IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS Requisitos y Formularios de … · 2020. 8. 21. · IRVINGTON PUBLIC...

IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS

Updated May 28, 2019

Requisitos y Formularios de Registro del Distrito

Identificación de residencia:

Información aceptada (se requiere 1 formulario): (Los documentos 1-4 deben estar fechados dentro de

los últimos tres (3) meses)

1. Recibos de cuenta de la luz

2. Recibos de cuenta del cable

3. Cuenta de impuestos de propietario de casa)

4. Estado de hipoteca

5. Contrato de renta actual firmado o verificación completa del documento de residencia acompañado

de los documentos necesarios. Este documento se encuentra en la parte posterior de este paquete de

registro.

* Tenga en cuenta: que se iniciarán las inspecciones de residencia para cualquier carta notariada de un miembro de la familia. Un miembro de la familia que firme una carta notariada será responsable por la

matrícula, si se determina que el niño no reside en la dirección indicada en el formulario notariado. Se

necesita prueba de residencia para cualquier persona que escriba una carta certificada ante un notario.

** Los estudiantes atletas que ingresan al distrito deben completar la Declaración jurada de residencia en

la última página.

Información no aceptada

1. Recibos de cuenta de tarjetas de crédito

2. Declaración de impuestos

3. Colillas de cheques de pago

4. Recibos de teléfonos de la casa o celulares

Expedientes del estudiante: Debe tener estos artículos junto con la información de residencia que se menciona

arriba.

1. Certificado de nacimiento original

2. Inmunización / registros médicos

3. Boletas de calificaciones o puntajes de exámenes de la escuela anterior

4. Documento de traslado de la escuela anterior

5. Prueba de tutela (si es aplicable)

6. Prueba de tutela legal ( si es aplicable)

Formularios del Distrito / Escuela: Todos los formularios deben completarse antes de que se acepte el

registro.

1. Requisitos de registro del distrito y hoja de formularios (Página 1)

2. Formularios de registro del distrito / escuela (páginas 2-5)

3. Información médica de emergencia (páginas 6-9)

4. Formulario de consentimiento para el examen físico del distrito / médico (s) de la escuela (página

10)

5. Solicitud de registros de estudiantes de la escuela anterior (página 11)

6. Encuesta del idioma del hogar (páginas 12-13)

Formularios del Departamento de Servicios Especiales:

1. Autorización para obtener información

2. Autorización para entregar información

3. Información de emergencia del alumno de clase especial 4. Formulario de permiso de traslado

5. Notificación anual de Medicaid con respecto al consentimiento de los padres

6. Formulario de consentimiento de los padres de la Iniciativa de Medicaid de educación especial

(SEMI).



DISTRICT / SCHOOL REGISTRATION FORM –PLEASE PRINT

FORMULARIO DE REGISTRO DEL DISTRITO / ESCUELA – FAVOR IMPRIMIR

OFFICE USE ONLY (PARA USO DE LA OFICINA) COMMENTS

STATE ID #______________________________________________________ □ Proof of Residency

_______________

REGISTRATION DATE /ENTRY DATE ______________________________ □ Birth Certificate/Passport

__________

Families immigrating to the US have 30 days in order to provide a birth certificate without the delay of enrollment. Students aged 5 through 20 should be enrolled.

GRADE-SECTION________________________________________________ □ Proof of

Guardianship____________

HOMEROOM TEACHER __________________________________________ □ Transfer Card

__________________

HOME SCHOOL _________________________________________________ □ Report Card/Transcript

___________

□ Immunizations

__________________

SECRETARY’S SIGNATURE _____________________________________ □ Test Scores

_____________________

□ IEP

NURSE’S SIGNATURE _________________________________________

GUIDANCE COUNSELOR’S SIGNATURE _________________________

I. STUDENT INFORMATION (INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE)

LAST NAME: _______________ FIRST NAME: _____________ MI: ________

(Apellidos) (Nombre) (Iniciales del Segundo Nombre)

HOME ADDRESS: ____________________________________

Dirección de Casa

RENT: _____ OWN: _______ SHARE: __________ SHELTER: _______

(Renta) (Propietario) (Comparte el Lugar) (Albergue)

PHONE#: _____________ CELL#: ________________ D.O.B: ________________

(No. de Teléfono de Padre o Tutor) (No. de Celular de Padre o Tutor) (Fecha De Nacimiento)

BIRTHPLACE CITY: ____________________ AGE: _______ GENDER: ______

(Lugar de nacimiento) (Edad) (Género)

DATE OF ENTRY TO US (if applicable) ____________________________________

Fecha de entrada con nosotros (si es aplicable)

ETHNICITY: (Is the student Hispanic or Latino) ___YES ___NO

(Origen étnico-Si el estudiante es Hispano o Latino)



HOME LANGUAGE

(Idiomas de la casa)

OTHER LANGUAGE(S) SPOKEN AT HOME (by any member of the family):

Otros idiomas que se hablan en casa (Por cualquier miembro de la familia):

RACE: What is the student’s race? (Check each that applies)

