema

Desempeño teórico

Desempeño real

Tecnología

Entrenamiento

Reglamentos

¿Porqué SM? Un sistema imperfecto

Cantidad de eventos

1 – 5 Accidentes

30 – 100 Incidentes serios

100 – 1000 Incidentes

1000 – 4000 Condiciones latentes

Lo esencial es invisible a los ojos

“Deriva práctica”Desempeño real

Desempeño teórico

Organización

Ayudas a la navegación

Reactivas Proactivas Predictivas

Navegar la deriva

Investigación de accidentes e incidentes serios. Basado en la noción de esperar hasta que el sistema “se

rompa” para arreglarlo.

Es apropiada para: • situaciones que involucran fallas de tecnología.• eventos inusuales.

El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la seguridad depende de la profundidad con que se lleva a cabo la investigación, más allá de las causas inmediatas e incluyendo todos los factores contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.

Gestión de la seguridad reactiva

Sistema de reportes mandatorios y voluntarios, auditorías y encuestas de seguridad.

Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser minimizadas:

• identificando los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes que el sistema falle; y

• tomando las acciones necesarias para reducir los riesgos que afectan la seguridad.

Gestión de la seguridad proactiva

Sistemas de reporte confidenciales, análisis de los datos de vuelo y vigilancia de operaciones normales.

Basada en la noción que la gestión de la seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan.

Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.

Gestión de la seguridad predictiva

Método reactivoEl método reactivo

responde a losacontecimientos queya ocurrieron tales como incidentes y los accidentes

Método proactivo

El método proactivo buscaactivamente identificarriesgos potenciales a través del análisis de las de la organización

Método predictivo

El método predictivo documenta el desempeñoespontáneo del personaly lo que realmente ocurre en las operaciones diarias

Estrategias – Resumen

1.- Compromiso de la alta dirección en la gestión de la

seguridad.

2.- Reporte efectivo de información de la seguridad.

3.- Vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen,

analizan y comparten datos de seguridad operacional de

las operaciones normales.

Gestión de la seguridad – Ocho pilares

4.- Investigación de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de identificar las deficiencias sistémicas de seguridad en vez de asignar culpas.

5.- Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las mejores practicas a través de un activo intercambio de información de seguridad.

6.- Integración del entrenamiento de seguridad (incluyendo Factores Humanos) para el personal operativo.


7.- Implementación efectiva de los procedimientos estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de verificación y aleccionamientos (briefings).

8.- Mejora continua del nivel general de la seguridad.


El resultado de implantar los ochos pilares: Una cultura organizacional que favorece prácticas seguras, alienta la comunicación sobre la seguridad efectiva y gestiona activamente la

seguridad con la misma atención que le presta a la gestión financiera.

Estas responsabilidades están distribuidas en cuatro áreas básicas:

1. Definición de las políticas y procedimientos relacionados con la seguridad.

2. Asignación de los recursos para las actividades de gestión de la seguridad.

3. Incorporación de las mejores prácticas de la industria.

4. Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan la seguridad de la aviación civil.

Responsabilidades por la gestión de la seguridad

La gestión de la seguridad requiere recursos.

La asignación de recursos es una función de la

dirección.

La dirección tiene la autoridad y la responsabilidad de

administrar los riesgos en una organización.

Resumiendo

Gestión de la seguridad Incluye toda la operación Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los

procesos y sus consecuencias) Basado en los datos (Monitoreo constante) Estrictamente documentado Mejora gradual en vez de cambios drásticos Planificación estratégica en vez de actividades

desconectadas.

Resumiendo

EJERCICIO N 1

PELIGROS

CONTENIDO

Dos definiciones.

Primer Fundamento – Entender los peligros.

Segundo Fundamento – Identificar los peligros.

Tercer Fundamento – Análisis de los peligros.

Cuarto Fundamento – Documentación de los peligros.

Hay una tendencia natural en describir los peligros como una de

sus consecuencias. “Señalamiento deficiente de aeródromo” vs. “Incursión

de pista”. Describir los peligros como consecuencias

oculta la naturaleza de los peligros interfiere con la identificación de otras consecuencias

importantes. Los peligros bien identificados

permiten inferir sus fuentes o los mecanismos que los generan permiten evaluar magnitud de las consecuencias.

Primer fundamento – Entender los peligros

Tipos de peligros

Naturales

Técnicos

Económicos

Primer fundamento – Entender los peligros

Eventos meteorológicos o climatológicos: Ej.: huracanes, nevadas

intensas, tornados, tormentas, relámpagos, cortante de viento, etc.

