Investigacion de Accidentes Operacionales

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NEO 28I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Norma /Estándar

Editada y Publicada porDirección de Administración y Protección de los Recursos

Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y AmbienteCODELCO-Chile, División Chuquicamata

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

NEO 28

CODELCO-CHILE

CHUQUICAMATA

Investigación de IncidentesOperacionales

Plan de Administración y Protección de las Personas y los Recursos

11030

600

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NEO 28 I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28Norma Estándar

Investigación Incidentes Operacionales

Todos los Derechos Reservados

Esta Norma no puede ser reproducida mediante ningún sistema de impresión, sin laautorización por escrito de sus editores.

Dirección de Administración y Protección de los RecursosSubgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente

Este documento deberá ser revisado para su actualización cada dos años.

Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicación,rogamos hacerlas llegar a la Dirección de Administración y Protección de los Recursosde la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

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Norma /Estándar

Investigación de IncidentesOperacionales

Editada y Publicada porDirección de Administración y Protección de los Recursos

Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y AmbienteCODELCO-Chile, División Chuquicamata

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

NEO 28

CODELCO-CHILE

CHUQUICAMATA

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1. Propósito

La búsqueda de las causas reales que generan los incidentes y que afectan la ges-tión operativa y administrativa de toda organización, más allá de una mera descrip-ción de lo sucedido, debe propender a un análisis de carácter técnico sobre el cualse fundamenta el real propósito de mejorar dicha gestión y, por ende, a evitar laspérdidas que interfieren negativamente en los resultados.

Una buena investigación es, entonces, un excelente punto de partida para todo admi-nistrador de recursos que desee reflejar en la organización su excelencia operacio-nal, valiéndose para ello de esta herramienta como es la investigación profesionalde los incidentes.

2. Definición

«Suceso no deseado que ocurre porfallasldebilidades en la gestión propia yque resulta en pérdidas».

Tal definición implica que el incidente es un evento, es decir, un acontecimiento noprogramado que tiene un origen bien definido y aporta resultados negativos a lagestión de un determinado proceso o sistema.

Las pérdidas se manifiestan de distintas formas, en diferentes áreas de resultados yobviamente en distinta magnitud. Es de acuerdo al tipo de pérdidas que los inciden-tes responden a la siguiente clasificación:

INCIDENTE

Tipo Consecuencia Campo Acción

Daño físico

Deterioro

Incidentes(sin lesión odaño visible)

No medible

Daño físicoPropiedad

CalidadCostoProducciónImagenConfianzaCredibilidad

PersonasPropiedadCalidadProducciónCostosImagenEtc.

Accidente

Falla Operacional

Cuasi Pérdida

INCIDENTE

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2.1 Accidente

Es un incidente que tiene como consecuencia DAÑO FISICO medible queafecta a las personas y/o propiedad. El daño físico se manifiesta como heri-das, contusiones, fracturas, etc., en el caso de la propiedad (está involucradoel contacto con fuentes de energía).

2.2 Falla 0peracional

Es un incidente que tiene otras consecuencias medibles distintas al dañofísico, cuyo campo de acción principal está representado por la calidad, pro-ducción y costos. Este tipo de consecuencia están relacionadas con el con-cepto de DETERIORO.

2.3 Cuasi Pérdida

Es un incidente cuyas consecuencias son DAÑO FISICO Y/O DETERIORO,sin embargo, por estar en un rango mínimo o absorbible, se consideran NOMEDIBLES.

Su importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras,sólo sus consecuenciastienen distinta connotación.

La relación cuantitativa de estos tres tipos de incidentes se muestra en lasiguiente figura.

Esta relación cuantitativa de los tipos de incidentes está basada en el estudio de la proporciónde incidentes de Frank E. Bird, Jr. realizada en EE.UU. en 1969. (Relación 1 - 10 - 30 - 600)

Lesiones

Daños a la Propiedad

Fallas Operacionales

Cuasi Pérdidas

Triángulo adaptado por I.I.A.R. (1969)I.I.A.R. = Instituto Internacional de Administración de Riesgos

1

3

5 - 54

55

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3. Investigación de Incidentes Operacionales

Una de las actividades más utilizadas en la historia de la Prevención de Riesgos esla Investigación de Accidentes.

Es quizás la primera técnica utilizada con propósitos de evitar que algún suceso nodeseado vuelva a repetirse. Se puede concluir en que es la actividad que más sehace, pero, tampoco es muy osado plantear que en la práctica su calidad de ejecu-ción dista mucho de ser adecuada, perdiéndose una tremenda oportunidad de mejo-ramiento operativo.

3.1 ¿Por qué Investigar?

Un incidente es un SUCESO NO DESEADO. Ello significa que tienen carac-terísticas negativas en el ámbito operacional y como tal interfiere la gestiónproductiva.

En efecto, si aceptamos que sucesosdeesta naturaleza arrojan pérdidas, nin-gún administrador se alegrará de su ocurrencia.

3.2 ¿Qué Tipo de Pérdidas?

Múltiples. En cada subsistema de la empresa, tales como:

* Valores humanos* Inversión de capital* Capacidad de producción* Participar en el mercado

Aún más, existen ciertos factores difíciles de cuantificar y evaluar, pero quetienen un enorme significado en el mundo de los negocios. Ejemplo de ello sepuede citar:

* Imagen* Credibilidad* Confianza

Las pérdidas resultantes de los INCIDENTESdeterioran y dañan la organización, a tal punto

que pueden llevarla a desaparecer.

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3.3 ¿Quién Investiga?

Siendo la línea de mando en todos sus niveles la responsable por los resulta-dos, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados, deben serinvestigados por esta línea de mando, valiéndose de la asesoría de los ase-sores de Administración y Protección de los Recursos (A. P. R.), SubgerenciaGestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

Cabe destacar que la organización, sus valores, objetivos y propósitos estánentregados a la línea de mando y a ellos afecta.

Por otra parte, el administrador de los recursos es quién más conoce lostrabajos, personas y áreas. Es quién está en mejor situación para buscar lascausas.

La línea de mando es la responsable de velar por elmanejo eficiente de los recursos que se le asignan.

3.4 ¿Qué es la Investigación?

En términos sencillos se puede describir como «hacer diligencias para des-cribir una cosa», sin embargo es necesario una definición más formal parareferirse a la Investigación de Incidentes Operacionales .

Investigación de Incidentes Operacionales

Actividad operativa destinada a buscar las causas rea-les que generan los incidentes a objeto de mejorar elcontrol existente sobre los riesgos.

3.5 ¿Existe algún Método?

Por supuesto. Todas las actividades del Plan Estratégico obedecen a unesquema, puesto que con ello se asegura la calidad de las actividades.

* Reporte de suceso* Recolección de evidencia

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* Análisis y conclusiones* Implantación y evaluación de controles

3.6.1 Reporte del Suceso

Lo primero que se debe lograr es que se conozcan todos los suce-sos que ocurran. Mientras más incidentes se informen, mayoresoportunidades se tienen de mejorar el control de los riesgos.

a) ¿Se informan todos los Incidentes?

No todos. Principalmente por el temor del trabajador a que loencuentren «culpable» de lo ocurrido. Durante muchos años seha insistido en la idea de que el 85 por ciento de los accidentesocurren por Actos Subestándares (errores) del trabajador.

Estudios recientes demuestran que el 95 por ciento de los pro-blemas son responsabilidad de la administración.

El culpar a la fuerza laboral de una mala calidad,es nada menos que hacerla responsable

de los errores de la administración.

Phillips Grosby

La verdad es que el tema es más complejo de lo que parece.Sin embargo, todas esas discusiones, acompañadas de medi-das poco afortunadas, han logrado que el trabajador sienta te-mor de informar.

b) ¿Se puede Mejorar?

Indudablemente que sí, y la superación del problema se iniciaen el cambio de mentalidad de los investigadores, respecto alpropósito de la actividad.

El objetivo verdadero de la investigación es encontrar las cau-sas reales que originan los incidentes.

Buscar culpable es una manera de encubrir responsabilidades.

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3.6.2 Recolección de Evidencia

La evidencia está constituida por cualquier elemento o aspecto, seafísico o intangible que aporte a la búsqueda de las causas reales.

Una buena guía es orientar la búsqueda de la evidencia hacia:

a) Personasb) Posicionesc) Papelesd) Piezas/Partes

a) Personas

Las personas que tienen antecedentes de la situación inciden-tal son llamados testigos y en forma sencilla se pueden dividiren:

* Testigos Directos

Son aquellos que ven el suceso o estaban participando en él.

* Testigos Indirectos

Son aquéllos que no necesariamente se ven o están presen-tes, pero que cuentan con datos o antecedentes valiosos parala determinación de las causas.

Las entrevistas a testigos es un tema de suma importancia,para el cual la línea de mando debe tener entrenamiento yasesoría, razón por la cual requerirá en una primera etapa deapoyo del especialista en prevención o Asesor A.P.R.

b) Posiciones

Los incidentes y específicamente los accidentes, se caracteri-zan por el desplazamiento y lanzamiento de personas, objetos opartes de equipos de distintas direcciones. Al analizar distan-cias y ubicaciones de los elementos participantes, se puede re-construir con bastante claridad el suceso.

La experiencia de la jefatura o el análisis especializado de estefenómeno puede ser categórico al momento de emitir conclusio-nes.

4P

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c) Papeles

Los papeles guardan relación con la existencia de procedimien-tos, normas, reglas o tal vez referencias de sucesos de igualnaturaleza. Jamás hay que abordar un proceso de investiga-ción sin la debida preparación.

d) Piezas/Partes

Piezas o partes que constituyen una sólida base para precisarorígenes de fallas, fatigas, etc. El examen especializado detales elementos no es una alternativa... iEs una necesidad!

