JESSICA TATIANA PELÁEZ LOZANO Médico...

ESTUDIO ANATÓMICO Y EXPERIMENTAL DEL BLOQUEO ANESTÉSICO DE LOS NERVIOS, SAFENO, OBTURADOR Y CUTÀNEO FEMORAL LATERAL MEDIANTE

EL EMPLEO DE MARCAS ANATÓMICAS DE SUPERFICIE EN EL PERRO

JESSICA TATIANA PELÁEZ LOZANO

Trabajo de grado como requisito parcial para optar al título de Médico Veterinario Zootecnista

Director Diego Fernando Echeverry Bonilla

Esp, MsC, Phd

Codirector Edwin Buriticá Gaviria

Esp, MsC

UNIVERSIDAD DEL TOLIMA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

IBAGUE – TOLIMA 2015

3

DEDICATORIA

A mis padres, A mis hermanos

A Juliana Narváez

4

AGRADECIMIENTOS A Dios y la Virgen María Auxiliadora por todas las bendiciones.

A mis padres porque sin ellos no hubiese podido llegar hasta donde he llegado; por

darme la vida, por todo su amor, por las oportunidades, por la confianza y por todo su

trabajo y sacrificio para darme lo mejor. GRACIAS por ser un ejemplo a seguir, los amo

con todo mi corazón.

A mis hermanos porque son un ejemplo de excelencia, calidad, fortaleza,

perseverancia y unidad familiar. Por todos los consejos dados en el momento preciso;

los amo mucho. Gracias Joha por ser mi segunda mamá y por enseñarme día a día a

ser una mujer inalcanzable que trabaja con amor a su profesión.

A Juliana Narváez, Hermosa mía, por tu amor, compresión, dedicación, paciencia,

palabras, lecturas, traducciones, explicaciones y consejos. Por ser mí complemento, mi

amor soñado e irreal. Simplemente por ser mi inspiración y mi motor de vida, por todas

nuestras metas, sueños y nuestro futuro. ESTO ES POR TI MI VIDA.

A Tomas y a Bruss por enseñarme lo único y hermoso que es amar a los animales, por

ser mis amigos y confidentes, por todo su amor.

A Diego Echeverry por la oportunidad, por creer en mí, por todo lo aprendido, por todo

el tiempo y la disposición, por las risas, alegrías y momentos de seriedad, por

enseñarme cada día en que se puede llegar a ser mejor y por compartir nuestra pasión

y gusto por la Anestesiología, a ti mi respetado maestro por colocar la bases de un gran

futuro, mil gracias.

5

A Lilian Lopez, Nathaly Parra y Jenifer Mahecha, gracias niñas por esas mañanas,

tardes y noches de trabajo, por su comprensión y colaboración, porque a pesar de las

circunstancias siempre estuvieron ahí, esto es de ustedes también.

A Laura Rivera por esas horas enseñándome las maravillas del Office, por colaborarme

en la fase no grata de colocar las normas de estilo.

A Edwin Buritica por toda la colaboración, por la compresión y por sus enseñanzas, por

su calidez y su sencillez.

A Diego Holguin por su colaboración, compresión en el área de trabajo.

A la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia por mi formación profesional.

Al coso municipal y a los animales por su disposición para contribuir al avance de la

ciencia.

6

RELACION ALFABETICA DE LAS ABREVIATURAS

AL: Anestésico local

BNP: Bloqueo de nervios periféricos

MAS: Marcas anatómicas de superficie

NC: Nervio ciático

NE: Neuroestimulación

NF: Nervio femoral

NCFL: Nervio cutáneo femoral lateral

NO: Nervio obturador

NS: Nervio safeno

PL: plexo lumbar

PR: perdida de la resistencia

Rc: Ramos para los cuádriceps

Rs: Ramos para el m. sartorio.

US: Ultrasonido

7

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 14

1. OBJETIVOS........................................................................................................... 18

2. MARCO TEORICO ................................................................................................ 19

2.1 DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DE LA INERVACIÓN DEL MIEMBRO

PELVIANO EN EL PERRO ........................................................................................... 19

2.1.1 Nervio femoral ...................................................................................................... 19

2.1.2 Nervio Saféno....................................................................................................... 20

2.1.3 Nervio obturador ................................................................................................... 21

2.1.4 Nervio cutáneo femoral lateral.............................................................................. 21

2.2 DESCRIPCION ANATOMICA DE LAS FASCIAS SITUADAS A NIVEL DEL

TRIANGULO FEMORAL EN LA EXTREMIDAD PELVIANA EN EL PERRO ................ 22

2.2.1 Fascia Iliaca ......................................................................................................... 22

2.2.2 Fascia Femoral Medial ........................................................................................ .23

2.3 FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN ...................................................................... 23

2.4 ANALGESIA MULTIMODAL ................................................................................... 26

2.5 ANESTÉSICOS LOCALES ..................................................................................... 27

2.6 ANESTESIA LOCOREGIONAL .............................................................................. 29

2.6.1 ANESTESIA LOCAL ............................................................................................ 30

2.6.2 ANESTESIA REGIONAL ...................................................................................... 30

2.7 TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCO-REGIONAL EN LA EXTREMIDAD PELVIANA ..

......................................................................................................................... 34

3. METODOLOGÍA .................................................................................................... 40

3.1 ANIMALES ....................................................................................................... 40

3.2 FASE I ESTUDIO ANATÓMICO ............................................................................. 40

8

3.3 FASE II. DISTRIBUCIÓN DE LA TINCIÓN SOBRE LOS NERVIOS ESTUDIADOS ..

......................................................................................................................... 41

3.3.1 Distribución de la tinción sobre el nervio safeno .................................................. 42

3.3.2 Distribución de la tinción sobre el nervio obturador .............................................. 43

3.3.3 Distribución de la tinción sobre nervio cutáneo femoral lateral ............................ 45

3.4 FASE III. BLOQUEO ANESTÉSICO IN VIVO DE LOS NERVIOS ESTUDIADOS .. 48

4. RESULTADOS ...................................................................................................... 51

4.1 FASE I. ESTUDIO ANATÓMICO ............................................................................ 51

4.1.1 Disección del nervio safeno ................................................................................. 51

4.1.2 Disección del nervio obturador ............................................................................. 52

4.1.3 Disección del nervio cutáneo femoral lateral ........................................................ 53

4.2 FASE II. DISTRIBUCIÓN DE LA TINCIÓN SOBRE LOS NERVIOS ESTUDIADOS ..

......................................................................................................................... 54

4.3 FASE III. BLOQUEO ANESTÉSICO IN VIVO DE LOS NERVIOS ESTUDIADOS .. 58

5. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 60

5.1 BLOQUEO IN VITRO E IN VIVO DEL NERVIO SAFENO. ..................................... 62

5.2 BLOQUEO IN VITRO E IN VIVO DEL NERVIO OBTURADOR Y NERVIO

CUTANEO FEMORAL LATERAL.................................................................................. 68

5.2.1 Bloqueo nervio obturador in vivo e in vitro ........................................................... 69

5.2.2 Bloqueo in vitro e in vivo del nervio cutáneo femoral lateral ................................. 71

6. CONCLUSIONES .................................................................................................. 73

7. RECOMENDACIONES .......................................................................................... 74

REFERENCIAS ............................................................................................................ 75

9

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Características físico- químicas de los anestésicos locales. ........................... 28

Tabla 2. Detalles de los estudios que evaluaron las diferentes técnicas y abordajes

para el bloqueo del nervio femoral en el perro. ............................................................. 36

Tabla 3. Detalles de los estudios que evaluaron los diferentes abordajes para el

bloqueo del nervio safeno. ............................................................................................ 38

Tabla 4. Resultados de la distribución de la tinción (azul de metileno-lidocaína al 2%)

sobre los nervios estudiados. B: volumen bajo, M: volumen medio, A: volumen alto.

Bloqueo efectivo= tinción ≥ 2 cm sobre los nervios estudiados. ................................... 58

Tabla 5. Tiempo (minutos) de la desensibilización de los dermatomas correspondientes

a los nervios (NS – NCFL y del ramo motor del NF) después del bloqueo realizado con

0,3 ml/kg de lidocaína al 2%, en perros vivos, de acuerdo a la escala de valoración

discontinua 0–2. ............................................................................................................ 59

10

LISTA DE FIGURAS Figura 1. Ilustración esquemática de las áreas cutáneas inervadas por el nervio safeno.

...................................................................................................................................... 20

Figura 2. A. Anatomía del nervio obturador y sus ramas, B. Vista esquemática de la

figura A. ......................................................................................................................... 21

Figura 3. Ilustración esquemática de las áreas cutáneas inervadas por el nervio

cutáneo femoral lateral. ................................................................................................ 22

Figura 4. Vías involucradas en la producción de las sensaciones dolorosas. .............. 24

Figura 5. Ilustración simplificada de las fibras nerviosas sensoriales (viscerales y

somáticas) (Aß, Aδ, C). ................................................................................................. 26

Figura 6. Marcas anatómicas de superficie y posición de la aguja para el bloqueo del

nervio safeno. ................................................................................................................ 42

Figura 7. Representación esquemática de la figura 6. ................................................. 43


nervio obturador. ........................................................................................................... 44

Figura 9. Representación esquemática de la figura 8. ................................................ 45


nervio cutáneo femoral lateral. ...................................................................................... 46

11

Figura 11. Representación esquemática de la figura 10. ............................................. 47

Figura 12. Dibujo esquemático de la zona donde fue realizado el test de pinzamiento

para el nervio safeno. .................................................................................................... 49


para el nervio cutáneo femoral lateral. .......................................................................... 50

Figura 14. Disección del nervio femoral. ...................................................................... 51

Figura 15. Disección del nervio obturador. ................................................................... 52

Figura 16. Disección del nervio cutáneo femoral lateral. .............................................. 53

Figura 17. Tinción del nervio safeno y ramas musculares del NF. ............................... 55

Figura 18. Tinción del nervio obturador. ....................................................................... 56

Figura 19. Tinción del nervio cutáneo femoral lateral. .................................................. 57

12

RESUMEN

Este estudio evaluó la distribución de una tinción sobre los nervios NO y NCFL

empleando MAS y sobre el NS se empleó la técnica MAS y PR como técnicas de

neurolocalización. Quince cadáveres caninos fueron asignados aleatoriamente a uno

de los tres grupos experimentales según el volumen de tinción a infiltrar: 0,1, 0,2 o 0,3

ml/kg. El NS fue abordado en el triángulo femoral, el NO fue abordado entre los planos

faciales de los músculos pectíneo y aductor y el NCFL empleando la punta de la

apófisis transversa de L7 como MAS. Se consideró como bloqueo efectivo la tinción de

los nervios estudiados en una longitud ≥ 2 cm. Las técnicas empleadas fueron eficaces

para producir una adecuada distribución de la tinción sobre el 100% de los nervios

estudiados cuando se emplearon 0,2 (NO) o 0,3 (NS y NCFL) ml/ kg de tinción.

Adicionalmente, la efectividad de estas técnicas fue evaluada experimentalmente en

cinco perros vivos para el NS y NCFL por medio de un test de sensibilidad de los

dermatomas correspondientes a estos nervios. El bloqueo in vivo fue efectivo en el

80% y 100% de los casos para el NS y NCFL respectivamente. Las técnicas

empleadas en este estudio fueron efectivas para producir una adecuada distribución de

la tinción en todos los nervios estudiados en cadáveres y un bloqueo adecuado del NS

y NCFL en perros vivos. Estas técnicas podrían ser potencialmente útiles en un

escenario clínico para el bloqueo anestésico de los nervios estudiados.

Palabras clave: marcas anatómicas de superficie, nervio femoral, nervio safeno, nervio

obturador, nervio cutáneo femoral lateral.

13

ABSTRACT

This study evaluated the distribution of staining solution on the ON and FLCN nerves,

using SAL and for the SN was employed the RL as neurolocalization techniques.

Fifteen dogs cadavers were randomly assigned to one of three experimental groups

according to the volume of staining to infiltrate: 0.1, 0.2 or 0.3 ml / kg. The NS was

assessed in the femoral triangle, the ON was addressed between the facial planes of

the pectinate muscle and adductor muscle and FLCN using the tip of the transverse

apophysis of L7 as SAL. It was consider as an effective blockage the staining of ≥ 2 cm

in length of the studied nerves. The used techniques were effective to produce an

adequate distribution of the staining solution on 100% of the studied nerves when used

0.2 (ON) or 0.3 (SN and FCLN) ml / kg staining. Additionally, the effectiveness of these

techniques was evaluated in five live dogs experimentally for SN and FLCN by the

dermatomes sensitivity test corresponding to these nerves. The in vivo blockade was

effective in 80% and 100% of cases for the SN and FLCN respectively. The techniques

used in this study were effective to produce an adequate distribution of staining in all the

studied nerves in cadavers and a suitable blockage of the SN and the FLCN on live

dogs. These techniques potentially could be useful in a clinical scenario for the

anesthetic blockage of the studied nerves.

Keywords: surface anatomical marks, femoral nerve, saphenous nerve, obturator

nerve, femoral lateral cutaneous nerve.

14

INTRODUCCIÓN

El dolor ha existido en los seres humanos y animales desde sus orígenes, ocasionando

sufrimiento e interrumpiendo el desarrollo de la técnica quirúrgica. Los primeros

intentos para tratar el dolor se realizaron mezclando sustancias de origen natural

(lechuga, amapola, mandrágora y beleño) maceradas en alcohol, debido al

desconocimiento de técnicas o tratamientos para aliviar el dolor de manera más eficaz

(Campoy & Read, 2013).

Ahora bien, históricamente se pensaba que los animales no sentían dolor o que lo

percibían de manera diferente al hombre. Como corolario de este concepto se

consideraba que el dolor después de una cirugía o lesión era beneficioso para los

animales, pues el movimiento limitado de los ellos evitaba una lesión mayor (Hellyer et

al., 2007).

Actualmente, está bien establecido que los mamíferos superiores presentan

mecanismos de percepción del dolor similares al hombre, y que por analogía deben de

recibir un manejo similar al recibido por este (Viñuela- Fernández, Jones, Welsh &

Fleetwood- walker, 2007). Entonces, la importancia del manejo del dolor en veterinaria

no sólo radica en conceptos éticos o de bienestar animal; el dolor no controlado

disminuye la calidad de vida de los pacientes y prolonga el tiempo de recuperación

después de una cirugía, lesión o enfermedad (Helleyer et al., 2007). Por tanto, algunas

de las consecuencias del dolor no controlado son: tromboembolismo, alteración de la

función inmune, incremento del riesgo de sepsis, retardo en la cicatrización de heridas,

automutilación, estrés cardiovascular, entre otros (Muir & Woolf, 2001; Muir, 2009). Por

ello se sugiere que la identificación del dolor sea considerado como un quinto signo

vital de igual importancia a la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial

(Shaffran, 2008).

