Investigación y análisis de accidentes Asociación Chilena de Seguridad : Asociación Chilena de Seguridad

Índice de contenidos Investigación y análisis de accidentes 1 Modelo cultural de investigación de accidentes

1.1 Cultura de Seguridad 1.2 Comportamientos Permisivos 1.3 Actos Incorrectos y Condiciones Inseguras 1.4 Consecuencia de los Comportamientos Permisivos 2 Bases de la investigación de accidentes

2.1 Introducción 2.2 Objetivo de la Investigación de Accidentes 2.3 Reacción Cuando Sucede un Accidente 2.4 Cuándo se Debe Realizar la Investigación del Accidente 2.5 ¿Quién Debe Investigar el Accidente? 2.6 El Momento Apropiado para Realizar la Investigación 3 El proceso de la investigación de accidente

3.1 Pasos del Proceso 3.1.1 Comprender el Objetivo de la Investigación 3.1.2 Prepararse Para la Investigación 3.1.3 Recopilar los Antecedentes del Accidente 3.1.4 Identificación de las Causas 3.1.5 Determinar las Medidas Correctivas 3.1.6 Preparación del Informe 3.1.7 Presentación y Análisis del Informe 3.1.8 Seguimiento de la Implementación de Medidas de Control 4 Análisis del accidente

4.1 Descripción del accidente 4.2 Listado de actos incorrectos y condiciones inseguras 4.3 Análisis de los ¿por qué?

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Investigación y análisis de accidentes

1 Modelo cultural de investigación de accidentes

1.1 Cultura de Seguridad

La cultura de seguridad se debe entender como «Conjunto de valores, percepciones y creencias que comparten los miembros de una organización con respecto a la prevención de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales sobre los cuales se construye el DECIDIR de la gestión de prevención de riesgos». La primera conclusión de esta definición se refiere a que este conjunto de principios, creencias y percepciones compartidas, genera una fuerte influencia en las decisiones que cada componente de la organización toma con respecto a su seguridad personal, de su familia y de sus compañeros de trabajo. Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad

La gestión de prevención de riesgos en este contexto, debe ser entendida como «Las decisiones personales que debemos tomar y las acciones que debemos realizar para controlar los riesgos a que nos exponemos». Esto significa reconocer que en todos los accidentes, hay decisiones personales equivocadas, influenciadas por la cultura de seguridad de la organización. Por ejemplo, el trabajador de la construcción que toma la

decisión de trabajar en altura sin usar su arnés de seguridad y cuerda de vida, arriesgándose a caer y perder su vida; o, el trabajador que toma la decisión de meter los dedos en la matriz de la prensa arriesgándose a sufrir la amputación traumática de sus dedos; o, la madre que ingiere líquidos calientes con su guagua en brazos arriesgándose a quemarla; o, el padre que adelanta en curva con su familia en el vehículo arriesgándose a matar a sus seres queridos. Nos atrevemos a decir que en todos los accidentes graves y fatales hay personas que tomaron una decisión sabiendo que era incorrecta, asumiendo irresponsablemente el riesgo a que se exponían. Si en una sección, usted realiza con la participación de todos los trabajadores del área, un análisis de los riesgos a que se exponen, no cabe la menor duda que tendrá el mejor análisis. ¿Si estas personas conocen sus riesgos, por qué sus comportamientos son permisivos?. Esta incoherencia se entiende analizando las manifestaciones más importantes de la cultura de seguridad en las organizaciones en nuestro país. ¡A mí no me va a suceder!

La manifestación más importante de la cultura de seguridad, es aquella por la cual, sin darnos cuenta, percibimos los accidentes en general y los accidentes del trabajo en particular como acontecimientos ajenos o alejados de nuestro interés personal. No pensamos y no nos imaginamos que los accidentes nos pueden ocurrir a nosotros o a nuestros seres queridos ¡los accidentes les suceden a los demás!, es nuestra percepción íntima. Esta percepción íntima permite explicar por qué las personas corren riesgos como adelantar en curva, trabajar en altura sin cinturón de seguridad ni cuerda de vida o trabajar con circuitos eléctricos energizados en los cuales están exponiendo su vida. Ellos están percibiendo que no les va a suceder nada y por lo tanto, para qué preocuparse de algo que a ellos no les va a suceder, aunque saben que están actuando incorrectamente. Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad Contradicciones entre el decir y el hacer

