“AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA

DIVERSIDAD”

Facultad de Ciencias De SaludEscuela Profesional de

Odontología

TEMA: INVESTIGACIÓN FORMATIVA II

UNIDAD

CURSO: CIRUGIA MAXILOFACIAL I

CICLO: VI

DOCENTE: RODRIGUEZ CAPILLO NICOLAS

INTEGRANTES:

AGUILAR CUBAS, Franco CHOTON CIPRIANO, Yurico GARCIA ACOSTA, Katherine Susana

1

TRUJILLO – PERÚ2012

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

La presente monografía se las dedicamos a Dios, por brindarnos la dicha de la

salud y bienestar físico y espiritual; A nuestras familias que gracias a sus

consejos y palabra de aliento crecemos como personas, también por

ayudarnos a cumplir nuestros objetivos como persona y estudiante. Por

brindarnos los recursos necesarios y estar a nuestro lado en todo momento. Y

agradecer con una enorme gratitud a nuestro docente el doctor C.D. Esp.

NICOLAS RODRIGUEZ CAPILLO por brindarnos su guía y sabiduría en el

desarrollo de este trabajo y del curso de CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL.

2

INTRODUCCION

Las intervenciones quirúrgicas maxilofaciales y estomatológicas fueron durante

muchos años realizadas con la ayuda de la anestesia local y locoregional. La

gran evolución de la Cirugía Maxilofacial a lo largo de los años ha hecho

necesario que la Anestesiología evolucione para poder dar a los pacientes

sometidos a este tipo de cirugía el máximo confort y seguridad. La

anestesiología hoy en día aporta la sedación vigilada durante las

intervenciones con anestesia local o locoregional, haciéndolas más

confortables y seguras, y las técnicas anestésicas que dentro de la Anestesia

General mejoran el confort del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus

facetas.

Desde el primer acto anestésico, realizado por W. Morton en 1946 para la

extracción de un diente hasta hoy han sido numerosos los problemas que ha

presentado la Cirugía Maxilofacial y que la Anestesiología ha tenido que

resolver.

El manejo de la vía aérea difícil (VAD), gracias a los distintos tipos de

dispositivos y técnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las

intervenciones de muy larga duración, las diferentes técnicas de ahorro de

sangre y la utilización en la Cirugía Mayor Ambulatoria de los nuevos

anestésicos con una vida media muy corta, son contribuciones de la

Anestesiología para este tipo de Cirugía. La valoración y manejo de la vía

aérea adquiere gran importancia y es el mayor reto al que se enfrenta el

anestesiólogo que trata este tipo de pacientes.

3

MOTIVACION Y JUSTIFICACION:

Las técnicas de anestesia local, se encaminan hacia la mayor simplificación; la

efectividad está basada en el conocimiento y la aplicación de la anatomía y

fisiología logrando solamente la pérdida de la sensibilidad en la región donde

se hace necesaria la intervención. El éxito en su empleo está basado

fundamentalmente en una correcta preparación del odontólogo, los deseos del

paciente, su estado físico y la ausencia de infecciones en los tejidos dentales y

peridentales.

La realización de esta monografía tiene como objetivo contribuir con

Estomatólogos y pacientes a la lucha contra el dolor que ocasionan los

procedimientos operatorios y conservadores. Es de vital importancia detallar los

métodos durante la aplicación de las diferentes técnicas de anestesia local, que

ayudarán al conocimiento y a la formación de los alumnos que cursan la

carrera de estomatología. Las múltiples posibilidades en el empleo de la

anestesia local, alivian el sufrimiento humano, logrando vencer dificultades y

prejuicios, el progreso de nuestra profesión beneficia a nuestros pacientes y

satisface nuestras acciones.

4

INDICE PAG.

INTRODUCCION…………………………………………………………………………. 3

MOTIVO Y JUSTIFICACION…………………………………………………..………. 4

TECNICAS ANESTESICAS EN CIRUGIA BUCAL…………………………………. 6

TIPOS DE ANESTÉSICOS……………………………………………………..……... 8

TECNICAS ANESTESICAS NO TRONCULARES DE USO EN MAXILAR SUPERIOR

E INFERIOR ……………………………………………………………….………….... 14

TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR SUPERIOR

………………………………………………………………………………………..…… 16

TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR INFERIOR

……………………………………………………………………………………..………. 22

ANESTESIA REGIONAL…………………………………………..…………………... 28

CONCLUSIONES……………………………………………………..…………………. 34

BIBLIOGRAFIA……………………………………………….……..………………...… 35

5

TECNICAS ANESTESICAS EN CIRUGIA BUCAL

La anestesia local, es la pérdida de la sensación sin pérdida de la conciencia ni

del control central de las funciones vitales. Los anestésicos locales actúan

sobre cualquier parte del sistema nervioso y sobre cualquier fibra nerviosa.

Tiene una acción reversible, con recuperación total de la función sin daño

alguno para las fibras. Desde el punto de vista histórico, los anestésicos locales

han sido algunos de los fármacos de mayor importancia en medicina y

odontología. La capacidad de producir anestesia, es decir la pérdida de la

sensación en zonas específicas del cuerpo, revolucionó las dos ciencias

mencionadas, ya que no necesitó la anestesia general para practicar todos los

procedimientos. Einhorn y colaboradores 6 permitieron sintetizar anestésicos

locales más inocuos que no crearan dependencia. Los anestésicos locales

contienen tres componentes principales, que son: un centro hidrófilo, un centro

hidrófobo separados por una cadena alquílica intermedia. El centro hidrófobo

suele ser un grupo aromático, y la unión con este grupo determina algunas de

las propiedades farmacológicas de éstos. Los grupos intermedios más

prevalentes, y con ello las dos clases principales de anestésicos locales son

ésteres y amidas. De tal manera, de acuerdo al tipo de grupo químico los

anestésicos locales se clasifican.