15

Por otro lado, el enfoque actual para el manejo del dolor en medicina humana y

veterinaria se basa en la aplicación de protocolos de analgesia multimodal. Consiste en

la administración de diversos tipos de fármacos analgésicos que actúan a diferente

nivel en la ruta del dolor, normalmente antinflamatorios no esteroideos (AINEs),

opioides, antagonistas de los receptores NMDA y anestésicos locales (AL) (Beckman,

2013). Estos tipos de protocolos son utilizados con el objetivo de producir una

analgesia equilibrada y de mayor calidad para el paciente, consiguiendo a su vez

disminuir las dosis de fármacos administrados. En consecuencia, se disminuyen las

complicaciones originadas por toxicidad medicamentosa. Dichos fármacos son usados

en combinación con técnicas de anestesia loco-regional, que ofrecen ventajas únicas

en la analgesia, y contribuyen al ahorro de opioides y otros analgésicos de rescate

(Mariano, Miller & Salinas, 2013). Dentro de los fármacos empleados los AL son los

únicos medicamentos, capaces de interrumpir completamente la trasmisión del dolor

(Byrne & Engelbrect, 2013).

Con referencia a lo anterior, la técnica de anestesia loco-regional ―gold standard‖, para

el manejo del dolor asociado a cirugías de la extremidad pelviana, es la anestesia

epidural (Roberts, 2006; Valverde, 2008). No obstante, esta técnica presenta varias

contraindicaciones y complicaciones (Jones, 2001; Beckman, 2013). Actualmente, el

bloqueo de nervios periféricos (BNP) se describe como una alternativa a la anestesia

epidural, y se considera que su empleo permite obtener una analgesia similar a la

obtenida por la epidural, pero asociada a un menor número de complicaciones

(Marhofer, Greher & Kapral, 2005). Para la ejecución del BNP se emplean diferentes

técnicas de neurolocalización, como son: las marcas anatómicas de superficie (MAS),

la neuroestimulación (NE) y la ultrasonografía (US) (Schroeder, 2013). No todas la

técnicas de neurolocalización son fáciles de aplicar, ya que en el caso de la NE y US se

requiere entrenamiento especializado, y contar con equipos de US de alta resolución y

neurolocalizadores los cuales no siempre están disponibles (Mariano, Miller & Salinas,

2013).

16

Los nervios safeno (NS), rama sensitiva del nervio femral (NF), y ciáticos son

responsables de la mayor parte de la inervación sensitiva de la extremidad pelviana en

el perro (Adams, 1988). Por esta razón, son los nervios más frecuentemente

bloqueados con el fin de obtener analgesia durante la realización de procedimientos

quirúrgicos, relacionados con la extremidad pelviana en el hombre (Marhofer et al.,

2005; Lund, Jenstrup, Jaeger, Sorensen & Dahl, 2011) y en el perro (Campoy et al.,

2009; Echeverry et al., 2010; Shilo et al., 2010; Costa-Farré, Blanch, Cruz & Franch,

2011). Sin embargo, si el objetivo es obtener la analgesia de toda la extremidad

pelviana, el bloqueo de estos dos nervios no es suficiente por lo que se requiere del

bloqueo adicional de los nervios obturador (NO) y cutáneo femoral lateral (NCFL)

(Murray, Derbyshire & Shields, 2010; Sakura, Hara, Ota & Tadenuma, 2010; Echeverry

et al., 2012).

De esta manera, han sido publicados diversos estudios que describen el empleo de

distintas técnicas de neurolocalización para el bloqueo anestésico de algunos de estos

nervios en caninos: empleando MAS para los nervios NF y NS (Mihelic et al., 1995;

Rasmussen, Lipowitz & Graham, 2006 a-b). Utilizando NE para el NC y el NF (Campoy

et al., 2008; Mahler & Adogwa, 2008; Pórtela et al., 2013) y empleando US para los

nervios NC, NF y NO (Campoy et al., 2010; Echeverry et al., 2010; Shilo et al., 2 ;

Costa- arré et al., 2 ; Echeverry et al., 2012b).

El empleo de US ha permitido mejorar la eficacia y seguridad en el BNP (Koscielniak-

Nielsen, 2008; Abrahams, Aziz, Fu & Horn, 2009; Gelfand et al., 2011); en la actualidad

el US es considerada la técnica ―gold standard‖ para la realización de la anestesia

regional (Marhofer et al., 2005). Sin embargo, éste es un tema controversial, pues

algunos estudios sugieren que la eficacia y seguridad sería similar a la obtenida

utilizando la NE (Casati et al., 2007; Walker et al., 2009; Liu, Ngeow & John, 2010).

Asimismo, existen algunos factores que limitarían el empleo de US como técnica de

neurolocalización para el BNP, uno de ellos sería la necesidad de contar con equipos

17

de US de alta resolución, los cuales no siempre están disponibles en los servicios de

anestesia, y el otro, la capacitación y el entrenamiento necesarios para su empleo

(Marhofer et al., 2005). Además, han sido descritas algunas condiciones clínicas que

impedirían el empleo de US como la presencia de enfisema o edema subcutáneo

(Saranteas et al., 2008). En cambio, las técnicas basadas en MAS no requieren de

equipamiento especial, y únicamente demandan del conocimiento básico de la

anatomía regional (Campoy et al., 2008).

Del conocimiento de los autores, a la fecha, no han sido publicados estudios que

describan el bloqueo del NO empleando MAS como técnica de neurolocalización en

caninos. Utilizando esta misma técnica, tan sólo un estudio describe un abordaje

moderadamente efectivo para el bloqueo del NS (Rasmussen et al., 2006b). Hasta el

momento no hay descrita ninguna técnica que permita el bloqueo anestésico del NCFL

en el perro.

Debido a lo anteriormente descrito, hemos decidido realizar el presente estudio con el

objetivo de evaluar la distribución de tres volúmenes de una tinción (lidocaína/azul de

metileno) sobre los nervios NO y NCFL empleando técnicas basadas en MAS, y sobre

el NS empleando la técnica de PR como métodos de neurolocalización.

Adicionalmente, la efectividad de estas técnicas para el bloqueo analgésico de los

nervios NS y NCFL será evaluada experimentalmente en cinco perros vivos, lo anterior

con el fin de evaluar la potencial utilidad de estas técnicas en un entorno clínico.

18

1. OBJETIVOS

La ausencia de estudios relacionados con el empleo de técnicas efectivas basadas en

MAS o PR para el bloqueo anestésico de los nervios NS, NO y NCFL en el perro, y los

potenciales beneficios clínicos que tendría su uso ha sido el motivo para desarrollar el

presente trabajo de grado con los siguientes objetivos:

A. Estudiar desde el punto de vista anatómico las características de los nervios NS,

NO y NCFL con el fin de establecer posibles abordajes a estos nervios, usando

técnicas basadas MAS y/o PR en el perro.

B. Evaluar la eficacia de dichos abordajes de cara al bloqueo anestésico in vitro de

los nervios NS, NO y NCFL en el perro mediante la evaluación de la distribución

de tres volúmenes de inyectado.

C. Evaluar la eficacia de dichos abordajes de cara al bloqueo anestésico in vivo de

los nervios NS y NCFL en perros vivos experimentales mediante la evaluación

de la perdida de la sensibilidad de los dermatomas correspondientes a estos

nervios.

D. Estudiar las posibles complicaciones asociadas a la realización de dichos

bloqueos anestésicos.

19

2. MARCO TEORICO

2.1 DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DE LA INERVACIÓN DEL MIEMBRO PELVIANO EN

EL PERRO

El miembro pelviano está inervado por los nervios provenientes del plexo lumbar (PL) y

sacro; su origen se encuentra entre los ramos ventrales de los últimos nervios

espinales (L3 – L7) y los primeros sacros (S1- S3) (Adams, 1988; Evans & De La

Hunta, 2002). El PL proporciona los nervios que inervan los músculos craneales y

mediales del muslo y la piel de la cara medial de la extremidad pelviana. El plexo sacro

proporciona los nervios que inervan los músculos caudales del muslo, y todos los

músculos de la pierna (parte de la rodilla y pie del miembro posterior), así como la piel

correspondiente (Campoy & Mahler, 2013). Y los nervios que nacen del plexo

lumbosacro son: ilioinguinal, NCFL, el genitofemoral, el NF, el NO, el NC, el glúteo

craneal y caudal (Evans & De La Hunta, 2013).

2.1.1 Nervio femoral: es un nervio mixto, originado específicamente en las ramas L4, L5

y L6 del PL, principalmente de la raíz ventral de L5, una vez abandona la medula

espinal se forma en el cuerpo del músculo psoas mayor, para continuar caudalmente

en el cuerpo de este músculo y finalmente llegar a la pierna después de cruzar debajo

del ligamento inguinal (Budras, McCarthy, Fricke & Richter, 2007). Ya a este nivel se

localiza en el triángulo femoral, el cual está delimitado en su 1) parte dorsal por la

pared abdominal, 2) parte craneal por la porción caudal del músculo sartorio, y en 3) su

porción caudal por la arteria femoral (Llano, Flores, Cabrera & Báez, 2009). El NF al

ramificarse de su porción craneal da origen al NS, y emite algunas ramas para el

músculo sartorio (en algunos perros) (Adams, 1988). De su porción caudal emite ramas

que inervan las cuatro porciones del músculo cuádriceps (Evans & De La Hunta, 2002).

En algunos perros se observan unas pequeñas ramas que atraviesan distalmente la

porción caudal del músculos iliopsoas, las cuales recorren una corta distancia entre la

20

fascia y el periostio ventral de ilion hasta que, finalmente llegan a la sección

craneoventral de la capsula de la articulación de la cadera (Huang, Hou & Yeh, 2013).

No hay ramas cutáneas que surjan directamente del NF (Evans & De La Hunta, 2013).

2.1.2 Nervio Saféno: Es una rama del NF, que se origina fuera del músculo ilipsoas a

nivel del triángulo femoral en la mayoría de casos. El NS se integra al canal femoral

junto a la vena y arteria femoral (Budras et al., 2007), continuando distalmente junto a

las ramas de la arteria safena, emitiendo durante este recorrido unas pequeñas ramas

para el músculo sartorio (Dyce, Sack & Wensing, 1999). El NS da origen a las ramas

cutáneas que van a la piel de las zonas femoral medial, crural medial, tarsiana dorso-

medial (Figura 1). Además, inerva con sus ramos terminales el dedo I (cuando está

presente) y el dedo II del miembro pelviano (Evans & De la Hunta, 2013). Usualmente,

la primera rama del NS da origen al nervio articular medial del perro; este nervio cursa

desde el NS hacia la articulación de la rodilla en el tejido conectivo en el intervalo entre

el aspecto anterior del aductor magno y el músculo aductor corto y la superficie

superior del vasto medial (O'Connor & Woodbury, 1982).

Figura 1. Ilustración esquemática de las áreas cutáneas inervadas por el nervio safeno.

Fuente: Evans & De La Hunta, 2013.

21

2.1.3 Nervio obturador: Tiene su origen en el PL de las ramas L4, L5 y L6, para luego

pasar a de la porción caudo-medial del cuerpo del músculo iliopsoas, posteriormente se

separa de este músculo y continua dorso-medial en dirección caudo-ventral a lo largo

del ilion, e ingresa en el lado medial del elevador del ano (Evans & De La Hunta, 2002),

atraviesa el agujero obturador hasta alcanzar los músculos mediales del muslo

(aductores), emitiendo ramas para el obturador externo, pectíneo, aductores del muslo

y gracilis (Kitchell & Evans, 1993). También, emite fibras nerviosas articulares cortas e

independientes que se dividen desde el NO y alimentan el aspecto caudal de cápsula

de la articulación de la cadera en algunos perros, ver figura 2 (Huang et al., 2013).

Figura 2. A. Anatomía del nervio obturador y sus ramas, B. Vista esquemática de la

figura A.

Fuente: Huang et al., 2013.

Descripción de la figura 2. A-B. 1. NO pasando a través del agujero obturador; 2.

Porción caudoventral de cápsula de la articulación de la cadera; 3. Rama articular para

la cadera; 4. Ramas musculares del NO a m. aductores; 5. Ramas musculares del NO

a m. gracillis; 6. Cuerpo del ilion 7. m. obturador interno separándose del margen del

pubis; 8 = m. obturador externo con resección parcial.

2.1.4 Nervio cutáneo femoral lateral: Se origina a partir de las ramas provenientes de

las vértebras L3 y L4 del PL. Sin embargo, en algunos caninos complementa la

22

formación de este nervio las ramas ventrales de L5 (Budras, Fricke & Salazar, 1989).

Se dirige caudo-lateralmente hacia el músculo psoas menor y unas ramas del nervio

quedan en la porción hypaxial de este músculo (Adams, 1988). Atraviesa el psoas

menor y más adelante la pared abdominal siguiendo la misma dirección que la arteria

circunfleja iliaca profunda (Evans & De la Hunta, 2013). La porción principal del NCFL

pasa por el oblicuo abdominal interno en su porción lumbar e inguinal y sobre el

músculo oblicuo abdominal externo en su margen dorsal (Adams, 1988) llegando hasta

la fascia superficial cerca de la cara ventral de la tuberosidad coxal donde este nervio

se ramifica (Evans & De La Hunta, 1991). Este nervio inerva la piel en la región glútea

craneal, femoral craneal (Adams, 1988), su rama más larga corre distalmente hasta la

piel sobre la articulación de la rodilla (Konig & Liebich, 2004) (Figura 3).

Figura 3. Ilustración esquemática de las áreas cutáneas inervadas por el nervio

cutáneo femoral lateral.

Fuente: Evans & De La Hunta, 2013.