Otra manifestación de la cultura de seguridad son las contradicciones entre los valores profesados y las prácticas de ejecutivos, supervisores y trabajadores que a su vez retroalimentan muy negativamente a la misma organización, afectando la credibilidad de la gestión preventiva. Se visualiza poco importante, no relevante

La gestión preventiva se visualiza poco importante para la organización, mucho más importante que hace 20 años atrás, pero sigue siendo no relevante. Se evidencia una resistencia natural de ejecutivos, supervisores y trabajadores para asumir responsabilidades en la gestión de prevención de riesgos de la organización. En la práctica se manifiestan buenas intenciones, pero no se involucran en el tema, es decir, se hacen promesas que generalmente no se cumplen o se cumplen muy poco.

Se asume la seguridad en función de los riesgos que se ven

Si en una organización solicitamos a sus componentes que evalúen su grado de seguridad, tendremos como respuesta un largo listado de condiciones inseguras y ningún comportamiento permisivo. La gestión preventiva normalmente da énfasis al control de peligros del ambiente, desconociendo que los mayores peligros para la seguridad son los creados por los propios ejecutivos, supervisores y trabajadores con sus comportamientos permisivos. Encuestas de percepción realizadas por antropólogas sociales a compañeros de trabajo de personas que sufrieron accidentes graves y fatales, indican que la mayoría no consideraba peligroso el trabajo realizado y que los accidentes habían ocurrido por descuido o equivocación de las personas. Esta percepción es coherente con el análisis anterior que sólo se ve como peligroso, según la cultura de seguridad, las condiciones peligrosas. Estas manifestaciones invisibles de la cultura de seguridad, en la práctica genera una actitud

apática o indiferente frente a la seguridad de las personas, lo que se traduce en una atención escasa y falta de compromiso de los miembros de la organización que comparten la cultura de seguridad. 1.2 Comportamientos Permisivos

La falta de atención que le damos al tema de nuestra seguridad personal se manifiesta en comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores frente a los riesgos inherentes a los procesos desarrollados por la organización. Esta permisividad está presente en mayor o menor grado en todos los niveles de la organización:

• Ejecutivos, mandos medios, supervisores, trabajadores, comités de seguridad, brigadas contra incendio y expertos en prevención de riesgos.

• Los ejecutivos permiten que se desarrolle una gestión insuficiente en la organización.

• Los ejecutivos y supervisores permiten que los trabajadores cometan actos incorrectos.

• Los ejecutivos y supervisores permiten que se generen y se mantengan condiciones inseguras en los lugares de trabajo.

• Los trabajadores permiten que sus compañeros cometan actos incorrectos y se autopermiten cometerlos ellos mismos.

Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad 1.3 Actos Incorrectos y Condiciones Inseguras

Los comportamientos permisivos de ejecutivos, supervisores y trabajadores permiten la repetición de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras. Características de los actos incorrectos

• Se denomina acto incorrecto a «todo acto u omisión cometido por una persona que posibilita la generación de un accidente del trabajo».

• Si se repite el acto incorrecto muchas veces y no se produce el accidente, esto le da al trabajador una falsa sensación de seguridad.

• El repetir el acto incorrecto muchas veces, produce un hábito incorrecto. • Si se repite un acto incorrecto, tarde o temprano, producirá el accidente, pero

no se puede asegurar cuándo. Actos incorrectos comunes cometidos por los trabajadores

• No utilizar equipos de protección personal. • Realizar esfuerzos más allá de su capacidad física. • Obstruir visión con cargas. • Utilizar herramientas en mal estado. • Utilizar herramientas inadecuadas para el trabajo. • Realizar trabajos eléctricos, sin autorización. • Realizar trabajos eléctricos sin contar con las herramientas adecuadas. • Lubricar, mantener, limpiar equipos en movimiento. • Inutilizar dispositivos y resguardos de seguridad. • Correr por pasillos y escaleras. • Operar grúas horquilla a exceso de velocidad. • Operar pallet en mal estado. • Mantener el lugar de trabajo sucio y desordenado. • Trabajar bajo la influencia de drogas y alcohol. • Fumar en lugares prohibidos. • Manipulación inadecuada de productos combustibles, inflamables o explosivos. • Obstruir extintores portátiles.