Condiciones meteorológicas adversas: Ej.: formación de hielo, lluvia

congelante, lluvia fuerte, nieve, viento, restricción de visibilidad, etc.

Ejemplos de peligros naturales

Evento geofísicos: Ej.: terremotos, actividad volcánica,

tsunamis, inundaciones,

deslizamiento de terreno, etc. Condiciones geográficas:

Ej.: terreno montañoso, grandes

superficies de agua, etc. Eventos ambientales:

Ej.: incendios, animales, infección o

peste, etc. Eventos de salud pública:

Ej.: epidemias de influenza u otras

enfermedades, etc.

Ejemplos de peligros naturales

Deficiencias relacionadas con: Ej.: aeronaves y componentes de

aeronaves, sistemas, sub sistemas y equipamiento relacionado, etc.

Ej.: instalaciones de una organización, herramientas y equipamiento relacionado, etc.

Ej.: instalaciones, sistemas, subsistemas y equipamiento relacionado fuera de la organización, etc.

Ejemplos de peligros técnicos

Tendencias globales

relacionadas a:

Expansión.

Recesión.

Costo del material o del

equipamiento.

Etc.

Ejemplos de peligros económicos

A fin de poder identificar los peligros deben considerarse:

Factores de diseño, incluyendo el diseño de equipamiento y de las tareas.

Procedimientos y prácticas operacionales, incluyendo su documentación y listas de verificación.

Comunicaciones, incluyendo medios, terminología y lenguaje.

…

Segundo fundamento – Identificación de los peligros

… deben considerarse:

Factores organizacionales, tales como las políticas de la compañía para la selección, entrenamiento, remuneración y la asignación de recursos.

Factores ambientales de trabajo, tales como el ruido ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y la disponibilidad de ropa y equipo de protección.

…


… deben considerarse: Factores reglamentarios, incluyendo la aplicabilidad y

cumplimiento de los reglamentos, la certificación del equipamiento, personal y procedimientos, y una supervisión adecuada.

Defensas incluyendo factores tales como la provisión de sistemas de detección y alarmas, y hasta dónde el equipamiento resistente y a prueba de errores y fallas.

Performance humana, incluyendo condiciones de salud y limitaciones físicas.


Internas Análisis de datos de vuelo Sistema voluntario de

informes de la compañía Auditorías y encuestas

Externas Informes de accidentes Sistema de informes

mandatorios del Estado Recordar

Predictivas Proactivas Reactivas

Fuentes para identificación de los peligros

¿Por quién? Por una persona designada Por cualquier persona

¿Cómo? A través de procesos formales Depende de la organización

¿Cuándo? En cualquier momento Bajo condiciones específicas.

Identificación de los peligros

Condiciones específicas Un aumento inusual de

eventos relacionados con la seguridad o infracciones a la misma.

Previsión de importantes cambios operativos.

Periodos de cambios organizacionales significativos.

Identificación de los peligros

1 – 5Accidentes

30 – 100

Incidentes serios

100 – 1000

Incidentes

1000 – 4000


“Deriva práctica”

SMS

La gestión de la seguridad

es un esfuerzo

desperdiciado si la

identificación de los

peligros se limita

solamente a aquellos raros

eventos donde hay lesiones

serias o daños

significativos.

El foco en la identificación de los peligros

AEstablecer el peligro genérico

(Formulación del peligro)

Construcción en un aeródromo BIdentificar los componentes

específicos del peligro

Equipos de construcción

Calles de rodaje clausuradas… C

Orientar naturalmente hacia las

consecuencias específicas Aeronaves pueden chocar con el

equipo de construcción Aeronaves pueden tomar las

calles de rodaje equivocadas …

ABC del análisis del peligro

Tercer fundamento – Análisis de los peligros

La importancia fundamental de una gestión apropiada de la documentación es: Un procedimiento formal para

transformar datos de seguridad operacional en información relacionada con los peligros.

Se establece la “biblioteca de seguridad operacional” de una organización.

Cuarto fundamento – Documentación de los peligros

El seguimiento y el análisis de los peligros se facilita si existe una estandarización en : Definiciones Comprensión Aplicación Reporte Medición Gestión

Cuarto fundamento – Documentación de los peligros

RIESGOS

CONTENIDO

Definición de riesgo.

Primer Fundamento – Gestión del riesgo.

Segundo Fundamento – Probabilidad del riesgo.

Tercer Fundamento – Severidad del riesgo.

Cuarto Fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo.

Quinto Fundamento – Control/mitigación del riesgo.

Riesgo – La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible. Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave

durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.

La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado en términos de probabilidad y severidad es el riesgo.