2.2 DESCRIPCION ANATOMICA DE LAS FASCIAS SITUADAS A NIVEL DEL

TRIANGULO FEMORAL EN LA EXTREMIDAD PELVIANA EN EL PERRO

2.2.1 Fascia Iliaca: La fascia transversa del abdomen al llegar a la zona pelviana

continua como fascia iliaca la cual cubre el músculo iliopsoas (Konig & Liebich, 2004)

23

además de toda la musculatura extrínseca del miembro pelviano extendiéndose desde

el cuerpo de las vértebras lumbares hasta las correspondientes apófisis transversas,

sitio de unión con la fascia transversa (Adams, 1988). La fascia iliaca está formada por

dos capas. Una capa externa y una capa interna, las cuales son divididas por el

ligamento inguinal. La fascia iliaca interna se encuentra en la cavidad abdominal,

mientras que la fascia iliaca externa se dirige hacia la región femoral. Ambas capas de

la fascia iliaca, se insertan en el ilion (Budras et al., 2007). Después de envolver el

iliopsoas, la fascia iliaca externa continua como una envoltura vascular por la cual

pasan los vasos femorales y el ligamento inguinal (Konig & Liebich, 2004). El sitio de

unión entre el psoas menor (tensor de la fascia) y la fascia iliaca da origen al músculo

sartorio (Adams, 1988).

2.2.2 Fascia Femoral Medial: La unión de esta fascia con la fascia lata forma un cilindro

en el muslo, donde alcanza las superficies mediales del músculo aductor y

semimembranoso, después de dirigirse un poco más profundo hacia las ramas del

músculo sartorio y posteriormente cubrir todo el triángulo femoral (arteria femoral, vena

femoral y NS) (Evans & De La Hunta, 2013). Seguidamente, establece una unión,

desde el anillo inguinal superficial con la lámina femoral, junto con la aponeurosis del

músculo oblicuo externo del abdomen y medialmente con el tensor de la fascia lata

(Konig & Liebich, 2004). También cubre el recto femoral y el vasto medial, los

cuádriceps femorales, y el gracilis. (Adams, 1988).

2.3 FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN

La nocicepción es el proceso neuronal que codifica y procesa los estímulos

potencialmente dañinos para los tejidos (Tranquilli, Grimm & Lamont, 2001). Está

compuesto de cuatro procesos distintos: transducción, transmisión, modulación y

percepción (figura 4). La transducción, consiste en la transformación de un estímulo

nocivo (físico, químico o térmico) en un estímulo eléctrico y se da a nivel de los

receptores sensoriales. La transmisión, se fundamenta en propagación de los impulsos

24

nerviosos de los receptores sensoriales hasta el sistema nervioso central (SNC). La

modulación, consiste en la facilitación o inhibición del estímulo doloroso por parte de

las neuronas y las interneuronas de la medula espinal (Lorenz, Coates & Kent, 2011).

Finalmente, la percepción es resultado de la integración de las vías de proyección

hacia el tálamo y el cerebro, para producir la experiencia subjetiva y emocional

consciente final del dolor (Muir & Woolf, 2001).

Figura 4. Vías involucradas en la producción de las sensaciones dolorosas.

Fuente: Lorenz et al. 2011.

Descripción de la figura 4. Los estímulos nocivos (mecánicos, químicos, térmicos,

eléctricos) son transducidos (transducción) en señales eléctricas que se transmiten

(transmisión) a la médula espinal, donde se modulan (modulación) antes de ser

transmitida (proyección) al cerebro para su procesamiento final y conciencia

(percepción).

El dolor se clasifica de acuerdo al estímulo que lo produce. El dolor nociceptivo

consiste en la estimulación de los receptores del dolor debido a una lesión potencial, o

25

por efecto de mediadores de la inflamación; este mecanismo sirve como una función

protectora alertando al cuerpo, generando la necesidad de alejarse de la fuente de

dolor (Meintjes, 2012). El dolor neuropático es causado por cambios en la fisiología de

la respuesta del sistema nervioso somatosensorial (Mathews, 2008). Se divide en dos

tipos: 1) dolor de origen central (ej. accidente cardiovascular, esclerosis múltiple). 2)

dolor de origen periférico (ej. neuropatía diabética, neuropatía inducida por agentes

quimioterapéuticos) (Cruciani & Nieto, 2006; Dworkin et al., 2003).

El dolor nociceptivo, es trasmitido por los nociceptores que son terminaciones

nerviosas libres de una neurona aferente ubicados en diferentes órganos (Power &

Kam, 2008; Tendillo & Capaces, 2001). Reciben diferentes nombres: los

mecanoceptores, reacciona ante presión mecánica o las distorsiones; los

termoceptores, responden al calor y al frio; los receptores polimodales, entre los que se

destacan los quimioceptores y policeptores, responden a estímulos mecánicos,

térmicos y químicos (Aigé & Cruz, 2001).

La mayoría de los nociceptores son canales iónicos no selectivos, que no dependen del

voltaje sino de la temperatura de los enlaces químicos o de fuerzas de cizallamiento

mecánico (Woolf, 2004). Una vez activos se abren los canales y los iones Na+ y Ca+

para fluir hacia el terminal periférico nociceptor y producir una corriente hacia el interior

que despolariza la membrana (Caterina et al., 1999). La presencia, especificidad y

umbral de estos nociceptores constituyen el primer y más importante filtro del

procesamiento nociceptivo y definen las diferentes clases de fibras aferentes primarias

(Lamont, 2008).

Se debe agregar que, existen dos clases de fibras sensitivas encargadas de la

trasmisión del dolor: las mielinizadas de pequeño diámetro (fibras Aδ) y las amielinicas

(fibras C). Estas fibras están presentes en la piel, en las estructuras viscerales y

somáticas profundas y sólo responden a estímulos intensos (dolorosos) (Romera,

2000; Eblen- Zajjur, 2005).

26

Figura 5. Ilustración simplificada de las fibras nerviosas sensoriales (viscerales y

somáticas) (Aß, Aδ, C).

Fuente: Muir, 2009.

Ahora bien, una vez que un nervio aferente periférico se activa y el estímulo es

traducido a un potencial de acción, se transmite al cuerno dorsal de la médula

espinal. En circunstancias normales la información sensorial no nociva es transmitida

por fibras nerviosas mielinizadas Aß. Mientras que la información no nociva y alguna

nociva es transmitida por fibras nerviosas mielinizadas Aδ. ina lmente, la información

nociva se transmite por las fibras C amielínicas (Figura 5) (Muir, 2009).

2.4 ANALGESIA MULTIMODAL

La analgesia multimodal presenta un enfoque cada día más popular para el tratamiento

del dolor operatorio y posoperatorio (Hellyer et al., 2007). Este enfoque, implica la

administración de una combinación de medicamentos que actúan en diferentes niveles

de la ruta del dolor. Los medicamentos normalmente empleados son los AINEs, los

27

analgésicos opioides y los AL. De estos medicamentos los AL son los únicos capaces

de bloquear efectivamente la transmisión del dolor. La combinación de fármacos con

diferente acción farmacológica, permite reducir las dosis de medicamentos individuales,

disminuyendo los efectos secundarios de los mismos (Mariano et al., 2013).

En el contexto perioperatorio, numerosas técnicas multimodales se han utilizado con el

fin de controlar el dolor a lo largo de diversas vías de participación de la transducción,

la transmisión, la modulación, y la percepción, por el sistema nervioso central

(Gritsenko, Khelemsky, Kaye, Vadivelu & Urman, 2014). Entre estas técnicas se

encuentran el BNP o infiltración de la herida con AL, los cuales pueden disminuir la

reacción inflamatoria, reducir la intensidad del dolor y disminuir el uso de analgésicos

intraoperatorios y postoperatorios (Jin & Chung, 2001).

2.5 ANESTÉSICOS LOCALES

Los AL tienen una estructura química común: consiste en un anillo aromático lipófilo, un

enlace y un grupo amina hidrófila, de los cuales la mayoría son aminas terciarias

(Columb & MacLennan, 2007). Se pueden clasificar en dos grupos en función de la

naturaleza del enlace: como aminoésteres (procaína, benzocaína) o aminoamidas

(lidocaína, bupivacaína, ropivacaína) (Skarda & Tranquilli, 2007; Mama, 2009).

Los AL son sustancias que actúan de forma directa sobre los nervios sensitivos y

motores para producir pérdida localizada y temporal de la sensibilidad y la capacidad

motora (Ocampo & Sumano, 1986). Al provocar el bloqueo de los canales de sodio

impiden la despolarización de la membrana celular y, consecuentemente, la trasmisión

del impulso nervioso queda anulada (Pérez, Parra & Merino, 1999). Sin embargo, las

investigaciones indican que su mecanismo de acción es más complicado, y que los

canales regulados por calcio, potasio y proteínas G también serían bloqueados.

Cuando se suministra un AL predomina su forma ionizada hidrosoluble, que se

convierte en no- ionizada, la cual se disocia en tejidos perineurales alcalinos

28

(Baranidharan & Briggs, 2014), atraviesa el axolema y reioniza la fracción activa

(axoplasma), de esta manera bloquea el ionóforo de sodio desde el interior de la célula

o de la bicapa lipídica de la membrana celular (Columb & Hartley, 2014). Por lo tanto, la

forma no ionizada promueve la difusión del fármaco a través del tejido conectivo y las

membranas celulares especialmente las axonicas, mientras que la fracción ionizada es

la farmacológicamente activa (Villani & Serafine, 2006). En casos en el que los AL son

depositados en una zona inflamada o infectada no se produce una anestesia

satisfactoria, ya que la acidez aumentada de los tejidos infectados disminuye su

actividad (Snow, 1983).

El AL entrar en contacto con un nervio, requiere de un periodo de latencia que depende

de; el anestésico utilizado, su concentración, la vía de aplicación, la protección

mielínica del nervio, y la distancia entre éste y el punto de infiltración (Carroll, 2008). La

reversión del efecto es producida cuando el fármaco es absorbido por la circulación

local, momento en el cual los AL son redistribuidos hacia el hígado para ser

metabolizados (McKelvey & Hollinghead, 2003).

El resumen de la farmacología clínica de los fármacos anestésicos locales de tipo

aminoamida seleccionados se dan en la siguiente Tabla 1:

Tabla 1. Características físico- químicas de los anestésicos locales. Drogas pKa Unión a

proteínas (%)

Inicio de acción (min)

Duración de acción

(horas)

Potencia Indicaciones

Lidocaína 7.7 55 – 65 5-15 1-2 1 -Tópico.

-Infiltración local.

-Epidural.

-Nervios periféricos.

Mepivacaína 7.6 75 – 80 5-15 1.5-2.5 1 -Infiltración local.

-Epidural.


Bupivacaína 8.1 85 – 95 10-20 4-6 4 -Infiltración local.

29

-Epidural.


Levobupivacaina 8.1 97 10-20 4-6 4 -Infiltración local.

-Epidural.


Ropivacaína 8.1 94 10-20 3-5 3 -Infiltración local.

-Epidural.


Fuente: Seymour & Duke- Novakovski, 2007.

En cuanto a lo AL, estos pueden causar neurotoxicidad, miotoxicidad y toxicidad

sistémica. (Byrne & Engelbrect, 2013). Los efectos sobre el sistema nervioso central se

producen por que los AL atraviesan fácilmente la barrera hematoencefalica. Dosis muy

altas pueden bloquear las neuronas inhibitorias y causar parestesia perioral, tinnitus,

agitación, inquietud, temblores, incluso convulsiones y coma (Baranidharan & Briggs,

2014). Los AL a dosis altas (toxicas) bloquean los canales de sodio de la red de

Purkinje en el miocardio, deprimiendo el corazón, produciendo bradicardia y parada

cardiaca. Además, las dosis toxicas de estos fármacos pueden producir vasodilatación

periférica e hipotensión (Tendillo & Capaces, 2001).

Entre los AL más utilizados en medicina veterinaria esta la lidocaína, la cual es un

excelente analgésico de superficie de tipo amida con pKa de 7,7 (Borer- Weir, 2014)

que presenta una difusión efectiva por los tejidos, además de una mínima irritación

tisular. Tiene un inicio de acción rápido y una duración de acción corta de

aproximadamente una hora (Hilbery, 1994). La dosis tóxica de lidocaína, según lo

determinado por la aparición de los temblores musculares en perros conscientes, es de

11 mg/kg (Lemo et al., 2007).

2.6 ANESTESIA LOCOREGIONAL

La anestesia loco-regional consiste en la infiltración de un AL, en la proximidad de un

nervio, plexo o de la medula espinal, consiguiendo de esta forma bloquear

30

completamente la transmisión de dolor en la región donde se realiza la intervención

quirúrgica (Campoy y Mahler, 2013). Es importante aclarar que la anestesia local es la

perdida reversible de la sensibilidad en un área definida del cuerpo y se consigue

mediante la aplicación tópica o de inyección de agentes que bloquean la generación de

los impulsos nerviosos en el tejido. La anestesia regional, anula la sensibilidad en uno

o más miembros del cuerpo del paciente como es el caso de la anestesia epidural o el

bloqueo de los plexos (Muir, Hubbel & Bednarski, 2008).

2.6.1 Anestesia Local. Los tipos de anestesia local empleados como técnica principal o

complementaria para el manejo del dolor en pequeños animales son:

2.6.1.1 Anestesia por Infiltración: Consiste en el depósito subcutáneo, intradérmico y/o

sobre planos musculares de AL por inyección directa. La infiltración puede realizarse

por medio de varias inyecciones subcutáneas depositando el AL en cada punto o bien

utilizando agujas más largas, introduciendo la aguja en la dirección en la que se desea

inyectar el AL y depositando el mismo en todo el trayecto a la par que se va retirando la

aguja (Laredo, 2014).

2.6.1.2 Anestesia superficial o tópica: Muchos AL resultan ser efectivos cuando se

aplican directamente sobre mucosa, heridas e incluso sobre la piel. Para ellos se

emplean AL en presentación de crema, gel, polvo y aerosol. En la actualidad se

encuentran presentaciones como parches de eliminación lenta a nivel dérmico de

lidocaína (Borer- Weir, 2014).

2.6.2 Anestesia Regional. Entre los tipos de anestesia regional para el alivio del dolor

en procedimientos quirúrgicos encontramos:

2.6.2.1 Anestesia intratesticular: Utilizada comúnmente durante la castración de

grandes y pequeños animales, la cual consiste en la inyección de pequeñas dosis de

AL (de corta acción) dentro del parénquima testícular (Borer- Weir, 2014).