Aminoésteres: cocaína, procaína, novocaína, cloroprocaína y tetracaína.

Aminoamidas: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína y

ropivacaina.

Los anestésicos locales se diferencian por el período de latencia, la duración

de la acción, la toxicidad, la potencia y la sensibilidad de bloqueo. Las

propiedades deseables del anestésico local ideal son: ausencia de irritabilidad

y toxicidad local, ausencia de toxicidad sistémica, tiempo de instauración de la

anestesia breve, y duración del efecto anestésico prolongado 4,9. Los

6

anestésicos locales impiden la producción del impulso nervioso actuando sobre

la membrana celular, su acción consiste en un bloqueo de la conducción

nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana a los iones sodio 9. La

duración de la acción de un anestésico local depende del tiempo de contacto

real con los tejidos nerviosos. Por tal motivo, los anestésicos locales llevan

habitualmente un complemento vasoconstrictor, en general adrenalina o

noradrenalina. Sin embargo, es punto de controversia el empleo de

vasoconstrictores en fórmulas de anestésicos locales empleados en

odontología, por el peligro conocido de los efectos adversos después de la

absorción sistémica. Los vasoconstrictores disminuyen la velocidad de

absorción sistémica del anestésico, de forma que aumentan la duración del

efecto anestésico, disminuye la dosis del anestésico necesario, disminuye la

hemorragia en el área infiltrada y disminuye el riesgo general de la anestesia

local 5. Cabe destacar que la presencia de inflamación disminuye la eficacia de

los anestésicos locales, ya que la inflamación hace que el pH sea más ácido, lo

que disminuye la cantidad de anestésico en forma lipófila y disminuye la

capacidad de estos fármacos para atravesar la membrana nerviosa. Los

anestésicos locales intervienen en la función de todos los órganos en los que

existe conducción o transmisión de impulsos nerviosos. Las reacciones

adversas de los anestésicos locales dependen del equilibrio entre la velocidad

de absorción y la de destrucción; se conocen cuatro reacciones y son: tóxicas,

sin relación con el fármaco, de idiosincrasia y alérgicas. De tal forma, debido a

la mayor eficacia y menor incidencia de complicaciones de las aminas, como la

lidocaína, se ha limitado el uso de los tipos ésteres.

7

TIPOS DE ANESTÉSICOS

Clasificación

Aunque hay muchos fármacos que bloquean los canales de sodio sensibles a

voltaje e inhiben la generación del potencial de acción, los únicos fármacos de

esta categoría clínicamente útiles son los anestésicos locales, varios fármacos

anticonvulsionantes y antiarrítmicos de clase I.

Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos

nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco

nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios

aferentes somáticos o vegetativos.

Las moléculas anestésicas locales están formadas por una parte aromática

(que es un grupo lipofílico), unida por un enlace tipo éster o una amida a un

grupo amino terciario o secundario hidrofílico el cual es una cadena lateral

básica, y por lo general con sustancias sintéticas, exceptuando la cocaína.

Son clasificados por ese grupo amida o éster. De la presencia del éster o

amida en los anestésicos locales depende su susceptibilidad a la hidrólisis

metabólica. Los compuestos que contienen ésteres suelen activarse en el

plasma y en los tejidos por esterasas no específicas. Las amidas son más

estables, y estos anestésicos tienen, en general, una semivida plasmática más

larga. Además, tienen menos incidencia de hipersensibilidad y mayor eficacia

siendo éstas las razones por las que los anestésicos locales de naturaleza

amídica casi han reemplazado a los ésteres en odontología.

Dentro de los anestésicos que pertenecen al grupo de la amidas encontramos

la articaína, bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína; la procaína es el

prototipo de los anestésicos locales del grupo éster.

8

Farmacocinética

Los anestésicos locales varían enormemente en su rapidez de penetración en

los tejidos, lo que afecta a la velocidad de bloqueo nervioso cuando se inyectan

y a la rapidez de inicio y recuperación de la anestesia. También afecta a su

utilidad como anestésicos superficiales para la aplicación en las membranas

mucosas.

La duración de la acción es muy variable para cada anestésico; depende de la

concentración y la cantidad empleada, del tipo de bloqueo seleccionado, de la

existencia o no de un agente vaso constrictor asociado, de las propiedades

vasodilatadoras del propio agente y del flujo sanguíneo local. El pH influye de

manera notable en la actividad anestésica local, lo cual puede ser clínicamente

importante. La acción anestésica local aumenta a pH alcalino y viceversa.

De este modo, en los tejidos inflamados suele haber un ambiente ácidos y, por

lo tanto, presentar resistencia a estos fármacos.

Mecanismo de acción

La anestesia local consiste en la interrupción de la transmisión en un punto

concreto del trayecto nervioso e incluso en la eliminación de la recepción de un

estímulo. Esto se consigue actuando sobre los receptores o sobre el recorrido

del nervio. Se dice que la zona a tratar está anestesiada cuando no existe la

transmisión de las sensaciones desde la fuente de estímulo, como puede ser

diente o periodonto, al cerebro.