Características de las condiciones inseguras

• Se denomina condición insegura a «toda condición del ambiente que posibilita la generación de un accidente del trabajo».

• La permanencia de una condición insegura en el lugar de trabajo inevitablemente nos asegurará la ocurrencia de un accidente del trabajo.

• No podemos determinar cuándo va a ocurrir un accidente por una condición insegura en el lugar de trabajo, sólo nos es posible asegurar que el accidente va a ocurrir.

Condiciones inseguras comunes

• Uniones Eléctricas defectuosas. • Equipos eléctricos en mal estado o sin conexión a tierra. • Circuitos eléctricos sobrecargados. • Alumbrado deficiente. • Extintores obstruidos. • Almacenamiento inadecuado de combustibles, inflamables o explosivos. • Grúa horquilla sin sus dispositivos de seguridad. • Pallet en mal estado. • Falta de orden y limpieza en el puesto de trabajo. • Materiales sobresalientes o resbalosos en el suelo. • Superficies de trabajo y pasillos sucios o en mal estado. • Espacio estrecho y congestionado. • Ambiente con deficiencia de oxígeno o presencia de tóxicos. • Protección personal inadecuada o en mal estado.

Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad 1.4 Consecuencia de los Comportamientos Permisivos

La repetición de actos incorrectos y la permanencia de condiciones inseguras son la causa directa de los accidentes del trabajo.

2 Bases de la investigación de accidentes 2.1 Introducción La investigación es una técnica de identificación de carácter reactivo, cuyo objetivo fundamental es determinar las causas reales del accidente. Por esta razón debe realizarse en forma objetiva, libre de todo PREJUICIO, y por sobre todo debe estar libre de toda intención de buscar culpables o castigos. Es necesario tener en cuenta que nuestra cultura de seguridad normalmente ignora el propósito preventivo de la investigación de accidentes y se tiende a buscar el o los culpables de la situación, creando de esta manera un ambiente de desconfianza e inhibición en los trabajadores que sólo dificultan la acción correctiva. Si no se tienen claro estos propósitos, las investigaciones de accidentes pueden derivar en prácticas viciadas que muy rara vez llegan a determinar las causas del problema. Si el proceso de determinación de causas no es bien realizado, es imposible implementar soluciones efectivas para evitar la repetición del accidente. Por otra parte si los resultados de la investigación del accidente no son compartidos y analizados reflexivamente con todos los trabajadores que realizan la tarea en la cual se generó el accidente, es muy poco probable que los comportamientos permisivos de jefes y trabajadores que permitieron la generación del accidente, sean efectivamente modificados. 2.2 Objetivo de la Investigación de Accidentes Un primer propósito de toda investigación de accidentes, es identificar las causas directas, es decir, los actos incorrectos y las condiciones inseguras. El segundo propósito es identificar los comportamientos permisivos que permitieron las repeticiónes de los actos incorrectos y la permanencia de las condiciones inseguras. Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad

Un tercer propósito es que todos los accidentes investigados por los jefes de sección deben ser analizados con todos los trabajadores de la sección en forma reflexiva, con el objeto de generar aprendizaje y compromisos personales para modificar los comportamientos permisivos que permitieron la generación del accidente (aprendizaje de la experiencia). 2.3 Reacción Cuando Sucede un Accidente Se evidencia en la cultura de Prevención de Riesgos en las organizaciones chilenas una tendencia natural a buscar culpables cuando ocurre un accidente. A menudo se escucha en charlas y reuniones de seguridad: «Lo que pasa es que a los jefes no les interesa la seguridad de los trabajadores, sólo les interesa producir!». Por otro lado, los supervisores culpan a los trabajadores por el no cumplimiento reiterado