31

2.6.2.2 Anestesia regional intrapleural: En la actualidad es muy practicada este tipo de

anestesia, en la cual se depositan AL en el espacio pleural, generalmente a través de

un drenaje torácico donde por medio de una sonda se suministran bolos de anestésicos

locales normalmente de bupivacaina o ropivacaina los cuales confieren una analgesia

efectiva después de intervenciones quirúrgicas realizadas en el tórax (Tetik et al.,

2004).

2.6.2.3 Anestesia epidural: Ha sido una técnica común en medicina veterinaria, desde

1950 para procedimientos quirúrgicos en América del Norte y Europa (Valverde, 2008).

Esta consiste en la inyección de un AL en alguna parte del canal espinal, generalmente

a nivel de L6, L7 Y S1. Cuando el AL entra en contacto con los nervios espinales de

manera temporal los paraliza, dando lugar a la pérdida de sensación en aquellas partes

del cuerpo en que la porción sensoria de los nervios conduce los impulsos nerviosos

(Hall, Clarke, & Trim, 2001). Cabe aclarar que la inyección epidural significa que la

aguja entra en el canal espinal y la solución inyectada fuera de la duramadre (Torske &

Dyson, 2000). La anestesia epidural se considera como una alternativa o un

complemento a la anestesia general en procedimientos quirúrgicos caudales al

diafragma en perros de alto riesgo anestésico (Bradley et al., 1980; Heath, Broadstone,

Wright, & Grandy, 1989; Klide & Soma, 1968; Schmidt- Oechtering, 1993). No obstante,

esta técnica está contraindicada en casos de infecciones cutáneas o anormalidades

anatómicas en la región lumbosacra y desordenes de coagulación entre otros (Jones,

2001).

2.6.2.4 Bloqueo de nervios periféricos (BNP): Consiste en un interrupción de la

conducción nerviosa producido por la inyección perineural de un AL, ya sea en un

nervio periférico individual o un plexo nervioso, produciendo una pérdida de la

sensación (bloqueo del nervio sensitivo) o una parálisis (bloqueo del nervio motor)

(Gaynor & Mama, 2009). Para prologar más el alivio del dolor es usado el BNP

continuo, donde los catéteres son colocados subcutáneamente alrededor de los nervios

periféricos que permiten el bloqueo postoperatorio de forma constante sin la necesidad

32

de inyecciones repetidas (Mahler & Reece, 2007; Driessen, Scandella & Zarucco,

2008).

Para el BNP son usadas diferentes técnicas para localizar los nervios. La primera

técnica utilizada con este fin fue el empleo de MAS. En esta técnica se emplean

referencias anatómicas palpables normalmente óseas para guiar la introducción de la aguja

(Schroeder, 2013). Años después la NE fue implementada para facilitar la

localización de los nervios y perfeccionar la colocación de la aguja por medio de un

estímulo eléctrico creado por un neuroestimulador (Dillane & Tsui, 2012). Finalmente, el

uso del US se ha popularizado como la herramienta de localización de nervios

periféricos, generando una mejor visualización del nervio y facilitando la colocación

correcta del AL (Echeverry et al., 2012b; Schroeder, 2013).

Marcas anatómicas de superficie: El uso de MAS permite localizar los nervios,

tomando como referencia estructuras anatómicas palpables especialmente

óseas (Rasmussen et al., 2006a). Adicionalmente son utilizados como referencia

anatómica los ―pop o clicks‖, los cuales se producen al atravesar planos faciales

con agujas de bisel corto (Dillane & Tsui, 2012). Las ventajas de esta técnica se

basan en la facilidad de uso en el ámbito clínico, ya que solo se requiere del

conocimiento de la anatomía básica de la zona a bloquear para poder identificar

los puntos de referencia necesarios. El bajo costo de esta técnica da cabida a su

uso continuo como técnica para el manejo del dolor quirúrgico (Echeverry,

2015). La desventaja principal es la falta de precisión de la técnica, debido a una

falla en el reconocimiento de las estructuras cercanas al nervio y el deposito

erróneo del AL, esto aumenta el tiempo de realización de la técnica y la

posibilidad de generar lesiones tisulares por la múltiples punciones por la

reubicación de la aguja en la posición correcta (Campoy & Read, 2013).

Neuroestimulación: Es una técnica basada en el uso de un equipo llamado

neuroestimulador el cual genera un campo eléctrico en los tejidos que rodean

33

directamente el nervio objetivo. Si el nervio lleva fibras motoras, la corriente

eléctrica que se induce por el equipo, dará lugar a la despolarización de este

nervio, y en consecuencia, los músculos que son inervados por dicho nervio se

contraen. Las contracciones visibles (También conocido como "tics") se utilizan

para confirmar el punto final donde se debe colocar la aguja, debido al proceso

electrofisiológico (Campoy & Read, 2013). La NE permite localizar nervios

superficiales a nivel percutáneo mediante el aumento de la intensidad del

estímulo y la duración. También facilita la ubicación correcta de la estructura

nerviosa a bloquear, además que reduce los riesgos de daño a los nervios por

iatrogenia (Sáez, Tornero, Roques, Hernandez & Aliaga, 2012). Algunas

desventajas nombradas en la literatura son de tipo técnico, debido a la

inexperiencia en el manejo de la técnica incluyendo el desconocimiento de la

anatomía del paciente. Además es mayor el costo inicial por la compra del

equipo y las aguja aisladas (Bollini & Cacheiro, 2004). También se ha descrito

que así la punta de la aguja tenga contacto con la capa externa o interna del

nervio muchas veces no es posible obtener la contracción muscular deseada

(Portela et al., 2013b).

Ultrasonografía: Recientemente, el uso de técnicas guiadas por US ha

aumentado la eficacia y seguridad del BNP (plexo braquial, el NF y NC)

(Campoy et al., 2010; Echeverry et al., 2012a). La ecografía permite el monitoreo

en tiempo real de la aguja, del nervio a bloquear y de anatomía sensible como

los vasos sanguíneos (Seco, Zarucco & Campoy, 2013) y lo más importante la

distribución del AL en la periferia del nervio (Diéguez et al. 2007). Para ello es

importante utilizar transductores de tipo lineal de alta frecuencia (10 a 15 MHz)

que facilitan la visualización de los nervios superficiales en especial los que

estén a 5 centímetros de profundidad (Sáez et al., 2012).

Una de las ventajas de esta técnica es la precisión en la colocación del AL en la

periferia del nervio a bloquear, aumentando la tasa de éxito frente a los bloqueos

34

a ciegas o por NE (Seco et al., 2013). También se logra minimizar el tiempo de

realización del bloqueo, y se reduce la necesidad de una múltiple inyección

disminuyendo el daño tisular (Sáez et al, 2012). Otra ventaja de esta técnica es

que el volumen de AL requerido para el BNP es considerablemente menor si se

compara con las técnicas convencionales (Diéguez et al., 2007).

La principal desventaja del BNP ecoguiado es el elevado costo de los ecógrafos

y sondas de alta resolución, además de la necesidad de la capacitación para su

manejo (Sáez et al., 2012). A pesar de las múltiples ventajas del US aún se

presentan complicaciones como neumotórax e inyecciones intravasculares

(Mariano et al., 2013). La ultrasonografía de alta resolución podría no tener la

resolución necesaria para diferenciar entre la inyección de anestésico dentro del

estroma de un nervio o dentro del fascículo del mismo y se debe tener presente

que la inyección interfascicular puede ser una causa de daño nervioso (Diéguez

et al., 2007).

2.7 TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCO-REGIONAL EN LA EXTREMIDAD PELVIANA

En la actualidad el BNP son frecuentemente realizados en el perro como parte de los

protocolos de anestesia multimodal para el control del dolor relacionado con

procedimientos quirúrgicos que impliquen la extremidad pelviana (Echeverry et al.,

2010; Campoy & Read, 2013). Los nervios más frecuentes bloqueados para tal fin son

el NC y el NF. No obstante, si el objetivo es obtener la anestesia de todo el miembro

pelviano (además del bloqueo de los nervios NF y NC), se requiere el bloqueo adicional

de los nervios NO y NCFL (Echeverry et al., 2012a; Campoy & Mahler, 2013).

Igualmente, en medicina veterinaria diversos estudios han descrito varias técnicas

basadas en MAS, NE, US y NE+US, y distintos abordajes para el bloqueo del NF. Las

características y conclusiones finales de dichos estudios se resumen en la tabla 2.

35

De la misma manera se han descrito distintas técnicas (MAS, US) y abordajes

inguinales para el bloqueo del NS en caninos. Ver tabla 3.

36

Tabla 2. Detalles de los estudios que evaluaron las diferentes técnicas y abordajes para el bloqueo del nervio femoral en

el perro.

Estudio Abordaje Volumen inyectado

(ml/Kg ) Corriente (mA) Medida de la eficacia Éxito Los efectos adversos

Mihelic et al., (1995) MAS

1. Inguinal a nivel del triángulo femoral, las MAS

utilizadas son: el músculo pectíneo, el músculo iliopsoas

y el conducto femoral.

2. Dorsal a nivel paralumbar en la región del flanco. Las

MAS utilizadas son: el proceso espinoso de la séptima

vértebra lumbar y la primera vertebra sacra, el borde

craneal de la cresta iliaca y el proceso transverso de la

séptima vértebra lumbar.

5 ml (xilocaina 2%) NA Miembro bloqueado paralizado a tal

punto que el animal era incapaz de

usarlo y sostener el peso.

Evaluación de la sensibilidad producto

de pellizco ocasionado con una

hemostática cerrándola en la piel

inervada por este nervio.

Se logró una respuesta

positiva en todos los casos.

Ninguno.

Campoy et al.,

(2008) NE

El bloqueo del PL a nivel de la quinta vértebra lumbar.

Se identifica la apófisis transversa de la L6.

0,2-0,4 tinte 0,6 La tinción de más de 2 cm a lo largo del

nervio.

Tinción extradural en un

8,7% de los perros.

Recomiendan 0,4 ml/kg

para asegurar un bloqueo

coherente.

Ninguna

Malher & Adogwa (2008)

NE

Abordaje inguinal a nivel del triángulo femoral. La aguja

se insertó perpendicular a la piel, justo craneal a la

arteria femoral, y se dirige un poco en sentido caudal.

----- 0,2 – 0,4 Las contracciones de los vientres

craneal y caudal del músculo sartorio

(estimulación de la rama muscular

pequeña emitida por el NF) se ven a

menudo antes de la extensión de la

articulación de la rodilla, signo

característico de la estimulación de este

nervio.

En todos los casos se

presentó la respuesta al

NE.

Ninguna

Campoy et al., (2010)

NE-US

Abordaje inguinal con un enfoque en la zona medial del

muslo usando US y NE. El transductor se coloca a nivel

del triángulo femoral.

0,1 ml/Kg tinte 0.4 Visualización del NF con US, y la

respuesta positiva del nervio motor.

Además de la longitud del tinte disperso

en los nervios.

4 cm de tinción del nervio. Ninguna.

Echeverry et al., (2010)

US

Abordaje inguinal para el bloqueo guiado por US para el

NF. El transductor se colocó en el pliegue inguinal,

craneal al músculo pectíneo.

0,3 ml de tinte: estudio

en cadáveres.

Y 0,3 ml de lidocaína al

1%: estudio in vivo.

0,5 Identificación de NF con US. Evaluación

de la tinción de NF en cadáveres.

NF identificado en 4/8

perros sedados. NF

manchado en 5/8

cadáveres

Solo hay una ventana

acústica posible con este

enfoque para el NF.

Pórtela et al., (2010)

NE

El bloqueo del PL paravertebral (tres puntos de

inyección). 1. La inyección se realizó entre el espacio de

L 4 -L 5. 2. La aguja de NE se introdujo entre el espacio

de L 5 y L 6. 3. la aguja de NE se introdujo entre el

espacio de L 6 y L 7.

0,2-0,4 bupivacaina

0,25% y 0,5%

Contracción

muscular

documentado en

0.5, ninguna

contracción en el

0,2.

Capacidad de propiocepción para

caminar. Presión de una pinza en la

zona medial del muslo.

87,5% No se presentaron

complicaciones en 40

bloqueos durante 3 meses

de seguimiento.

37

Mahler et al. (2012)

NE

Abordaje a nivel del músculo psoas menor usando NE y

US para obtener un acercamiento al NF. Identificación

del NF dentro del músculo ilipsoas a nivel de L7 en la

cara medial del muslo.

0,2 No se indica NF se pueden visualizar dentro

ilipsoas? Puede esta técnica ser

aplicada a casos clínicos?

Capacidad de visualizar la

imagen del NF dentro del

músculo iliopsoas en el

82% de los perros.

Punta de la aguja fácil de

observar, abordajes del NF

distantes a las estructuras

vasculares de manera

vertical con menos riesgo

de punción.

Caniglia et al., (2012)

NE

Abordaje inguinal al NF + bloqueo de NC. Las MAS

utilizadas son: la arteria femoral se palpa a nivel del

triángulo femoral.

0,1 lidocaína al 1% /

bupivacaína 0,25%

0.2-0.4 La respuesta al estímulo quirúrgico dolor

post operatorio con puntajes por más de

360 minutos.

Comparación de la

analgesia post operatoria

en relación a la inyección

extradural de

lidocaína/bupivacaína.

Ninguno

Campoy et al.,

(2012 ab) NE

Abordaje utilizado por Campoy et al., 2008 a. 0.1 bupivacaína 0,5% 0.2-0.4 Parámetros hemodinámicos intra-

operatorios, requerimientos

analgésicos, Incidencia peri-operatoria

de retención urinaria

Bajo requerimiento

hidromorfona en el grupo

de BNP.

Menos retención urinaria

en el grupo de BNP.

Ninguno

Campoy et al.,

(2012 ab) NE + US

Abordaje inguinal lateral guiado por NE y US para el NF

+ bloqueo del NC. Se identificó el triángulo femoral, el

sitio de punción fue en el cuádriceps femoral.

0,1 0,5% de bupivacaína

y dexmedetomidina

0.4 Requerimientos de analgesia de rescate

durante la cobertura analgésica de la

anestesia general intraoperatoria y post-

operatoria.

Sedación adecuada para

todas las cirugías, No se

necesitó analgesia

adicional para 10 horas en

todos los 10 perros.

Pequeño tamaño de la

muestra no permite la

evaluación de las posibles

complicaciones.

Echeverry et al.

(2012 a)

US

Abordaje suprainguinal en la zona ventral guiado con US

para el NF. Transductor perpendicular a la línea media.

