ituemb

Sepsis en Obstetricia:

Identificacin precoz para mejorar la supervivenciaA. PUERTAS

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGAH.U. VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA

Unidad de Obstetricia

Granada


GranadaCaso clnicoG1. 16 aos AP: sin inters

Sem 12: screening 1 trimestre negativo (T 21, 13, 18)

Sem 20: Ecografa morfolgica sin alteraciones

Sem 26+4: Valorada en Urgencias por sndrome miccional y dolor en FRD.miccional y dolor en FRD.

PA:100/80, Fc: 95lpm, T: 37C

LEUCOS 12910, PMN 88%

Hb 9,4gr/dl

PLAQUETAS 95.000

ORINA: Leucos >100/campo, abundantes bacterias

ITU complicada. Cefuroxima 750mg/8h


Granada

Medicina Interna

Despistaje de TEP (DD:6,78, Doppler MMII normal)

Sem 26+4:

Disnea brusca, fiebre 37,1C

PA:120/60, Fc 105lpm, Fr: 26rpm, Sat O2 89%

Sem 26+4:

Disnea brusca, fiebre 37,1C

PA:120/60, Fc 105lpm, Fr: 26rpm, Sat O2 89%

Despistaje de TEP (DD:6,78, Doppler MMII normal)

HBPM TERAPEUTCA + IMIPENEM

UCI


GranadaSem 26+4:Disnea, fiebre 39C

PA:120/60, Fc 105lpm, Fr: 26rpm, Sat O2 89% Expl: ACR: crepitantes hmedos en ambas bases

Leuco 8.610; PMN 90% Pla 72.000

Hb 8,7 BQ: normal

PCR: 21,4 mg/dl PCT: 3,15 ng/ml

Coagulacin: normal, DD:6,7Coagulacin: normal, DD:6,7

Gs: alcalosis respiratoria, lctico normal

Congestin pulmonar linea B Kerley y cisuritis

ECG: Normal

Eco MMII: Normal

Ecocardiograma: Normal

Ecografa abdomen: ligera dilatacin pielocalicial,

derrame pleural bilateral

SEPSIS GRAVE 2 E. Coli


Granada

Antibioterapia durante 14 das

Alta asintomtica

Leucos: 14.000 PMN 74,8%

Hb 9,5 gr/dl Hto 28%Hb 9,5 gr/dl Hto 28%

Plaquetas 288.000

PCR 0,4mg/dl

7 das en domicilio


Granada

fiebre 39C dos das evolucin

PA: 110/65, Fc 98lpm, Fr: 18rpm, Sat O2 98%

Leuco 12910, PMN 89%,

Pla 209000

Hb 9,1gr/dl

REINGRESO

BQ: normal (Cr: 0,64 mg/dl)

PCR: 15,6 mg/dl

Coagulacin: normal

Sedimento: Leucos >100/campo, Hte 20-30/campo, Nitritos +,

bacterias abundantes

CEFUROXIMA 750/8h + Gentamicina 240/24h


Granada

fiebre 39.5C

PA: 90/60, Fc 105lpm, Fr: 26rpm, Sat O2 96%

Leuco 8600, PMN 82%

Pla 117.000 Hb:6,7gr/dl

BQ: normal (Cr: 1,01mg/dl) Coagulacin: normal

REINGRESO >30h desde ingreso

BQ: normal (Cr: 1,01mg/dl) Coagulacin: normal

PCR: 27 mg/dl PCT: 59,7 ng/dl)

GsV: pH:7,35, pCO2: 33 mmHg, Lac 2 meq/l

IMIPENEM

ECOGRAFA DE ABDOMEN: dilatacin pielocalicial y del urter proximal

derechos, con pelvis renal derecha de aprox. 2,7 cm, clices de 1,5 cm y

urter proximal de 0,8 cm.

Rin izquierdo con moderada ectasia calicial, clices del grupo superior

de 1,2 cm, sin dilatacin pieloureteral.

Estado actual de la paciente

Gestante 30

2 Episodios de Sepsis Grave por E. Coli

Dilatacin pielocalicial derecha de 2cm

Bacteriemia

Hongos

Parsitos

Trauma

Quemados

SEPSISSRIS con infeccin

DEFINICIN


Granada

SRIS Dos o ms de los siguientes hechos:T >38 90lpm,

taquipnea >20rpm, leucocitosis >12000

Infeccin

Virus

Parsitos

Otros

Quemados

Pancreatitis

Otros

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.

taquipnea >20rpm, leucocitosis >12000 10% clulas inmaduras.

