UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE POSTGRADO

ESCUELA DE SALUD PUacuteBLICA

INGESTA DE BEBIDAS AZUCARADAS ANALCOHOLICAS E INDICE DE MASA CORPORAL UN ESTUDIO EN ESCOLARES

CHILENOS

JACQUELINE A ARANEDA FLORES

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA EN SALUD PUacuteBLICA

Director de Tesis Dr Hugo Amigo Cartagena

Santiago 28 de Agosto 2013

A MI AMADO ESPOSO E HIJAS CAMILA Y CLAUDIA

AGRADECIMIENTOS

A mi amado esposo que de tanto escucharme conoce mi trabajo tan bien como yo Por su

paciencia incondicional y por ser mi nexo con la felicidad

A mi dulce hija Camila por ser mi compantildeera fiel y sobrellevar heroicamente mi ausencia

los primeros antildeos de estudio

A mi hija Claudia por llegar en medio de la tesis a colmar de alegriacutea mi vida con su hermosa

sonrisa

A mis padres por sus oraciones incesantes y por haberme ensentildeado que jamaacutes hay que

rendirse ante nada ya que siempre estaacute Dios a mi lado dispuesto a cumplir su promesa de

quererme para ldquograndes cosasrdquo

A mi nana Elvia por su compantildeiacutea silenciosa y poderosa a la vez cargada de oraciones y

bendiciones

A mi hermano Arturo y su esposa Cinthya por darme un espacio en su hogar el que al

inicio del doctorado era muy silente y ahora bendecido con la risa de Agustina

A mi hermano Alvaro por acompantildear a mi familia mientras yo estaba en Santiago

A nuestra nana Adela quien ha sido un pilar fundamental para terminar mis estudios con su

paciencia sabiduriacutea y valentiacutea ha cumplido en mi ausencia el rol de segunda madre para

mis hijas

A mi director de tesis Dr Hugo Amigo por tener siempre la puerta abierta para resolver mis

dudas compartiendo conmigo sus experiencias y reflexiones de toda iacutendole Siempre

apoyaacutendome como un colaborador criacutetico

A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr

Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que

fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis

A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente

profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute

generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba

dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente

A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr

Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus

experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional

A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el

doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los

Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus

sabios consejos de vida

A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado

y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado

INDICE

Paacuteg

RESUMEN 1

ABSTRACT 2

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas 3

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas

6

12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12

14 Exceso de peso en escolares 16

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

19

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

33

17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38

18 Actividades tesista 40

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41

3 HIPOacuteTESIS 41

4 OBJETIVOS 42

5 MATERIAL Y MEacuteTODOS

51 Disentildeo de estudio 43

52 Poblacioacuten objetivo 43

53 Poblacioacuten de estudio 43

54 Muestreo 44

55 Variables de estudio 46

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53

57 Procesamiento de la informacioacuten 55

58 Estrategia de anaacutelisis 58

6 ASPECTOS EacuteTICOS 64

7 RESULTADOS

a) Caracterizacioacuten de la muestra 65

b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

66

c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

72

d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77

e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y

sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

79

f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares

expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos

azucarados

80

8 DISCUSIOacuteN 81

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91

ANEXOS

Cuadro 4 Estudios trasversales 114

Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117

Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120

1

RESUMEN

Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento

en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento

de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada

positivamente en diversos estudios

Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18

antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el

Iacutendice de Masa Corporal

Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos

Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en

escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante

un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta

Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al

20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de

escolares

Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume

diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo

diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen

maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC

(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del

IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una

porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de

13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113

IC95101-126p=002)

Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los

escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se

evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para

el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute

un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente

la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos

Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Department of Agriculture and Department of Health and Human Services

Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

wwwidietaryguidelinesgov

2 Gobierno de Chile Ministerio de Salud Reglamento Sanitario de los Alimentos

Chilenos Dto Ndeg97796 Junio 2010 [cited 13072011] Available from

wwwminsalgobcl

3 Lawless H Sensory development in children research in taste and olfaction J

Am Diet Assoc 198585(5)577-82

4 Brownell KD Frieden TR Ounces of prevention--the public policy case for taxes

on sugared beverages N Engl J Med 2009360(18)1805-8

5 Public Health Agency of Canada Report ldquoA Multidimensional Approach to

Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

Available from wwwophaonca

6 Johnson RK Appel LJ Brands M Howard BV Lefevre M Lustig RH et al

Dietary sugars intake and cardiovascular health a scientific statement from the

American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

7 Thompson J Manore M Vaughan L Nutricioacuten Pearson Educacioacuten 2008130-

135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

A MI AMADO ESPOSO E HIJAS CAMILA Y CLAUDIA

AGRADECIMIENTOS

A mi amado esposo que de tanto escucharme conoce mi trabajo tan bien como yo Por su

paciencia incondicional y por ser mi nexo con la felicidad

A mi dulce hija Camila por ser mi compantildeera fiel y sobrellevar heroicamente mi ausencia

los primeros antildeos de estudio

A mi hija Claudia por llegar en medio de la tesis a colmar de alegriacutea mi vida con su hermosa

sonrisa

A mis padres por sus oraciones incesantes y por haberme ensentildeado que jamaacutes hay que

rendirse ante nada ya que siempre estaacute Dios a mi lado dispuesto a cumplir su promesa de

quererme para ldquograndes cosasrdquo

A mi nana Elvia por su compantildeiacutea silenciosa y poderosa a la vez cargada de oraciones y

bendiciones

A mi hermano Arturo y su esposa Cinthya por darme un espacio en su hogar el que al

inicio del doctorado era muy silente y ahora bendecido con la risa de Agustina

A mi hermano Alvaro por acompantildear a mi familia mientras yo estaba en Santiago

