IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVACoordina: Elly Guerrero26/ ENERO/2011

DEFINICIÓN

-Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina

- Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN

TUBARIO 95% Ampular Itsmico Infundibular Intersticial

OVÁRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTÓPICO

EPIDEMIOLOGÍA

Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de

embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes

maternas Edad promedio: 30 años 10 -15% nulíparas

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA

ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %

Embarazo Ectopico previo 8.3Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6Uso de DIU 4.2-4.5Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1

RIESGO MODERADO:Infección genital previa 2.5-3.7Infertilidad 2.1-2.5

BAJO RIESGO:Cirugía abdominal previa 0.9-3.8Tabaquismo 2.2-2.5

EMBARAZO TUBARIO

FRECUENCIA - LOCALIZACIÓN

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA

ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION

Alteraciones del trasporte tubario

Inducción de ovulación

Mayor número de oocitos ovulados

Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tradía

Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad

FISIOPATOLOGÍA

La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.

FISIOLOGÍA TUBARIA

El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.

Embarazo Tubario – Causa Ovular

FISIOLOGÍA OVULAR

Evolución del embarazo ectópico tubario

CUADRO CLÍNICO

Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, síncope Urgencia para defecar Síntomas gestacionales Expulsión de tejido

Tríada clásica: 50% de los casos

-Dolor-Amenorrea-Hemorragia

Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial.

Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo

Evolución del embarazo tubario

Aborto tubario.

Ruptura tubarica

Signos de irritación peritoneal (Rebote).* Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%).* Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre

intraperitoneal).

DETERMINACIÓN SERIADA DE Β-HCG

HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c

Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días.

Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia aembarazo ectópico o aborto.

PROGESTERONA

25 ng / ml o más indica un embarazo normal.

15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.

ECOGRAFÍA

ABDOMINAL En el 20% de ectópicos, se observan

imágenes falsas positivas, dentro del útero. Existencia de líquido en el fondo de saco de

Douglas.TRANSVAGINAL En el 5% de los casos, es posible apreciar en

la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.

CULDOCENTESIS

Valor predictivo positivo del 80-95% El índice de falsos positivos es del 5-10%. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba

es negativa.

LEGRADO UTERINO

HistologíaReacción decidual del estromaAusencia de vellosidades corialesSIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos

hipertróficos e hipercromáticos

DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL-Hemorragia uterina después de un periodo deamenorrea.-Cervix blando y agrandado con tamaño igual omayor que el fondo uterino (Útero en reloj dearena).-Producto de la concepción totalmente limitado

dentro y firmemente adheridos a endocervix.* Orificio cervical interno cerrado.* Orificio cervical externo parcialmente abierto.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)

• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria.

• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero.

• No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aborto incompleto Enfermedad Inflamatoria Pélvica Folículo ovárico roto Dolor abdominal OTROS:

Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.

TRATAMIENTO

Médico

Quirúrgico

METOTREXATE

Inhibe la incorporación de timidina al DNA, deeste modo actúa sobre células de rápido crecimientocomo las células trofoblásticas

Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)

Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.

INDICACIONES* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)* Deseo de fertilidad futura* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)* Visualización laparoscópica completa del ectópico* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual

CONTRAINDICACIONES* Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL* Ulcera péptica activa* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000* (Pobre cumplimiento de la paciente)* Actividad cardiaca fetal

METOTREXATE

ADMINISTRACIÓN METROTREXATE

Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1

vez,pudiendo repetirse hasta 3 veces.

- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadaspor 2 horas.

Multidosis:- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con

leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.

- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA

Salpingostomía Salpingectomía.

Ooforectomía.

HTA.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES:Embarazo ectópico rotoDiámetro mayor de 4 cmPersistencia del dolor por más de 24 horasNecesidad de una laparoscopia para establecer el diagnósticoEmbarazo heterotópico

PROCEDIMIENTOCIRUGÍA CONSERVADORAEctópico ampular: salpingostomíaEctópico ístmico: resección segmentariaEctópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria

CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA)Hemorragia incontrolableLesión extensa de la trompaEmbarazo ectópico recurrente en la misma trompaParidad satisfecha (esterilización)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LAPAROTOMÍAInestabilidad hemodinámicaInexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)Laparoscopia muy difícil

SEGUIMIENTODeterminación semanal de βHCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mLEn ectópico persistente: Metotrexate

EE OVÁRICO

0.1- 1% de todos los E.E.

Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.

Embarazo ovárico secundario

Uso de DIU está asociado a >riesgo

Diagnóstico precoz difícil

Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo

Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia

EE CERVICAL

Incidencia 1/9000 partos

Factores de riesgo más frecuentes son:Aborto provocado con legradoCirugías a nivel de cuelloFertilización in vitroConización

Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos

Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico

Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa

Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia

importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal

EE ABDOMINAL Tipo más raro y grave de EE

Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas

Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria

Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal

Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)

Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.

Confirmación Ecografía

Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares

Tratamiento quirúrgico remoción del feto y membranas

ovulares por laparotomía.

EE HETEROTÓPICO

Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria.

Incidencia:1: 2600-7000 en

población general.

PRONÓSTICO

50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo:-38 % de ellos resulta en un nacido vivo-Los restantes

Repiten un embarazo ectópico Hacen un aborto espontáneo

BIBLIOGRAFÍA• Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-

591• Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006 • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México:

Manual moderno, 2003.• Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and

persistent ectopic pregnancy. • Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.

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