Raza: ¿Cuál es la raza del estudiante? (Marque cada una al cual se aplique)

_____ (1) American Indian or Alaska Native

(Indio Americano o Nativo de Alaska)

_____ (A) Asian

(Asiático)

_____ (B) Black or African American

(Negro o Africano Americano)

_____ (P) Native Hawaiian /Other Pac Islander

(Nativo de Hawaii / Otras Islas del Pacifico)

___ (W) White

(Blanco)

NAME AND ADDRESS OF PREVIOUS SCHOOL:

(Nombre y Dirección de la escuela anterior)

______________________________________________________________________________

PREVIOUS GRADE COMPLETED: _________ GRADE (S) RETAINED: ______________

(Grado anterior completado) (Grados retenidos)

We have a “Parent Portal” to provide you with online access to grades and assignments, PLEASE be sure to

indicate working email addresses, as they are needed for access for this valuable resource.

(Tenemos un "Portal para padres" para brindarle acceso en línea a calificaciones y tareas, POR FAVOR asegúrese

de indicar direcciones de correo electrónico en funcionamiento, ya que son necesarias para acceder a este valioso

recurso. INFORMACIÓN DE PADRES / TUTORES)

PARENT/GUARDIAN INFORMATION

(INFORMACIÓN DE PADRES / TUTORES)

Father (Padre / Papa): ____________________________________________

Address _____________________________________________ Apt. _______

(Dirección) (Apartamento)



Home # ____________________ Cell # _______________ Work # _______________________

(Teléfono de Casa) (Teléfono celular) (Teléfono Del Trabajo)

Email ___________________ Resides with student Yes / No

(Correo electrónico) (Reside con estudiante) (Si/No)

Mother (Madre) _____________________________________________

Address _____________________________________________ Apt. _______


Home # ____________________ Cell # _______________ Work # _______________________

(Teléfono de casa) (Celular) (Teléfono del trabajo)


(Correo electrónico) (Reside con el estudiante) (Si/No)

Guardian (Tutor) __________________________________________

Address _____________________________________________ Apt. _______


Home # ____________________ Cell # _______________ Work # _______________________

(Teléfono de casa) ( Teléfono celular) (Teléfono del trabajo)


(Correo electrónico) (Reside con estudiante) (Si/No)

PROOF OF GUARDIANSHIP: (Check one)

COMPROBANTE DE TUTELA:(Marque uno) /

___ DCPP PLACEMENT ___ FOSTER PLACMENT

(Colocación de DCPP) (Lugar de Crianza)

___ COURT PLACEMENT ___ GROUP HOME

(Colocación por la Corte) (Hogar de Grupo)

___ OTHER (DCCP)

(Otra Protección infantil)

IF YOUR FAMILY IS LIVING IN ANY OF THE FOLLOWING SITUATIONS (CHECK ALL THAT APPLY):

-SI SU FAMILIA ESTÁ VIVIENDO EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES (MARQUE TODO

LO QUE CORRESPONDA):

Shelter ___ Transitional Housing ___

(Albergue) (Vivienda provisional)

Awaiting foster Care Placement ___



(En espera de locación de cuidado de crianza)

Doubled-Up__ (ex. Living with friends/relatives)

(Vivienda compartida) (ex. Viviendo con amigos o familiares)

Unsheltered__ (ex. Cars, Parks, Campgrounds Temporary Trailers, Abandoned Building)

(Desvalido) (ex. Viviendo en un carro, parques, Terrenos temporarios de acampar, Edificios

abandonados)

Hotel/Motel____

(Hotel/Motel)

II. EMERGENCY CONTACTS (CONTACTOS DE EMERGENCIA)

Name _____________________________ Relationship_________________ Address _______________________

(Nombre) (Relación) (Dirección)

Home # _______________________ Cell # _______________________Work ___________________________

(Teléfono de la casa) (Teléfono celular) (Teléfono del trabajo)

Name _____________________Relationship_________________ Address ________________________________

(Nombre) (Relación) ( Dirección)

Home # _____________________Cell # __________________________ Work # ___________________________


Name _____________________________ Relationship_________________

(Nombre) (Relación)

Address________________________________

(Dirección)

Home # ____________________ Cell # __________________________ Work # ___________________________


III. OTHER MEMBERS OF HOUSEHOLD (Siblings) OTROS MIEMBROS DEL HOGAR

(Hermanos)

NAME

(Nombre)

DATE OF BIRTH

(Fecha de nacimiento)

GENDER

(Género)

SCHOOL/GRADE

(Escuela/Grado)

□M □F

□M □F

□M □F

□M □F



IV. EDUCATIONAL HISTORY (HISTORIA EDUCACIONAL)

GRADE

(Grado)

SCHOOL

(Escuela)

DATE OF

ATTENDANCE

(Fecha de

Asistencia)

ADDRESS

(Dirección)

TELEPHONE

(Teléfono)

Elementary

School

Escuela

Primaria

Pre-K – 5

____________________ _______________ _____________________ _____________

Middle School/

Escuela

Secundaria 6 – 8

____________________ _______________ _______________________ _____________

High School

Escuela

Superior 9 – 12

____________________ _______________ ______________________ _____________

Previous Retention: □Yes (Si) □No (No)