3.6.3 Análisis y Conclusiones

Cuando las dos primeras etapas se han cumplido a cabalidad, elanálisis y conclusiones se facilitan enormemente debido a que lasinterrogantes o inquietudes han sido aclaradas, o al menos, unabuena recolección de evidencia ha aportado los antecedentes nece-sarios.

3.6.4 lmplantanción y Evaluación de Controles

Una de las debilidades más serias que presentan las investigacio-nes de incidentes es que una vez concluídas y definidas las accio-nes de control, son escasas las medidas que realmente se aplican.

Pareciera que quienes realizan la actividad consideran que encon-trar las causas es el objetivo final.

Cuando las medidas de control no son aplicadas, o no sonadecuadas, la INVESTIGACION es una pérdida de tiempo.

Recordemos que el propósito es evitar la ocurrencia de sucesos si-milares, a través de un mejoramiento del control administrativo en laorganización. Si no se aplica o verifica la calidad de las medidas,las causas inmediatas y básicas permanecen laten-tes.

La viga maestra de la administración es elseguimiento de las acciones correctivas.

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4. Proceso de la Investigación

Actividad operativa que aplica un método pararecopilar y evaluar toda la información relevan-te que está ligada a la ocurrencia y consecuen-cias del suceso, con el propósito de determinarlas debilidades / fallas de gestión que lo provo-caron.

Bajo este concepto se debe entender que la investigación profesional de IncidentesOperacionales es todo un proceso de carácter técnico, orientado a evitar la ocurren-cia de sucesos similares, por la incidencia negativa que tales eventualidades tienenen cualquiergestión.

De lo anterior se desprende que:

a. La responsabilidad por dirigir todo el proceso está determinada por la magnitudde las pérdidas, sea ésta real o potencial.

b. El registro descriptivo del proceso, incluidas las conclusiones y recomendacio-nes (acciones correctivas), se efectúa en un documento normalizado, cuyo pro-pósito es uniformar y respaldar las acciones correctivas con su respectivo se-guimiento.

c. La oportunidad es relevante por cuanto, mientras no se adopten medidas, lafalla de control y causas permanecen latentes.

4.1 Responsabilidades por dirigir la INIO (Investigación de IncidentesOperacionales).

Dirigir la INIO significa liderar, revisar y aprobar el proceso efectuado y susconclusiones, con un compromiso personal por la aplicación de medidascorrectivas y su seguimiento.

INVESTIGACION

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De acuerdo a la magnitud real o potencial, se establecen los siguientes nive-les:

Administración Superior: Gerentes/Subgerentes - Nivel I

Lesiones Personales Daños a la Propiedad Deterioros (Fallas Operacionales)

Muerte Las pérdidas por costos directos eindirectos superan los KUS$ 500.

Costos directos similares al daño ala propiedad y/o deterioros de ima-gen divisional y Corporativa de altasignificación.

Administración Superior: Superintendentes / Jefes de Departamento - Nivel II


Incapacidad permanente Las pérdidas por costos directose indirectos fluctúan entre losKUS$ 100 y 500.

Costos directos similares al daño ala propiedad y/o deterioros de ima-gen de la Subgerencia / Superinten-dencia de alta significación.

Jefes de Departamento / Unidad - Jefes de Sección


Incapacidades parciales Las pérdidas por costos directose indirectos fluctúan entre losKUS$................ y ...................*

Costos directos e indirectos similaresal daño a la propiedad y/o deteriorosrelevantes de la gestión del área.

Supervisor - Capataz


Sin incapacidad (S.T.P.)(Sin Tiempo Perdido)

Las pérdidas por costos directose indirectos fluctúan entre losKUS$................ y .................*

* Para estos niveles, los valores deben ser establecidos en cada Subgerencia.

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Cuando el incidente sea en una empresa contratista, ésta debe efectuar suproceso de investigación e informar a la División a través del Administradorde Contrato respectivo.

En caso de que el incidente de contratistas afecte a personas o propiedaddivisional, deberá procederse de acuerdo al cuadro de responsabilidadesdescrito anteriormente.

5. Oportunidad

Uno de los aspectos relevantes en el proceso de la investigación, es la oportunidadcon que ésta se ejecute, lo que implica que dicha tarea debe ser iniciada lo máspronto posible, a objeto de lograr la información más precisa y fidedigna de las per-sonas involucradas, las evidencias presentes y los elementos físicos participantes.

En razón a lo anterior, este proceso debe iniciarse de inmediato y en un plazo nosuperior a 24 horas de ocurrido el evento; lo que no significa, necesariamente, con-cluir en tal lapso, puesto que el análisis técnico posterior puede prolongarse.

En este sentido, el tiempo total de una investigación estará definido por el propósitoque ésta realmente persigue y que no es otro que el determinar las causas reales delsuceso, como única garantía de que las medidas correctivas apuntarán en el sentidocorrecto.

6. Proceso de la Información

6.1 Al momento de tomar conocimiento de la ocurrencia de un incidente, la res-ponsabilidad de la línea de mando independientemente de la gravedad de lalesión o el nivel de las pérdidas, es dar cuenta de inmediato a la supervisiónsuperior y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambien-te (Dirección A.P.R.).

El responsable de la ejecución de la investigación, dentro de las 24 horas desucedido el incidente, deberá emitir un informe preliminar al nivel superior dela organización y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad yAmbiente (Dirección A.P.R.), utilizando el informe que se adjunta, completan-do a lo menos la siguiente información:

a) Identificaciónb) Clasificaciónc) Descripciónd) Presuntas Causas Inmediatas

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El informe definitivo deberá emitirse con la mayor prontitud, dependiendo dela gravedad y complejidad de los hechos. No obstante ello, el responsablepor la conducción de la investigación deberá emitir un estado de avance se-manal, por escrito, a la administración superior de la Subgerencia involucraday la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, en tantono se emita el informe final.

6.2 Flujo de Informacíón

Una vez confeccionado el informe de investigación, el nivel de supervisiónque apruebe el documento, deberá proceder a la siguiente distribución:

a) Original a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Am-biente.

b) La primera copia queda en poder del área (Jefe de Sección, Departa-mento o Unidad) a objeto de establecer la planificación de las medidascorrectivas y de seguimiento que correspondan.

c) La segunda copia debe enviarse al Asesor A.P.R. y/o Coordinador A.P.R.del área, quién registrará el cumplimiento de todas las medidas correctivasoriginadas por la investigación (cierre del ciclo).

En ANEXO 1, se indica gráfico con el flujo que debe seguir el informe deinvestigación de incidente.

6.3 Incidente a Contratistas

En estos casos la investigación deberá ejecutarla la supervisión respectivade la Empresa Contratista involucrada, ciñiéndose a las instrucciones de estemanual. No obstante ello, y si estuviesen involucradas personas, bienes einstalaciones de la División, será responsabilidad del Administrador del Con-trato iniciar también la investigación respectiva.

6.4 Avisos en Caso de Accidentes Graves

Atendiendo a la gravedad del hecho y/o su potencial de pérdida, se deberáproceder a dar los avisos correspondientes, según se indica en cuadro ANEXO2.

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7. Confección del Informe

Una vez establecida la secuencia de causas y efectos y determinadas las accionescorrectivas, corresponde la elaboración del documento que respalde el proceso ypermita el seguimiento a las medidas de control recomendadas, cuidando de que elcontenido del documento y sus anexos permitan formar un cuadro completo de losucedido.

El documento consta de las siguientes secciones: (Ver Anexo 3)

7.1 Identificación7.2 Clasificación7.3 Pérdidas7.4 Descripción7.5 Análisis7.6 Control7.7 Croquis7.8 Revisión7.9 Anexos

Previo al desarrollo del documento, el investigador debe establecer si dicho docu-mento tiene carácter preliminar o definitivo. Para tal efecto, en el extremo superiorderecho del documento se ubica el recuadro a llenar con el número correspondientea cada caso:

PRELIMINAR 1

DEFINITIVO 2

PRELIMINAR:

Este tipo de documento debe emitirse dentro de las 24 horas de ocurrido el suceso ala jefatura correspondiente y al asesor de Admínistración y Protección de los Recur-sos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

a) Identificaciónb) Clasificaciónd) Descripción (la información disponible)e) Análisis (lo concerniente a evaluación)h) Revisión (firma supervisor que investiga)

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DEFINITIVO

Tal documento debe emitirse con la mayor prontitud, dependiendo de la gravedad ycomplejidad de los hechos.

No obstante, como la información básica fue entregada en un informe preliminar, laSubgerencia y/o Unidad de Administración involucrada debe informar oficialmente ala Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, acerca del gradode avance del proceso en forma semanal.

7.1 Identificación

7.1.1 Antecedentes Generales

* Subgerencia

* Superintendencia

* Departamento

* Unidad

* Sección

* Fecha de Incidente: Se refiere a la fecha de ocurrencia delsuceso no deseado. Ej.: 05 junio de 1996.

* Hora:

* Turno: Se debe marcar si corresponde a turno A ó B ó C y S (siocurrió en jornada de sobretiempo).

* Fecha de denuncia: Se refiere al momento en que el trabaja-dor comunica la situación a su jefatura directa o superior (debecorresponder a la misma fecha en que ocurrió el Incidente).

* Lugar exacto: Corresponde al lugar preciso en que ocurrió elhecho, señalando áreas, equipos (numeración), instalación yen general toda la información que especifique el punto precisoen que se produjo el hecho.

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7.1.2 Empresas Contratistas

* Nombre de la Empresa Contratista.

* Contrato Nº

* Administrador: Jefatura que se relaciona con la División paraefectos contractuales.

* Supervisor: Jefe a cargo del trabajo en terreno y/o personal dela Empresa.