Utilizados en concentraciones adecuadas inhiben de forma reversible la

conducción nerviosa cuando se aplican a zonas concretas del organismo.

Actúan bloqueando el inicio de la despolarización y la propagación del cambio

del potencial de membrana, impidiendo el aumento de la conductancia alsodio

dependiente de voltaje . Deprimen la propagación de los potenciales de acción

9

en las fibras nerviosas porque bloquean la entrada de sodio a través de la

membrana en respuesta a la despolarización nerviosa.

Se diferencian de la mayoría de los fármacos empleados terapéuticamente en

que estos últimos, independientemente de su vía de administración, tienen un

recorrido, a concentraciones considerables, por el torrente circulatorio antes de

llegar a ejercer el efecto clínico que se espera de ellos; en cambio, los

anestésicos locales han de realizar su acción antes de absorberse en el

torrente sanguíneo, al que deberían acceder de forma lenta y progresiva de

manera que su concentración fuera la más baja posible .

En general, los anestésicos locales bloquean la conducción en las fibras

nerviosas de pequeño diámetro más rápidamente que en las fibras grandes.

Las fibras más pequeñas de los nervios periféricos son fibras C no

mielinizadas, por lo tanto las fibras más sensibles a los anestésicos locales son

las más delgadas -A- delta y C. Dado que los impulsos nociceptivos se

transportan por fibras Ad y C, la sensación de dolor se bloquea más

rápidamente que otras modalidades sensitivas ( tacto, propiocepción, etc).

Los axones motores, al ser de mayor diámetro, también son relativamente

resistentes. Son más sensibles a la anestesia las fibras de menor diámetro.

En general existe un orden de pérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura,

tacto y propiocepción. Las fibras motoras son muy resistentes al bloqueo.

Conseguir éxito en la administración de la anestesia siempre ha sido una

constante preocupación en odontología. Los rangos para valorar el éxito de la

anestesia siempre van a depender del estado dental, pulpar o condiciones

particulares de las que partamos y según las pruebas que realicemos para

evaluar el efecto anestésico. Igualmente los datos para valorar el fracaso tras la

aplicación de la anestesia los podremos agrupar dentro de si el fallo del

material, del operador o del paciente.

Aplicado a la odontología, la anestesia de la pulpa cuesta más de alcanzar que

la del periodonto, lo cual se explica porque el calibre de las fibras pulpares es

mayor que el de las fibras de la membrana periodontal.

10

AGENTES ANESTESICOS: DE USO INYECTABLE

Presentan un grupo alcohol: a mayor longitud de dicho radical, mayor toxicidad

y mayor potencia.

Podemos distinguir dos tipos:

Esteres:

Más primitivos

Procaína, Cocaína, Terracaína, Benzocaína, Piperocaína, Ciclometicaína

Amidas:

Menos tóxicos

Lidocaína, Prilocaína, Mepivacaína, Bupivacaína, Dibucaína, Carticaína

Tienen carácter ácido, pero la forma activa es la forma básica: cada año que

pasa desde su fabricación sube un punto de pH, por tanto, no usar con más de

2 años de antigüedad

Todos tienen carácter vasodilatador, por eso se asocian a adrenalina

(1:200.000) o (noradrenalina 1:100.000), lo cual pueden dar lugar a efectos

indeseables si se produce una inyección intravenosa.

11

12

13

FARMACOCINÉTICA

Periodo de latencia: Llegada del fármaco al nervio y comienzo de su acción.

Periodo clínico de anestesia: La anestesia conseguida permite la realización de la intervención.

Periodo de difusión: El individuo elimina el fármaco y la anestesia desaparece.

TECNICAS ANESTESICAS NO TRONCULARES DE USO EN MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR

Técnicas infiltrativas

Anestesia Paraapical Supraperióstica

El término de supraperióstica indica que el depósito de la solución anestésica

se hace entre la mucosa y el periostio, mientras que el de paraapical -mejor

que periapical- hace mención al nivel que se pretende conseguir. Es la técnica

más empleada en Odontología, y muchas veces se la denomina simple y

equivocamente "infiltrativa".

Así pues, el anestésico local tiene que sobrepasar el periostio, la cortical

externa y parte de la medular ósea del maxilar, hasta llegar a efectuar sus

efectos a nivel de los fi1ctes nerviosos que penetran por el foramen apical del

diente.

Papilar

Se trata de una técnica en la cual se inyecta la solución anestésica

directamente con la papila interdentaria. Sus objetivos suelen ser muy

específicos, es decir sobre la propia papila, sea por la necesidad de retraerla o

de extirparla; en algunos casos llega a proporcionar la analgesia suficiente

como para extraer un diente temporal que sea móvil. Casi siempre se utiliza

para procedimientos muy puntuales -limitados a una o dos papilas- ya que en

casos donde se requiera la anestesia de un mayor número de papilas será

preferible emplear otra técnica que proporcione los mismos efectos sin

necesidad de tantas punciones -no olvidar que en la mayoría de casos hay que

14

anestesiar no sólo la papila vestibular sino también la lingual o palatina- como

puede ser una infiltrátiva supraperióstica o un bloqueo nervioso.

Subperióstica

En esta variante el anestésico local se deposita entre el periostio y la cortical

externa del maxilar. La lógica distensión del periostio hace que sea una técnica

dolorosa y a la vez no recomendable ya que no representa ninguna ventaja

substancial respecto a la supraperióstica.