(Retención de grado anterior)

If yes, indicate grade/school. _______________________________________

(Si es si, indique el grado y escuela)

Previous Services:

(Servicios anteriores)

□ IEP □ Speech

(Servicios de Educación Especial) (Terapia del Habla)

□ Bilingual/ESL □ Intellectually Gifted □ Basic Skills

(Educación Bilingüe /ESL) (Intelectualmente Talentoso) (Servicios Básicos)



V. MEDICAL INFORMATION (INFORMACIÓN MEDICA)

Indicate below: Physical handicaps, surgery, seizure, elevated lead level, food allergies, hearing/vision/speech

problems

(Indique a continuación: Discapacidades físicas, cirugía, convulsiones, nivel elevado de plomo, alergias alimentarias, problemas de audición / visión / del habla).

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ ___

Health Care Insurance Provider

(Proveedor de seguro de salud)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Family Physician __________________ Address __________________ Phone _______________

(Dóctor de familia) (Dirección) (Teléfono)

School Nurse’s Signature ________________________ Date _____________________

(Firma de la enfermera) (Fecha)

VI. MEDICAID INFORMATION (INFORMACIÓN DE MEDICAID)

Irvington Public Schools (IPS) may give my child’s Medicaid number to IPS health care providers so that

the providers can bill Medicaid for services they provide my child.

(Las Escuelas Públicas de Irvington (IPS) pueden dar el número de Medicaid de mi hijo/a, a los proveedores de atención médica de IPS para que los proveedores puedan facturar a Medicaid por los servicios que brindan a mi

hijo/a.)

Medicaid No. ______________________________________

(Número de Medicaid)

_____ I do not wish to share my child’s Medicaid number with the school.

(No deseo compartir el número de Medicaid de mi hijo con la escuela)

_____ Does not apply – my child is covered by other insurance.

(No se aplica: mi hijo/a está cubierto por otro seguro)

_____ My child is currently not covered by insurance.

(Mi hijo/a actualmente no está cubierto por un seguro)

I hereby attest that all of the information on this registration form is correct, and I agree to pay all of the

necessary reimbursements to the Board of Education for false documentation in any of the categories.



(Por la presente certifico que toda la información en este formulario de registro es correcta, y acepto pagar todos los reembolsos necesarios a la Junta de Educación por documentación falsa en cualquiera de las categorías).

VII. MILITARY CONNECTED STUDENT INDICATOR (INDICADOR MILITAR

CONECTADO CON ESTUDIANTE)

Please check one of the following items:

Por favor, verifique uno de los siguientes elementos:

□ 1. Not Military Connected –Student is not military connected.

(No conectado militarmente: el estudiante no tiene conexión militar)

□ 2. Active Duty – Student is a dependent of a member of the Active Duty Forces (full-time) Army, Navy, Air

Force, Marines Corps, or Coast Guard.

(Servicio activo: el alumno es dependiente de un miembro del Ejército, la Marina, la Fuerza Aérea, el

Cuerpo de Marines o la Guardia Costera de las Fuerzas de Servicio Activo (tiempo completo).

□ 3. National Guard or Reserve – Student is a dependent of a member of the National Guard or Reserve Forces

(Army, Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard).

(Guardia Nacional o Reserva: el alumno es dependiente de un miembro de la Guardia Nacional o de las Fuerzas de Reserva (Ejército, Armada, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o Guardia Costera).

□ 4. Unknown – It is unknown whether or not the student is military-connected.

(Desconocido : se desconoce si el alumno tiene conexión militar).

Father’s Signature ______________________________ Date _________________

(Firma del padre) (Fecha)

Mother’s Signature _____________________________ Date _________________

(Firma de la madre) (Fecha)

Guardian’s Signature ___________________________ Date _________________

(Firma del tutor) (Firma)



MEDICAL OFFICE

EMERGENCY MEDICAL INFORMATION (INFORMACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA)

School _____________________________ School Year _________________________

(Escuela) (Año escolar)

Last Name____________________ First Name __________________________

(Apellido) (Primer Nombre)

HR _________ Grade _______

(Salón de clases) (Grado)

Address of Student __________________________ Tel. ______________________

(Dirección del estudiante) (Teléfono)

Mother’s Name ____________________________ Place of Business _________________________

(Nombre de la madre) (Lugar de trabajo)

Business Address ________________________________ Business Tel. __________________

(Dirección del trabajo) (Teléfono del trabajo)

Cell ___________________________________

(Teléfono celular)

Address (if different from student) _____________________________________________________

(Dirección Si diferente del estudiante)

Father’s Name__________________________ Place of Business _________________

(Nombre del padre) (Lugar de trabajo)



Cell ___________________________________

(Teléfono celular)



Legal Guardian Name (if applicable) _______________________ Place of Business ______________

(Nombre del Tutor) (Lugar de trabajo)



Cell ___________________________________

(Teléfono celular)



In my / or our absence, the following (relative, neighbor, or friend) is authorized to act for me / us on behalf of

my / our child. Please be sure the following people have consented to act on your behalf.