A nuestra nana Adela quien ha sido un pilar fundamental para terminar mis estudios con su

paciencia sabiduriacutea y valentiacutea ha cumplido en mi ausencia el rol de segunda madre para

mis hijas

A mi director de tesis Dr Hugo Amigo por tener siempre la puerta abierta para resolver mis

dudas compartiendo conmigo sus experiencias y reflexiones de toda iacutendole Siempre

apoyaacutendome como un colaborador criacutetico

A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr

Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que

fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis

A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente

profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute

generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba

dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente

A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr

Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus

experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional

A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el

doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los

Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus

sabios consejos de vida

A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado

y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado

INDICE

Paacuteg

RESUMEN 1

ABSTRACT 2

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas 3

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas

6

12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12

14 Exceso de peso en escolares 16

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

19

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

33

17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38

18 Actividades tesista 40

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41

3 HIPOacuteTESIS 41

4 OBJETIVOS 42

5 MATERIAL Y MEacuteTODOS

51 Disentildeo de estudio 43

52 Poblacioacuten objetivo 43

53 Poblacioacuten de estudio 43

54 Muestreo 44

55 Variables de estudio 46

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53

57 Procesamiento de la informacioacuten 55

58 Estrategia de anaacutelisis 58

6 ASPECTOS EacuteTICOS 64

7 RESULTADOS

a) Caracterizacioacuten de la muestra 65

b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

66

c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

72

d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77

e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y

sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

79

f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares

expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos

azucarados

80

8 DISCUSIOacuteN 81

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91

ANEXOS

Cuadro 4 Estudios trasversales 114

Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117

Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120

1

RESUMEN

Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento

en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento

de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada

positivamente en diversos estudios

Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18

antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el

Iacutendice de Masa Corporal

Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos

Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en

escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante

un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta

Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al

20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de

escolares

Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume

diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo

diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen

maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC

(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del

IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una

porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de

13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113

IC95101-126p=002)

Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los

escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se

evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para

el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute

un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente

la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos

Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Department of Agriculture and Department of Health and Human Services

Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

wwwidietaryguidelinesgov

2 Gobierno de Chile Ministerio de Salud Reglamento Sanitario de los Alimentos

Chilenos Dto Ndeg97796 Junio 2010 [cited 13072011] Available from

wwwminsalgobcl

3 Lawless H Sensory development in children research in taste and olfaction J

Am Diet Assoc 198585(5)577-82

4 Brownell KD Frieden TR Ounces of prevention--the public policy case for taxes

on sugared beverages N Engl J Med 2009360(18)1805-8

5 Public Health Agency of Canada Report ldquoA Multidimensional Approach to

Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

Available from wwwophaonca

6 Johnson RK Appel LJ Brands M Howard BV Lefevre M Lustig RH et al

Dietary sugars intake and cardiovascular health a scientific statement from the

American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

7 Thompson J Manore M Vaughan L Nutricioacuten Pearson Educacioacuten 2008130-

135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

AGRADECIMIENTOS

A mi amado esposo que de tanto escucharme conoce mi trabajo tan bien como yo Por su

paciencia incondicional y por ser mi nexo con la felicidad

A mi dulce hija Camila por ser mi compantildeera fiel y sobrellevar heroicamente mi ausencia

los primeros antildeos de estudio

A mi hija Claudia por llegar en medio de la tesis a colmar de alegriacutea mi vida con su hermosa

sonrisa

A mis padres por sus oraciones incesantes y por haberme ensentildeado que jamaacutes hay que

rendirse ante nada ya que siempre estaacute Dios a mi lado dispuesto a cumplir su promesa de

quererme para ldquograndes cosasrdquo

A mi nana Elvia por su compantildeiacutea silenciosa y poderosa a la vez cargada de oraciones y

bendiciones

A mi hermano Arturo y su esposa Cinthya por darme un espacio en su hogar el que al

inicio del doctorado era muy silente y ahora bendecido con la risa de Agustina

A mi hermano Alvaro por acompantildear a mi familia mientras yo estaba en Santiago

A nuestra nana Adela quien ha sido un pilar fundamental para terminar mis estudios con su

paciencia sabiduriacutea y valentiacutea ha cumplido en mi ausencia el rol de segunda madre para

mis hijas

A mi director de tesis Dr Hugo Amigo por tener siempre la puerta abierta para resolver mis

dudas compartiendo conmigo sus experiencias y reflexiones de toda iacutendole Siempre

apoyaacutendome como un colaborador criacutetico

A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr

Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que

fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis

A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente

profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute

generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba

dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente

A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr

Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus

experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional

A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el

doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los

Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus

sabios consejos de vida

A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado

y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado

INDICE

Paacuteg

RESUMEN 1

ABSTRACT 2

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas 3

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas

6

12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12

14 Exceso de peso en escolares 16

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

19

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

33

17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38

18 Actividades tesista 40

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41

3 HIPOacuteTESIS 41

4 OBJETIVOS 42

5 MATERIAL Y MEacuteTODOS

51 Disentildeo de estudio 43

52 Poblacioacuten objetivo 43

53 Poblacioacuten de estudio 43

54 Muestreo 44

55 Variables de estudio 46

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53

57 Procesamiento de la informacioacuten 55

58 Estrategia de anaacutelisis 58

6 ASPECTOS EacuteTICOS 64

7 RESULTADOS

a) Caracterizacioacuten de la muestra 65

b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

66

c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

72

d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77

e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y

sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

79

f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares

expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos

azucarados

80

8 DISCUSIOacuteN 81

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91

ANEXOS

Cuadro 4 Estudios trasversales 114

Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117

Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120

1

RESUMEN

Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento

en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento

de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada

positivamente en diversos estudios

Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18

antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el

Iacutendice de Masa Corporal

Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos

Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en

escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante

un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta

Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al

20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de

escolares

Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume

diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo

diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen

maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC

(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del

IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una

porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de

13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113

IC95101-126p=002)

Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los

escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se

evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para

el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute

un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente

la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos

Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Department of Agriculture and Department of Health and Human Services

Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

wwwidietaryguidelinesgov

2 Gobierno de Chile Ministerio de Salud Reglamento Sanitario de los Alimentos

Chilenos Dto Ndeg97796 Junio 2010 [cited 13072011] Available from

wwwminsalgobcl

3 Lawless H Sensory development in children research in taste and olfaction J

Am Diet Assoc 198585(5)577-82

4 Brownell KD Frieden TR Ounces of prevention--the public policy case for taxes

on sugared beverages N Engl J Med 2009360(18)1805-8

5 Public Health Agency of Canada Report ldquoA Multidimensional Approach to

Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

Available from wwwophaonca

6 Johnson RK Appel LJ Brands M Howard BV Lefevre M Lustig RH et al

Dietary sugars intake and cardiovascular health a scientific statement from the

American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

7 Thompson J Manore M Vaughan L Nutricioacuten Pearson Educacioacuten 2008130-

135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr

Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que

fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis

A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente

profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute

generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba

dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente

A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr

Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus

experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional

A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el

doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los

Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus

sabios consejos de vida

A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado

y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado

INDICE

Paacuteg

RESUMEN 1

ABSTRACT 2

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas 3

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas

6

12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12

14 Exceso de peso en escolares 16

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

19

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

33

17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38

18 Actividades tesista 40

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41

3 HIPOacuteTESIS 41

4 OBJETIVOS 42

5 MATERIAL Y MEacuteTODOS

51 Disentildeo de estudio 43

52 Poblacioacuten objetivo 43

53 Poblacioacuten de estudio 43

54 Muestreo 44

55 Variables de estudio 46

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53

57 Procesamiento de la informacioacuten 55

58 Estrategia de anaacutelisis 58

6 ASPECTOS EacuteTICOS 64

7 RESULTADOS

a) Caracterizacioacuten de la muestra 65

b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

66

c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

72

d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77

e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y

sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

79

f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares

expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos

azucarados

80

8 DISCUSIOacuteN 81

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91

ANEXOS

Cuadro 4 Estudios trasversales 114

Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117

Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120

1

RESUMEN

Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento

en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento

de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada

positivamente en diversos estudios

Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18

antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el

Iacutendice de Masa Corporal

Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos

Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en

escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante

un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta

Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al

20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de

escolares

Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume

diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo

diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen

maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC

(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del

IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una

porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de

13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113

IC95101-126p=002)

Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los

escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se

evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para

el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute

un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente

la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos

Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Department of Agriculture and Department of Health and Human Services

Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

wwwidietaryguidelinesgov

2 Gobierno de Chile Ministerio de Salud Reglamento Sanitario de los Alimentos

Chilenos Dto Ndeg97796 Junio 2010 [cited 13072011] Available from

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3 Lawless H Sensory development in children research in taste and olfaction J

Am Diet Assoc 198585(5)577-82

4 Brownell KD Frieden TR Ounces of prevention--the public policy case for taxes

on sugared beverages N Engl J Med 2009360(18)1805-8

5 Public Health Agency of Canada Report ldquoA Multidimensional Approach to

Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

Available from wwwophaonca

6 Johnson RK Appel LJ Brands M Howard BV Lefevre M Lustig RH et al

Dietary sugars intake and cardiovascular health a scientific statement from the

American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

7 Thompson J Manore M Vaughan L Nutricioacuten Pearson Educacioacuten 2008130-

135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

INDICE

Paacuteg

RESUMEN 1

ABSTRACT 2

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas 3

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas

6

12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12

14 Exceso de peso en escolares 16

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

19

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

exceso de peso en escolares

33

17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38

18 Actividades tesista 40

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41

3 HIPOacuteTESIS 41

4 OBJETIVOS 42

5 MATERIAL Y MEacuteTODOS

51 Disentildeo de estudio 43

52 Poblacioacuten objetivo 43

53 Poblacioacuten de estudio 43

54 Muestreo 44

55 Variables de estudio 46

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53

57 Procesamiento de la informacioacuten 55

58 Estrategia de anaacutelisis 58

6 ASPECTOS EacuteTICOS 64

7 RESULTADOS

a) Caracterizacioacuten de la muestra 65

b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

66

c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

72

d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77

e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y

sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

79

f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares

expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos

azucarados

80

8 DISCUSIOacuteN 81

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91

ANEXOS

Cuadro 4 Estudios trasversales 114

Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117

Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120

1

RESUMEN

Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento

en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento

de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada

positivamente en diversos estudios

Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18

antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el

Iacutendice de Masa Corporal

Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos

Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en

escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante

un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta

Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al

20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de

escolares

Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume

diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo

diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen

maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC

(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del

IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una

porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de

13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113

IC95101-126p=002)

Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los

escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se

evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para

el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute

un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente

la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos

Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Department of Agriculture and Department of Health and Human Services

Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

wwwidietaryguidelinesgov

2 Gobierno de Chile Ministerio de Salud Reglamento Sanitario de los Alimentos

Chilenos Dto Ndeg97796 Junio 2010 [cited 13072011] Available from

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3 Lawless H Sensory development in children research in taste and olfaction J

Am Diet Assoc 198585(5)577-82

4 Brownell KD Frieden TR Ounces of prevention--the public policy case for taxes

on sugared beverages N Engl J Med 2009360(18)1805-8

5 Public Health Agency of Canada Report ldquoA Multidimensional Approach to

Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

Available from wwwophaonca

6 Johnson RK Appel LJ Brands M Howard BV Lefevre M Lustig RH et al

Dietary sugars intake and cardiovascular health a scientific statement from the

American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

7 Thompson J Manore M Vaughan L Nutricioacuten Pearson Educacioacuten 2008130-

135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

72

d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77

e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y

sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

79

f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares

expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos

azucarados

80

8 DISCUSIOacuteN 81

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91

ANEXOS

Cuadro 4 Estudios trasversales 114

Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117

Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120

1

RESUMEN

Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento

en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento

de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada

positivamente en diversos estudios

Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18

antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el

Iacutendice de Masa Corporal

Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos

Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en

escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante

un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta

Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al

20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de

escolares

Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume

diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo

diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen

maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC

(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del

IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una

porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de

13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113

IC95101-126p=002)

Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los

escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se

evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para

el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute

un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente

la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos

Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

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Chilenos Dto Ndeg97796 Junio 2010 [cited 13072011] Available from

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4 Brownell KD Frieden TR Ounces of prevention--the public policy case for taxes