de normas y procedimientos establecidos; es común escuchar a los supervisores: «Qué quiere que haga, si no quieren cumplir con los procedimientos e instrucciones». Desafortunadamente en la mayoría de los casos ambos tienen la razón, pues los errores operacionales que producen accidentes del trabajo, provienen de un desempeño deficiente de los supervisores y trabajadores. Es necesario tener presente que en todo accidente siempre hay involucrados en la cadena de generación, comportamientos permisivos ya sea de los ejecutivos, supervisores y/o trabajadores. Por esto, no tiene sentido buscar culpables, lo que hay que indagar son los errores del sistema preventivo con el fin de corregirlos y no personalizar buscando culpabilidad en una o más personas. 2.4 Cuándo se Debe Realizar la Investigación del Accidente Se considera normal en nuestro país, la investigación de todos aquellos accidentes, que signifiquen el envío del trabajador a un centro asistencial y que la lesión sufrida le signifique la pérdida de más de una jornada de trabajo. Los accidentes que sólo signifiquen atención de primeros auxilios del accidentado, sin pérdida de jornada, se investigan ocasionalmente. Es conveniente realizar un análisis y evaluación de éstos accidentes con consecuencias leves y definir el procedimiento de investigación para aquellos con un alto potencial de pérdidas. 2.5 ¿Quién Debe Investigar el Accidente? El Jefe Directo

El jefe directo debe participar necesariamente en la investigación de todos los accidentes ocurridos en su área de responsabilidad, por las siguientes razones: 1. Porque tiene un interés personal Es el responsable directo de todo lo que sucede en su área de trabajo y a sus trabajadores. 2. Es el mejor informado

• El jefe tiene más conocimiento de sus trabajadores y de su área que cualquier otra persona. Conoce su lenguaje, sus características personales, sus fortalezas y debilidades.

• Conoce los detalles del trabajo. • Conoce sobre las condiciones inseguras y acciones incorrectas que pueden

ocurrir.

3. Es el responsable de facilitar la aplicación de la acción correctiva Como resultado final de la investigación del accidente, hay comportamientos permisivos que modificar para evitar una repetición, esta labor de facilitador es indudable que compromete al jefe. Esta facilidad que tiene el supervisor para realizar la investigación del accidente, no excluye las otras instancias de la organización, como el departamento de prevención de riesgos y el comité paritario de higiene y seguridad, que también pueden investigar y que en algunas situaciones(accidentes graves o potencialmente graves), pueden servir de apoyo a la gestión del supervisor, o en la implementación de medidas correctivas que requieran decisiones de niveles superiores. El Experto en Prevención de Riesgos

El Experto en Prevención de Riesgos debe participar en calidad de asesor de la línea de mando y no transformarse en investigador sin que participen los supervisores. Sólo lo debe hacer como excepción ante un accidente realmente o potencialmente muy grave, por instrucciones del nivel superior o en cumplimiento de disposiciones legales. Es necesario recordar que los problemas son operacionales, de modo que las personas que deberán resolverlos serán siempre los jefes de línea con sus trabajadores y el apoyo del nivel ejecutivo. El Comité Paritario de Higiene y Seguridad

El Comité Paritario de Higiene y Seguridad debe participar en forma activa y coordinada con el nivel de supervisión, especialmente en aquellos accidentes graves o potencialmente graves. Su labor principal debe centrarse en el análisis de los accidentes investigados por el nivel de supervisión y principalmente en un efectivo seguimiento de las medidas de control, para lo cual debe disponer copia de todas las investigaciones realizadas. Equipo de Investigación de Accidentes

Se deben constituir equipos de investigación de accidentes cuando suceden accidentes fatales, graves o con un alto potencial de gravedad. Es conveniente que en este equipo esté presente un representante del nivel ejecutivo, el supervisor del área donde ocurrió el accidente, el experto en prevención de riesgos, el jefe de mantención y un representante del Comité Paritario de Higiene y Seguridad. 2.6 El Momento Apropiado para Realizar la Investigación El momento más apropiado para investigar el accidente es a la mayor brevedad después que ocurre. Las personas tienden a olvidar detalles rápidamente y cuando ellos han tenido tiempo de conversar sobre el accidente, pueden añadir cosas que nunca ocurrieron y dificultar la identificación de las causas del accidente. Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad

3 El proceso de la investigación de accidente 3.1 Pasos del Proceso La investigación de un accidente no sólo se limita a recoger datos en el lugar del accidente, sino que es un proceso que comprende un conjunto de actividades, que comienzan antes de que el accidente ocurra y que terminan bastante después que el accidente ha ocurrido. Normalmente en las organizaciones chilenas el tiempo disponible para realizar la investigación de accidentes es escaso y muchas de ellas se hacen en forma apresurada y sin seguir una metodología adecuada. El proceso que se aplica en este capítulo, nos garantiza el éxito de la investigación del accidente, si se aplica cuidadosamente. Los pasos del proceso de investigación son los siguientes:

Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad 3.1.1 Comprender el Objetivo de la Investigación

Es necesario que el investigador o el equipo investigador comprendan que la finalidad de la investigación del accidente obedece a una necesidad exclusivamente preventiva, es decir, los hallazgos de la investigación deben servir para identificar los comportamientos permisivos que generan el accidente. 3.1.2 Prepararse Para la Investigación

Es necesario en esta parte del proceso, tener definido y claro:

• Procedimientos de investigación y responsables de ella. • Requerimientos para la investigación.