Intraligamentosa

Significa que la solución anestésica es inyectada a nivel del espacio

periodontal; se trata de una técnica que tiene tantos partidarios como

detractores, y que, introducida en los años 20, parece que ha vuelto a ser

recuperada de nuevo en los años 80. También se la conoce con otros nombres

como inyección o infiltración intralveolar, intraperiodontal, del ligamento

periodontal, transligamentosa, etc. En este caso, se hace pasar la aguja entre

la superficie radicular y el hueso intercrestal; el liquido tiene que penetrar contra

una fuerte resistencia dentro del espacio periodontal. Obviamente se necesita

bien poca cantidad de solución anestésica. Clásicamente se ha admitido que la

solución anestésica difundiria por el espacio periodontal hasta llegar al ápice,

lugar donde ejerceria su acción.

15

TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR SUPERIOR

Anestesia troncular o regional

Actúa a nivel del tronco nervioso sensitivo (troncular) o de sus ramas

secundarias (regional). Se emplea fundamentalmente en la mandíbula por ser

un hueso más compacto que dificulta la absorción y difusión del fármaco. Se

anestesia una zona extensa, lo que permite actuaciones en zonas inflamadas

(donde se contraindica la infiltrativa), intervenciones quirúrgicas diversas y

exodoncias o tratamiento conservador de varios dientes.

Técnicas anestésicas en el maxilar superior

Para realizar una exodoncia, generalmente, no es necesario utilizar técnicas

tronculares, ya que por su porosidad el hueso maxilar permite la fácil difusión

del anestésico con técnicas infiltrativas. Las técnicas tronculares se reservan

para tratar varios dientes a la vez o cuando existan procesos inflamatorios

vecinos que contraindiquen la inyección en la zona.

NERVIO DENTARIO ANTERIOR

Anatomía aplicada: La anestesia se practica a través del agujero infraorbitario,

que se sitúa a 7-10 mm. por debajo del reborde orbitario inferior, en una linea

vertical que, partiendo de la pupila, coincide con el eje del 2° premolar superior.

Su anestesia bloquea el grupo incisivo-canino homolateral y las estructuras

vestibulares. Igualmente, se anestesia el n. dentario medio cuando éste existe,

consiguiéndose, pues, la anestesia de premolares, raíz mesial del primer molar

y las ramas terminales.

El incisivo central recibe inervación cruzada, por lo que habrá que completarla

con una infiltrativa del otro central. En exodoncias hay que completar por

palatino.

Técnica: Con el dedo medio de la mano izquierda se busca el orificio

infraorbitario Y se levanta el labio con los dedos índice y pulgar hasta descubrir

el surco vestibular, donde se punciona dirigiendo la aguja oblicuamente desde

el incisivo central. El dedo medio colocado sobre el agujero controla la llegada

16

del líquido, debiendo ser mínima la penetración en el conducto, ya que la

anestesia se obtiene por difusión al masajear la zona con el dedo.

Precauciones: Hay que ser cuidadoso, pues si se puncionan los vasos

infraorbitarios pueden aparecer extensos hematomas muy molestos. La

inyección profunda en el conducto puede originar diplopia y estrabismo al

penetrar el fármaco en la órbita.

17

NERVIO DENTARIO MEDIO

La técnica de elección para este nervio es siempre la infiltrativa. En el caso de

que no fuese posible se puede intentar bloquear con la anestesia del agujero

infraorbitario.

NERVIO DENTARIO POSTERIOR

Anatomia aplicada: Se realiza en la región retrotuberositaria, a 2-3 cm. por

encima y detrás de los cordales superiores, anestesiándose los molares -

excepto la raíz mesial del primer molar cuando existe el dentario medio-, el

periodonto, la cortical ósea externa y la mucosa vestibular. Se reserva para

cuando la técnica infiltrativa no es posible.

Técnica: Se localiza la apófisis cigomática del maxilar y se inyecta en fondo de

vestíbulo justo por detrás de ella, a la altura de la raíz distal del 2° molar. Una

vez penetrada la aguja, se pide al paciente que cierre la boca y se avanza

formando un ángulo de 45° con el plano oclusal de los molares superiores,

penetrando hacia arriba, atrás y adentro contomeando la tuberosidad, sin

penetrar más de 2 cm.

18

Precauciones: Evitar la punción del plexo venoso pterigoideo, de la maxilar

interna o de la bola de Bichat. Si se profundiza demasiado podemos anestesiar

el tronco maxilar superior completo o introducimos en la base del cráneo.

NERVIO NASOPALATINO

Anatomia aplicada: Se realiza a nivel del agujero palatino anteríor localizado en

el paladar, en la línea media justo por detrás de los centrales, coincidiendo con

la papila. Su bloqueo insensibiliza la mucosa palatina de la región incisiva y

canina, si bien la zona del canino tiene inervación cruzada con el nervio

palatino anterior

Técnica: La punción se realiza en la papila incisiva, siendo la punción lateral la

técnica más recomendable, ya que la directa es muy dolorosa. Para realizarla

se punciona lateralmente en la papila, soltando unas gotas del anestésico para

posteriormente variar la angulación de la aguja y penetrar directamente en ella

siguiendo el eje de los centrales y profundizando poco en el conducto.

19

Precauciones: La inyección profunda provoca el paso de anestésico a la

cavidad nasal con posibilidad de hemorragias.