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Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

Available from wwwophaonca

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Dietary sugars intake and cardiovascular health a scientific statement from the

American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

7 Thompson J Manore M Vaughan L Nutricioacuten Pearson Educacioacuten 2008130-

135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

1

RESUMEN

Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento

en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento

de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada

positivamente en diversos estudios

Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18

antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el

Iacutendice de Masa Corporal

Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos

Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en

escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante

un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta

Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al

20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de

escolares

Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume

diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo

diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen

maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC

(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del

IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una

porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de

13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113

IC95101-126p=002)

Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los

escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se

evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para

el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute

un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente

la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos

Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

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Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

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135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

2

ABSTRACT

Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of

sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight

of children and adolescents has increased which has been positively associated in

various studies

Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-

alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the

ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these

beverages increases

Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of

sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of

Chilean school children

Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food

Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional

design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a

probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption

Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second

recall survey was applied to 20 of the population

Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis

is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption

medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who

consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI

(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI

p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of

soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school

children (OR113 95CI101 to 126 p=002)

Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only

school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of

sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also

evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is

only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high

consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost

all school children consume these products on a daily basis

Key words Sugared beverages school children adolescents

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

wwwidietaryguidelinesgov

2 Gobierno de Chile Ministerio de Salud Reglamento Sanitario de los Alimentos

Chilenos Dto Ndeg97796 Junio 2010 [cited 13072011] Available from

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3 Lawless H Sensory development in children research in taste and olfaction J

Am Diet Assoc 198585(5)577-82

4 Brownell KD Frieden TR Ounces of prevention--the public policy case for taxes

on sugared beverages N Engl J Med 2009360(18)1805-8

5 Public Health Agency of Canada Report ldquoA Multidimensional Approach to

Reducing the Appeal of Sugar-Sweetened Beverages (SSBs)rdquo [cited 14082013]

Available from wwwophaonca

6 Johnson RK Appel LJ Brands M Howard BV Lefevre M Lustig RH et al

Dietary sugars intake and cardiovascular health a scientific statement from the

American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

7 Thompson J Manore M Vaughan L Nutricioacuten Pearson Educacioacuten 2008130-

135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

3

1 MARCO TEORICO

11 Bebidas

El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano

sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las

bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de

alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones

Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier

liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para

referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que

ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que

le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no

caloriacuteas (1)

En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para

referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base

de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes

sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias

proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan

maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que

podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de

las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como

son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

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135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

4

La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas

cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce

el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como

ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin

embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas

bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute

y leches con sabor (5)

Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo

a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que

endulzan estas bebidas (Cuadro 1)

Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten

Azucares Definicioacuten

Los azuacutecares o carbohidratos

simples

Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se

conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se

encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga

zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa

(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa

(glucosa maacutes glucosa)

Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que

tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten

celulosa y glucoacutegeno (4)

Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte

integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos

Azuacutecar antildeadido

Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten

y que de manera natural no estaacuten en los alimentos

Jarabe de maiacutez alto en

fructosa

Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso

enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Dietary Guidelines for Americans 2010 7th Edition Washington DC US

Government Printing Office December 2010 [cited 15072011] Available from

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American Heart Association Circulation 2009120(11)1011-20

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135

8 White JS Straight talk about high-fructose corn syrup what it is and what it aint

Am J Clin Nutr 200888(6)1716-1721

5

Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se

encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa

- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido

formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene

principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el

paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido

durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como

inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al

cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)

- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS

(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue

desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a

mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55

y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica

ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante

ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para

estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido

sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)

debido a los efectos metaboacutelicos que provoca

6

12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales

siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o

modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento

del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes

comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las

porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos

socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad

Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro

de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico

positivo

Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se

encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que

consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)

estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el

reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor

estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las

bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible

susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las

7

personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en

que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores

del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el

consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los

efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio

Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos

que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas

i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de

caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post

transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el

aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su

mayor disponibilidad entre otros

Incremento del IMC

Aumento de caloriacuteas

ingeridas

Estimulacioacuten del apetito

Efectos de la fructosa

Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables

Adictividad

8

Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un

individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que

consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los

hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir

bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas

posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)

Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior

ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea

proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente

de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la

energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que

sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las

bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto

tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes

encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450

caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue

consumida de forma soacutelida (18)

ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de

los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito

en los individuos

9

Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta

se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es

asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y

grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor

sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas

y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas

en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la

inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal

provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad

pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que

siguen con sensacioacuten de apetito

iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa

Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la

industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al

consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la

presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)

Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)

como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y

adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso

por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de

obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto

debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten

10

de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades

cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que

afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe

evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las

personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un

menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con

fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)

iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El

remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes

poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y

proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente

disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca

consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su

consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios

econoacutemicos para el consumidor (31)

v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos

dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que

produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea

determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos

autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas

azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros

11

mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las

altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades

modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal

en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se

refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto

similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose

que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes

presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos

(3536)

12

13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En

paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las

caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas

bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de

fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un

aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal

fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)

En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas

azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las

uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas

de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los

joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede

alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso

corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos

consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de

escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)

En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de

bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos

13

caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos

vegetales (48)

En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas

azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como

China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se

caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de

agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de

edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)

En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de

bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema

Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de

bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional

Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume

diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas

diarias (53-55)

En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo

Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades

entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la

mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea

(56)

14

En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas

azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)

analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran

Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)

aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus

resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor

incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando

las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)

Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo

2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros

de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones

de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer

trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70

millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para

deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)

Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto

consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en

nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten

de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes

del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una

muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el

promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar

15

al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto

(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229

mLdiacutea) (63)

16

14 Exceso de peso en escolares

Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha

existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual

estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64

65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de

personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)

lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la

morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)

En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de

sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio

en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144

paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos

con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias

superiores al 20 (74-78)

En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son

altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de

Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos

presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de

obesidad y 393 de sobrepeso (81)