7.2 Clasificación

7.2.1 Accidente

Este tipo particular de incidente tiene la característica de que susconsecuencias están ligadas al DAÑO FISICO (lesiones a las per-sonas y los daños a la propiedad).

a) Lesiones Personales

Debe indicarse la calificación del Accidente, es decir:

Sin Tiempo Perdido : 1Con Tiempo Perdido : 2Trayecto : 3Fatal : 4

El espacio correspondiente a calificación debe llenarse con elnúmero correspondiente.

* Nombre: Nombre completo del lesionado. Si hay más deun lesionado, se debe consignar en otro informe y consoli-dar el informe final.

* Edad: Se debe indicar la edad del lesionado, aproximan-do meses a la edad más cercana.

* Archivo: Número interno asignado.

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* Cargo: Indicar puesto que ocupa formalmente la persona.

* Años de Servicio: Corresponde al total de años que el le-sionado lleva en la División, independiente de los cargosocupados.

* Años en el puesto actual: Se refiere al tiempo que lleva ellesionado ocupando el puesto en que se accidentó. Encaso de que el afectado haya estado desempeñando otrafunción distinta a la de su cargo formal, ello debe quedarconsignado en la sección DESCRIPCION.

OBSERVACION:

Ante la ocurrencia de accidentes con lesiones graves o fa-tales en los que de acuerdo a la legislación vigente, se de-ben remitir antecedentes a organismos externos a la Divi-sión, corresponderá a la Subgerencia Gestión Integral deSeguridad, Calidad y Ambiente y Departamento Legal pre-parar los antecedentes y presentación respectiva.

b) Daños a la Propiedad

Mediante una X o (ticket) indicar si el daño afectó a equipos,materiales y/o ambiente.

* Propiedad dañada: Especificar en forma breve los ele-mentos dañados.

* Daños: Detallar el tipo de daños que afectó a la propiedad.

* Tipo de vehículo: Cuando el suceso no deseado corres-ponde a un evento de tránsito, se debe indicar los datos delo los vehículos involucrados (para cada vehículo utilizar uninforme y consolidar el informe final).

* Modelo/año: Especificar.

* Número Interno: Cuando corresponda.

* Patente: Indicarla.

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* Conductor/Operador: Nombre

* Propietario: Especificar

* Licencia Municipal: Número y clase

* Licencia Interna: Número y vigencia

OBSERVACIONES: Se debe indicar cualquier otro dato deinterés que aporte a la investigación.

7.2.2 Falla Operacional

Este tipode incidentes no contempla como resultado el daño físico.Su consecuencia en cambio dice relación con el deterioro.

En resumen, se debe especificar cual es la falla operacional, descri-ta como suceso no deseado. (Ej.: cheque mal confeccionado, mez-cla inadecuada de reactivos, información poco clara para tomar de-cisiones, error en la adquisición de un repuesto, etc.).

7.2.3 Cuasi - pérdida:

Deben indicarse aquellos incidentes que no arrojan daños o deterio-ros medibles (Ej.: atraso en entrega de informes, confusión momen-tánea de datos, recetas mal extendidas, caída de un elemento des-de cierta altura pero sin provocar consecuencias, etc.) por lo generales necesario mantener un registro de todos estos eventos.

a) Parte del Cuerpo:

Para completar este cuadro deben usarse los códigos estable-cidos en el reverso del documento. Si existiese más de unaparte del cuerpo lesionada, indíquela en el cuadro siguiente:

Ej.:

01: Cabeza02: Cara04: Brazos

01 02 04

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Naturaleza de la lesión: ldem punto anterior.

Ej.

01: Herida02: Contusión04: Amputación

Tipo de Incidente: ldem situación anterior.

Ej.:

02: Golpeado por04: Proyección de07: Caída distinto nivel

Agente: ldem situación anterior.

Ej.:

02: Rocas08: Partículas11: Gases

7.2.4 Personal lnvolucrado/Testigos

Sea cual fuere el tipo de incidente, este espacio está consignadopara indicar testigos o bien la participación de personas que si bienno están ligadas directamente al suceso, también tienen la informa-ción sobre la tarea o actividad.

También deben identificarse involucrados en accidentes de tránsito.

01 02 04

02 04 07

02 08 11

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7.3 Pérdidas

7.3.1 Identificación

En este espacio describa brevemente la pérdida producida en uni-dades medibles de modo que sirva de base para una valorizacióneconómica. (Ej.: horas de detención del proceso, componentes de-teriorados, equipos dañados, etc.)

Para facilitar su cálculo remítase al estándar definido para ello «Va-lorización de Incidentes».

Cuando se trate de deterioros de difícil cuantificación como los pro-ducidos por las fallas operacionales y que afecten la imagen, la con-fianza, la calidad, etc., descríbalos brevemente.

7.3.2 Costos

Corresponde a la sumatoria de la valorización de las pérdidas porcosto directo e indirecto. Por lo general, esta información no está alalcance inmediato de la primera línea de supervisión, por lo que lalínea de mando superior deberá aportar esta información.

7.4 Descripción

Debe indicar la secuencia de situaciones vividas hasta la ocurrencia del su-ceso no deseado (INCIDENTE), destacando los errores o desviaciones delos estándares, sean actos o condiciones.

7.5 Análisis

7.5.1 Causas Inmediatas:

Corresponden a la identificación de los actos y condicionessubestándares que generaron en forma directa el acontecimiento nodeseado (errores). En el reverso del report aparece, a modo deorientación, un listado de actos y condiciones que la experienciaseñala como los más comunes, no obstante lo cual se pueden agre-gar aquéllas que el investigador considera pertinentes y que no es-tén incluidas en el listado. Se debe usar solo un casillero para cadaacto o condición detectada.

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Ej.:

* Actos Subestándares

01: Actuar sin autorización10: Presentarse en condiciones anormales11: Acción de terceros

* Condiciones Subestándares

07: Orden y Aseo deficientes12: Problemas en sistemas de energía16: Otros

NOTA: El listado de los Actos y Condiciones Subestándares corres-ponden a una guía que le ayudará a consolidar el informe; lo que noexcluye que en algún caso particular, usted pueda determinar otrosActos y Condiciones que deberá especificar en el respectivo ítemmarcado OTROS.

7.5.2 Causas básicas

Corresponden a los factores PERSONALES y del TRABAJO quedieron origen a las acciones y condiciones subestándares. En elreverso del report se encuentran igualmente especificadas algunascausas de esta naturaleza. Para una determinación más exacta, seincluyen como Anexos 4 y 5, especificaciones relativas a cada unade ellas.

En este ltem se debe determinar:

*¿Por qué ocurrieron estos Actos y/o Condiciones Subestándares?

*¿Ocurrió anteriormente el hecho en su área de trabajo?

*¿Qué acción correctiva se adoptó?

01 10 11

07 12 16

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7.5.3 Evaluación

Mediante un círculo, señalar la gravedad de la pérdida y probabili-dad de recurrencia del hecho que, de acuerdo al criterio que a con-tinuación se indica, corresponde al valor esperado de pérdidas (V.E.P.)si el suceso se llega a repetir.

* Lesiones personales con resul-tado de muerte o incapacidadpermanente.

* Daños a la Propiedad o dete-rioros con pérdidas superioresa KUS$ 200.

* Compromiso severo de la ima-gen Corporativa/Divisional.

* Lesiones personales con inca-pacidad temporal.

* Daños a la propiedad o deterio-ros con pérdidas entre KUS$ 50y KUS$ 200.

* Compromiso severo de la ima-gen de la Subgerencia.

* Lesiones personales sin incapa-cidad.

* Daños a la propiedad o deterio-ros con pérdidas entre KUS$1.000 y KUS$ 50.

De mantenerse las actuales condi-ciones durante la semana, podríavolver a repetirse el INCIDENTE.

De mantenerse las actuales con-diciones, en el lapso comprendidoentre una semana y tres meses,podría volver a repetirse el INCI-DENTE.

De mantenerse las actuales condi-ciones, en el lapso comprendidoentre tres meses y un año, podríavolver a repetirse el INCIDENTE.

NOTA: El criterio de probabilidades debe ser adaptado según juicio profesional, toda vez que el tipo detarea tenga características de esporádica.

En el espacio correspondiente a V.E.P., se debe colocar el producto de la multiplicación de laGravedad y Probalidad.

V.E.P. = G x P

MAYOR ALTA

SERIA MEDIA

MENOR BAJA

GRAVEDAD PROBABILIDAD

4 4

2 2

1 1

CRITERIO PARA EVALUAR EL V.E.P.V.E.P. = Valor Esperado de la Pérdida

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7.6 Control

7.6.1 Acciones Correctivas

Deben resumirse con claridad las acciones requeridas para corregirlas causas inmediatas encontradas y sus causas básicas. Además,deben consignarse las acciones de fortalecimiento al control directi-vo.

El control directivo está representado por:

a) Existencia y calidad de Planes de Acción de Seguridad estable-cidos vigentes.

b) Existencia y calidad de estándares y/o exigencias.

c) Desempeño directivo y operativo en relación a estándares.

7.6.2 Responsable

Dicha columna, tiene como finalidad dejar establecida la o las perso-nas que asuman la responsabilidad, por la implantación de las medi-das correctivas. Esto significa la individualización del responsable yno del cargo.

7.6.3 Plazo Máximo

Con el fin de que las soluciones se apliquen en forma oportuna,debe acordarse un plazo máximo de implementación de las medidascorrectivas. Tal acuerdo, debe ser el resultado de reuniones contodos los involucrados en dicho proceso.

7.6.4 Seguimiento

Con el propósito de analizar los avances en la implementación delas medidas y mantener informado a los niveles superiores, se debeestablecer fecha de seguimiento, sobre todo cuando las medidascorrectivas implican una planificación en el tiempo.

7.7 Croquis

En este espacio se deberá implementar un croquis referencial cuando se es-

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time necesario. Si las circuntancias del incidente lo ameritan, la investigaciónse complementará con planos, fotografías, declaraciones, dibujos, peritajes,etc. En tal taso se utilizará la sección del Informe.

