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Jornada sobre el estudio de gasometría

La fase extra-analítica en el estudio de

gasometría

Dra. Pura García Yun

Facultativo Especialista de Área de Análisis Clínicos

Responsable del Laboratorio de Urgencias y Coordinadora del SIL

Hospital Infanta Cristina

Badajoz

Madrid, 27 de abril de 2011

Dra. Pura García Yun Jornada sobre el estudio de gasometría

La fase extra-analítica en el estudio de gasometría

SOLICITUD PRUEBA

OBTENCIÓN MUESTRA

TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN

RECEPCIÓN EN EL LABORATORIO

ANÁLISIS

VALIDACIÓN

EMISIÓN RESULTADOS

INTERPRETACIÓN INFORME

FASE

PREANALÍTICA

(mayor fuente

de errores)

FASE

POSTANALÍTICA

(calidad de la

información)

FASE ANALÍTICA

GESTIÓN

DE CALIDAD



CALIDAD DE LOS RESULTADOS GASOMETRÍA

ALTO IMPACTO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE

POSTANALÍTICA MEJORABLE

(T.I.C)

PREANALÍTICA

DÉBIL

ANALÍTICA SEGURA

EXACTA

PRECISA



GASOMETRÍA: ANÁLISIS ESPECIAL

Proceso rápido

Muestra de sangre muy sensible a

cambios en su

composición.

Muestra debe representar el

estado real del paciente

El resultado debe estar disponible

«ya»

(POCT)



INDICADORES Y ESPECIFICACIONES

EXTRA ANALÍTICOS

1. PREVIOS A LA TOMA DE MUESTRA

2. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

3. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN

4. PREPARACIÓN PREVIA AL ANÁLISIS

5. POSTANALÍTICOS




EXTRA ANALÍTICOS

1. PREVIOS A LA TOMA DE MUESTRA

Contenedores de la muestra

Anticoagulante

Errores debidos al anticoagulante



CONTENEDORES DE LA MUESTRA

JERINGA VIDRIO: Dispositivo de referencia

JERINGAS PLASTICO O POLIPROPILENO 1-5ml

Intercambio gases a través del plástico

JERINGAS ESPECIALES:

Émbolo elevable

Preheparinizadas (Facilidad para obtención muestras pequeñas)

Fundas de seguridad integrada para extracción

Tapón de seguridad para eliminar burbujas de aire

Con bola de metal para mezcla de la muestra

•Tubos capilares vidrio heparinizados



CONTENEDORES DE LA MUESTRA

La calidad de la muestra depende del tipo de dispositivo utilizado.

El conocimiento y control de los dispositivos es fundamental para

garantizar la calidad de las determinaciones

Características del contenedor que influyen en la VARIABILIDAD

PREANALÍTICA:

Practicabilidad

Facilidad de expulsión de

burbujas de aire Sistema de sellado

Material con mínima adherencia de gases

a las paredes del dispositivo

Tipo de aguja, diámetro interior y

bisel

Tipo de heparina utilizada

Efecto del retraso en el análisis

Estabilidad de la muestra obtenida



ANTICOAGULANTE

Heparina sódica o de litio. Liofilizada o líquida a concentración de 1000 UI/ml:

• Heparina líquida no balanceada

• Heparina sólida no balanceada

• Heparina sólida balanceada ( Na+ K+ Ca++)

Heparina liofilizada :

• Evita humedecer previamente la jeringa con heparina líquida

• Evita errores por dilución de la muestra por exceso de anticoagulante.

No aceptables: citrato,EDTA u oxalato



ERRORES DEBIDOS AL ANTICOAGULANTE

• Volumen de heparina: 5% del volumen total de la muestra.

• Afecta a los resultados de la gasometría, sobre todo en volúmenes de muestra bajos.

• pCO2 / glucosa/ electrolitos /Hb / HCO3-

• pH y pO2 se alteran ligeramente

• Fracciones de hemoglobina en% de la oximetría no se alteran.

DILUCIÓN CON

HEPARINA LÍQUIDA



• Iones positivos Ca++, K+ y Na+ de la muestra se unen a la heparina

• No son medidos por los electrodos selectivos de iones

• Resultados iones disminuidos

• El parámetro mas afectado es el Ca++

QUELACIÓN DE ELECTROLITOS

• Saturación de sus puntos de unión con electrolitos.

SOLUCIÓN: Heparinas

equilibradas con electrolitos



• Muestras no homogéneas.

• Microcoágulos interfirieren el contacto del electrodo con la muestra

• Obstrucción del sistema analítico.

• Extraer la cantidad de muestra recomendada por el proveedor para la jeringa heparinizada.