(En mi /o en nuestra ausencia, el siguiente (pariente, vecino o amigo) está autorizado para actuar en mi nombre o en nombre de mi / o nuestro hijo/a. Asegúrese de que las siguientes personas hayan dado su consentimiento para

actuar en su nombre).



1. Name ______________________ Phone # ________________

(Nombre) (Teléfono)

Street _____________________ Town ___________________

(Calle) (Ciudad)

Relationship _______________________________________

(Relación)

2. Name ______________________ Phone # ________________


Street _____________________ Town ___________________

(Calle) (Ciudad)

Relationship _______________________________________

(Relación)

3. Name ______________________ Phone # ________________


Street _____________________ Town ___________________

(Calle) (Ciudad)

Relationship _______________________________________

(Relación)

Signature of Parent/Guardian __________________________ Date ___________

(Firma Padre/Madre o Tutor) (Fecha)



NOTIFICACIÓN A LOS PADRES DE LAS PRUEBAS DE SALUD MANDADAS ESTATALES

Las siguientes evaluaciones se programarán durante el año escolar

Examen físico: La ley de Nueva Jersey exige que se realicen exámenes físicos de rutina a los estudiantes de los

grados K, 3, 6 y 9, los estudiantes nuevos en el distrito sin un registro de un examen, los estudiantes en educación

especial (cada tres años) y los estudiantes que Desea participar en atletismo en un equipo atlético de la escuela. No

hay ningún cargo por este examen. Si los padres desean estar presentes, contáctese con la enfermera de la escuela.

Los padres son notificados si un niño necesita una evaluación adicional.

El director médico de la escuela puede aceptar el informe de un médico privado en lugar del examen físico de la

escuela. Si un padre desea que su hijo/a sea examinado en privado por cuenta del padre, la escuela pondrá a

disposición los formularios aprobados por el Consejo para que los complete el médico examinador privado. Estos

formularios están disponibles en las oficinas de salud de cada escuela.

IMPORTANTE: los exámenes médicos privados para este año escolar deben realizarse después del 1 de agosto. El

formulario médico debe devolverse a la enfermera de la escuela a fines de septiembre de ese mismo año.

Prueba de tuberculosis en la piel: la ley estatal requiere pruebas para detectar la infección de tuberculosis. Una

prueba de Mantoux Intradermal Tuberculin se dará a todos los estudiantes de Kindergarten y 8vo grado, todos los

estudiantes de transferencia de cualquier grado de otro estado o país que no tengan un registro válido de una prueba

de Mantoux Tuberculin en los últimos seis meses, y todos los nuevos estudiantes de Se requiere otra escuela pública

de Nueva Jersey para evaluar a los alumnos de octavo grado que no tienen un historial de haber recibido una prueba

de Mantoux Tuberculin desde que ingresaron a la escuela.

Examen de escoliosis: (para detectar anomalías de la columna vertebral) para estudiantes en grados 5-12 y

estudiantes de educación especial de 10 a 18 años de edad se realizarán cada año.

Examen de la vista: se lleva a cabo todos los años para todos los estudiantes en los grados K-8.

Prueba audiométrica - (para la Audición) se llevará a cabo para los alumnos matriculados en programas de

preescolar, los estudiantes en los grados K - 4, 6, 8 y 10, y los estudiantes que ingresan al distrito sin ningún registro

de evaluación auditiva reciente. Los estudiantes en riesgo de deficiencias auditivas, los estudiantes remitidos al

Equipo de Estudio del Niño/a para su evaluación y las solicitudes especiales de un maestro, un padre o un alumno

también recibirán exámenes audio-métricos.

Si un padre prefiere llevar a su hijo o hija a un médico / clínica privada, a cargo de gastos por parte de los padres,

se debe enviar una carta firmada a la enfermera de la escuela. Si la escuela no recibe un informe de un médico privado

antes del 30 de septiembre, el alumno será evaluado en la escuela.

_____________________ ________________________ ________ _____________________

Child’s Last Name First Name D.O.B. School

(Apellidos del Niño/a) (Nombre) (Fecha de Nacimiento) (Escuela)

____________________________________________________ (____)______________________

Address (number, street, city, zip code) Tel. phone #

(Dirección (número, calle, ciudad, código postal) (# de Teléfono)

_________________________ __________________________ _______________________

Father’s Name Mother’s Name Guardian

(Nombre del Padre) (Nombre de la Madre) (Tutor)



Did your child ever attend an Irvington Public School? Yes (Si) ______ No ________

¿Alguna vez su hijo asistió a una escuela pública de Irvington?

Last school attended: _______________________________________________________________________

(Última escuela a la que asistió)

When did your child last have a physical examination? Date

______________________________________________________________________

¿Cuándo fue la última vez que su hijo se sometió a un examen físico? (Fecha)

Name of Physician/Clinic _______________________ Telephone #_________________________

(Nombre del médico / clínica) (# de Teléfono)

Routine Check-Up Illness/Injury Specify reason____________________________________

(Revisión de rutina) (Enfermedad / lesión) (Especifique la razón)

Is your child subject to (please circle yes or no)?