7.8 Revisión

7.8.1 Firmas y Fechas

a) Investigado por:

Se refiere al encargado de dirigir el proceso de investigación,de acuerdo a lo expuesto en el cuadro de responsabilidades.

b) Revisado por:

Corresponde al supervisor jerárquico del responsable de dirigirla investigación. El concepto de revisión debe orientarse, prin-cipalmente, a que las acciones correctivas estén en plenasintonía con el análisis causal. La aceptación de un documen-to, implica el acuerdo e involucramiento sobre las conclusionesdel proceso.

c) Aprobado por:

Puede ser la misma jefatura que revise. Tal espacio presta ma-yor utilidad cuando las recomendaciones, ya sea por su enver-gadura económica o complejidad técnica, escapan al nivel dedecisión del jefe directo del investigador.

7.9 Anexos

En su gran mayoría, los procesos de investigación requieren de distinto nivelde antecedentes que no se pueden contener en un documento tipo. Por ello,es necesario indicar mediante un tiquet , cuál o cuáles son los anteceden-tes adicionales al contenido del Informe de Investigación de Incidentes, quesirvieron o aportaron en forma relevante al proceso.

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AnexosAnexos

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29


PAR

TIC

IPA

DE

LA IN

VEST

IGA

CIO

N P

AR

A A

POYA

R E

N L

AD

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MIN

AC

ION

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CA

USA

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FLU

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EN

TE

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TE

SG

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ANEXO Nº 1

30


31


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ANEXO Nº 2

32


33


NombreContrato N°Administrador:Supervisor:

SubgerenciaSuperintendencia: Depto.:Unidad: Sección:

Fecha Incidente: Hora: Turno: A B C SFecha Denuncia:Lugar exacto de Incidente:

ANTECEDENTES GENERALES EMPRESA CONTRATISTA

DAÑOS A LA PROPIEDADLESIONES PERSONALESSTP: 1 CTP: 2 T:3 F:4 Calificación Equipos: Materiales: Ambiente:

Nombre:Edad: Archivo:Cargo habitual:Años de Servicio: Años puesto actual:

Especificar:

Especificar:

Parte del cuerpo Nat. de la lesión Tipo de incidente: Agente:

Propiedad Dañada:

Daños:

Tipo de Vehículo:Modelo/Año:

N° Interno: Patente:Conductor/Operador:Propietario:Licencia Municipal Licencia Interna:Observaciones:

PERSONAL INVOLUCRADO/TESTIGOSNombre: Archivo:Nombre: Archivo:

Nombre: Archivo:Nombre: Archivo:

COSTO (US$)IDENTIFICACION

ACONTECIMIENTO

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS EVALUACIONGRAVEDAD PROBABILID. V.E.P.Mayor : 4Seria : 2Menor : 1

Alta : 4Media : 2Baja : 1

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Factores PersonalesFactores del Trabajo

Plazo MáximoRESP.ACCIONES CORRECTIVAS Seguimiento

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Definitivo 2

N°___________INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

A C C I D E N T E

FALLA OPERACIONAL

CUASI - PERDIDAS

FECHA SOLUCION TOTAL

ANEXO Nº 3

34


01. Herida02. Contusión03. Fractura04. Amputación05. Lumbago06. Conjuntivitis química07. Conjuntivitis actínica08. Quemaduras09. Asfixia10. Colapso11. Otros.

01. Cabeza02. Cara03. Ojos04. Brazos05. Manos06. Tronco07. Piernas08. Pies09. Múltiples10. Lesiones internas

01. Golpeado contra02. Golpeado por03. Cogido por04. Proyección de05. Contacto con06. Caída mismo nivel07. Caída distinto nivel08. Pérdida de equilibrio09. Sobreesfuerzo10. Sobrecarga11. Contaminación

01. Aire comprimido02. Rocas03. Vehículos y equipos04. Elementos de izar05. Materiales fundidos06. Materiales07. Material pesado08. Partículas09. Maq. Herramientas Mot.10. Herramientas de mano11. Gases

12. Escaleras13. Sup. de trabajo14. Sust. peligrosas15. Tem. extremas16. Radiaciones17. Aparatos eléctricos18. Aparatos a presión19. Est. e instalaciones20. Estruct. e instalac.21. .............................................22. .............................................

01. Falta de protecciones/defensas.02. Protecciones y defensas bajo norma/

especificación.03. Herramientas/materiales/equipos/

instalaciones defectuosas.04 Materiales defectuosos.05 Equipo en mal estado.07. Orden y aseo deficientes.05. Factores/condiciones ambientales

anormales.08. Equipo de protección fuera de es-

pecificación.09. Area/recinto congestionado.10. Superficie de trabajo en mal estado/

inadecuada.11. Almacenamiento y orden defectuoso.12. Problema en sistemas de energía.13. Sobrecarga/saturación de sistemas/

instalaciones/equipos.14. Sistemas de información deficientes.15. Identificación y señalización

incorrectos.16. Otros.

01. Actuar sin autorización02. Actuar a velocidad anormal03. Omitir o neutralizar dispositivos

de protección04. Uso inadecuado de herramientas y

equipos de protección.05. Mal manejo de materiales, equipos e

insumos.06. Ubicarse en posiciones y posturas

incorrectas.07. Intervenir equipos energizados y/o en

movimiento.08. No usar equipo protección personal.09. Desviarse de los métodos/normativa

aceptada.10. Presentarse en condiciones anorma-

les.11. Acción de terceros.12. Uso de vestuario o elementos extraños.13. Uso inadecuado de datos/información.14. Conducta/comportamiento inapro-

piado.15. No advertir/señalizar.16. Otros.

01. Capacidad física/fisiológica ina-decuada.

02. Capacidad mental/psicológicainadecuada.

03. Stress físico o fisiológico.04. Stress mental o psicológico.05. Falta de conocimiento.06. Falta de habilidad.07. Motivación inapropiada.

* Ver Anexo 4 - NEO 28

01. Liderazgo y supervisión inadecuados.02. Ingeniería inadecuada.03. Adquisiciones inadecuadas.04. Herramientas y equipos inadecuados.05. Estándares inadecuados/

insuficientes de trabajo.06. Uso y desgaste.07. Abuso y mal uso.08. Diseño inadecuado.

* Ver Anexo 5 - NEO 28

* Declaración de Testigos * Croquis *

* Informe(s) Técnico(s) * Video *

* Fotografías * Otros *

Nombre de Asesor Dirección A.P.R.

PARTE DEL CUERPO NAT. DE LESION TIPO DE INCIDENTE AGENTE

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

ACTO SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR FACTOR PERSONAL* FACTOR DEL TRABAJO*

CROQUISG

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

I

H INVESTIGADO POR REVISADOR POR APROBADO POR

ANEXOS

N

35


Conceptos

01. Capacidad Física-Fisiológica Inadecuada

Las características físicas (ósea, muscular, estatura, peso) o de funcionamientofisiológico del trabajador, no son las adecuadas para la tarea que de-sempeña.Tales limitaciones son permanentes o de larga duración (más de 10 meses).

02. Capacidad Mental o Psicológica Inadecuada

Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento, análisis, sín-tesis, capacidad intelectual, procesos perceptivos) o sus características emo-cionales, no son las adecuadas para el correcto funcionamiento de la tarea quedesempeña. Tales dificultades no son atribuibles a una reacción pasajera fren-te a agentes stressores circunstanciales y se asumen como rasgos de su perso-nalidad o enfermedades y trastornos de larga duración (más de 10 meses).

Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Física o Psicológica, por efectode Eventos Stressores Circunstanciales (Stress Físico, Fisiológico o Psi-cológico) o Consumo de Sustancias.

El adecuado funcionamiento de los aspectos físicos, fisiológicos, cognitivos (pro-cesos perceptivos, sensoriales, analíticos) y emocionales del trabajador, se veinterferido por agentes stressores de orden físico, fisiológico o psicosocial, opor consumo de sustancias, afectando el correcto desempeño de sus funcioneslaborales.

Según Agente Causal

03. Factores Físicos

La causa o agente stressor es de orden físico o fisiológico, generándose lareacción por exposición al agente causal (temperatura, polución, presión, agen-tes bioquímicos, gases, mecánicos, requerimientos fisiológicos, enfermedades,otros).

CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES)

ANEXO Nº 4

36


04. Factores Mentales y Psicológicos

La causa o agente stressor es de orden mental, psicológico o psicosocial, ge-nerándose la reacción por la percepción de incapacidad para hacer frente aestas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidadesde atención, apoyo, protección, afecto, afiliación, entretención, dificultades eco-nómicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cer-canos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativasno realistas, otros) o bien por sobreestimulación o déficit sensorial.

05. Falta de Conocimiento

El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos técnicos de la tareaque desempeña, o sobre las condiciones inseguras del lugar en que desempe-ña su tarea, no es el adecuado o el suficiente.

06. Falta de Habilidad

El nivel de destreza del trabajador, para realizar la tarea requerida, no es eladecuado o el suficiente, pudiendo tener o no el conocimiento requerido para lafunción que desempeña.

07. Motivación Inapropiada

El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguir beneficios secunda-rios (tiempo, económicos, reconocimiento, descanso, confort, status, otros) de-sarrolla su tarea bajo los estándares requeridos, incurriendo en prácticas ries-gosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos omateriales de la empresa.

37


01. CAPACIDAD FISICA Y/O FISIOLOGICAINADECUADA

1.1. Altura, peso, tamaño, capacidad muscular inade-cuadas.

1.2. Rango de movimientos corporales restringidos.

1.3. Limitaciones para mantener posiciones del cuer-po.

1.4. Sensibilidad o alergia a sustancias.

1.5. Umbral sensorial bajo lo normal (temperatura,ruidos, estímulos visuales, etc.)

1.6. Incapacidad respiratoria o pulmonar.

1.7. Incapacidades físicas permanentes.

1.8. Enfermedades que provoquen limitaciones físi-cas o fisiológicas permanentes.

02. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADE-CUADA

2.1 Trastornos y enfermedades mentales (requierediagnóstico psicológico o psiquiátrico).

2.2. Baja capacidad intelectual. (Dificultades paraplanificar, analizar, establecer relaciones causa-les, problemas de memorización). Sin constituirnecesariamente deterioro psicoorgánico.