El sitio de inyección se encuentra sobre el punto medio

entre el pezón abdominal caudal y el pezón inguinal

ipsilateral.

0.3 lidocaína al 1% NA Evaluación de la tinción de los nervios

en cadáveres. Evaluación de déficit

motor en 5 perros vivos.

NF manchado 6,2 ± 0,6 cm.

Signo de dona identificado

en los perros. Todos los

perros mostraron déficit

propioceptivo y la

incapacidad para soportar

peso en las extremidades.

Ninguno

Echeverry et al.,

(2012b) US

Técnica descrita en Echeverry et al., 2012a. 0.2- 0.4- 0.6 de lidocaína

2% con azul de metileno

1% (1:1).

No se indica La tinción > 2 cm el bloqueo del nervio. El volumen de 0,2 ml/kg

produce una tinción

exitosa.

Ninguna

Fuente: Graff, Wilson, Guiot & Nelson (2014).

MAS: Marcas anatómicas de superficie, NE: neuroestimulacion, US: ultrasonografía, NA: no aplica.

38

Tabla 3. Detalles de los estudios que evaluaron los diferentes abordajes para el bloqueo del nervio safeno. Estudio Abordaje Volumen inyectado

(ml/kg ) Corriente

(mA) Medida de la eficacia Éxito Los efectos adversos

Rasmussen et al., (2006 a)

MAS

Abordaje inguinal por medio de MAS,

inserción de la aguja entre el m. pectíneo y

el epicóndilo medial de la articulación

femoro – tibial.

0,13 bupivacaína

0,5%

NA En vivo: se evaluó la sensación cutánea en

el dermatoma con pinzas hemostáticas.

In vitro: tinción visual sobre disección.

97-100% la duración media de 8,6

horas de anestesia

No hay inyecciones intra-neural

señalaron

Rasmussen et al., (2006b)

MAS

Abordaje planteado por Rasmussen et al.,

(2006 a).

0,13 bupivacaína

0,5%.

NA Se evaluó la sensación cutánea el

dermatoma sensorial correspondiente al

nervio con pinzas hemostáticas.

Las puntuaciones de dolor y el consumo de

analgésicos postoperatorios.

No hubo diferencias significativas

en las puntuaciones de dolor o la

necesidad de analgésicos para

controlar perros

El aumento de la necesidad de

analgesia en el tratamiento

(14/20) frente al de control (8/20)

No hay problemas neurológicos

observados en el seguimiento,.

Shilo et al., (2010) US

Inyección perineural, a nivel del triángulo

femoral. Las MAS usadas en el abordaje

son: la arteria femoral y la vena, entre el

extremo proximal y tercios medios del

fémur.

Tres dosis: 0,05 – 0,1

y 0,2. De NaCl o

Bupivacaina 0,5%

NA La eficacia del bloqueo sensitivo del NS, se

evaluó por medio de la respuesta generada

al pellizcar con una pinza hemostática en la

región central donde inerva el NS.

En 83% de los perros fueron

bloqueados con el volumen de 0,2.

Ninguna

Costa- Farré et al., (2011)

US

Bloqueo en la parte medial de muslo a nivel

del triángulo femoral. El transductor se

colocó perpendicular al eje largo de la

extremidad (eje corto); la identificación se

realizó teniendo en cuenta la proximidad

del nervio a la arteria femoral, medial al

muslo sartorio.

0.1 de lidocaína 2%. NA 15 minutos después del bloqueo, se evaluó

al observa si lo perros eran capaces de

ponerse de pie y caminar. La función

motora se evaluó con una escala de 3

puntos. Y la función sensitiva al pellizcar

las áreas cutáneas correspondientes a

cada nervio con una hemostática.

El bloqueo sensitivo se logró en 5/5

de los perros y el bloqueo motor en

3/5 perros.

Ninguna

Fuente: Gurney y Leece, 2014.

MAS: Marcas anatómicas de superficie, NE: neuroestimulacion, US: ultrasonografía, NA: no aplica.

39

En medicina veterinaria no ha sido bloqueado con éxito el NO por medio de MAS, sólo

un estudio realizado por Mihelic et al., (1995) describe que por medio de su abordaje

dorsal para el bloqueo del NF, algunas fibras de la parte craneal del PL que conforman

el NO (L4, L5) fueron afectadas por el AL. Campoy et al., (2008) realizaron un bloqueo

a nivel del PL con el fin de bloquear el NF y NO con diferentes volúmenes de AL,

obteniendo éxito con la dosis más alta 0.4 ml/kg, en todos los casos excepto uno donde

el nervio se tiño solo un 1cm. Por otro lado Pórtela et al., (2013) utilizando una técnica

basada en NE reportaron que el NO se encontraba teñido en tres de cada cuatro

casos, con una longitud media de 3,25 (0-4,5) cm, utilizando el abordaje descrito para

el NF.

Otro estudio descrito por Echeverry et al., (2012b) en el cual usando una técnica

ecoguiada al compartimento del psoas con un volumen de 0,2 ml/kg produjo una

tinción exitosa mayor a 2 cm de longitud en el NO. Pero solo Graff et al., (2014) que en

su trabajo compararon tres abordajes para el bloqueo del PL guiados por US: 1) un

abordaje dorsal pre-ilíaco a nivel de L6; 2) un abordaje paravertebral lateral medial a

L6; y 3) un abordaje paravertebral lateral medial a L7. Usando una mezcla a base de

yodo con azul de metileno (0,1 ml/kg) encontraron que el inyectado se trasladó craneal

y caudal al sitio de la inyección y se dispersó en una forma ovoide entre el cuadrado

lumbar, iliopsoas y los músculos psoas menor. En el caso del NO la tinción fue eficaz

en 90% después de las inyecciones en L7 (p < 0,001).

El NCFL no se ha logrado bloquear exitosamente en medicina veterinaria. Dos estudios

describen el bloqueo del NCFL como parte del bloqueo del PL en el perro, por medio

de US; en los cuales no se obtuvo con éxito (Campoy et al., 2008; Echeverry et al.,

2012b). Echeverry et al., (2012b) consideran que la falta de éxito en el bloqueo del

NCFL es debido a que la tinción se distribuye principalmente en el compartimento del

iliopsoas y este nervio se encuentra por fuera de este.

40

3. METODOLOGÍA

3.1 ANIMALES

Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad del Tolima (2.3 –

409 del N° 7 del 2012) y desarrollado en tres fases. En la primera se utilizaron 3

cadáveres frescos intactos para el estudio anatómico de los nervios de interés. En la

segunda 15 cadáveres que fueron empleados para evaluar la distribución de tres

volúmenes de tinción sobre los nervios estudiados. Finalmente, en la tercera, 5 perros

vivos fueron empleados para evaluar la eficacia in vivo de los abordajes seleccionados

para el bloqueo de los nervios NS y NCFL. Todos los animales empleados en este

estudio se obtuvieron del Centro Municipal de Zoonosis y fueron eutanasiados por

cursar con patologías no relacionadas con los objetivos de este estudio, o como

método de control de la población canina callejera local. Para tal fin los perros

recibieron una inyección endovenosa de una solución compuesta por pentobarbital

sódico 390 mg y difenilhidantoina 50 mg a una dosis de 1ml por cada 5 kg de peso

vivo. Todos los perros utilizados eran mestizos no condrodistroficos con edades

comprendidas entre 1 a 8 años, con un peso promedio de 10 – 30 kg y con una

condición corporal promedia de 3/5.

3.2 FASE I ESTUDIO ANATÓMICO

En esta fase los nervios NS, NO y NCFL de ambas extremidades fueron disecados en

3 cadáveres caninos con el ánimo de evaluar sus características anatómicas y de

explorar los posibles abordajes que permitieran acceder, eficazmente a estos nervios.

Para estudiar los nervios NS y NO se realizó una incisión en la piel del aspecto medio-

proximal del muslo. Posteriormente, la piel fue reflejada hacia craneal y caudal para

exponer las estructuras de interés. El NS se disecó a nivel del triángulo femoral

teniendo como referencias el músculo sartorio y la arteria femoral. El NO se disecó

41

teniendo como referencias los músculos pectíneo y aductor. Para estudiar el NCFL se

realizó una celiotomía medial, más luego las vísceras fueron extraídas para exponer los

músculos psoas mayor y psoas menor, por entre los cuales este nervio emerge

acompañado a la arteria circunfleja iliaca profunda. Desde este punto, el nervio fue

disecado hasta la piel localizada a nivel de la tuberosidad coxal donde este finalmente

se ramifica.

3.3 FASE II. DISTRIBUCIÓN DE LA TINCIÓN SOBRE LOS NERVIOS ESTUDIADOS

Se utilizaron 15 cadáveres caninos los cuales fueron divididos al azar por medio de un

sistema de sobre cerrado dentro de 3 grupos de 5 perros cada uno, en base en el

volumen de tinción a infiltrar así: 0.1, 0.2, 0.3 ml/kg para los grupos de volumen bajo

(B), medio (M) y alto (A) respectivamente. La piel del área de infiltración fue depilada y

aseada y la tinción fue infiltrada en cercanía a los nervios NS, NO y NCFL tanto en la

extremidad derecha como en la izquierda (30 extremidades). La tinción consistió en

una mezcla de lidocaína al 2% y azul de metileno al 2% (50% v/v) la cual fue infiltrada

para el caso del NF empleando agujas de NE Stimuplex D 55 mm 22G, (B-Braun,

Alemania). Estas agujas fueron empleadas debido a que su bisel corto permite percibir

mejor el paso de la aguja a través de los planos faciales (―pop‖), lo cual es fundamental

para la técnica de PR empleada para localizar este nervio (Singh et al, 2011). Para el

caso de los nervios NO y NCFL se emplearon agujas hipodérmicas convencionales

2 Gx ½‖ (AlfaSafe, Colombia). Una distribución de la tinción en una longitud 2 cm

sobre los nervios estudiados fue considerada como indicativo de lo que sería, un

bloqueo clínicamente efectivo (Campoy et al, 2008; Echeverry et al, 2012a). Quince

minutos después de infiltrada la tinción los animales fueron eutanasiados,

seguidamente, se realizó la disección de las estructuras anatómicas de interés con el

fin de evaluar la distribución de la tinción sobre los nervios estudiados. Todos los

procedimientos fueron registrados fotográficamente como referencia para seleccionar

los abordajes más efectivos para acceder a estos nervios. Adicionalmente los nervios y

42

los vasos sanguíneos fueron evaluados en búsqueda de evidencia macroscópica de

inyección intraneural o intravascular.

3.3.1 Distribución de la tinción sobre el nervio safeno: Los perros fueron posicionados

en decubito supino y ambas extremidades pelvianas abducidas al máximo hasta

alcanzar una posición de rana con los fémures formando un ángulo aproximado de 90

en relación a la columna. Para acceder al NS se localizó una pequeña depresión de

forma triangular delimitada cranealmente por la porción caudal del músculo sartorio,

dorsalmente por la pared abdominal y caudalmente por la arteria femoral.

Seguidamente con un escalpelo se realizó una pequeña incisión en la piel sobre la

depresión triangular anteriormente descrita y craneal a la arteria femoral por donde fue

introducida la aguja de manera perpendicular al muslo (figura 6 - 7). Al introducir la

aguja tan solo se percibió una pérdida de la resistencia ―pop‖, la cual en la mayoría de

los animales estudiados se percibió a una profundidad promedio de 1 cm.

Seguidamente y previa realización de una prueba de aspiración negativa se realizó la

infiltración de la tinción, seguido de lo cual se realizó un suave masaje sobre el área de

inyección.


nervio safeno.

Fuente: La Autora.

Cr

Cd

1 2

3 4

43

Descripción de la figura 6. 1. Pared abdominal, 2. Arteria femoral, 3. Músculo pectíneo,

4. Pene, Cr: craneal, Cd: caudal.

Figura 7. Representación esquemática de la figura 6.

Fuente: la autora.

Descripción de la figura 7. 1. Músculo pectíneo, 2. Músculo sartorio, 3. Músculo

aductor, 4. Músculo gracilis, Nervio safeno (en amarillo), Arteria femoral (en rojo), Vena

femoral (en azul).

4.3.2 Distribución de la tinción sobre el nervio obturador: los perros fueron posicionados

de manera similar a la descrita para el NS, de esta manera se percibe más fácilmente

4

3

2

1

44

una depresión palpable entre los músculos pectíneo y aductor. La aguja fue insertada

en dicha depresión con el bisel hacia abajo, posicionada paralela al músculo pectíneo

y dirigida hacia medial y dorsal con una angulación aproximada de 40° en relación al

plano vertical de la mesa en la cual descansa el perro (figura 8 - 9). Seguidamente y

previa realización de una prueba de aspiración negativa se realizó la infiltración de la

tinción, seguido de lo cual se realizó un masaje suave en el área de inyección.


nervio obturador.

Fuente: la autora.

Descripción de la figura 8. 1. Músculo pectíneo, 2. Punto de origen del músculo

pectíneo, 3. Músculo aductor, 4. Pene, Af: arteria femoral, Cd: Caudal, Cr: Craneal,

Med: Medial.

Med

Cr

1 2

3

Af 4

Cd

45


Fuente: la autora con colaboración de Laura Troncoso.

Descripción de la figura 9. 1. músculo pectíneo, 2. Músculo aductor, 3. Nervio obturador

(en amarillo), 4. Músculo gracilis, Arteria femoral (en rojo), Vena femoral (en azul).

3.3.3 Distribución de la tinción sobre nervio cutáneo femoral lateral: Los perros fueron

posicionados decúbito lateral con la extremidad a tratar hacia arriba. Por palpación, se

localizó la punta de la apófisis transversa de L7, la aguja fue insertada en la piel como

lo muestra la figura 10 tratando de hacer contacto con la punta de dicha apófisis luego,

la punta de la aguja fue reposicionada dirigiéndola hacia lateral. Después de realizar

una prueba de aspiración negativa se infiltro la tinción sobre esta área, empleando una

2

1

3

4

46

técnica de múltiple infiltración, seguidamente se realizó un masaje suave sobre el área

de inyección (Figura 11).


nervio cutáneo femoral lateral.

Fuente: la autora.

Descripción de la figura 10. 1. espina iliaca, *: el dedo índice de la mano no dominante

está en contacto con la punta de la apófisis transversa de la séptima vértebra lumbar,

Cd: Caudal, Cr: Craneal, Dor: Dorsal, Ven: Ventral.

