Caso clnico

Vol. 13, nm. 2, Abril-Junio 200664

edigraphic.com* Departamento de Radiologa e Imagen.

Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico D.F.

Intususcepcin intestinal ileoclica en la edadpeditrica: Diagnstico por imagenJuan Eugenio Cosme-Labarthe,* Gabriela Sangri-Pinto,* Juan Manuel Snchez-Snchez,* Ernesto Roldn-Valadez*

Resumen

La intususcepcin es la invaginacin de un segmento del intestino(intussusceptum) en el segmento contiguo distal del intestino (in-tussuscipiens). Las consecuencias mecnicas de la invaginacinson la obstruccin y la isquemia. Aproximadamente el 90% de lasinvaginaciones son ileoclicas; las restantes son: leo, ileoclicas,ileoileales y coloclicas. Presentamos el caso de una paciente fe-menina de dos aos de edad que acude al Servicio de Radiologaprocedente de urgencias con dolor intermitente en fosa iliaca dere-cha de 13 horas de evolucin el ultrasonido de regin apendicularmostr la invaginacin, procedindose a la reduccin hidrostticacon un enema baritado, con la cual la invaginacin se redujo satis-factoriamente. Presentamos una breve descripcin de los principa-les hallazgos por imagen en placa simple, ultrasonido y colon porenema de esta entidad clnica. La sospecha de invaginacin consti-tuye una urgencia. Es imperativa la consulta con ciruga, no slo porel diagnstico clnico, sino porque el cirujano es quien debe decidir sise procede a la reduccin con enema o se interviene directamente.Los nios con sospecha de invaginacin deben ser examinados ra-diolgicamente slo cuando se encuentren hemodinmicamente es-tables. Deben estar acompaados por personal entrenado en su cui-dado porque se produce alguna descompensacin.

Palabras clave: Colon por enema, intususcepcin, obstruccin,ultrasonido.

Abstract

The intussusception is the invagination of the small or large bowel(intussusceptum) in the distal contiguous segment of the intestine(intussuscipiens). The mechanical consequences of the invagina-tion are obstruction and ischemia. Approximately 90% of the invag-inations are ileocecal; the rest are ileocolic, ileoileal and colocolic.We present the case of a two-years old female patient referred fromthe Pediatrics service to the Radiology department, she had com-plained from colicky intermittent painful crises in right iliac fossa forthe last 13 hours. An appendicular-region ultrasound was performed,it showed the invagination, in view of this finding the hydrostaticreduction of the invagination was attempted using a barium enema.The invagination was successfully reduced. We presented a briefdescription of the main imaging findings in this clinical entity by us-ing plain films, ultrasound and barium enema. The suspicion of in-testinal invagination constitutes an emergency. The consultation withthe department of surgery is imperative, not only in doing the diag-nosis, but also in making the decision whether the management startswith hydrostatic reduction using a barium enema or if the patient istaken to operation room for surgical treatment. The children withsuspicion of invagination must undergo radiological examination onlywhen they are hemodynamically stable. They must be accompaniedby trained personnel in case some decompensation takes place.

Key words: Barium enema, intussusception, obstruction, ultrasound.

Introduccin

La intususcepcin es la invaginacin de un segmentodel intestino (intussusceptum) en el segmento conti-guo distal del intestino (intussuscipiens). Las conse-cuencias mecnicas de la invaginacin son la obstruc-cin y la isquemia. Esta ltima se produce debido queel mesenterio se invagina junto al intestino; la obs-truccin vascular mesentrica resultante puede con-ducir a la necrosis franca. Aproximadamente el 90%de las invaginaciones son ileoclicas; las restantes son:

leo, ileoclicas, ileoileales y coloclicas; estas ltimasson muy raras, (Figura 1).1

La invaginacin en la infancia suele ser idioptica.Sin embargo, el desencadenante ms habitual es el di-vertculo de Meckel; otros pueden ser los quistes ent-ricos de duplicacin, los plipos de leo o colon, infla-macin del apndice, hemorragia de la pared intestinal(como en la prpura de Schonlein-Henoch) y linfomasy linfosarcomas.1 Los desencadenantes malignos sonfrecuentes en nios mayores. Una enfermedad en quepuede producirse tambin la invaginacin, aunqueexcepcionalmente, es la fibrosis qustica, sirviendoaparentemente las heces anormales como punto des-encadenante.1