17

Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados

en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos

Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77

del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el

porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011

(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un

aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)

Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2000 160

2001 170

2002 170

2003 167

2004 173

2005 185

2006 194

2007 218

2008 208

2009 215

2010 231

2011 221

Fuente JUNAEB

18

Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad

Antildeo Obesidad

()

2007 72

2008 77

2009 76

2010 73

2011 82

Fuente JUNAEB

En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a

muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en

aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana

Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las

reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones

evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en

diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten

encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)

Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad

de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio

realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una

prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han

concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)

19

15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso

de peso en escolares

El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia

ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos

trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento

de peso u obesidad en este grupo etario

Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una

revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases

de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y

2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y

experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o

superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita

evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los

artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute

enfocada a nintildeos y adolescentes

La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75

89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron

sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten

medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento

(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran

en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)

20

151 Estudios transversales

De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7

informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el

incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten

significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser

nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103

104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95

98 103)

Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo

muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)

provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004

(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el

incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de

bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se

consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo

jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de

pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y

patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos

Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la

calidad de la dieta en los escolares

21

Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron

asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas

(91 95)

Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con

muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron

asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el

consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)

Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con

poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en

Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19

antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos

mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en

033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada

porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria

incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones

duplicaba el riesgo

Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra

obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por

cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en

varones (52)

22

En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a

la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y

adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los

240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)

23

152 Estudios longitudinales

En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio

publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante

19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts

encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa

024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando

por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten

Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses

superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente

para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por

una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre

9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los

escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron

una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de

cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten

entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente

significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea

la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos

como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no

especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento

Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por

Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores

24

ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC

encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados

con sobrepeso

Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos

(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre

el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)

El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos

como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros

que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la

edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo

constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados

sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un

incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron

que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean

bebidas azucaradas en un mes

De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses

(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que

puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no

seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento

del IMC (Anexo Cuadro 5)

25

153 Estudios experimentales y de intervencioacuten

Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo

2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de

comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos

se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)

El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007

(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del

2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora

cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el

consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el

desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del

consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y

se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC

Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad

incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en

el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y

disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010

kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido

188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de

este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten

debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de

26

sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del

consumo de bebidas

Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas

seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no

aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer

poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la

eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado

con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los

grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este

estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo

nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de

los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban

Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo

de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que

consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde

usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de

bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos

Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta

Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas

del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y

control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la

27

disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la

reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente

en las nintildeas

El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin

et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante

el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos

La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas

Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas

con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado

obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014

kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia

neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el

cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo

control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6

meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja

tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado

En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran

heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo

de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados

muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas

azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)

28

154 Resumen de los disentildeos analizados

La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la

epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos

contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y

poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten

(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten

y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten

En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que

algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la

talla o porcentaje de grasa corporal

La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de

seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la

Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia

de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)

que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas

Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en

la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo

hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una

informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones

dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban

como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean

29

en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las

bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el

consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los

desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban

generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)

La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en

diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas

que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)

midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean

ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336

cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo

(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso

por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por

Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con

el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)

La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en

entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en

ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104

106 124)

Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el

consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos

30

estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles

factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo

actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y

consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras

La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten

entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola

variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute

como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios

(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han

sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)

En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la

variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el

anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de

los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos

de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono

complejos

Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos

alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas

azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks

frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten

y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se

31

asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y

masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche

Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos

o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)

Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto

contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de

insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario

considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se

produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron

en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las

caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1

antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el

consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)

En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida

sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con

el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la

televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo

de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)

encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo

de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel

educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta

densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor

32

educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir

maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad

(75 110)

Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico

(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta

relacioacuten

Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en

IMC

Bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Aacuterea

NSE

Actividad Fiacutesica

Macrozona

HrsTV-PC

IMC

sexo Edad

Consumo caloacutericoRequeri

miento

Ocupacioacuten jefe hogar

Educacioacuten jefe hogar

33

16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el

exceso de peso en escolares

a) Disentildeo y sesgos

La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una

satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en

desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la

ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la

exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el incremento del IMC

Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables

de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de

una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es

difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que

puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea

anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos

prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u

obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de

corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)

A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo

de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o

34

grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la

poblacioacuten base

En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se

entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo

de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser

tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al

(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de

corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora

con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal

provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse

cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden

informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con

los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad

Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea

se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de

aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos

especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de

que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan

azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)

En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos

acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las

35

porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan

a cuestionarios auto-administrados (150)

Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas

investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras

agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas

azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de

porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones

maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real

Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo

habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder

peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo

que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y

subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC

36

b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de

bebidas azucaradas

Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde

ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten

de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un

determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la

proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que

han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular

el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean

de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten

al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal

El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como

caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto

diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y

eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)

El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian

enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya

que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)

Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes

factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de

televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-

154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera

37

dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso

38

17 Aportes a la Salud Puacuteblica

En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se

consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de

consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos

Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de

Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de

escolares

En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que

dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas

informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes

de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el

disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a

traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de

ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten

con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir

impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su

consumo (156-159)

39

Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar

antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo

de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo

40

18 Actividades tesista

La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis

- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada

con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las

encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal

Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario

(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas

- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la

Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y

Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el

Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones

antropomeacutetricas

- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente

documento

- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58

- Elaboracioacuten del documento final de la tesis

41

2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN

En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten

directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa

corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento

3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y

el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad

Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa

Corporal

42

4 OBJETIVOS

41 Objetivo general

Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e

Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e

interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos

42 Objetivos especiacuteficos

1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y

residencia (urbano-rural)