Ven Dor

Cr

*

Cd

1

2

47


Fuente: la autora.

Descripción de la figura 11. 1. Nervio cutáneo femoral lateral (en amarillo), 2. Sartorio

porción craneal, 3. Transverso abdominal, 4. Vasto lateral, 5. Glúteo superficial.

1

2

3

2

4

5

48

3.4 FASE III. BLOQUEO ANESTÉSICO IN VIVO DE LOS NERVIOS ESTUDIADOS

Para el desarrollo de esta fase 5 perros vivos fueron sedados con 0.03 mg/kg vía E.V.

de acepromacina y adicionalmente se les suministro 0.2 mg/kg vía I.M. de meloxicam.

Para bloquear los nervios NS y NCFL se emplearon los mismos abordajes y técnicas

empleados en la fase II de este estudio. La infiltración de los nervios se realizó

empleando 0,3 ml/kg lidocaína al 2% para el nervio NS y el NCFL respectivamente.

Estos volúmenes de tinción corresponden al volumen mínimo efectivo para la tinción de

estos dos nervios obtenidos en la fase II de este estudio. En esta fase el NO no fue

evaluado debido a que es un nervio sin componente sensitivo cutáneo (Kitchel &

Evans, 1993).

Una vez inyectado el AL en cercanía a los nervios NS y NCFL de la extremidad

pelviana derecha se evaluó la efectividad del bloqueo sensitivo cada cinco minutos

durante 30 minutos o hasta encontrar una respuesta positiva al bloqueo. Para ello se

aplicó un test de pinzamiento, el cual consistió en pinzar con una pinza hemostática

cerrándola hasta el primer eslabón del cierre en cada uno de los dermatomas

correspondientes a los nervios estudiados así: Para el NS sobre la piel del aspecto

medial de la rodilla (Figura 12), para el NCFL sobre la piel del aspecto cráneo-lateral

del tercio medio del muslo (Kitchell & Evans 1993; Adams, 2004). (Figura 13). Como

control se realizó el pinzamiento de los mismos dermatomas del miembro contralateral.

Se empleó una escala discontinua de 0 a 2. Donde 0 se consideró como bloqueo

efectivo si el animal no respondía al pinzamiento vocalizando o girando la cabeza hacia

el sitio de la prueba. Se calificaba 1 al animal que respondía de una forma reducida al

estímulo, y 2 a los animales que vocalizaban o giraban la cabeza hacia el sitio de la

prueba. Este mismo procedimiento se realizó 24 horas después en la extremidad

izquierda para un total de 10 nervios NS y NCFL evaluados. Adicionalmente y debido a

que en la fase II de este estudio se observó la distribución de la tinción hacia las ramas

motoras del NF, específicamente hacia los ramos para los músculos cuádriceps (Rc) y

sartorio (Rs), se evaluó la efectividad de este abordaje para bloquear los ramos

49

motores del NF específicamente el ramo para el Rc. Para tal fin, después de infiltrada

la lidocaína se evaluó la respuesta al reflejo patelar cada 5 minutos durante 30 minutos

o hasta no encontrar respuesta motora ante la estimulación de este nervio. De igual

forma este bloqueo se evaluó por medio de una escala numérica discontinua de 0 a 2.

Donde 0 se consideró como bloqueo efectivo del componente motor del NF la perdida

de respuesta al reflejo patelar, 1 reflejo disminuido en comparación al contralateral y 2

reflejo igual contralateral. Después de terminar la experiencia los perros fueron

eutanasiados.


para el nervio safeno.

Fuente: la autora

50


para el nervio cutáneo femoral lateral.

Fuente: la autora

51

4. RESULTADOS

4.1 FASE I. ESTUDIO ANATÓMICO

4.1.1 Disección del nervio safeno: El NS se observó como una estructura larga y

delgada que se originaba a partir del NF cuando este último emerge del músculo

Iliopsoas a nivel del triángulo femoral. Seguidamente el NS se dirigió hacia distal en

aposición a la porción craneal la arteria femoral. En esta localización el NS estaba

cubierto por dos planos faciales íntimamente relacionados entre sí siendo el más

externo y delgado la fascia femoral y el más interno y grueso la fascia iliaca, debajo de

estas fascias se observó abundante tejido graso alrededor del NF y sus ramas (Figura

14).

Figura 14. Disección del nervio femoral.

Fuente: Echeverry, 2013.

Cr Cd

Dist

1

2 4

3

5

Prox

6 7

8

9

52

Descripción de la figura 14. 1. Nervio femoral, 2. Rama para el sartorio, 3. Nervio

safeno, 4. Ramas para los cuádriceps, 5. Arteria femoral, 6. Vena femoral, 7. Músculo

sartorio porción caudal, 8. Pared abdominal, 9. Músculo ilipsoas, Cd: Caudal, Cr:

Craneal, Prox: proximal, Dist: Distal.

4.1.2 Disección del nervio obturador: Una vez abandono cuerpo del músculo ilipsoas, el

NO entro a la subserosa de la pelvis para posteriormente pasar a través de la parte

craneal del foramen obturador. Después de cruzar este foramen en 2 de las 6

extremidades evaluadas se observó emergiendo del aspecto craneal de este nervio

una rama independiente y delgada que se dirigió hacia la capsula articular de la

articulación de la cadera. Seguidamente el nervio envió ramas para los músculos

obturador externo, pectíneo, gracilis y aductor (Figura 15).

Figura 15. Disección del nervio obturador.

Fuente: la autora.

Cr

Cd

Med

1 2

5

3

4 6

7

53

Descripción de la figura 15. 1. Nervio obturador, 2. Músculo pectíneo seccionado en su

inserción y reflejado hacia medial, 3. Músculo gracilis, 4. Músculo abductor, 5.Ramo del

nervio obutador para el gracilis, 6.Ramo del nervio obturador para el abductor, 7. Ramo

del nervio obturador para la cadera, Cd: Caudal, Cr: Craneal, Med: Medial.

4.1.3 Disección del nervio cutáneo femoral lateral: El nervio NCFL abandono la medula

espinal entre los músculos psoas mayor y psoas menor en compañía de la arteria

circunfleja iliaca profunda seguidamente atravesó la pared abdominal ventral a la punta

de la apófisis transversa de L7 entre las porciones lumbar e inguinal del músculo

oblicuo abdominal interno y el margen dorsal del músculo oblicuo abdominal externo

para finalmente ramificarse variablemente en la piel cercana a la tuberosidad coxal

(Fig. 16). Se encontró una gran variación anatómica en cuanto al número y distribución

cutánea de las ramas de este nervio.

Figura 16. Disección del nervio cutáneo femoral lateral.

Fuente: la autora.

1

2

3 4

54

Descripción de la figura 16. 1. Nervio cutáneo femoral lateral, 2. Piel disecada y

reflejada hacia caudal, 3. Oblicuo externo del abdomen, 4. Músculo sartorio porción

craneal.

4.2 FASE II. DISTRIBUCIÓN DE LA TINCIÓN SOBRE LOS NERVIOS ESTUDIADOS

Los resultados de la distribución de la tinción sobre los nervios estudiados pueden

verse en la tabla 4. La tinción se distribuyó desde el sitio de inyección de la siguiente

manera: para el NS por debajo de la fascia iliaca hacia este nervio y también hacia las

ramas musculares del NF (Rc y Rs) (Figura 17).

En relación al NO por debajo de la fascia femoral y entre los planos interfaciales de los

músculos pectíneo y aductor la tinción se dirigió hacia proximal donde tiño el cuerpo

principal del NO, la rama articular para la cadera (en 17 de los 30 casos donde estaba

presente), y todos los ramos musculares que emite este nervio (Figura 18).

Para el NCFL entre la piel y el músculo oblicuo abdominal externo por donde este

nervio abandona la cavidad abdominal, en esta área se encontró gran cantidad de

tejido graso. En esta localización se tiño el cuerpo principal de este nervio así como la

mayoría de sus ramos (Figura 19 y 20). Durante esta fase no hubo evidencia

macroscópica de inyección intraneural o intravascular no intencionada.

55

Figura 17. Tinción del nervio safeno y ramas musculares del NF.

Fuente: la autora.

Descripción de la figura 17. 1. Nervio femoral, 2. Rama para el sartorio, 3. Nervio

safeno, 4. Ramas para los cuádriceps, 5. Arteria femoral, 6. Vena femoral, 7. Músculo

Cd

Cr

1

3

4

5

6

7

8

9

2

56

sartorio porción medial, 8. Pared abdominal, 9. Músculo iliopsoas, Cd: Caudal, Cr:

Craneal.

Figura 18. Tinción del nervio obturador.

Fuente: la autora.

Descripción de la figura 18. Extremidad derecha del canino. 1. NO rama para el

músculo gracilis, 2. NO rama para el músculo abductor, 3. NO rama para el músculo

pectíneo, 4. Músculo abductor, 5. Músculo pectíneo, 6. Músculo gracilis, Cd: Caudal,

Cr: Craneal, Med: Medial, Lt: Lateral.

Lt

Cr MD

1 1

2

3 4

5

6

1

Med

Cd

57

Figura 19. Tinción del nervio cutáneo femoral lateral.

Fuente: la autora.

Descripción de la figura 19. 1. Nervio cutaneo femoral lateral, 2. Oblicuo abdominal

externo, 3. Espina isquiática, 4. Punto en el cual se logra palpar la apófisis transversa

de la L7, Piel disecada y reflejada hacia lateral, Cr. Craneal, Cd: caudal, Dor: dorsal,

Piel

Dor

Cr

Cd

1 2 3

4

58

Tabla 4. Resultados de la distribución de la tinción (azul de metileno-lidocaína al 2%)

sobre los nervios estudiados. B: volumen bajo, M: volumen medio, A: volumen alto.

Bloqueo efectivo= tinción ≥ 2 cm sobre los nervios estudiados.

VOLUMEN Grupo

NERVIO SAFENO

R. MUSCULARES (RC+RS)

NO NCFL

0,1 (B) 7:10

(70%)

7:10

(70%)

9:10

(90%)

3:10

(30%)

0,2 (M) 9:10

(90%)

10:10

(100%)

10:10

(100%)

10:10

(100%)

0,3 (A) 10:10

(100%)

10:10

(100%)

10:10

(100%)

10:10

(100%)

Los valores en % corresponden al porcentaje de tinciones efectivas para cada uno de

los grupos

4.3 FASE III. BLOQUEO ANESTÉSICO IN VIVO DE LOS NERVIOS ESTUDIADOS

La desensibilización del dermatoma correspondiente al NS fue obtenida en 7/10 (70%)

de los casos, con un tiempo promedio de inicio de 7.14 minutos, DS 2,67 (min 5- max

15). En 2/10 (20%) perros el dermatoma para el NS fue parcialmente bloqueado

obteniendo una puntuación de 1 según la escala de valoración, en un tiempo de inicio

promedio de 10 minutos y una DS de 7.07 (ver tabla 5). Los ramos musculares (Rc)

evaluados por medio del reflejo patelar y se bloquearon en 9/10 (90%) de los casos con

un tiempo inicio promedio del bloqueo de 7.22 minutos ver en tabla 5. La

desensibilización del dermatoma correspondiente al NCFL se obtuvo en 10/10 (100%)

de los casos, con un inicio promedio de 10 minutos, SD 3.33, (min 5- max 15). En la

tabla 5 se puede observar un resumen de la relación del tiempo en cuanto a la eficacia

del bloqueo. Los bloqueos en esta fase fueron libres de complicación y no se

presentaron signos clínicos compatibles con inyección intraneural o intravascular no

intencionada.

59

Tabla 5. Tiempo (minutos) de la desensibilización de los dermatomas correspondientes

a los nervios (NS – NCFL y del ramo motor del NF) después del bloqueo realizado con

0,3 ml/kg de lidocaína al 2%, en perros vivos, de acuerdo a la escala de valoración

discontinua 0–2. NERVIO SAFENO RAMAS MUSCULARES

DEL NF

NERVIO CUTANEO FEMORAL LATERAL

DERMATOMA PATELAR DERMATOMA

CANINO 0 1 2 0 1 2 0 1 2

1 5 30 10

2 5 5 10 3 5 5 5 4 30 5 10

5 10 10 10 6 10 15 10 7 15 5 15

8 10 10 15 9 5 5 5

10 5 5 10

Promedio 7,14 10 7,22 10

Mínimo 5 5 5 5 Máximo 10 15 15 15 DS 2,67 7,07 3,63 3,33

0: nervio bloqueado; 1: disminución del reflejo sensitivo o motor y 2: reflejo normal.

60

5. DISCUSIÓN El propósito de este estudio fue evaluar la distribución de una tinción de lidocaína-azul

de metileno sobre los nervios NO y NCFL empleando MAS y sobre el NS empleando

las MAS y PR en cadáveres de caninos. Adicionalmente la eficacia de estos abordajes

y técnicas para el bloqueo de los NS y el NCFL fueron evaluados en perros vivos

experimentales. De nuestro conocimiento la distribución de la tinción sobre los nervios

estudiados empleando los abordajes o las técnicas descritas aquí no han sido

previamente descritas en perros. Las técnicas empleadas en este estudio fueron

eficaces para producir una distribución adecuada de la tinción en todos los nervios

estudiados en los cadáveres, y un bloqueo adecuado del NS y NCFL en perros vivos.

Actualmente, hay una tendencia en la anestesia loco-regional veterinaria de realizar el

BNP empleando técnicas basadas en NE o guiadas por US (Echeverry et al., 2012;

Campoy et al., 2008; Portela et al., 2013a). Está descrito que estas técnicas permiten

mejorar la seguridad y eficacia del BNP si se comparan con las técnicas basadas en

MAS o PR (Gurney & Leece, 2014). En consecuencia, puede disuadir a quienes que no

tienen US o NE a practicar la anestesia loco-regional, empleando técnicas de

neurolocalización más simples como las basadas en el empleo de MAS y PR. El hecho

que la tendencia actual en anestesia loco-regional sea el obtener el BNP con la ayuda

de un US o NE no significa que algunos BNP no se puedan lograr con precisión y

seguridad usando MAS o PR (Singh & Kuruba, 2011).