Definición de riesgo

¿Qué es? La identificación, análisis y eliminación, y/o mitigación de

los riesgos a un nivel aceptable, que amenazan las capacidades de una organización.

¿Cuál es el objetivo? Apunta a la asignación equilibrada de los recursos para

enfrentar todos los riesgos, y el control y mitigación viables del riesgo.

¿Porqué es importante? Un componente clave de los sistemas de gestión de la

seguridad. Aproximación a la asignación de recursos basada en datos y,

por lo tanto, defendible y fácil de explicar.

Primer fundamento – Gestión del riesgo

Región no tolerable

Región tolerable

Región aceptable

El riesgo esinaceptable a

cualquier nivel

El riesgo es aceptable basado en

la mitigación.Se requiere un

análisis de costo/beneficio

El riesgo esaceptable tal como

existe

ALARP

Tan bajocomo sea

razonablementepracticable

Primer fundamento – Gestión del riesgo

Costos directos Estos son los costos obvios, que se determinan fácilmente.

Los elevados costos de un accidente se pueden reducir con

una cobertura de seguro.

• La cobertura de seguro solamente transfiere el riesgo

monetario pero no trata en sí al peligro en la

seguridad. Costos indirectos

Los costos no asegurados. La apreciación de estos costos que

no cubre el seguro (o sea costos indirectos) es fundamental

para entender la economía de la seguridad operacional.

Estudio de costo beneficio

Los costos indirectos pueden

resultar más caros que los

costos directos como resultado

de la exposición a los peligros: Pérdida de negocios Daños a la reputación Pérdidas por utilización de

equipos Pérdida de productividad del

personal Acciones legales y reclamos Multas y citaciones Deducibles de pólizas

Estudio de costo beneficio

Definiciones

Probabilidad – La posibilidad que un evento o

condición insegura pueda ocurrir.

Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo

Preguntas para evaluar la probabilidad de un evento:

¿Hay una historia de eventos como el que está siendo

evaluado o es este un evento aislado?

¿Qué otro equipamiento o tipos de componentes similares

pueden tener defectos similares?


… preguntas tales como:

¿Cuánto personal operativo o de mantenimiento debe observar el o los procedimientos en cuestión?

¿Cuál es la frecuencia de uso del equipamiento o el procedimiento bajo evaluación?


Probabilidad del evento

SignificadoDefinición cualitativa

Valor

Frecuente

Ocasional

Remoto

Improbable

Extremadamente improbable

Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente)

Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente)

Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente)

Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido)

Casi inconcebible que el evento ocurra

5

4

3

2

1


Definiciones

Severidad – Las posibles efectos de un evento o

condición insegura, tomando como referencia la peor

condición previsible.

Tercer fundamento – Severidad del riesgo

Preguntas para evaluar la severidad de un evento: ¿Cuántas vidas pueden perderse? • Empleados • Pasajeros• Espectadores y/o transeúntes • Público en general

¿Cuál es el impacto en el medio ambiente? • Derrame de combustible u otro producto peligroso• Disrupción física natural del hábitat.


… preguntas: ¿Cuál es el grado de severidad de daños

materiales o financieros? • Pérdida directa de bienes del explotador• Daños a la infraestructura aeronáutica • Daños a terceros • Impacto financiero e impacto económico para el

Estado Hay implicaciones organizacionales,

administrativas o reglamentarias que puedan generar amenazas ulteriores al bienestar del público?

¿Cuál es la probabilidad de implicancias políticas y/o de interés de los medios de comunicación?


Una reducción importante de los márgenes de seguridad, daño físico o una carga de trabajo tal que los operadores no pueden desempeñar sus tareas en forma precisa y completa.

Lesiones serias. Daños mayores al equipamiento.

Destrucción de equipamientoMuertes múltiples

Una reducción significativa de los márgenes de seguridad, una reducción en la habilidad del operador en responder a condiciones operativas adversas como resultado del incremento de la carga de trabajo o como resultado de condiciones que impiden su eficiencia.

Incidente serio. Lesiones a las personas.

Interferencia. Limitaciones operativas. Utilización de procedimientos de emergencia. Incidentes menores.Consecuencias leves

Significado

Severidad de los eventos

ValorDefiniciones de aviación

Catastrófico

Peligroso

Mayor

Menor

Insignificante

A

B

C

D

E


Severidad del riesgoProbabilidad

del riesgo CatastróficoA

Mayor

CMenor

DInsignifican

teEPeligroso

BFrecuente 5

Ocasional 4

Remoto 3

Improbable2Extrema-damenteimprobable

1

5A 5B 5C 5D 5E

4A 4B 4C 4D 4E

3A 3B 3C 3D 3E

2A 2B 2C 2D 2E

1A 1B 1C 1D 1E

Cuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo

Índice de evaluación del riesgo

Criterio sugerido

Región no tolerable

Región tolerable

Región aceptable

5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A

Inaceptable bajo las circunstancias existentes

3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C,

1D, 1E

Aceptable

5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D

2A, 2B, 2C

Aceptable en base a mitigación del riesgo

Puede requerir unadecisión de la dirección

Gestión del riesgo

Cuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo

Definiciones

Mitigación – Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o severidad del riesgo.