Procedimientos de investigación

El procedimiento de investigación debe expresarse a través de una directiva en la cual se debe explicar muy claramente objetivos, responsables, formulario a utilizar y pasos a seguir, como en el procedimiento tipo que se muestra en el cuadro. Requerimientos para la investigación

Es necesario que la organización tenga claro donde recurrir para obtener fotografías, planos, documentación, asesoría especializada y todo lo necesario para la etapa de la recopilación de antecedentes. Esta es una función importante del Experto en Prevención de Riesgos y/o el Comité Paritario de Higiene y Seguridad. 3.1.3 Recopilar los Antecedentes del Accidente

Esta parte del proceso tiene como objeto obtener todos los datos fidedignos que permitan determinar cómo sucedió el accidente, es decir, una descripción exacta del accidente, con todos sus antecedentes. Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad Para realizar una buena recopilación es necesario considerar toda la información posible en los siguientes aspectos: a) Antecedentes de las personas involucradas b) Antecedentes de la tarea c) Antecedentes de equipos y herramientas d) Antecedentes del ambiente de trabajo Antecedentes de la o las personas involucradas

La información que se necesita recopilar respecto a las personas involucradas en el accidente son:

• Nombre • Edad • Cargo • Fecha de ingreso • Antigüedad en el cargo • Capacitación y entrenamiento recibido • Lesión sufrida • Accidentes anteriores

Antecedentes de la tarea realizada

Con respecto a la tarea es recomendable y necesario recopilar la información siguiente:

• Procedimiento de la tarea • Normas de Seguridad de la tarea • Equipos de protección personal requerido • Accidentes anteriores en la tarea

Antecedentes de Maquinarias, Equipos y Herramientas

Es útil revisar información con respecto a maquinarias, equipos y herramientas involucrados en el accidente como son: Autor: Asociación Chilena de Seguridad

• Sistema de mantenimiento • Estado actual • Sistemas de protección • Habilidades requeridas para su operación

Antecedentes del ambiente de trabajo

• No se debe descuidar la recopilación de antecedentes respecto al ambiente como son:

• La disposición y apilamiento de materiales • Orden y Limpieza del lugar de trabajo • Superficies de trabajo • Iluminación • Condiciones ambientales

Técnicas de recopilación de antecedentes

Como técnicas que ayudarán a obtener adecuadamente los antecedentes necesarios, tenemos las siguientes:

• Entrevistas • Inspección del lugar de trabajo • Revisión de documentación • Utilización de croquis, planos y fotografías • Peritajes • Reconstitución del accidente

Entrevistas Dificultades para realizar la entrevista Se ha comprobado que existen varias dificultades que puede enfrentar el investigador al entrevistar a un trabajador lesionado, para obtener un relato fidedigno de los hechos:

• Temor al ridículo • Temor a perder el prestigio, a crear una mala impresión • Temor a la pérdida del empleo • Temor a sanciones

Para lograr un relato confiable, se deben disipar los temores. Es preciso tener presente que la exactitud de los antecedentes que se obtengan, dependerá del grado de voluntad de un trabajador para relatar los hechos tal como sucedieron o como los conoció. Técnica de las 5 etapas para realizar una entrevista

Para asegurar la efectividad de la entrevista es recomendable seguir las siguientes etapas metodológicas:

• Indicar al trabajador entrevistado los objetivos de la investigación. • Pedir que relate los hechos tal como sucedieron. • Hacer preguntas que le ayuden a Ud. a clarificar el relato. • Verificar si usted ha comprendido lo que sucedió. • Explicar las medidas de control para evitar la repetición del accidente.