SEPSIS GRAVEdisfuncin

multiorgnica, hipoperfusin o hipotensin que remonta con

infusin de volumen

SHOCK SPTICOLa sepsis asociada a hipotensin,

a pesar reanimacin con lquidos adecuados

DEFINICIN


Granada

Infeccin documentada o sospecha 1 de los siguientes factores

C

r

i

t

e

r

i

o

s

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n

g

e

s

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n

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C

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n

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L

e

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a

l

.

2

0

0

3

DEFINICIN


Granada

Variables generales:Fiebre (>38C) Hipotermia ( 38C) Hipotermia ( 100 latidos/min) Taquipnea (>20 respiraciones/min)

Estado de consciencia reducido

Edema significativo o balance de lquidos positivo (>20ml/kg en 24 horas)

Hiperglucemia en ausencia de diabetes (glucosa en plasma > 140 mg/dL)

DEFINICIN


Granada

Variables inflamatorias:

Leucocitosis >12 x 109/l

Leucopenia 10%

Proteina C-reactiva >7mg/l

DEFINICIN


Granada

Variables hemodinmicas:

Hipotensin (presin sistlica

DEFINICIN


Granada

Disfuncin orgnica:Disfuncin orgnica:

Hipoxemia arterial (PaO2/FIO21.5 o APTT >60s)

Trombocitopenia ( 70mol/l)

Ileo

IMPORTANCIA


Granada

Causa de mortalidad materna entre 4,7 % en los pases desarrollados y el 10,7 % en los pases en vas de desarrollo

2003-2012

Lancet 2014

Causa de mortalidad materna entre 2,7 % en los pases

desarrollados y el 11,6 % en los pases en vas de desarrollo

2003-2012

IMPORTANCIA


Granada

3

4

5 Hemorragia puerperal

ACV

0

1

2Shock sptico

TEP

Hgado graso

2010 Clin Invest Gin Obst

IMPORTANCIA


Granada

01234567

T

a

s

a

p

o

r

1

0

0

0

0

0

m

a

t

e

r

n

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a

d

e

s

Saving Mothers LivesReviewing maternal deaths to make

motherhood safer: 20062008

Las principales causas de muerte materna por cada 100 000 maternidades; Reino Unido: 2006-08. 2011 BJOG

IMPORTANCIA


Granada

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

0

0,2

0,4

0,6

Test for trend over period 19852008: P = 0.01

Tasas de muerte materna por sepsis del tracto genital por 100 000 partos.

Reino Unido: 1985-2008

2011 BJOG

IMPORTANCIA


Granada

Corioamnionitis

Endometritis

Pielonefritis

Causas de Sepsis Materna

Tracto urinario

Neumona

Causas de Sepsis Materna

0 10 20 30

Tracto G.-U.

Neumona

Corioamnionitis

2013 Anesthesia an Analgesia

0 10 20 30

Corioamnionitis/Endometritis

Tracto urinario

2008 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol

IMPORTANCIA


Granada

20

30

40

P

o

r

c

e

n

t

a

j

e

d

e

c

a

s

o

s

0

10

20

P

o

r

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n

t

a

j

e

d

e

c

a

s

o

s

2011 BJOG

PIELONEFRITIS


Granada

ETIOLOGAEscherichia coli 82.5%

Streptococcus species 21.4%

Klebsiella pneumoniae 7.6%

Staphylococcus Species 6.5%

Proteus mirabilis 4.9%

Enterococcus species 5.7%

1-2% de todas las embarazadas

Fiebre, sndrome miccional, dolor lumbar, escalofro, nuseas y vmitos

Bacteriuria, piuria y urocultivo positivo

FACTORES PREDISPONENTESLitiasis

Bacteriuria asintomtica

COMPLICACIONESAnemia 25%Bacteriemia 15-20%Sepsis 12-17%SDRA 0.5-8%Shock spticoCID

Bacteriuria asintomticaMultiparidad

Diabetes mellitusBajo nivel socioeconmico

TRATAMIENTO Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h,

Cefalosporina 2 o 3

TRATAMIENTO Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h,

Cefalosporina 2 o 3

2014 AJOG

PIELONEFRITIS


Granada

2014 AJOG

CORIOAMNIONITIS


Granada

5-10% de partos pretrminoETIOLOGAU. Urealyticum 47%M.hominis 30%Gardnerella vaginalis 25%Bacteriodes 30%S grupo B 15% E. coli 8%