• Mitigación del riesgo = Control del riesgo

(Mitigar – Suavizar, menos severo o menos duro)

Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo

Estrategias

Evitar la exposición – Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operación o actividad, cancelar la operación o actividad.

• Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía compleja y sin las ayudas necesarias se cancelan.


Estrategias

Reducir la exposición – La operación o la actividad está sujeta a limitaciones, o se toma una medida para reducir la importancia de las consecuencias de los riesgos aceptados.

• Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía compleja y sin las ayudas necesarias se limitan a operaciones diurnas y condiciones visuales.


Estrategias Segregación de la exposición – Se toma acción para

aislar los efectos de las consecuencias del peligro, o se introducen capas redundantes de protección contra los riesgos. • No se autoriza la operación en el espacio RVSM de

aeronaves que no están debidamente certificadas.• Las operaciones en un aeródromo circundado por una

geografía se limitan a aeronaves con capacidades/performance específicas de navegación.


Identificaciónde los peligros

Análisis del riesgoProbabilidad

SI Se acepta el riesgo

Control/mitigación del riesgo

Análisis del riesgoSeveridad

Evaluación del riesgo y tolerabilidad

Equipamiento, procedimientos, organización, etc.

Analizar las consecuencias y las posibilidades que ocurran

Analizar la seriedad de las consecuencias si se estima que pueden ocurrir

¿Es el riesgo consecuente aceptable y está dentro del criterio de seguridad de la organización?

NOTomar acción para reducir el riesgo a un nivel aceptable

Evaluación del riesgo de una mirada

Como recordatorio, las TRESS principales defensas en

aviación:

Tecnología

Reglamentos

Entrenamiento

Standard

Supervisión

Mitigación del riesgo – Defensas

Como parte de la mitigación del riesgo, se debe determinar si:

¿Existen defensas para proteger de tal o tales riesgos?

¿Las defensas funcionan como fueron diseñadas?

¿Son las defensas prácticas para las condiciones actuales de trabajo?

¿El personal involucrado está consciente de los riesgos y las defensas establecidas?

¿Se requieren medidas de mitigación de los riesgos adicionales?

Mitigación del riesgo – Defensas

No existe la seguridad absoluta – En aviación es imposible eliminar todos los riesgos.

Los riesgos pueden ser minimizados a un nivel “tan bajo como es razonablemente practicable” (ALARP)

La mitigación del riesgo es un equilibrio entre: • el tiempo• los costos• La dificultad de tomar medidas para reducir o eliminar

los riesgos (vale decir, gestionarlos). La gestión del riesgo efectiva busca maximizar los

beneficios de la aceptación del riesgo (una reducción de tiempo y costo) mientras que minimiza el riesgo mismo.

La importancia de comunicar los fundamentos de las decisiones de riesgo para obtener la aceptación de los usuarios afectados por ellos.

Para recordar

Introducción al SMS

CONTENIDO

Requisitos de la OACI.

SMS – Introducción de conceptos.

Características del SMS.

Primer Fundamento – Descripción del sistema.

Segundo Fundamento – Análisis de las carencias.

Tercer Fundamento – SMS y QMS.

Clarificación de los términos.

El cumplimiento de los reglamentos pertinentes y de las normas de la OACI, además de aquellos específicamente relacionados con el SMS, es un componente principal del SMS.

Muchos de estos reglamentos y normas de OACI, incluyen especificaciones de operación, que formarán parte del SMS.

Requisitos de la OACI

Una caja de herramientas El alcance del SMS abarca la

mayoría de las actividades de la organización.

El SMS debe empezar desde la alta dirección de la organización y la seguridad debe ser considerada en todos los niveles de la organización.

El SMS tiene como meta la mejora permanente del nivel global de seguridad.

Todos los usuarios del sistema aeronáutico tienen un rol que cumplir en el SMS.