¿Su niño está expuesto a? (marque con un sí o no)?

Frequent Colds Yes – No Running Ears Yes – No

(Resfriados Frecuentes) (Infección de Oídos)

Bronchitis Yes – No Chronic Cough Yes – No

(Bronquitis) (Tos Crónica) Frequent Sore Throats Yes – No Vision Loss Yes – No

(Garganta Dolorosa Frecuente) (Pérdida de la visión)

Speech Difficulties Yes – No Poor Posture Yes – No

(Problemas del Habla) (Postura Pobre)

Earaches Yes – No Emotional Problems Yes – No

(Dolor de Oído) (Problemas Emocionales)

Allergies Yes – No Weight Problems Yes – No

(Alergias) (Problemas de Peso)

List Allergies: ____________________________________________________________________________

(Lista de Alergias)

Does your child have, or has he/she been treated for, any of the following health problems?

¿Tiene su hijo, o ha sido tratado, alguno de los siguientes problemas de salud?

Anemia Yes – No Heart Condition Yes – No

(Anemia) (Problemas Cardiacos)

Asthma Yes – No Kidney Disease Yes - No

(Asma) (Enfermedad del Riñon) Diabetes Yes – No Rheumatic Fever Yes – No

(Diabetes) (Fiebre Reumática)

Elevated Lead Level Yes – No Seizures Yes – No

(Nivel de Plomo Elevado) (Convulsiones)

Food Allergies Yes – No Sickle Cell Anemia Yes – No

(Alergias a los alimentos) (Anemia falciforme)

Fracture Yes – No Vision Deficiencies Yes – No



(Fractura) (Deficiencias de la visión) Head Injury Yes – No

(Lesión craneal)

Hearing Yes – No

(Audición)

Other ___________________________________________________________________________________

(Otras)

Does your child take medication? Name of medication(s) _____________ Epipen Yes/No Inhaler Yes/No

¿Su hijo toma medicamentos? Nombre del medicamento (s) _____________ Epipen Sí / No Inhalador Sí / No Has your child had:

¿Su hijo/a ha tenido?

Poor eating habits Yes – No Difficulty Sleeping Yes – No

(Malos Hábitos Alimenticios) (Dificultad para Dormir) Eye Disease Yes – No Eye Injury Yes – No

(Enfermedad Ocular) (Lesión de Ojos)

Head Injury Yes – No Eye Glasses Prescribed Yes – No

(Lesión de Cabeza) (Lentes de Ojos Prescritos)

A Severe Fall Yes – No Hearing Loss Yes – No

(Una Caída Severa) (Pérdida de la Audición)

Development: Age began walking ____________________Age began talking ____________________

Desarrollo: la edad comenzó a caminar _______________________La edad comenzó a hablar

____________________

Family History: (please circle)

Historia familiar: (Por favor circule)

Tuberculosis Kidney Condition Asthma

(Tuberculosis) (Condición Renal) (Asma) Diabetes Heart Disease Deafness

(Diabetes) (Enfermedad del Corazón) (Sordera)

Cancer Allergies High Blood Pressure

(Cancer) (Alergias) (Alta Presión Sanguínea)

Does your child have a history of: (please circle – give dates if possible)

¿Tiene su hijo/a un historial de: (Por favor circule - proporcione fechas si es posible)

Allergy High Fever Tuberculosis

(Alergias) (Fiebre Alta) (Tuberculosis)

Asthma Mononucleosis Operations:

(Asma) (Mononucleosis) (Operaciones)

Chickenpox Pneumonia Appendectomy_________________

(Varicela) (Neumonia) (Apendectomía)

Diabetes Rheumatic Fever Hernia ____________________

(Diabetes) (Fiebre Reumática) (Hernia)

Enuresis (bed wetting) Scarlet Fever Tonsils Removed_______________



(Incontinencia (Orinarse en la cama) (Escarlatina) (Amígdalas Eliminadas) Heart Disease Seizures Ear Operation _________________

(Enfermedad del Corazón) (Convulsiones) (Operación del Oído)

Hepatitis Tonsillitis Other ________________________

(Hepatitis) (Amígdalitis) (Otras)

Fractures

(Fracturas)

Has your child been hospital for any reason since birth? Yes or No

¿Ha sido su hijo hospitalizado por algún motivo desde su nacimiento? Si o no

Explain _______________________________________________________________________________

(Explique)

Please list other childhood diseases, accidents, problems or medical tests

(Enumere otras enfermedades, accidentes, problemas o exámenes médicos de la infancia)

____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Are there any problems in the home which might affect your child’s learning?

¿Hay algún problema en el hogar que pueda afectar el aprendizaje de su hijo/a?

Explain ________________________________________________________________________________

(Explique)

Is there anything more about your child’s health that you believe is important for us to know?

¿Hay algo más sobre la salud de su hijo/a que usted cree que es importante que sepamos?