El 90% de las invaginaciones se encuentran asocia-das a hiperplasia linfoide secundaria a padecimientosinflamatorios intestinales.2

Artemisamedigraphic

Intususcepcin ileoclica

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El 50% de las invaginaciones se presentan antes delprimer ao con un pico de frecuencia entre los 5 y 9meses pero tambin puede presentarse en nios dehasta 3 aos.2

Hay predominancia en los varones de 2:1 y son msfrecuentes en la poca de primavera y otoo, en la cualocurren, y tambin se asocian con el incremento en lafrecuencia de diarreas infecciosas.3

Caso clnico

Femenina de dos aos de edad que acude al Serviciode Radiologa procedente de urgencias con dolor in-termitente en fosa iliaca derecha de 13 horas de evolu-cin que haba aumentado en forma gradual, se reali-za ultrasonido de regin apendicular encontrndose:La imagen en la escala de grises se demuestra super-posicin de asas con tendencia a la invaginacin y au-mento en el espesor de la pared, sin cambio en las asascon la compresin, (Figura 2 a-b); en los cortes trans-versales se confirman los hallazgos antes descritos con-firmados en la intususcepcin, observndose la ima-gen clsica en Diana con escaso lquido en el interiorde las asas, no se observaron colecciones perifricas oextraluminizacin y/o perforacin, (Figura 2 c-d).

En vista de los hallazgos y con la indicacin delmdico tratante se procede a realizar reduccin hidros-ttica con enema de bario demostrndose los siguien-tes hallazgos: La placa simple del abdomen muestraausencia de aire en el colon ascendente y a nivel del

sigmoides, y en el resto del colon transverso y ascen-dente la distribucin de las asas intestinales es nor-mal, (Figura 3 a). Se administra material de contrastebaritado por va retrgrada confirmndose la presen-cia de intususcepcin en el ngulo heptico del coloncon extensin a ciego, (Figura 3 b) confirmndose elhallazgo antes descrito, en el resto del colon los con-tornos son regulares y la distribucin del contraste esnormal. Posterior al aumento de presin hidrostticalevantando la bolsa a una altura de 90 cm de la mesase logra distensibilidad del asa, lo que se confirma porla distensin adecuada del colon ascendente y ciego,(Figura 3 c-d). Posterior al procedimiento, la pacienteingresa al rea de hospitalizacin y contina su mane-jo en el Servicio de Pediatra.

Discusin

La presentacin clnica de un cuadro de dolor clicoagudo, vmito, hematoquezia y palpacin de tumora-cin abdominal en un nio previamente sano sugiereel diagnstico, el debe confirmarse con procedimien-tos de imagen, donde se demuestran los siguienteshallazgos: En la radiografa simple del abdomen se veuna opacidad en el hemiabdomen derecho con ausen-cia de gas en el ciego.

El ultrasonido muestra en el sitio afectado una ima-gen en pseudorin cuya complejidad depende delnmero de asas involucradas, el tiempo de evolucin yel grado de compromiso vascular de la porcin invagi-

Figura 1. Los diversos tipos de in-tususcepcin.

Normal Ileocecal Ileolileoclica

ColoclicaIleoclica

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nada e invaginante. Puede detectarse edema y lquidolibre debido a perforacin. Es por esto que el ultraso-nido es un mtodo excelente para predecir si la reduc-cin de la invaginacin con mtodos convencionalesva a ser exitosa o no.4

En el adulto, la invaginacin es una causa infre-cuente de obstruccin mecnica, asocindose habitual-mente a un tumor como dato principal de la invagina-cin.5 La apariencia ecogrfica en un corte axial es lade mltiples anillos concntricos, relacionados conlas capas del intestino invaginado, este signo es patog-nomnico.6 Ocasionalmente slo veremos una imagenen Diana, como fue el caso de esta paciente.7

El examen de colon por enema muestra la columnade bario abruptamente interrumpida a nivel del ngu-lo heptico o colon ascendente por una masa que obs-truye el paso retrgrado del medio de contraste conapariencia que se conoce como resorte de tambor.