2.3. Baja tolerancia al stress y la presión.

2.4. Inestabilidad o labilidad emocional.

2.5. Deterioro psicoorgánico (producto de accidenteo enfermedad neurológica degenerativa, o con-sumo reiterado de sustancias: drogas, alcohol,fármacos).

2.5.1.Lentitud reacción psicomotriz. (A estímu-los visuales o auditivos).

2.5.2.Dificultades para retener información, ver-bal o escrita, de corto o largo plazo.

2.5.3.Dificultades para comprender instruccionesverbales o escritas de mediana a alta com-plejidad.

2.5.4.Dificultades de aprendizaje.

2.5.5.Dificultades de coordinación psicomotriz.

2.5.6 Dificultades perceptivas.

STRESS

03. STRESS FISICO O FISIOLOGICO

3.1. Por lesión, enfermedad física o trastorno fisioló-gico.

3.2. Por sobreexigencia física. (Mayor peso que elsoportable, posiciones incómodas, deficienciasen el diseño ergonómico, trabajos de alto esfuer-zo físico continuados, sin períodos adecuadosde descanso).

3.3. Por déficit fisiológico del organismo (sueño, ali-mentación, otros).

3.3.1.Por trabajos continuados sin dormir o sinsatisfacer necesidades fisiológicas bási-cas.

3.3.2.Por inadecuados hábitos o conductas dedescanso.

3.4. Por sobreexposición a sustancias nocivas parala salud. (Agentes bioquímicos, polvo o materialparticulado en suspensión).

3.5. Por sobreexposición a estímulos sensoriales(temperatura).

04. STRESS MENTAL O PSICOLOGICO

4.1. Por déficit fisiológico del organismo. (Falta desueño, alteraciones del ritmo de sueño-vigilia).

4.2. Por deprivación o sobrestimulación sensorial.(Luz, sonidos, temperatura, movimiento).

4.3. Por exigencias sostenidas de atención-concen-tración.


ANEXO Nº 4

CONCEPTOS

38


4.4. Por instrucciones ambiguas o contradictorias.

4.5. Por enfermedades propias.

4.6. Por enfermedades de familiares.

4.7. Por sobreendeudamiento o dificultades econó-micas.

4.8. Por problemas familiares, conyugales o de pa-reja.

4.9. Por problemas judiciales.

4.10. Por aislamiento social.

4.11. Por cambios organizacionales.

4.12. Por aumento de responsabilidades en el cargo osubutilización de capacidades.

4.13. Alteraciones temporales de las funciones men-tales o psicológicas por consumo de sustancias(drogas, alcohol, fármacos).

05. FALTA DE CONOCIMIENTO

5.1. Falta de conocimientos técnicos básicos respectoa la tarea realizada.

5.2. Falta de conocimiento respecto a condicionesinseguras del lugar.

5.3. Falta de conocimiento respecto de aspectos bá-sicos o específicos de seguridad.

06. FALTA DE HABILIDAD

6.1. Ausencia de entrenamiento o instrucción prácti-ca del tipo de tarea que desarrolla.

6.2. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnicapráctica en el tipo de tarea que desarrolla.

6.3. Ausencia de entrenamiento o instrucción técni-ca en situaciones de emergencia.

6.4. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnicaen situaciones de emergencia.

07. MOTIVACION INAPROPIADA

7.1. Por ahorrar tiempo viola normas y procedimien-tos de seguridad.

7.2. Por conseguir beneficios económicos viola nor-mas y procedimientos de seguridad.

7.3. Por conseguir reposos o descansos, incurre de-liberadamente en acciones inseguras.

7.4. Por lograr mayor comodidad o reducir esfuerzo,viola normas y procedimientos de seguridad.

7.5. Por conseguir aprobación o reconocimiento depares, jefatura o superiores, realiza tareas fuerade estándares requeridos.

7.6. Por desmotivación o falta de interés en el traba-jo, realiza acciones fuera de estándares o fuerade norma.

NOTA:

La determinación de una causal comprendida entre los facto-res personales agrupados en las categorías uno y dos, indicaen forma automática inadecuación al perfil de cargo.


39


01 LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADOS

1.1 Asignación de responsabilidades/relación de in-formación poco claras.

1.2 Delegación de responsabilidades inapropiadaso insuficientes.

1.3 Entrega inadecuada de políticas, procedi-mientos, prácticas o líneas de orientación.

1.4 Entrega de objetivos, metas o estándares quecausan conflictos.

1.5 Planificación/programación del trabajo, instruc-ción, orientación, entrenamiento inadecuado.

1.6 Entrega inadecuada de documentos de referen-cia, directivas y publicación guías.

1.7 Identificación/evaluación inadecuada de ex-posiciones o pérdidas.

1.8 Coincidencia discordante entre las calificacionesindividuales de la persona.

1.9 Medición/evaluación/retroalimentación inade-cuada o incorrecta del desempeño.

02 INGENIERIA INADECUADA

2.1 Determinación inadecuada de las exposicionesa pérdidas.

2.2 Consideraciones inadecuadas de los factores hu-manos/ergonómicos.

2.3 Estándares, especificaciones y/o criterios de di-seño inadecuados.

2.4 Dirección de construcción inadecuada.2.5 Determinación inadecuada de la preparación

operacional.2.6 Dirección inadecuada de la operación inicial.2.7 Evaluación inadecuada de los cambios.

03 ADQUISICIONES INADECUADAS

3.1 Especificaciones inadecuadas en los pedidospara los vendedores.

3.2 Investigación inadecuada en cuanto a materialesy/o equipos.

3.3 Estilo de embarque y direcciones inadecuadas.3.4 Inspecciones inadecuadas de recepción y acep-

tación.3.5 Información inadecuada respecto a datos de sa-

lud y seguridad.3.6 Manipulación/almacenamiento/transporte in-

apropiado de materiales.

04 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

4.1 Determinación inadecuada de necesidades y ries-gos.

4.2 Consideraciones inadecuadas en cuanto a facto-res humanos y ergonómicos.

4.3 Especificaciones o estándares inadecuados.4.4 Disponibilidad inadecuada.4.5 Ajuste/reparación y mantención inadecuados.4.6 Recuperación y reclamación inadecuados.4.7 Remoción y reemplazo inadecuado de ítemes

inapropiados, inexactos.

05 ESTANDARES INADECUADOS/INSUFICIEN-TES DE TRABAJO

5.1 Desarrollo inadecuado de estándares.5.2 Comunicación inadecuada de estándares.5.3 Conservación inadecuada de estándares.5.4 Falta de dirección.

06 USO Y DESGASTE

6.1 Planeamiento inadecuado de uso.6.2 Extensión inadecuada del período de vida útil de

servicio.6.3 Inspección y dirección inadecuados.6.4 Cargamento o proporción de uso inadecuados.6.5 Mantención inadecuada.6.6 Utilización por personas no calificadas o no en-

trenadas.6.7 Utilización por personas no calificadas o no en-

trenadas.

O7 ABUSO Y MAL USO

7.1 Tolerado intencionalmente por la supervisión.7.2 Tolerado no intencionalmente por la supervisión.7.3 No tolerado intencionalmente por la supervisión.7.4 No tolerado intencionalmente por la supervisión.

08 DISEÑO INADECUADO

CAUSAS BASICAS (FACTORES DEL TRABAJO)

3.7 Identificación inadecuada de material peligroso.3.8 Recuperación y/o eliminación de desechos inade-

cuados.

ANEXO Nº 5

40


41


ESTANDARIZACION DE

INFORMACION DE ACCIDENTALIDAD

De acuerdo a Nota Interna VDE-095/98 emitida por el Vicepresidente de Desa-

rrollo de CODELCO, a objeto de homologar la información de Accidentalidad

solicitada por el Presidente Ejecutivo en Notas Internas PE-97/140 y PE-97/222,

se estableció un «Registro Estadístico Tipo de Accidentalidad», el que debe

ser enviado a más tardar el 15 de cada mes a la Vicepresidencia de Desarrollo,

vía Group Wise y/o por valija, con copia al Subgerente de Estudios y Desarrollo

del área de Recursos Humanos.

La misma nota contiene, además, el formulario de «Reporte Ejecutivo de Inci-

dentes», el cual debe ser complementado con un croquis del incidente. El docu-

mento debe ser remitido a las 56 horas como máximo de ocurrido un caso de

accidente fatal, ya sea de personal propio o de contratistas.

Además, en la misma nota se solicita con objeto de informar al Directorio, que

cuando se envíen los Registros Estadísticos, se anexen 2 ó 3 «Reportes Ejecu-

tivos» con los incidentes del mes anterior, ya sea real o potencial, incluyéndose

los acontecimientos que superen los US$ 500.000 de pérdidas.

ANEXO Nº 6

42


43


C AU SA S D IRECTAS

A CT O SU B -E S TA ND A R:

C ON DIC IO N S U B-E ST AN D AR :

C AU SA S B ASICA S

FA C TOR E S P E RSO NA LE S :

R EPO RT E E JEC U T IV O DE L IN CI DE NT ES U BG ER E N CIA :S U PT CIA . :U NID AD :LU G A R IN CID . :

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FE C HA :

H OR A :

Nombre :

Archivo :

Cargo :

Diagn óstico :

FA C TOR E S D E L T RA B AJO:

44


45


ACCIONES CORRECTIVAS GENERADASACCIONES CORRECTIVAS GENERADASACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS

ACCIONACCION RESPONSABLERESPONSABLE PLAZOPLAZO

46


47


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ANEXO Nº 7

48


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ANEXO Nº 8

50


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ISIO

N:

51


SISTEMA-TASCTécnica del Análisis Sistemático de Causas

Aplicación

En la Investigación de IncidentesOperacionales, el Análisis de Causalidad, esclave para determinar e identificar lasCausas Básicas, es decir, losFactores Personales y Facto-res de Trabajo que dieron ori-gen a los Actos y/o CondicionesSubestándares; causas inmedia-tas del Incidente.