Analicemos cada etapa con mayor profundidad Exponer los propósitos de la investigación

Cuando se entrevista al trabajador lesionado, primeramente es muy conveniente, mostrar un real interés por su lesión. Entonces, explíquele el propósito de la investigación, es decir, que le quede claro que el objetivo final es determinar e implementar las medidas de control para evitar la repetición del accidente, que para lograr esto es necesario conocer y entender todos los hechos del accidente que permitirán determinar las verdaderas causas. Sólo la determinación de las causas reales permitirán identificar las medidas de control. Enfatice que la investigación es para determinar lo que sucedió y no para establecer culpabilidad. De esta manera podemos evitar que el trabajador manifieste una actitud defensiva y tienda a ocultar información.

Obtener el relato del trabajador Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad

Se debe pedir afablemente al trabajador que explique lo que estaba haciendo, como lo hacía y lo que sucedió. Si es necesario, la entrevista se puede realizar en el mismo lugar del accidente para que pueda indicar y mostrar cosas difíciles de explicar. Mientras el trabajador relata no es conveniente interrumpirlo, espere hasta que haya terminado aún cuando algún punto no esté claro. Hacer preguntas adicionales

Si la descripción del accidente es vaga o confusa haga preguntas específicas relacionadas con lo que ocurrió, para obtener un relato más ajustado del accidente. Si hay preguntas en relación a lo que hizo o no hizo deben hacerse después. Estas se analizan mejor cuando el relato del accidente ha sido ya establecido. Verifique su comprensión del relato

A menudo se quiere decir una cosa y se dice otra. Para asegurarse que entendió el relato, debe verificar su comprensión, relatándole el accidente al trabajador y verificar con él los puntos principales, a medida de que se exponen. Si hay algún punto de discrepancia debe permitir que el trabajador lo corrija. Es necesario tener paciencia y dejar que explique nuevamente cualquier punto que él crea que Ud. no ha comprendido. Debe seguir comprobando hasta que Ud. comprenda totalmente el relato. Si la descripción no concuerda con lo que Ud. Sabe sobre la tarea y la situación de trabajo, aclare con tacto la diferencia. Explorar las medidas de control para evitar la repetición

Pregunte al trabajador que explique de qué forma procedería él para evitar la repetición del mismo accidente. Si usted tiene sugerencias de medidas de control explíqueselas, entonces pregunte al trabajador si tiene algunas indicaciones adecuadas para evitar la repetición. Mientras se realiza la entrevista no se debe intentar escribir el informe de accidente, se debe tomar notas, croquis, detalles, etc. y escribir el informe posteriormente, una vez que se halla reunido la información necesaria de todas las fuentes disponibles. Inspección del lugar de trabajo

La inspección del lugar donde ocurrió el accidente es obligatoria para determinar las condiciones físicas del ambiente, de maquinarias y equipos que tuvieron participación directa en el accidente.

Revisión de documentación

Es necesaria para recopilar antecedentes sobre normas y procedimientos de tareas, sistemas de mantenimiento, equipos de protección personal y antecedentes técnicos. Utilización de croquis, planos y fotografías

Son muy útiles para el análisis de la información y preparación del informe. Peritajes especiales

En algunas oportunidades se requiere peritajes técnicos especiales, cuando la información recolectada no permite describir y analizar claramente el accidente, como son:

• Opiniones de profesionales especializados • Análisis de materiales (químicos, físicos, fisicoquímicos)

Reconstitución del Accidente

Cuando la información obtenida no es suficiente para obtener la descripción y realizar análisis del accidente, sólo sobre estas circunstancias es recomendable utilizar la reconstitución del accidente. Los pasos a seguir deben ser rigurosos con el objeto que no se produzca otro accidente. Los pasos a seguir son los siguientes:

• Haga que el trabajador explique primero, paso a paso lo que sucedió, esta explicación debe darse de modo gráfico, jamás con una demostración.

• Asegúrese que la máquina se encuentre inactivada, los materiales asegurados, etc.

• Haga que el trabajador repita el proceso paso a paso explicando lo sucedido. • Haga que el trabajador represente el accidente sólo hasta un cierto punto, pero

sin actuar aquella última etapa correspondiente al momento al que se produce el accidente.