COMPLICACIONESProbabilidad de cesreaInfeccin de la heridaAbsceso plvico Hemorragia postpartoShock spticoCIDIRMuerte materna

2010 Clinics in Perinatology

CORIOAMNIONITIS


Granada

ETIOLOGAU. Urealyticum 47%

M.hominis 30%

Gardnerella vaginalis 25%

Bacteriodes 30%

S grupo B 15%

E. coli 8%

COMPLICACIONESProbabilidad de cesreaInfeccin de la heridaAbsceso plvico Hemorragia postpartoShock spticoCIDIRMuerte materna

TRATAMIENTO Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h

Clindamicina o Metronidazol en caso de cesrea

TRATAMIENTO Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h

Clindamicina o Metronidazol en caso de cesrea

ABORTO SEPTICO


Granada

ETIOLOGAflora vaginal

Entrica

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydia trachomatis

Clostridium Perfringens

Clostridium tetani

Clostridium sordellii

Signos y sntomas:taquicardia, hipotensin, edema, metrorragia, leucocitosisprofunda y posible ausencia de fiebre

Tasa global de infeccin tras aborto medicalizado 0,9%

Shock txico clostridial:Cuadro pseudogripalHemoconcentracin

COMPLICACIONESPeritonitis 50%Abscesos plvicos 42,8%Fallo renal 42,8%Shock sptico 28,5%Perforacin uterina 21,4%Fstula enterovaginal 7,14%

Clostridium sordellii

2014 J. Obstet Gynaecol India

TRATAMIENTO Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h+

Metronidazol 500mg/8h+

LEGRADO OSTTRICO

TRATAMIENTO Ampicilina 1gr/6 h + Gentamicina 3mg/kg/24h+

Metronidazol 500mg/8h+

LEGRADO OSTTRICO

HemoconcentracinLeucocitosis significativa sin fiebre Brusca hipotensin refractaria y muerte

ENDOMETRITIS


Granada

1-2% de los nacimientos

FACTORES PREDISPONENTESCESREA

Duracin del trabajo de parto

ETIOLOGA

Polimicrobiana 60-70%

Peptostreptococcus 45%

Enterococcus 14%

Bacteriodes 9%

Clostridium spp 3%

Escherichia coli 8%

Fiebre, taquicardia, dolor uterino, loquios ftidos o flujo vaginal purulento

COMPLICACIONES 1-4%SepsisAbscesosHematoma,Fascitis necrotizante Tromboflebitis sptica

NEUMONA


Granada

0,5 a 1,5 por 1000 embarazos

ETIOLOGAStreptococcus pneumonia 30%

Mycoplasma pneumoniae 22%

Chlamydia pneumoniae 13%

Heamophilus influenzae 7 %

Fiebre, tos, expectoracin , dolor pleurtico, disnea

Dosis fetal mGy < 0,01

COMPLICACIONESSDRASepsis graveShock sptico

TRATAMIENTOMacrlidos +/-

Cefalosporina de segunda o tercera generacin

TRATAMIENTOMacrlidos +/-

Cefalosporina de segunda o tercera generacin

Radiografa de Trax

Riesgo embriofetal se incrementa > 100 mGy

DIAGNSTICO


Granada

FACTORES DE RIESGO


Granada

ObesidadDiabetesInmunosupresinAnemiaSangrado VaginalHistoria de infeccin plvica

Volume 118, Supplement 1, March 2011 BJOGAn International Journal of

Obstetrics and Gynaecology

Saving Mothers LivesHistoria de infeccin plvicaHistoria de infeccin por EGBAmniocentesisCerclaje cervicalRPM prolongadaEstreptococo Grupo A (contactos)Minoras tnicas

Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 20062008

March 2011

The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

Centre for Maternal and Child EnquiriesImproving the health of mothers, babies and children

2011 BJOGFactores de riesgo para sepsis durante el embarazo


Granada

Volume 118, Supplement 1, March 2011 BJOGAn International Journal of

Obstetrics and Gynaecology

Saving Mothers Lives

Fiebre o hipotermia Vmitos o diarrea (exotxinas ?)Rash (Estreptococo ?) Ingurgitacin mamaria Infeccin de herida Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 20062008

March 2011

The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom

Centre for Maternal and Child EnquiriesImproving the health of mothers, babies and children