El Sistema TASC es una Técnica delAnálisis Sistemático de Causas, quecomprende un listado de Factores Per-sonales y Factores de Trabajo, dondecada Factor contiene una serie deinterrogantes referidas a ese factorCausal.

El Sistema consiste en responder acada pregunta con un «SI», «INCIER-TO» o «NO», marcando cada figurageométrica (el cuadrado, triángulo o cír-culo correspondiente).

La figura que se marque indicará un po-sible Factor Causal.

ANEXO Nº 9

C

52


53


INVESTIGACION INCIDENTES OPERACIONALES

SISTEMA TASCTECNICA DEL ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS

FACTORES PERSONALES: Capacidad inadecuada¿Fue un factor causal la falta de capacidad física o mental, o la falta de aptitud para el trabajo de algunapersona? Si la respuesta es «no» , pase a Falta de Conocimiento.

Si la respuesta es «sí» o «incierto» :

1 . ¿Se le practicó a la persona un examen médico de preempleo?

2. ¿Se basó el examen en un estudio de requisitos de seguridad, salud y capacidad física para el trabajo?

3. ¿Se sometió a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O, de no ser así, ¿se verificó sucalificación para el trabajo, con los empleadores anteriores, o por observación?

4. ¿Incluyó la entrevista y orientación de preempleo un análisis de las condiciones y exigencias del trabajo,tales como: el manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confinados, etc.?

5. ¿Se basó la orientación de preempleo en un inventario de exposiciones a pérdidas?

6. Si la persona tenía una deficiencia de capacidad física mental, ¿se consideró la modificación de lugar detrabajo para compensar esta condición?

7. ¿Se supervisó de cerca a la persona durante un período de prueba, a fin de detectar cualquiera falta deaptitud o cualquier incapacidad física o mental, para ejecutar el trabajo con seguridad?

8. ¿Recibió la persona un examen médico de seguimiento, relacionado con aspectos críticos de capacidadfísica, dentro de un período adecuado, que no fuese superior a los 4 años, si este examen hubiese sidoaconsejable por alguna incapacidad potencial?

Si se detectó cualquier factor de Capacidad Inadecuada; según lo indicado por los círculos que se han verifica-do para las preguntas anteriores, analice lo siguiente:

¿Incluye el elemento «Contratación y Colocación» del programa, un examen de evaluación adecuado de lacapacidad básica de cada persona, para desempeñar el trabajo con seguridad? ¿O, incluye disposiciones paramodificar el lugar de trabajo o la actividad, con el propósito de acomodar al personal con incapacidades perma-nentes o temporales?

Si el programa incluye este elemento y estas actividades, ¿son apropiados los estándares para establecer lasmedidas de control y determinar el nivel de desempeño que se requiere para identificar las exposiciones ycontrolar los riesgos?

Si el programa y los estándares eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta derivado de un programa, estándares y cumplimien-to inadecuados?

Si se marcó «incierto» en cualquiera de estas preguntas, es posible que se requiera examinar algunas eviden-cias adicionales.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

Responda a cada pregunta con «sí», «incierto», o «no», marcando el cuadrado, el triángulo o el círculocorrespondiente. El círculo que se marque va a señalar un posible Factor Causal.

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

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NO

54


FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad

¿Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad? Si la respuesta es negativa,pase a Estrés .


1. ¿Enseñó la tarea alguien que había sido preparado en técnicas de cómo dar una adecuada instrucción enel trabajo?

2. ¿Se usó el método instruccional de: «Motivar - Decir y Mostrar - Probar - Verificar»?

3. ¿Se le otorgó a la persona una adecuada práctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que senecesitaba para desempeñar la tarea con seguridad?

4. ¿Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes, a partir del entrenamientoinicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?

5. Si no desempeñaba la tarea con regularidad, ¿se le concedió a la persona una práctica o repaso supervi-sado, antes de asignársele la tarea?

6. ¿Se podría simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de altaespecialización, dentro de un costo y plazo razonables?

Si se marcó cualquier factor de Falta de Habilidad según lo indicado por los círculos que fueron verificados,analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa: «Entrenamiento de los Trabajadores», «Control y Servicios de Salud» y«Comunicaciones Personales», una instrucción adecuada y una práctica supervisada, a fin de desarrollar lashabilidades que se necesitan para desempeñarse con seguridad, en situaciones críticas?

Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son apropiados los estándares para establecer lasmedidas de control y determinar los niveles de desempeño que se necesitan, para identificar las exposicionesy controlar los riesgos?

Si los elementos y estándares del programa eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimientoinadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de laevidencia.


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SI NO?

NO

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

55


FACTORES PERSONALES: Falta de Conocimiento

¿Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cómo desempeñar la tarea con seguridad? Si no es así,pase a Falta de Habilidad .


1 . ¿Se le brindó a la persona una orientación general acerca del programa de seguridad de la organización?

2. ¿Se le dio a la persona una orientación de seguridad en el lugar mismo de trabajo?

3. ¿Se basó la orientación del lugar de trabajo en un inventario de las exposiciones a pérdida?

4. ¿Recibió la persona entrenamiento formal en su trabajo a fin de incluir métodos, procedimientos, prácti-cas y normas seguras de trabajo?

5. ¿Recibió la persona instrucción en el trabajo sobre la tarea específica relacionado con el incidente?

6. ¿Se otorgó o revisó esta instrucción dentro

del último año?

de los últimos dos años?

de los últimos tres años?

7. ¿Recibió la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes críticas del trabajo dentro de losúltimos tres años?

8. ¿Recibió la persona educación actualizada en relación con la tarea involucrada, a través de contactos deseguridad, instrucción en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del último año?

9. ¿Se le asignó a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se debía hacer, los riesgosinvolucrados y las prácticas seguras que se debían seguir?

10. ¿Se encontraba la persona desempeñando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas críficas?Si no es así, ¿debería agregarse el inventario?

11. La persona que supervisaba la actividad ¿había recibido entrenamiento en administración de la seguri-dad?

Si se marcó cualquier factor de Falta de Conocimiento según lo indicado por los círculos que se estuvieronverificando, analice:

¿Incluyen los elementos del programa: ‘Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Persona-les», y « Comunicaciones con Grupos», una educación adecuada a fin de desarrollar y poner al día elconocimiento de cada persona sobre cómo desempeñar su trabajo con seguridad, y cómo actuar bajo situa-ciones anormales o de emergencia?

Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades, ¿se encuentran apropiados losestándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita, paraidentificar las exposiciones y controlar los riesgos?

Si los elementos y estándares del programa son adecuados, ¿por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inade-cuados?



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SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

1

2

3

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SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

NO

56


FACTORES PERSONALES : Motivación Inadecuada

¿Fue un factor causal la motivación para realizar actividades incorrectas o para no realizar actividades críti-cas? Si no es así, pase a Factores del Trabajo .


1 . ¿Se felicitó a la persona en forma regular y frecuente cuando desempeñó un trabajo satisfactorio o lo hizomejor?

2. ¿Recibió la persona mayor atención de parte del supervisor a causa de algún trabajo deficiente o debidoa acciones subestándares, más que por un desempeño correcto?

3. ¿Se le explicó a la persona la importancia de la tarea que asumía, y la necesidad de terminarla en formasegura?

4. El desempeño seguro y correcto en el trabajo, ¿incitó el ridículo, el desprecio u otras reacciones negati-vas de parte de otros trabajadores?

5. ¿Podía la persona obtener cualquier provecho personal tales como ahorrar tiempo y esfuerzo, o bien laoportunidad de hacer vida social con sus compañeros, al evitar cumplir con las técnicas, los procedimien-tos, las prácticas a las normas de seguridad, que se habían establecido?

6. ¿Existían obstáculos o impedimentos físicos o psicológicos para el desempeño seguro de la tarea com-prometida en el incidente?

Si marcó cualquier factor de «Motivación Incorrecta» de acuerdo a los círculos que fueron verificados, analicelo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa:» Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Personales»y «Promoción General», actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivación inadecua-da?

Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son adecuados los estándares para establecer y con-trolar las medidas y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones ycontrolar los riesgos?

Si los elementos y estándares del programa eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron?



Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

NO

SI NO?

NO SI?

SI NO?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

?

57


FACTORES PERSONALES: Estrés

¿Fue el estrés físico o mental un factor del incidente? Si la respuesta es negativa, pase a Motivación Inade-cuada .


1 . ¿Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estréspersonal o que disminuyese sus capacidades sensoriales?

2. ¿Se encontraba la persona usando algún medicamento o se encontraba bajo la influencia de algunadroga, incluyendo el alcohol?

3. ¿Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (Considere herramientas,equipos, materiales, ritmo, medio ambiente, etc.)?

4. ¿Fue la carga de trabajo, su ritmo, o el tiempo de duración de la tarea, extremos como para tensionarfísica o mentalmente a la persona?

5. ¿Estuvo la persona expuesta a límites umbrales de:

- vibración?- ruido?- calor o frío?- productos químicos o contaminantes?- cambios de presión atmosférica?

6. ¿Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se requería que el cuerpo adoptara posicio-nes incómodas, o había que someterse a otros esfuerzos ergonómicos?

7. ¿Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que causó un condicionamiento mental sobre elpeligro?

8. ¿Hubo alguna preocupación mental originada por situaciones personales o familiares?