Explain

____________________________________________________________________________________

(Explique)

Siblings’ Name (s):________________________ Age: ____________ School: ___________________

(Nombre de los hermanos) (Edad) (Escuela)

__________________________ _______________ ___________________

__________________________ _______________ ___________________

_____________________________________ _______________________________________

Parents/Legal Guardian’s Signature Date

(Firma de los Padres o Tutores Legales) (Fecha)

District / School Physician(s) Physical Examination Consent Form

To Parents/Guardians:

While your child attends the Irvington Public Schools, he/she will be examined at specified intervals by one of our

school physicians, as well as such time when the building principal requests a physical examination because it is

suspected that a physical defect may be interfering with your child’s academic progress.

As it is your choice to be present at your child’s district physical examination(s), we would like to know whether or

not you wish to be present when the examinations are given. If you do not want to be present, the school physician



will report results upon request or if a medical condition is identified. Please fill out the form below, and forward it

to your child’s school nurse within ten days of receipt. A permanent notation of your choice will be made on your

child’s medical record.

Be reminded that the notice below must be returned to your child’s school nurse within ten days of receipt.

Formulario de consentimiento para el examen físico del distrito o la escuela

Para padres / Tutores:

Mientras su hijo/a asiste a las Escuelas Públicas de Irvington, uno de nuestros médicos de la escuela lo examinará

a intervalos específicos, así como cuando el director solicite un examen físico porque se sospecha que un defecto

físico puede interferir con el progreso académico de su hijo/a.

Como es su elección estar presente en los exámenes físicos del distrito de su hijo/a, nos gustaría saber si desea o no

estar presente cuando se realicen los exámenes. Si no desea estar presente, el médico de la escuela informará los

resultados a pedido o si se identifica una condición médica. Complete el siguiente formulario y envíelo a la enfermera

de la escuela de su hijo/a dentro de los diez días posteriores a la recepción. Se hará una anotación permanente de

su elección en el registro médico de su hijo/a.

Recuerde que el aviso a continuación debe devolverse a la enfermera escolar de su hijo/a dentro de los diez días

posteriores a la recepción.

_______________________________________________________________________________________

(Tear off – Complete and return within 10 days of receipt)

(Cortar - Completar y devolver dentro de los 10 días de la recepción)

To the School Nurse:

_____ I do not wish to be present ____ I do wish to be present when my child, ________________________ is

examined by the school doctor. Any future change to this decision will be submitted to the nurse’s office in writing.

Para la Enfermera de la Escuela:

_____ No deseo estar presente_____ Deseo estar presente cuando mi hijo/a,_________________ si es examinado por el doctor de la escuela. (Cualquier cambio futuro a esta decisión será enviado a la oficina de la enfermera por

escrito).

____________________________________________ _______________________________

Signature of Parent/Guardian Date

(Firma de Padres o Tutor) ( Fecha)

____________________________________________ _______________________________

Child’s name Grade/Homeroom

Nombre del niño(a) Grado/Salón de clase




REQUEST FOR STUDENT RECORDS

SOLICITUD DE EXPEDIENTES DE ESTUDIANTES

School: ___________________________________________________________

(Escuela)

Principal: __________________________________________________________

(Director)

Phone No.: _____________________________ Fax No.: _________________________

(Nro. de Teléfono) (Nro. De Fax)

Due to the registration of the following student, please forward his/her records as soon as possible:

(Debido a la inscripción del siguiente alumno, reenvíe sus registros lo antes posible:)

Name: ____________________ Homeroom/Grade: _________ DOB: _________

(Nombre) (Salón de clase/Grado) (Fecha de Nacimiento)

√ CUMULATIVE ACADEMIC AND BEHAVIOR RECORDS

ACUMULACIÓN ACADÉMICA ACUMULADA Y REGISTROS DE COMPORTAMIENTO TOUT

√ ATTENDANCE RECORDS

REGISTROS DE ASISTENCIA

√ STANDARDIZED TEST SCORES

PUNTUACIONES DE PRUEBA ESTANDARIZADAS

√ CHILD STUDY TEAM EVALUATIONS

EVALUACIONES DEL EQUIPO DE ESTUDIO INFANTIL

√ INDIVIDUALIZED EDUCATION PROGRAM

PROGRAMA DE EDUCACIÓN INDIVIDUALIZADO

√ MEDICAL RECORDS

REGISTROS MÉDICOS

√ DISCIPLINE RECORDS

REGISTROS DISCIPLINARIOS

OTHER ______________________________________________________________

OTROS

I give permission to release my child’s records to _________________________.

(Doy permiso para liberar los registros de mi hijo)



Parent/Guardian’s Signature __________________________________ Date _______________

(Firma de Padres o Tutor) (Fecha)

NOTE: Federal Law 99.2: No parent signature is required for educational records sent to another educational

agency.