NERVIO PALATINO ANTERIOR

Anatomia aplicada: Se practica a nivel del agujero palatino posterior, situado en

el paladar a nível de la raíz palatina del 2° molar, equidistante de la línea media

y el reborde gingival. La zona anestesiada es la fibromucosa y encía palatina

hasta el rafe medio, llegando hasta la región canína donde se anastomosa con

el nasopalatino. Le acompaña la arteria palatina descendente.

Técnica: Tras localizar la posible ubicación del orificio se punciona con aguja

corta, dirigiéndola perpendicularmente desde la comisura bucal opuesta y tras

aspirar se inyecta suavemente, depositando unas gotas del anestésico, sin

penetrar más allá del bisel. Dado que el nervio se extiende desde el orificio

hacia adelante se puede conseguir el mismo 21 resultado puncionando por

deiante del orificio, bloqueando ei nervio sin riesgos y con menos molestias.

20

De igual forma, se puede conseguir ia anestesia de un territorio aislado del

nervio realizando la punción a nivel de un molar determinado, en el punto

medio entre el festón gingival y el rafe medio, con lo que se anestesia lo

situado por deiante del punto de inyección. Si sólo se quiere anestesiar la encía

palatina que rodea a un diente determinado puede utilizarse la anestesia de

encia marginal a ese nivel.

Precauciones: La punción en el orificio es muy dolorosa, por lo que hay que

proceder con cuidado. Si se penetra en el conducto se anestesia el velo del

paladar, con las consiguientes molestias deglutorias, fonatorias y respiratorias.

A la aitura del canino, debido a la inervación cruzada, es necesaria ia punción a

su mismo nivel.

21

TECNICAS ANESTESICAS TRONCULARES DE USO EN EL MAXILAR INFERIOR

Por las peculiaridades anatómicas del hueso mandibular son fundamentales

aquí las técnicas tronculares, aunque también se utilizan las infiltratívas en

determinados zonas. Por ello es objetivo fundamental de la práctica el

adiestrarse especialmente en la técnica troncular del dentario inferior,

queentraña mayor dificultad que las infiltrativas, y que es práctica cotidiana en

el ejercicio de la CirugiaBucal. Las técnicas que se comentarán son las que

siguen.

NERVIO DENTARIO INFERIOR

Anatomía aplicada: Se practica a nivel del orificio del conducto dentario inferior,

situado' en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Este orificio

tiene forma triangular y su borde anterior tiene forma de lingula y se conoce

como espina de Spix. Se encuentra situado a unos 10 mm. porencima del

plano oclusal de molares y a 18 mm. del borde anterior de dicha rama. Las

referencias anatómicas a considerar de fuera a dentro son:

-El borde anterior del músculo masetero.

-El borde anterior de la rama de la mandíbula (filo óseo). El trígono retromolar

(zona blanda depresible).

-Ligamento pterigomandibular (banda fibrosa que se tensa ai abrir la boca).

Con su bloqueo se anestesian todas las estructuras óseas y dentarias, periostio

y mucosa de la hemimandíbula, excepto la mucosa vestibular de los molares

(inervada por el n. bucal) y la mucosa lingual (inervada por el n. lingual).

Técnica: En esta práctica se describirá la técnica intrabucal directa, por ser la

más sencilla y utilizada. Existen descritas técnicas indirectas, pero no son de

elección por implicar desplazamientos de la aguja con el consiguiente trauma

22

para los tejidos y por la posibilidad de fractura de la aguja, además de ser de

ejecución más engorrosa.

Para realizar la técnica directa se coloca al paciente con la cabeza en ligera

hiperextensión, la boca enmáxima apertura y el plano ociusal mandibular

paralelo al suelo. El profesional se sitúa a la derecha y delante del paciente.

Realizaremos los siguientes tiempos:

1. Localización del punto exacto de la punción. Se obtiene por la intersección

de los planos horizontal y vertical.

El plano vertical o altura se obtiene colocando el dedo indice de la mano

izquierda apoyando su cara externa o radial sobre el plano oclusal inferior de

molares, de modo que el pulpejo contacte con el trígono retromolar Y la uña

mire hacia la lengua. La altura de la inyección la marca una línea imaginaria

que, dividiendo la uña en dos mitades, continuara en la dirección del dedo

hacia delante. Esta maniobra corresponde al lado derecho; en el lado izquierdo

el dedo indice se apoya en el plano oclusal por su cara interna o cubital. En el

desdentado se coloca el dedo sobre la cresta alveolar y se punciona en la parte

superior de la uña; en los niños se punciona en la parte más declive de la uña.

El punto de punción en el plano horizontal viene dado por el ligamento

pterigomandibular, que se tensa al abrir la boca, de forma que justo por fuera y

delante del ligamento se forma una depresión que será el lugar de punción a la

altura antes mencionada.

2. Colocación de la jeringa. La jeringa, y por tanto la aguja, se colocarán

siguiendo una línea imaginaria que va desde la cara oclusal de los premolares

inferiores del lado contrario hasta el punto identificadoen el plano vertical. En

ramas muy inclinadas hacia atrás y afuera es necesario apoyar la jeringa en los

molares contralaterales.

3. Punción Y penetración de la aguja. Tras la punción se va penetrando unos 2

cm. hasta tocar hueso, el cual, si hemos realizado correctamente la maniobra,

corresponderá a los alrededores del orificio.Entonces retiramos 1 mm. la aguja,

aspiramos e inyectamos lentamente el anestésico.