9. ¿Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difíciles,durante el desempeño de su tarea?

10. ¿Existían actividades o condiciones en el lugar, que pudieran haber causado distracciones?

11. Las señales de advertencia, el uso de código de colores y los controles de los sistemas, ¿cumplían conlos estándares del factor humano, como para estimular una percepción y una respuesta normal?

Si se marcó cualquier factor de «Estrés» según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice losiguiente:

¿Incluyen los elementos del programa: «Controles y Servicios de Salud», «Controles de Ingeniería» y «Obser-vación Planeada de Tareas», actividades adecuadas para identificar y controlar los efectos de las situacionesque conducen al Estrés?

Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son apropiados los estándares para establecer lasmedidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita, para identificar las exposiciones ycontrolar los riesgos?

Si los elementos y estándares del programa son adecuados, ¿por qué no se cumplieron?




NO

?

NO SI?

SI NO?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

NO SI?

58


FACTORES DEL TRABAJO : Ingeniería Inadecuada

¿Fue un factor causal el diseño inadecuado de la instalación o del equipo de la línea de proceso, o la incorpo-ración inadecuada de dispositivos de seguridad durante la fabricación? Si la respuesta es «no» , pase aAdquisiciones Inadecuadas.


1 . ¿Se hizo una evaluación de los riesgos durante la etapa de planificación de las instalaciones afectadas?

2. ¿Se detectaron los riesgos, revelados por este accidente, en el análisis preliminar de los riesgos?

3. ¿Se consideraron en el análisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con elproceso?

4. ¿Se investigaron todos los estándares y códigos necesarios y los informes de los accidentes ocurridos, afin de establecer los criterios para el diseño de las instalaciones?

5. ¿Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos, en el diseño de la instalación?

6. ¿Se incorporó al personal de seguridad en la coordinación del diseño?

7. ¿Se le especificaron, al contratista, los criterios de seguridad?

8. ¿Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas, antes de la construcción y se incluyeron en lasagendas de estas sesiones, las especificaciones que debía reunir la seguridad, durante la construcción?

9. ¿Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se habían seguido los criterios necesarios deseguridad, antes de aceptarlas?

10. ¿Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema, en busca de los riesgos no con-siderados?

11. ¿Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posi-bles riesgos, durante el diseño de ellas?

Si se marcó alguno de los factores de «Ingeniería Inadecuada» según lo indicado por los círculos que fueronverificados, analice lo siguiente:

¿Incluye el elemento del programa: «Controles de Adquisiciones e Ingeniería», las actividades adecuadas paragarantizar que se hayan evaluado los riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentación, deconstrucción, de operación y de eliminación; que se hayan investigado los códigos y estándares de seguridad;que se haya evaluado la experiencia pasada; y que se hayan incorporado los criterios correctos de seguridad,al diseño y construcción de las instalaciones y equipos?

Si el programa incluye este elemento y estas actividades, ¿son apropiados los estándares para identificar lasexposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro?

Si el programa y los estándares son adecuados, ¿por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimientoinadecuados?

Si marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la eviden-cia.


NO

?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

59


FACTORES DEL TRABAJO : Liderazgo y Supervisión Inadecuados

¿Fue un factor causal del incidente el liderazgo inadecuado de las actividades del programa de seguridad? Sino es así, pase a Ingeniería Inadecuada .


1. ¿Existía una política de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadoresdel área afectada?

2. ¿Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haberevitado el accidente, o reducido la pérdida?

3. ¿Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona, equipos, materia-les, u otro tipo de apoyo financiero?

4. ¿Se asignó la responsabilidad por el control de la exposición a pérdida, relacionada con el accidente, auna persona o a un cargo específico, y se le dio la suficiente autoridad, como para permitirle un controlefectivo?

5. ¿Recibió la persona responsable un entrenamiento en administración de la seguridad, relacionado coneste tipo de exposición a pérdida?

6. ¿Se encontraba identificada la exposición, en un inventario de exposición a pérdidas, y se había evaluadosu potencial correctamente?

7. ¿Se analizó la exposición y sus medidas de control en alguna reunión de gerencia, dentro de los últimosdoce meses?

8. ¿Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad, una guía adecuada acerca de las medi-das que controlen este tipo de accidente?

9. ¿Incluye la biblioteca de consulta del programa, suficiente información básica sobre el control de este tipode exposición a pérdida, e información acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad?

10. ¿Se practicó una auditoría y se evaluó la administración del programa, en relación con las medidas quepodrían controlar la exposición a pérdida, dentro de los últimos doce meses?

11. ¿Se evaluó a la administración en cada nivel, desde el supervisor de línea del área donde ocurrió elincidente, hasta el ejecutivo superior, en su desempeño en cuanto a seguridad, dentro de los últimos docemeses?

Si se marcó cualquier Factor de «Liderazgo Inadecuado» según lo indicado por los círculos que fueron verifica-dos, analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa: «Liderazgo y Administración»y «Entrenamiento de la Administración»,actividades adecuadas para garantizar que la planificación, la organización, la dirección y el control de la segu-ridad se encuentren incorporados efectivamente en el programa administrativo de la organización?

Si el programa incluye estos elementos y estas actividades ¿son adecuados los estándares para garantizar quese identifiquen las exposiciones a pérdidas y se evalúe su efecto potencial y que se tomen las acciones apropia-das, a fin de controlar las exposiciones de importancia?

Si el programa y los estándares son adecuados, ¿por qué no se cumplieron?




NO

?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

60


FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 1)

¿Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o estructuras? Si la respuesta esnegativa, pase a la sección Mantenimiento Reparativo , más abajo.


1 . ¿Se han revisado los manuales de servicio, los programas de operación y los códigos estatales, a fin dedeterminar las necesidades de un mantenimiento preventivo?

2. ¿Se programó por escrito el trabajo de mantenimiento?

3. ¿Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo?

4. ¿Se realizó todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al programa?

5. ¿Se entregaba a los mecánicos instrucciones escritas de mantenimiento, o bien instrucciones verbalescorrectas?

6. ¿Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propósito de que fuese correc-tamente terminado?

7. ¿Se encontraban fácilmente accesibles los puntos de lubricación y de servicio?

8. ¿Se usan los lubricantes técnicamente especificados o bien los substitutos aprobados?

9. ¿Se ensamblaron las piezas en forma correcta?

10. ¿Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas?

11. ¿Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estándares claramente descritos en los manuales oprocedimientos técnicos?

12. ¿Se limpian y rectifican las piezas respectivas, de acuerdo a las exigencias?

Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un NO, el Mantenimiento Preventivo Inadecuadofue un factor causal.

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, ésta es un área potencial para un examen de eviden-cia adicional.

Si todas las preguntas fueron respondidas con un SI, puede que el Mantenimiento Preventivo no sea un factorcausal del incidente.

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NO

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SI NO?

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FACTORES DE TRABAJO : Mantenimiento Inadecuado (Hoja 2)

¿Fue un factor el recambio de piezas o la reparación de los equipos? Si la respuesta es «no» , pase aHerramientas y Equipos Inadecuados.


1 . ¿Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias en una orden de trabajo escrita?

2. ¿Se le dio al mecánico una instrucción verbal o escrita adecuada, sobre el trabajo a realizar?

3. ¿Se programó adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar?

4. ¿Se revisó el equipo al término de la reparación, para ver si operaba correctamente?

5. ¿Se revisó la reparación a través de un técnico calificado o por medio de un inspector mecánico?

6. ¿Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados?

Si cualquiera de estas preguntas se respondió con un NO, el «Mantenimiento Reparativo Inadecuado» fue unfactor causal.

Si la respuesta fue «incierto» , en cualquiera de estas preguntas, ésta es un área potencial para el examen deevidencia adicional.

Si todas las preguntas se respondieron con un SI, puede que el Mantenimiento Reparativo no sea un factorcausal.

Si se marcaron círculos que indicaban «Factores de Mantenimiento Inadecuado», analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa «Controles de Ingeniería», «Control de Adquisiciones», «Biblioteca deConsulta» e «Inspecciones», una adecuada investigación de los requisitos para la mantención?

¿Incluyen los elementos «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y «Comunicaciones Personales», un desa-rrollo adecuado y la comunicación efectiva de las instrucciones de mantenimiento?

Si el programa de seguridad incluye estos elementos y también las actividades mencionadas en las pregun-tas de esta sección, ¿son adecuados los estándares para establecer las medidas de control y determinar elnivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones a pérdidas y controlar los riesgos?

Si los estándares del programa eran los adecuados ¿por qué no se cumplieron?

NO

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SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

SI NO?

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FACTORES DE TRABAJO : Adquisicíones Inadecuadas

¿Fue un factor causal la adquisición inadecuada, la administración de materiales o la eliminación de artículosde desecho y obsoletos? Si la respuesta es «no» , pase a Mantenimiento Inadecuado .

Si la respuesta es «sí» o «Incierto» :

1. ¿Se hizo un estudio sobre los estándares y dispositivos de seguridad, comunicándoselos tanto a losproveedores de herramientas y equipos, como a los contratistas, que construyeron las instalaciones com-prometidas en el incidente?

2. ¿Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en elaccidente, y se obtuvo la información de seguridad antes de la compra?

3. ¿Eran los materiales seleccionados los más seguros que se pudieron obtener?

4. ¿Hubo coordinación del personal de seguridad en relación con las solicitudes de compra de herramien-tas, equipos y materiales comprometidos en el incidente?

5. ¿Se comunicó al supervisor del área, la información de seguridad y las instrucciones acerca de los equi-pos y materiales?

6. ¿Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y lainformación de seguridad?

7. ¿Se emplearon los métodos correctos de manipulación de materiales y de uso del E.P.P. al descargar,trasladar, almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente?

8. ¿Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada, antes de usarlos, a fin de prevenir sudeterioro e inestabilidad?