NOTA: Ley Federal 99.2: No se requiere la firma de un padre para los registros educativos enviados a otra

agencia educativa

First Request Date ______________

(Primera Solicitud) (Fecha)

Second Request Date ______________

(Segunda Solicitud) (Fecha)

Third Request Date ______________

(Tercera Solicitud) (Fecha)

Date Received __________________

Fecha de Recepción)

Please send requested information via:

Por favor envíe la información solicitada a través de:

□ Fax (973) _______________

(Faximil)

□ Mail __________________________, Irvington, New Jersey 07111

(Correo)

□ Phone (973) ____________ext. ____________

(Telefono)

□ E-mail _________________@ irvington.k12.nj.us

(Correo electronico)



HOME LANGUAGE SURVEY

Encuesta de los idiomas hablados en el hogar

1. Student _________________________________________________

Estudiante First Name / Nombre

_________________________________________________

Last Name(s) / Apellidos

2. Date of registration month / day / year: _________________________

(Fecha de inscripción) (mes /día/ año):

3. Language(s) spoken by the child ___________________________________________________

(Idioma(s) hablados por el niño/a)

4. Date of Birth ______________________________________________________

(Fecha de Nacimiento) month /day / year

(mes /día/ año)

5. City & Country of birth of the child __________________________________________

(Ciudad y País de nacimiento del niño/a)

6. Language spoken in the home by any member of the family

Idiomas hablados en el hogar por cualquier miembro de la familia

7. ______________________________________________________, Irvington, NJ 07111

Address of residence / Dirección de la residencia

8. ______________________________________________________________________________

Names of parents/guardians / Nombres de los padres/encargados

9. ______________________________________________________________________________

Emergency Phone Number / Numero de teléfono



NOTES OF IMPORTANCE OR SPECIAL CIRCUMSTANCES:

In compliance with NJDOE a Home Language Survey must be on file for all students in district. If a second

language is spoken at home the child must be tested for English Proficiency by a certified ESL Teacher using the

appropriate district and state approved Diagnostic tests.

NOTAS DE IMPORTANCIA O CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES:

En cumplimiento con NJDOE, debe estar archivada una Encuesta del Idioma del Hogar para todos los estudiantes

en el distrito. Si se habla un segundo idioma en el hogar, un maestro certificado de ESL debe realizar la prueba de

competencia en el uso del inglés utilizando los exámenes de diagnóstico aprobados por el distrito y el estado.

FOR OFFICE USE ONLY:

This information is completed by school staff only:

Student Identification Number: __________________________

District Attendance Zone: _______________________________

Center/School: _______________________________________

Level/Grade (circle one): UN P3 P4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Date: (Fecha) ______________

Dear Irvington Public Schools: (Estimado Irvington Public Schools)

Please be advised that I, (Favor de tener en cuenta que yo)_________________________________ and my

Print Name(s) (Nombre en letra de molde)

Child(en) (y mis niño(s) __________________________________________________________________

Print Name(s) of Child(ren) (Nombre de niño(s) en letra de molde)

lost/moved our residence located at (Perdimos / mudamos nuestra residencia ubicada en)

________________________________________, _____________________________, ______________,

Last permanent address (Última dirección permanente) City (Ciudad) State (Estado)

______________________.

Zip Code (Código postal)

As of (A partir de) _____________________, we are now living with (ahora estamos viviendo con____________

_________________________________________________________________________________________

Name of person responsible for temporary address (Nombre de la persona responsable de la dirección temporal)

At (en) _________________________________, _______________________, ____________, ______________.

Temporary Address (dirección temporal) City (Ciudad) State(Estado) Zip Code(Código postal)

If my housing situation changes, I will immediately notify the Building Homeless Liaison/HSSC and make them

aware of my new address. If I falsely represent my residency or circumstances, it can result in me repaying

Irvington Public Schools for the cost of bus tickets and tuition.

(Si la situación de mi vivienda cambia, notificaré de inmediato a Building Leless Liaison / HSSC y les avisaré de mi nueva

dirección. Si represento falsamente mi residencia o circunstancias, puede resultar en que pague a las Escuelas Públicas de

Irvington el costo de los boletos de autobús y la matrícula.)

Parent/Guardian Signature (Firma de padres/Tutores)_________________________________________________

Date: (Fecha)____________________

IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS Guidance Department

Megan O’Brien, LAC, NCC

Supervisor of Guidance/Health & Social Service Coordinator, Anti-Bullying Coordinator, and Homeless

1253 Clinton AvenueIrvington, New Jersey 07111Phone (973) 399-6897 Ext. 1823Fax (973) 399-2702



I, (Yo)_____________________________________________________________________________________,

Name of person responsible for temporary address (Nombre de la persona responsable de la dirección temporal)

am providing temporary housing and proof of residency in the form of a signed lease/mortgage statement or

PSE&G bill to the family listed above. I understand that any person that fraudulently represents a homeless or

displaced circumstance commits a disorderly person’s offense and can be held financially responsible for damages

(student tuition, transportation costs, and educational materials). (Proporciono alojamiento temporal y comprobante de

residencia en la forma de un contrato de arrendamiento / declaración de hipoteca firmado o una factura de PSE & G a la familia

mencionada anteriormente. Entiendo que cualquier persona que represente de manera fraudulenta una circunstancia de

personas sin hogar o desplazadas comete un delito de persona desordenada y puede ser responsable financieramente por los

daños (matrícula del estudiante, costos de transporte y materiales educativos).