El tratamiento puede llevarse a cabo bajo controlfluoroscpico o ultrasonogrfico utilizando la presinhidrosttica de la bolsa de enema a una altura de 90cm sobre el nivel de la mesa. Pueden hacerse un mxi-mo de 3 intentos de 10 minutos o bien utilizar aire conpresin de insuflacin de 120 mmHg.2 Algunos auto-res han demostrado que la reduccin neumtica es msfcil, rpida y efectiva que el uso de contraste barita-

Figura 2. a-b. La imagen en la es-cala de grises demuestra superposi-cin de asas con tendencia a la in-vaginacin con incremento en elespesor de la pared y sin mostrarcambio en las asas con la compre-sin. c-d. En los cortes transversa-les se confirman los hallazgos antesdescritos confirmados en la intusus-cepcin, observndose la imagen cl-sica en Diana con escaso lquidoen el interior de las asas, no se ob-servaron colecciones perifricas o ex-traluminizacin y/o perforacin.

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cc dd

do, especialmente si se llega a complicar con perfora-cin, lo cual ocurre en el 0.4% de los casos.8,9

La tasa de xito documentada para la reduccin hi-drosttica vara ampliamente. Depende de la experien-cia y persistencia del radilogo y del patrn de referen-cia del paciente. La mayora de los centros registranxitos entre el 60 y 80%. Y si existe fracaso en la reduc-cin se sugiere intervencin quirrgica inmediata.1,10

Las nicas contraindicaciones absolutas para la re-duccin neumtica o hidrosttica de la invaginacinson el neumoperitoneo y la evidencia clnica de perito-nitis. En casi la mitad de los pacientes con invagina-cin pueden verse pequeas o moderadas cantidadesde lquido peritoneal en la ecografa abdominal y, enausencia de otros hallazgos, no debe considerarse comopruebas de peritonitis.11,12 Las grandes cantidades delquido libre deben cuestionar el diagnstico de inva-ginacin no complicada. Trabajos recientes sugierenque la ausencia de flujo con el ultrasonido Doppler colorpredice una gran dificultad para la reduccin4,13 peroprobablemente sta tambin se puede llevar a cabo enlos nios con sntomas de ms de 24 horas o rectorra-gia y pueden presentar tambin una tasa menor dereducciones.14,15

Con cualquiera de los mtodos mencionados el ob-jetivo es lograr el paso libre del bario hacia el leon y la

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Figura 3. a. La placa simple delabdomen muestra ausencia de aireen el colon ascendente y a nivel delsigmoides, y en el resto del colontransverso y ascendente la distribu-cin de las asas intestinales es nor-mal. b. Se administra material decontraste baritado por va retrgra-da confirmndose la presencia de in-tususcepcin en el ngulo hepticodel colon con extensin a ciego, con-firmndose el hallazgo antes descri-to, en el resto del colon los contor-nos son regulares y la distribucindel contraste es normal. c-d. Poste-rior al aumento de presin hidros-ttica se logra distensibilidad delasa, con distensin adecuada delcolon ascendente y ciego.

reduccin de la invaginacin. Los pacientes se debenvigilar estrechamente despus del procedimiento dereduccin ya que en 4 a 11% puede haber recurrencia.La reduccin est contraindicada en casos de peritoni-tis, perforacin o estado de choque sptico; en stos, eltratamiento es mdico-quirrgico.16

La sospecha de invaginacin constituye una urgen-cia. Es imperativa la consulta ciruga, no slo por eldiagnstico clnico, sino porque el cirujano es quiendebe decidir si se procede a la reduccin con enema ose interviene directamente. Los nios con sospecha deinvaginacin deben ser examinados radiolgicamenteslo cuando se encuentren hemodinmicamente esta-bles. Deben estar acompaados por personal entrena-do en su cuidado porque se produce alguna descom-pensacin.

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Correspondencia:Dr. Ernesto Roldn-Valadez.Departamento de Radiologa.Fundacin Clnica Mdica Sur.Puente de Piedra Nm. 150. Col. TorielloGuerra. Deleg. Tlalpan. 14050. Mxico D.F.E-mail: ernest.roldan@usa.netTelfono: (01-55) 5424-7200 ext. 4222 y 3079.Fax: (01-55) 5665-6238.