9. ¿Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles uobsoletos, de manera que se pudieran seguir los métodos correctos de eliminación?

Si se marcó factores de «Adquisiciones Inadecuadas» según lo indicado por los círculos que fueron verifica-dos, analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa: «Controles e Inspección de Adquisiciones», actividades adecuadaspara garantizar que se obtengan los equipos y los materiales más seguros posibles, que se identifiquen losriesgos y que se mantengan las medidas de control durante el transporte, el manejo, el uso y la eliminación deequipos y maquinarias?

Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, ¿son adecuados los estándares paragarantizar que se identifiquen los riesgos potenciales antes de que se compren los artículos o se construyanlas instalaciones, y de que se controlen los riesgos a lo largo de toda la vida útil de las instalaciones, equipos ymateriales?

Si estos elementos y actividades eran las adecuadas, ¿por qué no se cumplieron?


Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar algunas evidenciasadicionales.


NO

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FACTORES DE TRABAJO : Estándares de Trabajo Inadecua-dos

¿Fue un factor causa los métodos, procedimientos, prácticas o reglas inadecuadas? Si no es así, pase a Usoy Desgaste Normal.


1 . ¿Se desarrollaron métodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicadosestos métodos a los supervisores del área y a los encargados del entrenamiento?

2. La tarea comprometida en el incidente ¿estaba registrada en el Inventario de tareas críticas? Si no es así,¿debiera ser agregada al inventario?

3. ¿Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea?

4. ¿Estaba correcto y vigente este procedimiento?

5. ¿Se había revisado y actualizado el procedimiento dentro de los últimos doce meses?

6. ¿Se basó el procedimiento en un análisis correcto de la tarea?

7. Las prácticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente ¿fueronpublicadas y puestas a disposición de los supervisores y trabajadores?

8. Si no existía un procedimiento o práctica ¿había una regla de seguridad para identificar o controlar elriesgo?

9. ¿Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad?

10 ¿Se entatizó esta regla mediante un letrero o un aviso en el área de trabajo?

11. ¿Eran el método, el procedimiento, la práctica, o la regla de seguridad compatibles con otras instruccio-nes?

Si se marcó algún factor de «Estándares de Trabajo Inadecuados», según lo indicado por los círculos quefueron verificados, analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa: «Controles de Ingeniería», «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y«Reglamentos de la Organización», actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades deltrabajo y el desarrollo de métodos, procedimientos, prácticas o reglas, cuando los controles de ingeníería odispositivos de seguridad no se encuentran en uso?

Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa, ¿son adecuados los estándares para garanti-zar que los métodos, los procedimientos, las prácticas, o las reglas se usen según corresponda al peligrodetectado y a la evaluación de su grado de riesgo?

Si el programa y los estándares eran los adecuados, ¿por qué no se cumplieron?


Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede se requiera examinar evidencias adicionales.


NO

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SI NO?

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FACTORES DE TRABAJO : Herramientas y Equipos Inadecuados

¿Fue un factor causal la existencia de herramientas, máquinas, o vehículos inapropiados o inadecuados? Si larespuesta es «no» , pase a Estándares de Trabajo Inadecuados.


1 . ¿Eran las herramientas correctas para las tareas, de acuerdo a las actividades relacionadas con el acci-dente y según lo especificado en los manuales de instrucción y en los estándares de seguridad?

2. ¿Se usaron las herramientas o equipos más allá de los límites aceptados para un uso correcto y seguro?

3. ¿Se encontraban disponibles para la tarea, el número adecuado de herramientas y de piezas en estadocorrecto y en buenas condiciones?

4. ¿Se encontraban adecuadas y bien organizadas, tanto el área de almacenamiento como el despacho deherramientas, de manera que se pudieran obtener rápidamente las herramientas necesarias?

5. ¿Existía un procedimiento para la oportuna reparación, el ajuste, afilado u otra mantención de herramien-tas y equipos, a fin de mantenerlos en condiciones seguras?

6. Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente, ¿se habían eliminado y reemplazado porotras, o bien se retiraron de circulación y fueron marcadas, a fin de evitar su uso involuntario hasta quefueran reparadas?

7. Si se vio comprometido un equipo defectuoso, ¿se había procedido a detenerlo y clausurarlo o bienseñalarlo o marcarlo, a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado?

8. ¿Se había informado a la supervisión de los defectos del equipo?

Si hubo factores de «Herramientas y Equipos Inadecuados», según lo indicado por los círculos que fueronverificados, analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa: «Control de Adquisiciones e Ingeniería», «Equipo de Protección Perso-nal», e «Inspecciones», una adecuada selección, suministro, inspección, mantenimiento y eliminación, a fin degarantizar que se proporcionen las herramientas y los equipos en buen estado y seguros, y para identificar losartículos defectuosos y retirarlos de uso?

Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, ¿son los estándares adecuados paragarantizar que se usen las herramientas y equipos correctos y seguros?



Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario examinar evidencia adicional.


NO

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FACTORES DE TRABAJO: Abuso o Mal Uso

¿Fue un factor causal la condición deteriorada o dañada del equipo o instalaciones, debido al abuso o mal uso?Si la respuesta es «no» , omita el análisis de esta sección.

Si la respuesta es «sí» o «Incierto» :

1 . ¿Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no correspondían ya sea por conveniencia, odebido a una mala interpretación del elemento correcto que se debía usar?

2. ¿Se usó intencionalmente la herramienta, equipo, o la instalación que no correspondía debido a preferen-cias personales, basadas en métodos anteriores de trabajo?

3. ¿Se sobrecargó u operó a velocidad, temperatura o presión excesivas u otro trato abusivo, como cumpli-miento de una orden directiva, tendiente a aumentar el rendimiento, sin un estudio completo de los efectosposibles?

4. ¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de lostrabajadores durante algún conflicto o debido a extraños, en alguna demostración de protesta, o por algúnacto de desobediencia civil?

Si es así, ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger los equipos y las instalacio-nes, lo mejor posible?

5. ¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones, a las consecuencias derivados detormentas y otros actos de la naturaleza?

Si es así, ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propie-dad lo mejor posible?

6. ¿Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herra-mientas, los equipos y las instalaciones?

7. ¿Proporcionaba el programa de protección de la Planta una adecuada vigilancia de la propiedad, durantelos períodos en que las áreas se encontraban sin supervisión?

Si se marcó algún factor de «Abuso o Mal Uso», según lo indicado por los círculos que fueron verificados,analice lo siguiente:

¿Incluyeron los elementos del programa: «Observación del Trabajo», y «Preparación para las Emergencias»,actividades adecuadas, para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas, los equipos y las instalacionesy, para controlar los riesgos de accidentes, derivados del daño o del desgaste por mal uso?

Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa, ¿son apropiados los estándares para identifi-car las exposiciones al abuso o al mal uso, y para establecer las medidas que controlarán la extensión de laspérdidas?

Si el programa y los estándares eran los adecuados, ¿por qué no se cumplieron?


Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.


NO

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FACTORES DE TRABAJO : Uso y Desgaste

¿Fue un factor causal la condición deteriorada de herramientas, equipos o instalaciones? Si la respuesta es«no» , pase a Abuso o Mal Uso.


1 . ¿Se usó la herramienta, equipo, o instalación de manera diferente a como fue previsto cuando se compróo construyó?

2. ¿Se usó el equipo o instalación más allá de su vida útil normal?Si es así, ¿se reacondicionó o reparó integralmente para compensar el uso?

3. ¿Se sobrecargó el equipo, operó a velocidad excesiva, temperatura o presión anormal, o se operó decualquier otra manera anormal?

4. ¿Se usaron lubricantes, fluidos de operación o combustibles substitutos en el equipo?

5. ¿Se les permitió a contratistas externos u otros que no habían sido entrenados y supervisados por laorganización, usar herramientas, equipos, o instalaciones?

6. ¿Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo más viejo ocuando se aumentó el índice de su uso?

Si se marcó algún factor de «Uso y Desgaste» , según lo indicado por los círculos que fueron verificados,analice lo siguiente:

¿Incluyeron los elementos del programa de «Inspecciones y Observaciones del Trabajo», actividades adecua-das para detectar y compensar el uso y desgaste, y para prevenir usos anormales?

Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa, ¿son apropiados los estándares para identifi-car las exposiciones y para definir las medidas que controlarán los riesgos de mal funcionamiento del equipo einstalaciones, debido al uso y desgaste?



Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.


SI NO?

SI NO?

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NO SI?

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NO SI?

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La Norma/Estándar NEO28 tiene como propósito proporcionar la informa-ción necesaria para permitir una investigación efectiva de los incidentesoperacionales: Accidentes, Fallas Operacionales y Cuasi - Pérdidas, a travésde la identificación y determinación de las causas reales que generan losincidentes y afectan la gestión operativa y administrativa de toda organi-zación, la que, más allá de una mera descripción de lo sucedido, debe pro-pender a un análisis de carácter técnico sobre el cual se fundamente el realpropósito de mejorar dicha gestión y, por ende, a evitar las pérdidas queinterfieran negativamente en los resultados.

Una investigación efectiva es, entonces, un excelente punto de partida paratodo administrador de recursos que desee reflejar en la organización su ex-celencia operacional, valiéndose para ello de esta herramienta como es lainvestigación profesional de los incidentes operacionales.

La Norma NEO 28 incluye, además, el Sistema TASC , que es una técnicade gran utilidad en el análisis de Causalidad en la Investigación de Inciden-tes Operacionales.

NEO 28NORMA ESTANDAR OPERACIONAL

Norma/Estándar Operacional

Investigación de Incidentes Operacionales

CODELCO-CHILE

CHUQUICAMATA

DIRECCION DE ADMINISTRACION Y PROTECCION DE LOS RECURSOSSUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD, CALIDAD Y AMBIENTE

C

Investigacion de Accidentes Operacionales

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