Así pues, el mérito de este estudio es la posibilidad de lograr en un entorno clínico el

bloqueo anestésicos de los nervios estudiados sin el empleo de NE o US. Esto es

particularmente útil en países como Colombia donde el elevado costo de estos equipos

puede limitar su empleo en servicios de anestesia humanos y veterinarios. El empleo

de US puede verse limitado también por algunas condiciones clínicas como la

presencia de enfisema o edema subcutáneo (Saranteas et al., 2008), o cuando el

61

pequeño tamaño de algunos pacientes sumado al tamaño de los transductores dificulta

la aplicación de la técnica ecoguiada (Echeverry et al., 2010). Con respecto a la

neurolocalización existen algunas condiciones clínicas en las cuales estas técnicas

exhiben una efectividad reducida tales como en pacientes diabéticos (Sites et al., 2003)

o neuropatía subyacente (Minville et al., 2004). Además, la NE es incapaz de

desarrollarse cuando el nervio no tiene inervación motora eferente, como es el caso de

los dos nervios NS y NCFL evaluados en el presente estudio (Costa- Farre et al.,

2009). Cabe señalar que, aunque se cuente con los equipos, se requiere de contar con

personal entrenado para su uso adecuado.

El NC y el NF son los responsables de la mayor parte de la inervación del miembro

pelviano en el perro. El NC es el responsable de la inervación de la piel y estructuras

anatómicas profundas del aspecto lateral, caudal, y parte del aspecto craneal del

miembro pelviano, incluyendo parte de la capsula articular y estructuras intraarticulares

(Evans & De La Hunta, 2013). El NF (NS es su rama sensitiva) es el responsable de la

inervación sensitiva de la piel del aspecto medial del miembro pelviano, al igual que la

inervación motora para los músculos sartorios y cuádriceps. (Budras et al., 2007). Por

esta razón el bloqueo de los dos nervios puede ser suficiente para proveer una

cobertura analgesia, adecuada para un gran número de procedimientos quirúrgicos

realizados en el miembro pelviano en el perro. Sin embargo, si el propósito es obtener

la cobertura analgésica de todo el miembro pelviano, el bloqueo de estos dos nervios

no es suficiente por lo que requiere del bloqueo adicional de los nervio NO y del NCFL.

(Murray et al., 2010; Sakura et al., 2010; Echeverry et al., 2012; Gurney & Leece.,

2014).

El estudio anatómico fue importante para poder establecer los mejores abordajes para

acceder a los nervios estudiados. Las características anatómicas de estos nervios

fueron similares a las descritas por otros autores (Kitchell & Evans, 1993). No obstante

y dado a que para lograr la distribución de la tinción sobre el NS fue empleada la

técnica de PR, es importante describir algunas características anatómicas de este

62

nervio como también del NF y de los planos fasciales que los cubren en el triángulo

femoral.

5.1 BLOQUEO IN VITRO E IN VIVO DEL NERVIO SAFENO

Las raíces que dan origen al NF se originan a nivel de los segmentos lumbares L4, L5,

L6 seguidamente el NF se forma dentro del cuerpo del músculo iliopsoas para entrar

finalmente en el muslo debajo del ligamento inguinal. El NS y la rama muscular para el

músculo sartorio salen su aspecto craneal. Desde el aspecto caudal emerge la rama

muscular que inerva el músculo cuádriceps. El NS (rama sensitiva del NF), se

encuentra en aposición de la superficie craneal de la arteria femoral y se dirige

distalmente a través de la superficie medial del músculo cuádriceps. El NS es el

responsable de la inervación sensitiva de la piel del aspecto medial del miembro pélvico

desde la diáfisis media del fémur hasta el primer dedo, incluyendo el aspecto medial de

la capsula de la articulación femorotibial y las estructuras intraarticulares, piel del tarso

dorsomedial y el primer dedo (Kitchell & Evans, 1993).

Las principales estructuras fasciales que cubren el aspecto medial del muslo en el

triángulo femoral (donde se realiza el bloqueo del NS) en el perro son la fascia iliaca y

la fascia femoral. La fascia iliaca cubre el músculo iliopsoas, el NF, el NS y las ramas

musculares para los músculos cuádriceps y sartorio (Budras et al., 2007). La fascia

femoral cubre los músculos semitendinoso y aductor y forman un puente superficial

sobre el canal femoral y se profundiza con una capa profunda hacia el músculo

sartorio. La porción caudal del músculo sartorio así como la arteria y la vena femoral

está cubiertas superficialmente por una capa delgada de la capa profunda de la fascia

femoral (Kitchell & Evans, 1993; Budras et al., 2007; Evans & Lahunta, 2013).

Concluyendo los nervios NF y NS, así como las ramas musculares del NF están

cubiertos por las fascias femoral e iliaca.

63

Las técnica de PR utilizada en el presente estudio para el bloqueo del NS se basa en la

apreciación de la anatomía y en la necesidad de sentir la pérdida de resistencia (―pop o

click‖) cuando los planos fasciales son penetrados por una aguja de bisel corto (Khoo &

Brown, 1983; Singh & Kuruba, 2011), esto con el propósito de obtener la distribución

del AL por debajo de los planos fasciales en donde en muchos casos se encuentran

localizados los nervios periféricos. Una técnica para el bloqueo del NF empleando PR

fue descrita previamente en humanos. Esta técnica describe la existencia de la

sensación de un doble ―click‖ en la medida que la aguja atraviesa dos planos fasciales

justo craneal a la arteria femoral (Khoo & Brown, 1983). En el presente estudio solo se

identificó un solo ―click‖ cuando se realizó la infiltración del inyectado para el NS. Esta

diferencia en la percepción de PR puede ser explicada desde un punto de vista

anatómico: en humanos, el NF a nivel del triángulo femoral está cubierto por dos

fascias, la fascia lata y la iliaca. Esas fascias son gruesas y están separadas la una de

la otra (Khoo & Brown, 1983; Singh & Kuruba, 2011). Por esta razón se siente dos

clicks cuando la aguja cruza los dos planos fasciales. Por lo contrario en perros, la

fascia femoral es delgada y no siempre está separada de la fascia iliaca (Evans & De

La Hunta, 2013), por esta razón solo un click se sintió cuando la aguja penetro estas

dos fascias.

La técnica empleada en el presente estudio fue efectiva para obtener una distribución

adecuada de la tinción sobre el NS y las ramas musculares del NF en todos los casos

cuando se usa emplearon 0,3 ml/kg de tinción. Con respecto al NS y usando técnicas

basadas en MAS, dos estudios previos han sido publicado en perros. Rasmussen et

al., (2006a) obtuvieron una eficacia del 83% en la distribución de una tinción alrededor

del NS cuando este nervio se abordó en la región medial del muslo. Estos autores

concluyeron que los resultados de la inyección perineural de la tinción no fueron

confiables por la falta de consistencia anatómica entre los cadáveres condrodostroficos

y no condrodistroficos que fueron empleados. Así mismo sostuvieron que la leve

deshidratación y rigidez de los cadáveres empleados pudo haber afectado las

estructuras anatómicas y consecuentemente la adecuada distribución de la tinción. En

64

un subsiguiente estudio clínico Rasmussen et al., (2006b) encontraron resultados

pobres en la desensibilización de los dermatomas del NS usando el mismo abordaje y

técnica.

La superior rata de tinción efectiva para el NS encontrada en el presente estudio puede

ser explicada con base en las siguientes consideraciones: primero, en el presente

estudio se emplearon perros no condrosdistroficos por lo que la posible variación

relacionada esta condición anatómica no se presentó. Se usaron, cadáveres intactos

recién eutanasiados, de esta forma todas las estructuras anatómicas como lo son las

MAS, los planos fasciales y las estructuras nerviosas de interés mantuvieron su

hidratación y una estructura anatómica más cercana a la de un animal vivo lo que

contribuyó a una mejor distribución de la tinción. Tercero, el volumen de solución

tinción empleado fue mayor lo que permitió una mejor distribución del inyectado sobre

el NS. Adicionalmente en el triángulo femoral la profundidad a la cual la tinción fue

inyectada fue menos variable (1 cm) comparado con el estudio de Rasmussen et al.,

(2006a) con una profundidad de inyección de 3-5 cm. Esta menor variabilidad pudo

contribuir a una distribución más precisa de la tinción sobre el NS.

En otro estudio que empleo MAS para el bloqueo del NF se encontró que el abordaje

desde el área inguinal (triangulo femoral) es más difícil toda vez que los puntos

orientacionales (músculo pectíneo, músculo iliopsoas y el ducto femoral) son

estructuras blandas que dificultaron una adecuada localización del sitio de inyección

(Mihelić et al.,1995). Aunque en el presente estudio se emplearon como MAS

estructuras de tejido blando, la forma de posicionar el perro para las inyecciones

produjo tensión en los músculos, la arteria femoral y los planos fasciales lo cual

permitió una localización más fácil del sitio de inyección y consecuentemente una

infiltración más efectiva de la tinción.

Es importante anotar que, aunque el empleo de técnicas basadas en US o NE puede

mejorar la eficacia y seguridad del BNP cuando se compara con las MAS, estas

65

ventajas no siempre se obtienen. En este sentido Shilo et al., (2010) obtuvieron 83% de

eficacia para el bloqueo del NS usando un transductor curvilíneo de 5–8 MHz. Esos

autores consideraron que la imposibilidad de observar ecográficamente este nervio (fue

visualizado tan solo en un perro) fue debido a la baja frecuencia del transductor

empleado. No obstante, Costa-Farre et al. (2009) identificaron el NS en todos los casos

usando un transductor de alta frecuencia (10–12 MHz). Otros autores usando un

transductor lineal de alta frecuencia (3–14 MHz), describieron dificultad para identificar

el NF en el triángulo femoral (Echeverry et al., 2010). El NF ha sido localizado

adecuadamente empleando NE en el triángulo femoral en perros (Mahler & Adogwa,

2008). Sin embargo, se ha descrito que usando este mismo abordaje y técnica es

posible no bloquear el NS toda vez que este emerge del tronco principal del NF

proximal al sitio donde normalmente el NF es neurolocalizado (Portela et al., 2012).

Adicionalmente cuando se usa el NE se ha sido descrita la imposibilidad de obtener

una adecuada respuesta motora elicitada, incluso cuando la aguja es colocada

correctamente en relación con el nervio objetivo. Esto ha sido descrito como un

fenómeno debido a la impedancia de diferentes tejidos que la aguja cruza a través de

su camino hacia el nervio, la corriente eléctrica sigue la ―vía‖ de mínima resistencia

eléctrica (baja impedancia). Además, que si el tejido perineural tiene una baja

impedancia, puede desviar el flujo eléctrico del nervio (Portela et al., 2013b).

El volumen de tinción empleado para obtener una adecuada distribución sobre el NS en

el presente estudio fue de 0,3 ml/kg. Este volumen es igual al empleado para bloquear

efectivamente el NF con un abordaje en el triángulo femoral en humanos (Khoo &

Brown, 1983). Sin embargo, Costa-Farré et al., (2011) con un abordaje en la cara

media del muslo y empleando US obtuvieron el bloqueo efectivo del NS en todos los

casos usando 0,1 ml/kg de lidocaína al 2%. Por su parte, Shilo et al, (2010) obtuvieron

un 83% de eficacia bloqueando este nervio entre el tercio proximal y medio del femur

usando 0,2 ml/kg of 0,5% bupivacaina. Aunque el US permite disminuir, los volúmenes

de AL necesarios para obtener el BNP, lo cual disminuye la presentación de toxicidad

asociada a su empleo (Griffin & Nicholls, 2010), varios estudios concluyen que la

66

eficacia del bloqueo anestésico es influenciado por el volumen y la concentración del

AL empleado (Ilfeld et al., 2008; Fredrickson et al., 2012). Este es un tema relevante

dada la actual tendencia de emplear bajos volúmenes de AL cuando se emplea el US

con técnica de neurolocalización (Fredrickson et al., 2012).

En perros vivos los dermatomas relacionados con el NS fueron completamente

desensibilizados en 7/10 nervios evaluados. La moderada desensibilización obtenida

en 2/10 nervios y la falta de desensibilización observo en 1/10 nervios podría explicarse

con base en las siguientes consideraciones: una colocación inadecuada del AL es la

explicación más lógica para este hallazgo. Una óptima distribución del AL cerca del

nervio objetivo es el requisito clave para realizar un BNP seguro y exitoso (Marhofer &

Frickey, 2006). No obstante, si la distribución de AL es incompleta, el bloqueo no se

produciría o se retrasaría significativamente (Marhofer et al., 2005b). Otra posible

explicación para la moderada desensibilización del dermatoma del NS es la posibilidad

de que el dermatoma, empleado para la evaluación del bloqueo NS hubiese tenido una

superposición con el dermatoma del NCFL (Kitchell & Evans, 1993) resultando en una

respuesta moderada al pinzamiento del dermatoma del NF. Se ha descrito una

variabilidad inherente en los dermatomas de sujeto a sujeto en torno a los lugares de

distribución más comunes. También, la superposición de los dematomas ha sido

descrita en los gatos, monos y perros (Kitchell & Evans, 1993; Fletcher & Kitchell,

1996). Uno de los resultados posibles para el BNP son los bloqueos fallidos o

incompletos. Las razones más comunes para el fracaso no es una técnica pobre, pero

si es el bloqueo del nervio equivocado, o el no bloquear todos los nervios involucrados

en la cirugía programada (Boezart, 2008).

Una de las ventajas más importantes que ofrece el US para el BNP es la posibilidad de

obtener inicio más rápido del bloqueo, cuando se compara con el empleo de técnicas

"ciegas". Esto es debido a que el AL se deposita exactamente en periferia del nervio

objetivo (Marhofer et al., 2005). No obstante, en el presente estudio el tiempo de inicio

de acción del bloqueo del NS fue más rápido (7,77 minutos) comparando con el

67

obtenido empleando US por Costa-Farré et al., (2011) (15 minutos). La posible

explicación sobre la diferencia en el tiempo de inicio de acción es el uso de un volumen

superior de lidocaína al 2% en el presente estudio (0,3 ml/kg) en comparación con los

(0,1 ml/kg) empleados por Costa-Farré, (2011).

Una ventaja anexa de la técnica del bloqueo del NS descrita en el presente estudio es

cuando se compara con aquellos que sólo bloquean el NS (Rasmussen et al., 2006;

Costa-Farré et al., 2009; Shilo et al., 2010) se obtiene un bloqueo adicional de las

ramas musculares del NF. Esto puede contribuir a mejorar las características

quirúrgicas del paciente por la relajación muscular obtenida. La analgesia y relajación

del espasmo muscular de los músculos cuádriceps alivian el dolor y permite una

reducción más fácil de fracturas del cuerpo del fémur (Khoo & Brown, 1983). Sin

embargo, el bloqueo de estos ramos musculares podría retrasar el retorno a la

actividad motora el cual es deseable en el posoperatorio temprano de múltiples cirugías

ortopédicas de la extremidad pelviana (Osses & Haydée, 2005).