Este método, paso a paso, reduce la probabilidad de que ocurra un nuevo accidente, al mismo tiempo que colabora de mejor manera a la comprensión de lo que sucedió. 3.1.4 Identificación de las Causas

Esta parte del proceso es clave para el resultado de la investigación, ya que si no se determinan bien las causas directas y sus comportamientos permisivos asociados, será imposible determinar efectivas medidas de control. 3.1.5 Determinar las Medidas Correctivas

La determinación de las medidas correctivas, se facilita si la etapa de identificación se ha realizado correctamente. Estas deben orientarse al control de los comportamientos permisivos identificados que permitieron la permanencia de condiciones inseguras y la repetición de actos incorrectos. 3.1.6 Preparación del Informe

Un buen informe tiene que ser redactado clara y concisamente, de modo que aunque la persona que lo lea no conozca nada del lugar donde ocurrió, pueda comprender claramente lo sucedido. Los diagramas y tablas no se necesitan a no ser que sean realmente importantes. Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad 3.1.7 Presentación y Análisis del Informe

El informe debe ser presentado adecuadamente a los niveles involucrados, como son ejecutivos, mandos medios y Comité Paritario de Higiene y Seguridad, con el objeto principal de lograr el compromiso de la línea de mando. en la implementación expedita de las medidas de control. El informe también debe ser presentado a todos los trabajadores de la sección o que ejecutan la tarea, con el objeto de analizarlo críticamente, con el propósito de generar aprendizaje y compromiso de modificar comportamientos permisivos. Estos informes deben ser analizados mensualmente tanto en reuniones de análisis de la línea de mando, como en las reuniones ordinarias del Comité Paritario de Higiene y Seguridad. 3.1.8 Seguimiento de la Implementación de Medidas de Control

Es necesario tener un sistema de seguimiento con el objeto de verificar que las medidas de control recomendadas en el informe de investigación, se realicen a la mayor brevedad. Si las recomendaciones no se llevan a cabo el sistema pierde credibilidad y los informes pasan a ser letra muerta. Aula: Investigación y análisis de accidentes Autor: Asociación Chilena de Seguridad

4 Análisis del accidente

4.1 Descripción del accidente

Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto, en un momento resbaló sobre una mancha de aceite, perdió bruscamente el equilibrio y cayó al suelo apoyándose en la mano derecha, lo que le produjo una fractura en la muñeca. Análisis de la Tarea

Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicación de los productos, tarea prácticamente exenta de peligros. Antecedentes de Ambiente

La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones. Antecedentes del Accidentado

No se evidencia problemas fisiológicos y sicológicos. Estado de salud normal 4.2 Listado de actos incorrectos y condiciones inseguras

Actos incorrectos

No se determinaron actos incorrectos. Condiciones inseguras

Mancha de aceite en el pasillo de tránsito Nº5 de la bodega de productos terminados. 4.3 Análisis de los ¿por qué?

Permanencia de la Condición Insegura Mancha de aceite en el pasillo de tránsito.

Pregunta 1: ¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite en el pasillo de tránsito?.

Respuesta1: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº21 tenía una filtración de aceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se produce una pequeña mancha, que permaneció porque ninguna persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo.

Pregunta 2: ¿Por qué la máquina Nº21 tenía una filtración de aceite?.

Respuesta 2: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.

Pregunta 3: ¿Por qué la empaquetadura se deterioró

Respuesta 3: Porque no se reemplazó en el tiempo que correspondía.

Pregunta4: ¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que correspondía?.

Respuesta 4: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las grúas horquillas, ni revisión diaria de chequeo. Se ejecuta sólo mantenimiento reparativo. Autor: Asociación Chilena de Seguridad Pregunta 5: Por qué si la empaquetadura estaba mala y filtraba aceite no se había sometido el equipo a reparación?. Respuesta 5: Porque el operador de la grúa había informado a su jefe y a mantenimiento pero aún no se había tomado resolución de someterla a mantenimiento y la máquina seguía trabajando.

Pregunta 6: ¿Por qué el jefe de bodega permitió que siguiera funcionando la máquina?.

Respuesta 6: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días, sin problema y sin afectar su programa de trabajo.

Pregunta 7: ¿Por qué el jefe de bodega pudo tomar esta decisión de no someter el equipo a reparación?.

Respuesta 7: Porque no hay una norma que obligue al jefe de bodega a someter a mantenimiento de inmediato a una Grúa Horquilla con desperfectos.