23

4. Confirmación de la eficacia de la anestesia. A partir de los dos minutos el

paciente debe comenzar a sentir los efectos de la anestesia, notando

sensación de hormigueo o acorchamiento y falta de sensibilidad en el hemilabio

correspondiente, abarcando hasta la región mentoniana. Esta sensación se

acompaña habitualmente de hormigueo en la punta y borde homolateral de la

lengua, pues al anestesiar el dentario se bloquea en la mayor parte de los

casos el nervio lingua!. Se debe preguntar al paciente por estos sintomas antes

de realizar ninguna intervención, de forma que si en diez minutos no tiene las

sensaciones descritas consideraremos que ha fracasado la técnica y

deberemos repetirla.

Precauciones: Los fracasos suelen deberse a una mala técnica, de ahí la

importancia de aprenderla correctamente. Debemos evitar la inyección en

parótida que provoca la aparición de una parálisis facial pasajera, la punción

muscular -pterigoideo interno o temporal- con aparición de trismus y dolor

postoperatorio, o la inyección en el espacio parafaringeo.

NERVIO MENTONIANO

Anatomía aplicada: La técnica se realiza a nivel del agujero mentoniano, una

vez que el dentario inferior se ha dividido en el nervio mentoniano -que emerge

por dicho orificio- y el nervio incisivo. Se obtiene anestesia de mucosa y piel de

labio y mentón (nervio mentoniano), de incisivos y caninos (nervio incisivo) y de

24

los premolares (por difusión intraconducto hasta el dentario). El agujero

mentoniano seencuentra habitualmente a la altura del ápice del segundo

premolar o entre los ápices del primer y segundo premolares.

Técnica: No es una técnica que se use habitualmente, pues se prefiere el

dentario o la infiltración enfondo vestibular. Para anestesiarlo se separa el labio

y con la boca semicerrada se punciona a la mitad de distancia entre el margen

gingival y la basal mandibular. Dado que el conducto se dirige de dentro a

fuera, de delante atrás y de abajo arriba, la aguja se dirigirá en sentido

contrario a éste, es decir, de fuera a dentro, de atrás adelante y de arriba abajo.

Se depositan primero unas gotas de anestésico, se espera su efecto y luego se

penetra un poco en el conducto (4-5 mm).

Precauciones: La sensación de acorchamiento del labio es la primera en

aparecer, pero no indica obligatoriamente que estén anestesiados los incisivos

o premolares. Recordar que existe inervación cruzada en el sector anterior.

NERVIO LlNGUAL

Anatomia aplicada: Recoge la sensibilidad de la mucosa y encía de la cara

interna del maxilar inferior, suelo de la boca y dos tercios anteriores de la

lengua. Desciende justo por delante del n. dentario inferior, localizándose entre

el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna rnandibular, y continúa

25

hacia abajo y adelante, colocándose en dicha cara interna a la altura del cordal,

desde donde se dirige hacia el suelo de boca.

Técnica: Normalmente se anestesia al bloquear el nervio dentario inferior por

difusión del anestésico, por lo que sólo se anestesiará específicamente cuando

esta difusión fracase o si la intervención sólo precisa la anestesia del n. lingual.

En tales casos se puede obtener por varios métodos:

1. Cuando a la vez que anestesiamos el dentario queremos bloquear más

eficazmente el lingual, podemos hacerlo al retirar la aguja 1 cm., tras inyectar

en la espina de Spix, colocando la jeringa de manera que quede paralela a la

cara vestibular de los rnolares e inyectando por dentro de la línea oblicua

interna.

2. Infiltrando subrnucosamente unos milimetros por debajo y detrás de la cara

lingual del cordal inferior, si está erupcionado, o de su teórica ubicación cuando

falta.

3. Infiltrando la encía lingual justo por distal de la zona a intervenir.

Precauciones: Es suficiente con depositar 0,5 mI., y debe tenerse cuidado por

la posibilidad de inducir procesos infecciosos en suelo de boca.

26

NERVIO BUCAL

Anatomía aplicada: Se le puede localizar a la altura del borde anterior del

masetero, a la altura oclusal del cordal, desde donde se dirige hacia el

vestíbulo de los molares. Su bloqueo afecta a la mucosa y periostio de la región

vestibular de los molares inferiores. Normalmente se anestesia como

complemento del dentario para exodoncia de los molares inferiores.

Técnica: Lo más frecuente es bloquearlo con técnica infiltrativa en fondo de

vestíbulo del diente o zona a tratar, anestesiando lo que queda por delante del

punto de inyección. También puede hacerse por delante del borde anterior de

la rama ascendente, puncionando en el trígono retromolar. Otra alternativa es

puncionar en la mejilla 1 cm. por detrás y debajo del conducto de Stenon,

deslizando la aguja buscando el borde anterior de la rama.

Precauciones: En cualquiera de las técnicas es suficiente con 0,5 mI., debiendo

evitarse las infiltraciones vestibulares en presencia de procesos infecciosos.

27

ANESTESIA REGIONAL

Significa la interrupción mediante un bloqueo fisicoquímico de los impulsos de

la sensibilidad dolorosa en cualquier punto de la vía nerviosa en su curso por

nervios periféricos. La anestesia regional entraña la supresión de todos los

impulsos nerviosos, incluidos los de la sensibilidad dolorosa, las funciones

autónomas, la temperatura, la motilidad, la sensibilidad y el tacto. Son también

sinónimos de este concepto las denominaciones anestesia periférica, bloqueo

nervioso, bloqueo analgésico y bloqueo de conducción.

TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL

Anestesia superficial

o tópica

Anestesia por

infiltración

Anestesia troncular

Spray Dérmica o

subdérmica

Para maxilar

Jalea Mucosa o submucosa Para mandíbula

Pellets Subperióstica Plexo cervical

Intraósea

Intraseptal

1) Anestesia superficial (tópica): Es el bloque de las fibras sensitivas

terminales de la mucosa o de la piel por la aplicación de un anestésico local,

en forma de pincelada o chorro.

2) Anestesia por infiltración o infiltrativa: Es la que se obtiene por la

infiltración de un anestésico en la zona quirúrgica. Interrupción de la vía

sensitiva mediante la inyección de la solución anestésica. Es la propia de los

receptores sensitivos terminales (<<Anestesia terminal>> según Braun).

Caben dos posibilidades de infiltración: partiendo de la superficie a la

profundidad o, a la inversa, de la profundidad a la superficie. Esta última la

más eficaz, puesto que en la anestesia romboidea de las capas profundas

del tejido del área correspondiente a una gran operación, la superficie se

28

vuelve indolora a consecuencia de la anestesia de conducción, lo que

permite prescindir de la infiltración. Esta técnica se denomina en la

bibliografía estadounidense bloqueo de campo, y en la Alemana según

Hackenbruch, anestesia circular.

3) Anestesia Troncular: Se denomina anestesia troncular, la que se realiza

llevando la solución anestésica en contacto con el tronco o rama nerviosa.

La anestesia troncular es considerada como anestesia de tipo perineural.

ANESTESIA SUPERFICIAL O TÓPICA

Muchos profesionales en su práctica diaria difieren de esta técnica anestésica,

ya que opinan que es poca efectiva para el paciente. La punción anestésica

siempre es dolorosa si no se toman las medidas que sugerimos a continuación.

En nuestro servicio la anestesia terminal se emplea en el área a anestesiar, en

forma de spray, jalea, ungüento o pellets, antes de la punción en el área

operatoria, logrando una mayor tranquilidad para el paciente y ausencia de

dolor en el momento de la punción.

ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O INFILTRATIVA

Dérmica o subdérmica.

Mucosa.

Submucosa (profunda o supraperiostica)

Subperióstica.

Supraperióstica.

Intraósea

Intraseptal

29

ANESTESIA DÉRMICA

Se depositan lentamente cantidades adecuadas de solución anestésica en las

capas de la piel, a nivel del tejido celular subcutáneo o en planos más

profundos.

ANESTESIA MUCOSA

La mucosa oral y sus capas inmediatas pueden anestesiarse localmente,

depositando sustancias anestésicas, su empleo fundamental es en la retirada

de quistes, frenillos, exéresis de tumores orales benignos, drenajes de

abscesos, exodoncia de dientes temporales y permanentes, sutura de heridas y

otros maniobras odontológicas.

Hay dos tipos de anestesia submucosa: la que se realiza por debajo de la

mucosa oral como su nombre lo indica y la profunda o supraperiostica.

ANESTESIA SUBMUCOSA

Se realiza aplicando cantidades de sustancias anestésicas en las zonas

adyacentes de la mucosa oral. La solución anestésica en estas condiciones

tarda mucho tiempo en ser reabsorbido. Se debe realizar la punción en el fondo

del surco para bloquear las terminaciones nerviosas que llegan al ápice

dentario, al hueso, al periostio y a la encía.

ANESTESIA SUBPERIOSTICA

Consiste en llevar la solución anestésica por debajo del periostio, dura un

tiempo relativamente y asegura perfecta anestesia de la pulpa. Se elige el

punto de la punción, que estará dado entre el borde de la encía y la línea de los

ápices dentarios, se perfora el periostio perpendicular al hueso; el bisel de la

aguja dirigido hacia la estructura ósea, una vez perforado el periostio se

realizará una inclinación de la jeringuilla carpule de 45º a 90º, logrando el

mayor paralelismo a la tabla externa mandibular.

30

SUPRAPERIÓSTICA

Consiste en llevar la solución anestésica por encima del periostio, dura un

tiempo relativo y asegura perfecta anestesia de la pulpa y de la mucosa

vestibular. Se elige el punto de la punción, que estará dado entre el borde de la

encía y la línea de los ápices dentarios, se realiza la punción de la mucosas y

el bisel de la aguja se coloca

por encima del periostio inclinado la jeringuilla carpule 450, logrado la anestesia

de la zona alrededor del sitio puncionado.

ANESTESIA INTRAÓSEA

Está técnica anestésica no es de uso frecuente, su aplicación se basa en

perforar la cortical externa del hueso utilizando una aguja gruesa o perforando

la cortical externa con una fresa creando una vía que permita el paso de la

aguja hacia el interior del tejido, en nuestro servicio no la empleamos por el

riesgo a fracturar la aguja.

Según Durante Avellanal la anestesia intraósea esta indicada:

a) Extracciones dentales donde se dificulta realizar la anestesia regional.

b) En todos los casos de hiperestesia dentinaria, para realizar la preparación de

cavidades.

c) Pulpectomía inmediata.

d) Para la inyección con alcohol en el espacio retromolar, en el tratamiento de

la neuralgia del nervio dentario inferior.

ANESTESIA INTRASEPTAL

Se deposita la solución anestésica, entre los dientes, en el tejido óseo

esponjoso. La solución entra en contacto con las fibras nerviosas de la zona de

penetración en el foramen apical y la membrana periodontal.