Ahora bien, una de las desventajas del bloqueo del NF o NS en el triángulo femoral es

que a este nivel es imposible el bloqueo de la rama articular del NF para la articulación

de la cadera. Esto puede limitar la cobertura analgésica para algunos procedimientos

quirúrgicos realizados en dicha articulación. La presencia de las ramas del NF para la

articulación de la cadera ha sido descrita en el 58% de las articulaciones de las caderas

evaluadas en perros (Huang et al., 2013). En este sentido las técnicas que bloquean el

NF dentro del compartimento del psoas (Campoy et al., 2008; Echeverry et al., 2012b;

Portela et al., 2013) puede ser más efectiva para obtener un bloqueo más completo del

NF.

Aunque desde un punto de vista anestésico la presente técnica de bloqueo del NS

tiene el mismo efecto anestésico que el del bloqueo del NF, teniendo este estudio una

connotación anatómica consideramos la presente técnica como un bloqueo del NS y

68

no un bloqueo del NF toda vez que las ramas del NF fueron bloqueadas pero no

directamente el tronco principal de este nervio.

En el presente estudio no hubo evidencia macroscópica de inyección intravascular o

intraneural no intencionada cuando se realizó la infiltración de la tinción o del AL sobre

el NS. Esta es una complicación potencial cuando se bloquea el NF en el triángulo

femoral (Mahler & Adogwa 2008). Esta complicación puede ser menor cuando el NF es

bloqueado dentro del compartimiento del psoas debido a la ausencia de estructuras

vasculares cerca al NF es esta locación (Campoy et al., 2008; Echeverry et al., 2012a;

Portela et al., 2012).

5.2 BLOQUEO IN VITRO E IN VIVO DEL NERVIO OBTURADOR Y NERVIO

CUTANEO FEMORAL LATERAL.

El NO ha sido descrito como un nervio motor que inerva el obturador externo, pectíneo,

gracilis y músculo aductor sin la presencia de ramas cutáneas (Evans & De La Hunta,

2013). No obstante, algunos autores describen la presencia de ramas de este nervio

para la articulación de la rodilla en algunos perros (Budras et al., 2007). Otros autores

describen la presencia de ramas del NO para el nervio medial articular (NS en su

origen) (O'connor & Woodbury, 1982). El nervio medial articular inerva los aspectos

medial, posterior y anterior de la rodilla y puede enviar ramas a la unión anterior del

ligamento cruzado posterior (Campoy & Read, 2013). De otro lado, hay algunas

descripciones relacionadas con la presencia de una rama articular corta del NO para la

articulación de la cadera en algunos perros (Huang et al., 2013) y gatos (Dee, 1969).

En contraste, otros autores no describen la presencia de dichas ramas en el perro

(Kitchell & Evans, 1993).

Tradicionalmente el NO y el NCFL no son bloqueados frecuentemente durante la

realización de procedimientos quirúrgicos relacionados con el miembro pélvico en

perros. El primero por la concepción errónea que es un nervio únicamente motor

69

(Portela et al., 2013a), y el segundo porque no había una técnica efectiva para su

bloqueo anestésico. Sin embargo, consideramos que el bloqueo de estos dos nervios

en unión con el bloqueo del NF o del bloqueo del NF/NC puede ser importante para

mejorar la cobertura analgésica en algunos procedimientos quirúrgicos realizados en el

miembro pelviano en el perro. Las ventajas clínicas del bloqueo del NO en perros fue

discutida previamente (Echeverry et al., 2012b). Brevemente, la adición del bloqueo del

NO a uno del NF o NF/NC puede mejorar la cobertura analgésica en procedimientos

quirúrgicos desarrollados en el miembro pelviano, principalmente aquellos relacionados

con la rodilla y la articulación de la cadera. El bloqueo del NO asociado con el bloqueo

del NF (Macalou et al., 2004) o a un bloqueo NF/ NC (mee-McNamara et al., 2002)

disminuye el consumo de opioides y la escala del dolor después de cirugía mayor de la

rodilla en el hombre.

5.2.1 Bloqueo nervio obturador in vivo e in vitro. Los méritos clínicos potenciales de la

técnica de bloqueo del NO empleada en el presente estudio es la posibilidad de

bloquear fácil y efectivamente el NO y todas sus ramas sin emplear US o NE. La rama

articular de este nervio para la articulación de la cadera fue teñida en todos los casos

en los cuales estas ramas fueran observadas (17/30 casos). Aunque en este estudio no

se observaron ramas del NO para la rodilla (O‘Connor & Woodbury, 982),

consideramos que tales ramas podrían haber sido bloqueadas (si estuvieran presentes)

toda vez que el tronco principal del NO fue alcanzado por la tinción antes de éste

ramificarse. Se ha descrito una cobertura analgésica incompleta experimentada por

algunos perros que solo reciben el bloqueo del NF y el NC para el manejo analgésico

de cirugías de rodilla (Campoy, 2015). Posiblemente la explicación para este hallazgo

pudiera ser la falta del bloqueo del NO en perros que presentan esta rama articular

para la articulación de la rodilla. Es importante resaltar que el presente estudio ofrece la

posibilidad de bloquear de manera individual el NO, ya que hasta la fecha los estudios

publicados bloquean este nervio como parte del bloqueo del PL (Campoy et al., 2008a;

Echeverry et al., 2012b).

70

La tasa de éxito de la tinción obtenida en el presente estudio es similar a la descrita por

Echeverry et al, (2012b), estos autores obtuvieron una adecuada distribución de la

tinción sobre en NO como parte del PL en todos los casos empleando un volumen de

0,2 ml/kg de inyectado con un abordaje ventral-suprainguinal guiado por US. En otros

estudio usando NE y un abordaje al compartimiento del psoas para el PL, la tasa de

éxito de la tinción fue inferior: Portela et al., (2013a) por un abordaje preilíaco

obtuvieron un 75 % de éxito en la tinción de este nervio utilizando 0,1 ml/kg de tinción.

Por su parte Campoy et al., (2008a) obtuvieron una distribución suficiente de la tinción

sobre el NO en el 86 % de los casos utilizando 0,4 ml/kg de inyectado. La mayor tasa

de éxito de la técnica empleada en el presente estudio comparada con las técnicas de

NE descritas arriba puede explicarse por una mayor eficacia de nuestro abordaje para

depositar el AL cerca del NO. Es importante considerar que para bloquear el NO en el

compartimiento del psoas podría ser necesario emplear un mayor volumen de tinción,

toda vez que esta deberá distribuirse dentro de este compartimento hacia los nervios

NF y NO. Otro estudio comparo tres abordajes ecoguiados para el bloqueo del PL, en

este estudio se obtuvo un 90% de eficacia en la distribución de la tinción (0.1 ml/kg)

sobre el NO (Graff et al., 2014).

La distribución epidural y abdominal de los AL es una de las complicaciones más

comunes descritas en anestesiología humana, sobre todo cuando el bloqueo del PL se

realiza por un abordaje dorsal (Parkinson et al., 1989; Capdevila et al., 2005). En este

sentido Campoy et al., (2008a) encontraron evidencia de distribució de la tinción hacia

el canal vertebral y la cavidad abdominal en algunos perros. Contrariamente otros

autores no observaron dicha distribución utilizando un abordaje ecoguiado

paravertebral lateral para el bloqueo del PL (Graff et al., 2014). Se puede considerar

que, cuando se utiliza la técnica para el bloqueo del NO empleado en el presente

estudio, la mayor distancia entre el sitio de inyección y el canal vertebral puede

disminuir el riesgo de una distribución neuroaxial o abdominal del inyectado. La

distribución epidural de los AL parecen estar más estrechamente relacionados con el

abordaje empleado que con el volumen de los AL administrados (Mannion et al., 2005).

71

5.2.2 Bloqueo in vitro e in vivo del nervio cutáneo femoral lateral. El NCFL es un nervio

es puramente sensorio que inerva la piel de la superficie lateral del muslo entre la

tuberacidad coxal y el trocánter mayor del femur hasta la piel sobre la superficie lateral

de la articulación de la rodilla (Evans & De La Hunta, 2013). El bloqueo de este nervio

es empleado usualmente para proporcionar anestesia durante la realización de

biopsias musculares diagnósticas, la obtención de piel para injertos de espesor total

(Maccani et al., 1995; Karacalar et al., 1998) y para procedimientos quirúrgicos en la

rodilla (Shank et al., 2014). Este bloqueo también ha sido usado para el manejo del

dolor en pacientes sometidos a cirugía de la cadera (Jones & White., 1885) y femur

(Miller, 2011). Otros estudios describen las ventajas analgésicas de bloquear el NCFL

en combinación con otros nervios como el NF (Vandebroek et al., 2014) o el NO

(Rashiq et al., 2013) en los procedimientos quirúrgicos realizados en la cadera. Sin

embargo la utilidad de la anestesia producida por el bloqueo del NCFL para cirugía de

la cadera es cuestionable en seres humanos (Davies et al., 2014).

Aunque el NCFL sólo inerva la piel del muslo lateral, no significa que el bloqueo de este

nervio sea irrelevante desde un punto de vista anestésico. En este sentido es

importante anotar que el dolor luego de cirugía de cadera no sólo se produce por las

estructuras articulares y óseas sino también por la tejidos blandos que son incididos

como parte del procedimiento quirúrgico (Rashiq et al., 2013). Asimismo, el sitio para la

obtención de piel para injertos de espesor total obtenidas frecuentemente de piel

inervada por el NCFL es descrito por los donantes como la parte más dolorosa del

proceso de cirugía reconstructiva y una causa común para diferir este procedimiento

quirúrgico en anestesia humana (Shank et al., 2014). La nueva técnica empleada en el

presente estudio tiene el potencial clínico de proveer anestesia y analgesia en la piel

inervada por NCFL, empleando una técnica de única inyección en lugar de una

infiltración múltiple de anestesia local en la piel inervada por este nervio. El bloqueo del

NCFL tiene ventajas sobre la infiltración de AL porque requiere menos volumen de AL y

actúa más rápido (Kiliçaslan et al., 2013).

72

La técnica y el abordaje empleados en el presente estudio fueron efectivos para

obtener una distribución adecuada de la tinción sobre el NCFL en todos los casos

usando 0,3 ml/kg de inyectado. Del conocimiento de los autores no hay descrita una

técnica eficaz para bloquear el NCFL en perros; sin embargo (Echeverry et al., 2012b)

consideraban como hipótesis que la inyección de un volumen apropiado de inyectado

cerca del NF podría producir su difusión eficaz hacia los tres componentes nerviosos

del PL (NF, NO, NCFL), ya sea dentro del músculo iliopsoas o dentro de los planos

fasciales de la musculatura local. Los resultados de este estudio confirmaron esta

hipótesis sólo para el NF y el NO. La localización de estos dos nervios dentro del

músculo iliopsoas donde el inyectado se distribuye principalmente pueden explicar su

adecuada tinción. Por el contrario, la ubicación del NCFL fuera del músculo iliopsoas

explica la no tinción de este nervio.

Consideramos que la técnica para el bloqueo del NCFL descrita en el presente estudio

podría ser útil en el contexto clínico veterinario para el manejo del dolor asociado a

varias técnicas reconstructivas cutáneas que emplean colgajos de piel inervados por el

NCFL (Kirpensteijn & Haar, 2013), además de otros procedimientos quirúrgicos de la

cadera y fémur que involucran piel inervada por este nervio.

Uno de los principales inconvenientes de las técnicas ciegas para el BNP es la alta

posibilidad para producir una punción intraneural o intravascular (Griffin & Nichols,

2010). Sin embargo en el presente estudio no hubo evidencia macroscópica de

inyección intraneural o intravascular no intencionada cuando se realiza la infiltración de

solución tinción o del AL sobre los nervios estudiados. Adicionalmente los bloqueos en

vivo fueron libres de complicaciones.

73

6. CONCLUSIONES

Las técnicas y abordajes descritos en el presente estudio pueden ser aplicables en

un entorno clínico como un método económico, efectivo, fácil y seguro para obtener

el bloqueo anestésico de los nervios NS, NO y NCFL en el perro.

La naturaleza anatómica del presente estudio describe unicamente la distribución

de un inyectado sobre los nervios estudiados, el cual es sólo uno de los elementos

necesarios para la obtención de un BNP exitoso. Por esta razón estudios

adicionales son necesarios para determinar el potencial clínico real de las técnicas

de BNP descritas aquí.

Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten aseverar que el empleo

de técnicas de neurolocalización basadas en MAS son una alternativa a las técnicas

basadas en NE o US.

Para realizar un BNP eficaz es necesario conocer a cabalidad la anatomía del

canino, ya que de este conocimiento depende en gran medida el éxito del BNP.

74

RECOMENDACIONES

Es importante realizar estudios que validen la utilidad clínica de las técnicas y

abordajes empleados en el presente estudio para el bloqueo anestésico de los

nervios NS, NO y NCFL.

Dadas las limitaciones técnicas, clínicas y económicas del empleo de US y NE

como técnicas de neurolocalización en países en vía de desarrollo como Colombia,

se hace necesario el desarrollar técnicas más económicas, prácticas y eficaces

como las basadas en el empleo de MAS para el bloqueo del otros nervios de

importancia anestésica en el perro y en el gato.

Realizar más investigación en la especialidad médica de anestesiología para

contribuir al mejoramiento de la calidad de vida y manejo del dolor en caninos y

otras especies animales.

75

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ANEXOS

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Anexo A. Socialization

El presente estudio fue socializado en el Congress of the Association of Veterinary

Anaesthetists Meeting (AVA), 24 – 26 September, 2014 in Vienna, Austria. Esta

asociación está conformada por la Association of Veterinary Anaesthetists, the

American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia, And the European College

of Veterinary Anaesthesia and Analgesia.

Un resumen de este trabajo fue publicado en la revista ―Veterinary Anaesthesia and

Analgesia‖, en su volumen 40 del 2015, en las páginas A1 – A40. Esta revista es el

órgano oficial de difusión científica de la Association of Veterinary Anaesthetists and the

American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia.

JESSICA TATIANA PELÁEZ LOZANO Médico...

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