2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional

3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica

4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser

obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas

azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos

43

5 MATERIAL Y METODO

51 Disentildeo de estudio

El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la

utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo

Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar

52 Poblacioacuten objetivo

Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes

53 Poblacioacuten de estudio

Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario

2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos

44

54 Muestreo

Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA

2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a

18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con

representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que

cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente

541 Universo y Cobertura del estudio

El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de

edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes

542 Unidad de Anaacutelisis

Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un

procedimiento probabiliacutestico

543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra

La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro

de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el

coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma

rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)

Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de

error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147

individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto

45

seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041

el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)

La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un

potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523

escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste

propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074

escolares

46

55 Variables de estudio

551 Variable respuesta

La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este

iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la

referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se

categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por

el Ministerio de Salud (165166)

Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional

Percentiles Estado Nutricional

Variable dicotoacutemica

lt percentil 10

Enflaquecido

Sin mal nutricioacuten por exceso

Entre el percentil 10 y 85 Normal

Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por

exceso

gtPercentil 95 Obeso

47

552 Variable de Exposicioacuten

La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de

acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo

cuadro 4- 6)

Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten

Tipos de categoriacutea

Componentes

Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar

Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar

bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar

Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar

Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con

azuacutecar

La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera

a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8

b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc

48

Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes

de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas

La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes

de la foacutermula

100_

___

diatotalesCalorias

diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal

Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la

utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares

y una actividad fiacutesica moderada (167)

100___Re

___

nintildeoporcaloacutericoqto

diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten

Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro

categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas

(Cuadro 9)

49

Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas

Ingesta caloacuterica con respecto al

Requerimiento

Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Mayor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica

Menor al 110 de adecuacioacuten

Mayor al 10

Menor al 110 de adecuacioacuten

Menor al 10

50

553 Covariables

Sociodemograacuteficas

Sexo Variable dicotoacutemica

Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute

de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional

asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y

los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos

Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable

ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica

(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)

Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de

Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute

la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y

Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)

La variable se categorizoacute en

- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

51

Lugar de Residencia

Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas

fueron (variable nominal)

- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII

Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII

Regiones) Regioacuten Metropolitana

Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable

nominal) Las alternativas fueron

- Urbano y rural

Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los

escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta

quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta

todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por

semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas

se categorizaron de la siguiente manera

- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)

- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)

- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)

- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)

52

Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea

y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los

escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)

Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora

Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los

escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)

53

56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten

La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas

ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima

fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el

consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El

cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos

de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos

Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en

a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la

informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los

encuestados

b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la

estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior

captura de la informacioacuten

c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con

el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean

estar en el atlas alimentario

54

d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten

de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el

registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y

entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA

Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las

encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este

teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del

menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente

al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se

recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten

55

57 Procesamiento de la informacioacuten

El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores

del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo

de profesionales nutricionistas

De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas

ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la

informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la

entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los

antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento

Los pasos siguientes fueron

a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos

que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se

observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los

ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten

asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en

centiacutemetros cuacutebicos

b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y

leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que

56

estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten

de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45

c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro

de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida

de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc

Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el

yogurt y productos similares fueron eliminados

d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales

Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se

incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola

normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de

fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes

teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches

descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa

y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes

e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de

consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo

de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto

f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera

las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo

57

g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables

correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de

caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total

diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento

caloacuterico de los escolares

h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados

Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La

clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno

(166)

i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar

dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo

j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad

fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar

frente al computador

58

58 Estrategia de Anaacutelisis

El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea

de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y

medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24

Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual

y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su

probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes

utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)

581 Administracioacuten de datos

Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas

consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de

asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de

frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas

de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)

Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se

identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana

previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el

caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas

de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de

59

imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de

residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables

582 Anaacutelisis descriptivo

Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central

(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la

simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las

frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos

de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado

nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la

complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente

para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes

incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de

Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra

expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser

siempre significativo

Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk

considerando un pgt015 para normalidad

60

583 Anaacutelisis Inferencial

Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por

grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado

nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia

estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney

La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el

coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de

cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en

porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas

azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten

eXBBY 10

Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e

interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron

introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron

las siguientes

X1 Edad

X2 Sexo

X3 Nivel socioeconoacutemico

X4 Aacuterea

61

X5 Macrozona

X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora

X8 CaloriacuteasRequerimiento

El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables

significativas fue el siguiente

EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110

El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute

una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron

significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute

nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las

variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la

mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico

Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con

la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y

14 a 18 antildeos)

Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la

probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten

a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables

62

predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la

estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue

99887766554433221101

XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp

pLog

Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se

utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del

modelo en la siguiente foacutermula

Xe

eXP

1)(

Donde

p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y

X

= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico

residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de

computadora y caloriacuteas sin bebida

Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de

Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de

ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas

azucarada analcohoacutelica

63

FA = (OR-1)

OR

FAP = pe x (OR ndash 1)

pe x (OR-1) + 1

Doacutende

pe = probabilidad de los expuestos

El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata

100 (172)

64

6 ASPECTOS EacuteTICOS

En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la

confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los

resultados de la investigacioacuten es anoacutenima

Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada

una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban

junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los

encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los

procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea

voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno

El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se

realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la

Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile

65

7 RESULTADOS

a Caracterizacioacuten de la muestra

La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra

expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual

(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de

14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o

Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares

que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas

rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el

20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes

representados por la zona norte y sur (Tabla 1)

Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra

n M Expandida

Sexo

Hombre

Mujer

Edad

6-13 antildeos

14-18 antildeos

NSE

Alto

Medio-alto

Medio

Medio-bajo

Bajo

Aacuterea

Urbano

Rural

Macrozona

Norte

Centro Norte

Centro Sur

Sur

Metropolitana

TOTAL

519

555

673

401

106

219

284

361

104

934

140

114

204

192

108

456

1074

4832

5168

6266

3734

987

2039

2644

3361

968

8696

1304

1061

1899

1788

1006

4246

100

1933521

1778451

2401457

1310515

358159

702097

1068338

1282727

300651

3202277

509695

487545

760030

719704

256439

1488255

3711972

66

b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas

analcohoacutelicas

Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo

reportado por la ETCC

Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90

Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de

escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto

contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares

doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con

azuacutecar (Tabla 2)

Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas

analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24

Bebidas Encuesta de Tendencia de

Consumo Cuantificada

Encuesta Recordatoria

24 horas

95

(ICsup-ICinf)

95

(ICsup-ICinf)

Infusiones con azuacutecar

8172

(7639-8704)

5194

(4695-5693)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218

(9000-9437)

7581

(7160-7876)

Leches enteras con azuacutecar 6421

(5996-6846)

2644

(2074-3214)

Leches no enteras con azuacutecar 3228

(2768-3688)

1496

(1176-1816)

67

Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la

ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)

Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo

SEXO

Bebidas Hombres Mujeres

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7824

(6917-8730)

8550

(8158-8942)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210

(8897-9522)

9228

(8934-9523)

Leches enteras con azuacutecar 6850

(6286-7415)

5954

(5360-6549)

Leches no enteras con azuacutecar 3184

(2461-3907)

3276

(2683-3868)

Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451

Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de

mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-

13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente

consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre

los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos

porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta

por la variable edad (Tabla 4)

68

Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad

EDAD

Bebidas 6-13 14-18

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

7704

(6953-8455)

9028

(8640-9417)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164

(8864-9464)

9318

(9042-9594)

Leches enteras con azuacutecar 6883

(6343-7423)

5574

(4822-6326)

Leches no enteras con azuacutecar 3562

(2940-4183)

2617

(2042-3191)

Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515

Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia

son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural

de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de

las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla

5)

Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea

AREA

Bebidas Urbano Rural

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

8011

(7410-8611)

9183

(8517-9849)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135

(8882-9388)

9742

(9504-9980)

Leches enteras con azuacutecar 6368

(5885-6852)

6753

(6098-7408)

Leches no enteras con azuacutecar 3356

(2830-3882)

2425

(1772-3078)

Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695

69

Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al

analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del

paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no

muestran diferencias(Tabla 6)

Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

9045

(8397-9694)

8801

(8331-9271)

8574

(7858-9289)

8437

(6998-9876)

7324

(6172-8476)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

9916

(9786-100)

9007

(8419-9596)

9218

(8685-9748)

9730

(9402-100)

9010

(8645-9375)

Leches enteras con azuacutecar 7166

(5781-8552)

5998

(5213-6783)

6370

(5565-7175)

5878

(4192-7563)

6512

(5801-7223)

Leches no enteras con

azuacutecar

3411

(1708-5114)

2658

(1968-3348)

3370

(2407-4333)

1827

(741-2913)

3632

(2807-4456)

Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255

Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes

bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles

socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de

las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico

(Tabla 7)

70

Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel

socioeconoacutemico

Nivel Socioeconoacutemico

Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

95

(IC sup-inf)

Infusiones con azuacutecar

6760

(5390-8130)

7831

(7089-8573)

7917

(6388-9446)

8788

(8345-9232)

8924

(8260-9587)

Gaseosas y refrescos

con azuacutecar

8482

(7619-9344)

9193

(8737-9649)

9560

(9273-9848)

9103

(8680-9526)

9434

(8858-100)

Leches enteras con

azuacutecar

6411

(5000-7821)

6060

(5219-6901)

6546

(5515-7577)

6759

(6003-7516)

5390

(4192-6589)

Leches no enteras con

azuacutecar

3713

(2308-5118)

4062

(3265-4859)

3043

(2101-3985)

2796

(200-3592)

3204

(2239-4168)

Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651

El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza

no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados

nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son

principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60

mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las

edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla

8)

Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad

Estado Nutricional

SEXO

95

(IC sup-inf)

EDAD

95

(IC sup-inf)

Hombre Mujer 6-13 14-18

Bajo Peso

28

(028-533)

176

(049-303)

169

(084-254)

343

(-033-720)

Normal

4874

(4104-5643)

5360

(4721-5999)

4457

(3835-5079)

6229

(5606-6987)

Sobrepeso 1728

(1305-2151)

2398

(1944-2852)

2084

(1666-2502)

1985

(1473-2496)

Obeso

3116

(2226-4006)

2064

(1560-2568)

3288

(2559-4016)

1374

(846-1901)

71

Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de

los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)

Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado

nutricional

Estado Nutricional

Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

95

(IC inf-sup)

Infusiones con azuacutecar 8433

(7992-8874)

8385

(7833-8938)

7470

(5833-9106)

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298

(9039-9558)

9203

(8712-9694)

9068

(8566-9570)

Leches enteras con azuacutecar 6731

(6217-7244)

6621

(5855-7387)

5632

(4334-6930)

Leches no enteras con azuacutecar 2942

(2435-3448)

3183

(2412-3955)

3848

(2690-5007)

72

c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas

azucaradas analcohoacutelicas

Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24

alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con

azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con

azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios

Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados

son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400

mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250

mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario

superior a los 100 ml (Tabla 10)

Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de

encuesta alimentaria

Encuesta Tendencia de

Consumo Cuantificado

Encuesta Recordatoria

24 horas

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Infusiones con azuacutecar

254

(127-396)

300

(250-500)

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(212-707)

487

(359-644)

Leches enteras con azuacutecar 77

(21-212)

333

(282-401)

Leches no enteras con azuacutecar 98

(26-247)

289

(247-341)

73

No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)

Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y sexo Sexo

Hombre Mujer

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 247

(127-396)

268

(127-390)

084

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

445

(233-742)

396

(176-636)

056

Leches enteras con azuacutecar 6299

(23-211)

88

(22-198)

019

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35-247)

010

La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a

18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y

refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de

mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de

diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad

(p=003) (Tabla 12)

74

Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC

y grupos de edad

Edad

6-13 14-18

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar 212

(106-297)

297

(169-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

375

(183-602)

530

(254-777)

003

Leches enteras con azuacutecar 6322

(21-212)

84

(28-197)

044

Leches no enteras con

azuacutecar

84

(24-247)

127

(53-212)

097

Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de

consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml

diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la

ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)

Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten

ETCC y aacuterea

Aacuterea

Urbana Rural

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(113-396)

297

(198-495)

004

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

424

(217-707)

362

(147-636)

034

Leches enteras con azuacutecar 75

(23-212)

78

(20-198)

095

Leches no enteras con

azuacutecar

78

(21-247)

102

(35 -247)

084

75

Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes

con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el

consumo de los escolares de la zona norte (plt001)

Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos

con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco

alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)

Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE

Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto

(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas

mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea

versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)

76

Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona

Macrozona

Norte C Norte C Sur Sur Metrop

Bebidas Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

169

(106-297)

296

(127-466)

263

(153-424)

392

(254-594)

254

(127-394)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285

(157-676)

424

(247-742)

344

(141-595)

424

(171-636)

495

(247-781)

lt001

Leches enteras con azuacutecar 85

(28-147)

53

(23-176)

45

(15-176)

84

(20-212)

99

(28-297)

013

Leches no enteras con azuacutecar 25

(17-141)

150

(28-247)

113

(39 -212)

127

(47-247)

84

(33-781)

007

Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE

Nivel Socioeconoacutemico

Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo

Bebidas

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

Mediana

(p25-p75)

ml

p

Infusiones con azuacutecar

247

(127-297)

198

(84-339)

276

(127-495)

247

(127-396)

339

(212-594)

lt001

Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424

(282-579)

424

(176-707)

511

(229-736)

381

(189-781)

318

(147-613)

018

Leches enteras con azuacutecar 176

(56-594)

84

(25-198)

92

(28-254)

53

(17-174)

53

(12-169)

091

Leches no enteras con azuacutecar 143

(56-297)

106

(21-247)

78

(26-247)

84

(25-176)

106

(26-176)

001

77

d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el

IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa

en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el

coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002

(Tabla 16)

Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

Infusiones con azuacutecar -004

-013 004 030 -003 -012 006 050

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

004 -001

010 013 007 000 013 002

Leche entera con

azuacutecar

-013

-028 001 008 -022 -038 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar

005

-023 033 073 -002 -031 027 089

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo

modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos

presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo

el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten

inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de

-023 (lt001) en el modelo ajustado

78

Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos

(Tabla 17)

Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en

escolares chilenos

Bebidas Sin ajuste

Ajustada

β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P

6-13 antildeos

Infusiones con azuacutecar -0002

-012 011 096 000 -012 013 099

Gaseosas y refrescos con azuacutecar

012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001

Leche entera con azuacutecar -020

-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001

Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096

14-18 antildeos

Infusiones con azuacutecar -005

-018 008 045 -009 -023 004 019

Gaseosas y refrescos con

azuacutecar

-0006 -008 007 088 001 -080 010 082

Leche entera con azuacutecar -028

-070 014 019 -020 -064 022 034

Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091

Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)

79

e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso

y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas

El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc

de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en

comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio

ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por

otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche

entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si

compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)

Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio

estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)

Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de

sobrepeso y obesidad

BEBIDAS

SOBREPESO OBESIDAD

Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste

OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P

Infusiones con

azuacutecar

085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044

Gaseosas y

refrescos con azuacutecar

086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002

Leche entera con

azuacutecar

102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005

Leche no entera con

azuacutecar

147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098

Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica

80

f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a

un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados

Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de

obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones

diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta

exposicioacuten

Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la

poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara

la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados (Tabla 19)

Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad

Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos

Porcentaje

(95 CI)

3 oacute maacutes porciones de bebidas

gaseosas yo refrescos azucarados

FA

12

(967-1488)

FAP 35

(-24-94)

FA= Factor Atribuible

FAP=Factor Atribuible Poblacional

81

8 DISCUSIOacuteN

Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo

en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten

diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se

evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de

los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto

consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad

de los escolares consumen diariamente estos productos

La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los

escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido

observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como

Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)

En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y

cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y

638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en

preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas

azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente

investigacioacuten

Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han

comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras

82

que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en

Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)

Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de

la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas

gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores

chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino

regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)

El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y

refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al

reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar

porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de

consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como

promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido

afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han

trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas

estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en

la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores

Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el

66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las

bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado

en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan

83

18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y

mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)

La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de

azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten

Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales

diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas

saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se

encuentran las bebidas azucaradas

En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos

azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares

chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por

maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los

300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada

en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la

Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas

bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que

se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en

escolares

Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones

menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar

dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico

84

ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida

alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos

veces al diacutea a la hora del desayuno yu once

Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son

consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50

de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de

laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los

escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)

Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al

encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se

informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores

cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la

presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por

debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad

escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos

productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo

sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)

En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de

bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En

paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan

que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en

85

EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de

250 cm3 (92 103)

Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los

obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la

utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas

azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de

dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los

investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen

bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera

los refrescos o jugos azucarados

Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades

mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo

puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos

fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el

efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten

que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta

temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten

de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con

las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las

relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en

86

escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento

importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)

Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos

que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en

general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor

saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no

laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es

consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se

encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de

bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que

puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido

confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de

productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades

cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento

del IMC (182)

Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos

azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados

publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran

Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en

el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL

de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso

(99)

87

Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos

encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean

bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y

escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas

diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden

explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas

que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las

bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC

(122 183)

Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen

como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo

observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)

Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de

obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad

en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o

refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible

Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de

bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos

destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses

como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar

88

este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando

impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)

Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional

representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada

por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las

metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la

metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las

herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza

individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las

mismas

La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a

nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir

los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que

permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron

tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la

ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas

Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten

causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya

que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se

sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan

obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y

89

que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas

azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten

Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas

ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de

su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable

que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con

tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta

(187)

Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o

encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten

provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas

que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados

artificialmente

Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al

20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de

replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que

esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios

del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas

temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los

reportados en otras eacutepocas del antildeo

90

Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria

utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en

la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia

existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de

consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24

subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas

A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos

futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el

consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute

importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas

azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas

tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida

91

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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