Signature of person responsible for temporary address (Firma de la persona responsable de la dirección temporal)

______________________________________________________________________

Date: (Fecha)________________________________

*This document must be completed and signed in the presence of a notary public*

(MUST BE NOTARIZED)

* Este documento debe completarse y firmarse en presencia de un notario público *

(DEBE ESTAR NOTARIZADO)

Notary Seal



STUDENT‐ATHLETE RESIDENCY AFFIDAVIT *

NJSIAA STUDENT‐ATHLETE RESIDENCY AFFIDAVIT

DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA ESTUDIANTE-ATLETA*

DECLARACIÓN JURADA DE RECIDENCIA DE ESTUDIANTE-ATLETA NJSIAA

________________________________________________________________________________________

Print Student Full Name (Escriba su nombre completo)

I (Yo), _________________________________, of full age, being duly sworn to law, upon my oath depose and

say: (mayor de edad, debidamente juramentando ante la ley, bajo mi juramento, declararo y digo que)

1. I am the parent/legal guardian of the above listed student. (Soy el padre / tutor legal del estudiante arriba

mencionado)

2. I currently reside at (Actualmente resido en)______________________________________________________

I have resided at the above address since: (He residido en la dirección anterior desde)_______________________

3. The above‐named student moved with me at my new address on (El nombre del estudiante mencionado

anteriormente se mudó conmigo, a mi nueva dirección en) ______________________________________________

4. Prior to moving to the new residence address listed above, I resided at the following address: (Antes de

mudarme a la nueva dirección de residencia mencionada anteriormente, residí en la siguiente dirección)________

__________________________________________________________________________________________

5. I hereby authorize the New Jersey State Interscholastic Athletic Association (“NJSIAA”) to investigate and

confirm any and all Statements made by me in this affidavit. I agree to provide any additional information that

may be requested by the NJSIAA. (Por la presente autorizo a la Asociación de Atletismo Interescolar del Estado de

Nueva Jersey ("NJSIAA") a investigar y confirmar cualquiera y todas las declaraciones hechas por mí en esta

declaración jurada. Estoy de acuerdo en proporcionar cualquier información adicional que pueda ser solicitada por

NJSIAA).

6. I will notify the present school immediately, in writing, if any of the conditions recited herein are changed.

(Notificaré a la escuela actual de inmediato, por escrito, si se modifica alguna de las condiciones aquí mencionadas).

7. This residence may not be associated with, leased, or provided by anyone associated with the school or acting

at the direction of the school, including but not limited to administration, staff, coaches, students, parents,



booster clubs, or any organization having a connection with the school. (Esta residencia no puede estar asociada

con, arrendamiento, ni proporcionada por ninguna persona asociada con la escuela o que actúe bajo la dirección de

la escuela, incluidos, entre otros, la administración, el personal, los entrenadores, los estudiantes, los padres, los

clubes de acogida o cualquier organización que tenga una Conexión con la escuela).

I hereby certify that the forgoing statements are true, and I am aware that if any of the foregoing statements are

willfully false, I am subject to punishment. (Por la presente certifico que las declaraciones anteriores son ciertas, y

soy consciente de que, si alguna de las declaraciones anteriores es intencionalmente falsa, estoy sujeto a

penalización).

Parent/Guardian Signature (Firma del padre o tutor) __________________________________________________

Print Parent/Guardian Full Name (Nombre de padre o tutor en letra de molde) ______________________________

* FORM IS REQUIRED IF A STUDENT IS TRANSFERRING FROM A HIGH SCHOOL WHERE THEY PLAYED VARSITY

SPORTS.

* SE REQUIERE FORMULARIO SI UN ESTUDIANTE SE ESTÁ TRANSFERIENDOSE DE UNA ESCUELA SECUNDARIA DONDE

JUGARON DEPORTES DE VARSITY.

IF THE STUDENT PLAYED JUNIOR VARSITY, FRESHMAN, OR MIDDLE SCHOOL SPORTS, THE FORM IS NOT

REQUIRED.

SI EL ESTUDIANTE HA JUGADO EN EQUIPOS JUVENILES, NOVATOS O DE ESCUELA INTERMEDIA, NO SE REQUIERE EL

FORMULARIO.

Copies of this Affidavit will be sent to the New Jersey State Interscholastic Athletic Association upon request.

(Las copias de esta declaración jurada se enviarán a la Asociación de Atletismo Interescolar del Estado de Nueva

Jersey a solicitud).

STATE OF NEW JERSEY COUNTY OF_______________________ The above‐named affiant appeared before me, a notary public of the State of New Jersey, on the______________ day of__________ , 20________ , and I made known to

him/her the contents of the above affidavit which was then sworn and

subscribed to by said affiant before me on this date.

___________________________________________________ NOTARY PUBLIC

IRVINGTON PUBLIC SCHOOLS Requisitos y Formularios de … · 2020. 8. 21. · IRVINGTON PUBLIC...

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