SMS – Introducción de conceptos

Invest

igacio

nes

de incid

entes y

accid

entes

Estudios d

e

segurid

adRevisi

one

s de

segurid

ad

Encuestas de

seguridad

Auditorías de

seguridadFDA

LOSA

Invest

igaciones i

ntern

as de se

guridad

Sistema de reportes

confidenciales

Profesionales de aviación Propietarios de aeronaves y explotadores de servicios aéreos Fabricantes Autoridades reguladoras de aviación Asociaciones comerciales de aviación Proveedores regionales de servicios de ATS Asociaciones profesionales y federaciones Organizaciones internacionales de aviación Agencias de investigación Público usuario

Identificación de los usuarios del sistema de aviación

Sistemático – Las actividades de gestión de la seguridad operacional están de acuerdo a un plan predeterminado y se aplican de manera consistente a través de toda la organización.

Proactivo – Una aproximación que enfatiza la identificación de los peligros y el control y mitigación de los riesgos, antes que puedan ocurrir eventos que afectan la seguridad.

Explícito – Todas las actividades de gestión de la seguridad están documentadas y son visibles.

Características del SMS

Descripción del sistema

La mayoría de los peligros son generados por interacciones operacionales entre los diferentes componentes del sistema.

Es por lo tanto esencial describir el sistema en términos de sus componentes como una de las primeras actividades cuando se planifica el SMS.

Primer fundamento – Descripción del sistema

1. Las interacciones del sistema con otros sistemas en el sistema de transporte aéreo.

2. Las funciones del sistema.3. Las consideraciones de desempeño humano requeridas

para la operación del sistema.4. Los componentes “hardware” del sistema.5. Los componentes “software” del sistema.6. Los procedimientos que definen las guías para la operación

y el uso del sistema.7. El medio ambiente operacional.8. Los productos y servicios contratados o adquiridos.

Primer fundamento – Descripción del sistema

Un análisis de las estructuras de seguridad existentes dentro de la organización.

Las estructuras organizacional es necesarias para iniciar un SMS pueden encontrarse a través de la organización.

Varias actividades relacionadas a un SMS pueden estar establecidas y funcionando.

El desarrollo del SMS debería construirse sobre las estructuras organizacionales existentes.

Segundo fundamento – Análisis de las carencias

Conducir un análisis de las carencias con respecto a los componentes y elementos del SMS

Una vez completado y documentado el análisis de las carencias forma parte de la base del plan de implementación del SMS.

Segundo fundamento – Análisis de las carencias

El SMS difiere del QMS en que: El SMS se concentra en la

seguridad, los aspectos humanos y organizacionales de una organización.• la satisfacción de la

seguridad

El QMS se concentra en el o los productos o servicios de una organización.• la satisfacción del cliente

Tercer fundamento – SMS y QMS

Existe una tendencia en la aviación civil de integrar los diferentes sistemas de gestión:

Sistema de gestión de la calidad (QMS).

Sistema de gestión del medio ambiente (EMS).

Sistema de gestión de la salud ocupacional y seguridad laboral (OHSMS).

Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS).

Sistema de gestión de la seguridad aeroportuaria.

Integración de sistemas

Reduce la duplicación y por los tanto los costos.

Reduce los riesgos e incrementa los beneficios.

Equilibra los conflictos potenciales de objetivos.

Elimina los potenciales conflictos de responsabilidad e interrelaciones.

Diluye el sistema de poder.

Beneficios de la integración de sistemas

Existen diferentes maneras de integrar un sistema de gestión de la seguridad operacional en la operación de una organización.

Las organizaciones de aviación deberían ser alentadas a integrar sus sistemas de calidad, seguridad operacional, seguridad aeroportuaria, salud ocupacional y seguridad individual, y protección del medio ambiente.

Esta integración, sin embargo, por el momento está

más allá del alcance de los requisitos armonizados de gestión de la seguridad de la OACI y de este curso de capacitación en particular.

Consideraciones sobre la integración de sistemas

Supervisión de la seguridad Es lo que lleva a cabo la AAC con relación al SMS de los

explotadores / proveedores de servicios.

Garantía de la seguridad Es lo que llevan a cabo los explotadores/proveedores de

servicios con relación al monitoreo y medición del desempeño de la seguridad.

Auditoria de la seguridad Es lo que lleva a cabo la AAC con relación a su programa

de seguridad y los explotadores/proveedores de servicios con relación al SMS.

Clarificación de los términos

Apresando a los sospechosos de costumbre En aviación, la seguridad es lo primero. La seguridad es la responsabilidad de todos. Si no está roto, ¿porqué repararlo? Si cree que la seguridad es costosa, haga la prueba con

un accidente. 70% de los accidentes son debidos a errores humanos.

SMS - ¿Nada nuevo?

El SMS está orientado a destruir todas

estas percepciones erróneas.

EJERCICIO N 2

Introducción a la gestión de la seguridad operacional

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