2011 BJOG

Infeccin de herida Loquios abundantesRetraso involucin uterinaLetargiaDolor abdominal o plvicoFlujo vaginal maloliente (anaerobios ?)F. V. serosanguinolento ( Estreptococo ?)Tos productivaSintomas urinarios

DIAGNSTICO


Granada

Orina HecesExudado HeridaExudado vaginal y endocervical

HEMOCULTIVO (T >38C)

Tiempo Tiempo

Lquido amniticoLquido cefalirraquideoSecreciones respiratorias

Tiempo (min 24-48h)

Tiempo (min 24-48h)

Confirmacin del

germen

Confirmacin del

germen

Sensibilidad de los

frmacos

Solo 60% de las sepsis sospechada son

confirmadas

Solo 60% de las sepsis sospechada son

confirmadas

Resultado negativo NO excluye la infeccin

Resultado negativo NO excluye la infeccin

DIAGNSTICO


Granada

Ms de 100 molculas ha sido propuestas como marcadores biolgicos

Recuento leucocitario

Protena C reactiva

Citocinas (TNF, IL-1, IL-

6, IL-8, IL-10)

Procalcitonina

Protena amiloide srica

Neopeptina

Elastasa granulocticabiolgicos

CARACTERSTICAS DEL MARCADOR IDEAL:

Acortar el tiempo de diagnstico (precoz)

Especfico (diferenciar entre infeccin viral y bacteriana)

Reflejar severidad de la infeccin

Reflejar efectividad del tratamiento (valor pronstico)

Elastasa granuloctica

Fosfolipasa A-2

Endotelina-1

Nitratos/nitritos

P-selectina/E-selectina

Prolactina

Lactoferrina

DIAGNSTICO


Granada

PCR PCT

Responde a estmulos

S: 75%E: 67%

S: 88%E: 81%

estmulos inflamatorios no

infecciosos UTILIDAD DIAGNSTICA Especfico de origen bacteriano de la

infeccin

UTILIDAD PRONSTICA Refleja gravedad

de la infeccin

GUA TERAPEUTICA

Respuesta al tratamiento

PCR 1,5 mg/dl normal

gestante

PCR 1,5 mg/dl normal

gestante

DIAGNSTICO


Granada

PCTFuente de

PCTFuente de

PROCALCITONINA

Mller B. JCEM 2001

Fuente de produccin en la

sepis

Fuente de produccin en

sanos

PCT (ng/ml)

< 0,5 Posible infeccin bacteriana local. Infeccin generalizada en etapa inicial (

DIAGNSTICO


Granada

Los sntomas clnicos, son a menudo insuficientes para el diagnstico temprano y preciso.

PCT ascenso precoz dentro 3 a 6 h tras el desafo infeccioso con pico mximo tras 6-12 h.

DIAGNSTICO


Granada

PROCALCITONINA

Recin nacido

TRATAMIENTO


Granada

Cmo manejar la Sepsis?

TRATAMIENTO


Granada

PASOS A REALIZAR EN LAS PRIMERAS 3 HORAS

1) Medir el nivel de lactato

2) Extraer hemocultivos antes de administrar antibiticos

3) Administrar antibiticos de amplio espectro

4) Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensin o

4 mmol/l de lactato4 mmol/l de lactato

PASOS A REALIZAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS

EN PRESENCIA DE HIPOTENSIN REFRACTARIA o LACTATO > 4 MMOL/L:Iniciar la reanimacin con un mnimo de 500-1000ml en 30min

(cristaloides ), 20ml/kg en la 1hora, y 500-1000ml/h.Emplear vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus

de la reanimacin con lquidos.Medir y mantener la PVC > 8-12 mmHgPAM 65mmHg Diuresis 0,5ml/kg/hSaturacin venosa central (SvcO2) de oxgeno > 70% o

saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2)> 65%

TRATAMIENTO


Granada

DETECCIN PRECOZ

TOMAR CULTIVOS Hemocultivo u otros

SOSPECHA PRECOZ

IDENTIFICACIN DEL FOCO INFECCIOSO

SOLICITAR CIDO LCTICO y resto de analtica

ANTIBIOTICOS

AVISAR UCISi Sepsis Grave o Shock Sptico

ESTRATIFICAR GRAVEDAD

1 HORA

CONCLUSIN


Granada

NO SUBESTIMAR

la Sepsis

JOVENES, DE RIESGO Y CON CAMBIOS FISIOLGICOS

Identificacin precoz para mejorar

la supervivencia

Muchas gracias

ituemb

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