31

Recientemente se introdujo un control computarizado del sistema de liberación

de la anestesia local que permite y predice la dosificación de la anestesia

profunda pulpar de múltiples piezas dentarias del maxilar con una sola

inyección, usando una dosis mínima de anestesia y con anestesia no colateral,

sobrepasando estructuras faciales.

El equipo consiste en un sistema microprocessor/drive unit, foot control, and

ligtweight plastic disposable hanpiece.

A través de este equipo la anestesia se difunde en el sitio a lo largo del tejido

blando, periostio, y poros del hueso maxilar, resultando la anestesia de las

fibras nerviosas del diente en el lugar de la punción.

Se depositan de 0,6 ml a 0,9 ml con una duración aproximada de 45 a 90

minutos, la efectividad en el tejido blando es mínima.

TÉCNICA DE ANESTESIA REGIONAL

Para Maxilar

Agujero incisivo o nasopalatina.

Infraorbitaria o de los nervios dentarios anteriores.

Tuberosidad o del nervio maxilar superior.

Palatina mayor o del conducto palatino posterior.

Para mandíbula

Alveolar inferior

Mentoniana

Anestesia del plexo cervical superficial

La aplicación de las diferentes técnicas de anestesia troncular para maxilar y

mandíbula se podrán realizar por vía intrabucal o extrabucal.

32

CONCLUSIONES

Cuando se produce el fracaso anestésico al aplicar una determinada técnica,

no hay que pensar sólo en un error del operador, sino en la presencia, en

algunos casos de una inervación accesoria de la zona, por lo que es necesario

recurrir a técnicas suplementarias con el fin de poder llevar a cabo nuestro

trabajo causándole el menor dolor posible al paciente.

Con la revisión de las técnicas descritas y los fundamentos anatómicos

respectivos, pretendemos proporcionar al odontólogo diferentes alternativas de

trabajo dentro de la práctica anestésica como una herramienta para desarrollar

en su quehacer diario en caso de que las técnicas anestésicas convencionales

fallen.

Existe diferencia en el bloqueo anestésico mandibular producido por las

técnicas troncular convencional y Gow-Gates en la exodoncia de molares

mandibulares, estableciendo ventajas para la técnica Gow-Gates.

Se obtuvo diferencia en el grado de dolor a la penetración e inyección

anestésica siendo menor en la técnica Gow-Gates, por lo que se puede afirmar

que esta técnica resulta menos dolorosa.

El tiempo de aparición de los primeros síntomas anestésicos entre ambas

técnicas es similar, no obstante el tiempo es menor en la técnica troncular

convencional directa.

El territorio anestesiado alcanzado por ambas técnicas a los 5, 10 y 15 minutos

es similar, siendo la técnica troncular convencional la que genera el efecto

anestésico en la totalidad del territorio en mayor porcentaje de pacientes a los 5

minutos, mientras que la técnica Gow-Gates lo es a los 10 y 15 minutos.

El índice de penetración intravascular en ambas técnicas no presenta

diferencias, pero se observó menor porcentaje en la técnica troncular

convencional directa.

La técnica troncular convencional directa anestesia el nervio bucal largo en el

7,4% de los casos, en tanto la técnica Gow-Gates lo hace en el 73,3%.

El resultado anestésico mayormente alcanzado por ambas técnicas fue

satisfactorio, la técnica Gow-Gates logró este resultado en mayor porcentaje de

pacientes, siendo satisfactoriamente mejor que la técnica troncular

convencional directa.

33

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Díaz R, De la Luna E, Jiménez R, Terrazas M. Anestesia Odontológica.

Repercusión Materno Fetal. Perinat Reprod Hum. 1987; 1 (4): 140- 45.

2. Benardi C, Catapano F. Gravidanza e anestesia locales in

Odontostomatología. Min Stom. 1986; 35: 11- 14.

3. Musaio F, Petrillo M. Trattamento odontoiatrico durante la gravidanza. I

Dentista Moderno. 1984; 8: 9- 11.

4. Raspall G. Cirugía Oral. Editorial Panamericana Madrid, España. 1994.

5. Brown R. Anestésicos Locales. Dent Clin North Am. 1983; 3: 601- 14.

6. Yagiela J. Local anesthetics. Anesth Prog. 1991; 38: 128.41.

7. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9° ed,

Editorial Panamericana.

8. Katzung B. Farmacología básica y clínica. 4° ed Manual Moderno S.A. De

C.V., México, 1991.

9. Jorgensen N, Hayden J. Anestesia Odontológica. 3° ed Nueva Editorial

Interamericana, México, 1982.

10. Chen A. Toxicity and allergy to local anesthesia. J Calif Dent Assoc. 1998;

26: 638- 92.

11. Wasylko et al. A review of common dental treatments during pregnancy:

implications for patients and dental personnel. J Can Dent Assoc. 1998; 64:

434- 9.

12. HIGGINS:Anestesia en odontología: Anestesia en cirugía periodontal. En

Clin Od de Nort,McGraw- HiII Interamericana, vol 2: 296-319,1999.

13. http://depositodental.tripod.com/tecnicas_anestesicas.html

14.http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/

anestesiamaxilo1.pdf

15. Pérez, J. L. G., Perez, J. L. G., Lagares, D. T., Calderón, M. G., Romero, D.

G., Fernández, L. C., González, E. A. (2008, March 11). page_02. Retrieved

July 01, 2012, from ocwus Web site: http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-

bucal/cirugia_bucal/tema-9/page_02.htm. Esta obra se publica bajo una licencia

Creative Commons License.

34