INSUFICIENTE CANTIDAD DE

HEPARINA




EXTRA ANALÍTICOS

2. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Momento de la extracción

Identificación del paciente y muestra

Tipos de espécimen

Errores de extracción



MUESTRA REPRESENTATIVA DEL ESTADO

RESPIRATORIO DEL PACIENTE

• Antes y durante la extracción.

• Evitar la ansiedad: hiperventilación

• Reposo 15 minutos antes de la extracción

• Pacientes con respiración asistida u oxigenoterapia: no introducir cambios 20-30 minutos antes de la extracción

El paciente debe estar en estado de EQUILIBRIO RESPIRATORIO



IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Etiquetado de la muestra con etiquetas de CDB.

Identificación del paciente con C.I.P para integración de resultados en histórico.

POCT: jeringas precodificadas y enlace con C.I.P del paciente.



• Evaluación oxigenación, ventilación y equilibrio ácido-base del paciente

Sangre arterial

• Evaluación equilibrio acido base del paciente

Sangre venosa

• Evaluación similar a la sangre arterial

Sangre capilar arteriolizada

TIPOS DE MUESTRA

INFORMAR LA PROCEDENCIA DEL ESPÉCIMEN



MEZCLA DE SANGRE VENOSA Y ARTERIAL

Punción arterial: La mezcla de sangre venosa y arterial en la muestra altera los resultados de la gasometría (pO2 y sO2).

En las arterias la presión sanguínea permite el autollenado de la jeringa.

Catéter arterial: No riesgo de mezcla arterial y venosa.



DILUCIÓN DE LA MUESTRA DE CATÉTER

El fluido o las soluciones de lavado deben eliminarse por completo antes de la extracción de la muestra.

pCO2 y pO2 de 150 mmHg al equilibrarse con los del líquido de la perfusión.

Dilución de Hb, electrolitos y metabolitos.



BURBUJAS DE AIRE EN LA MUESTRA

• Sellar el contenedor con tapón apropiado.

• No aceptar jeringas con agujas.

Recoger la sangre en condiciones ANAEROBIAS:

• pCO2 pH pO2 al equilibrarse con la pO2 del aire ambiental.

Presencia de aire en la muestra:

• Antes agitar la muestra.

• Antes de que baje la temperatura

• Antes de que pase el tiempo

Eliminar burbujas:



FALTA DE MEZCLA CON LA HEPARINA

La mezcla insuficiente de la muestra con la heparina puede coagular la muestra.

Invertir y rodar la jeringa para disolver la heparina.

La presencia de microcoágulos pueden producir desviaciones en los resultados y dañar los electrodos del analizador.




EXTRA ANALÍTICOS

3. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA

Condiciones

Cambios en la composición de la muestra

Factores que afectan a los cambios



TRANSPORTE DE LA MUESTRA DE

SANGRE



CONDICIONES DE CONSERVACIÓN Y

TRANSPORTE

Las muestras para gasometría no deben almacenarse ni conservarse mucho tiempo antes del análisis.

No se recomienda el enfriamiento de la muestra cuando el contenedor es una jeringa de plástico.

Analizarla en menos de 30 minutos

Las muestras recogidas en jeringa

de cristal pueden enfriarse en agua con hielo triturado.

RIESGO DE HEMOLISIS



CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN DE LA

MUESTRA

Desviaciones en los resultados de los parámetros de la gasometría

Cambios metabólicos en la muestra de sangre que dependen de:

• Tiempo de almacenamiento y temperatura

• Condiciones individuales del paciente

Carácter volátil de los gases de la muestra .

• Las jeringas de vidrio y plástico tienen diferentes grados de difusión de gas que afectan a la pCO2 y pO2.

Sedimentación celular



CAMBIO METABOLICOS EN LA MUESTRA

• Las células siguen consumiendo oxígeno in vitro. pO2

• Producto del metabolismo celular pCO2

• El aumento de CO2 disminuye el pH

• Glucolisis disminuye el pH pH

• Glucolisis celular. Glucosa

• Glucolisis celular. lactato

• La disminución del pH modifica la afinidad del calcio por las proteínas Ca ++



FACTORES QUE AFECTAN A LOS CAMBIOS

METABÓLICOS

Individualidad de la muestra:

Leucocitosis y trombocitosis aceleran el

metabolismo celular

Niveles altos de pO2 iniciales aceleran el

consumo celular de oxígeno.

Muestra de shunt



FACTORES QUE AFECTAN A LA VARIABILIDAD

DE LA MEDIDA

Condiciones de la muestra

Tiempo de demora en el

análisis

Temperatura: el enfriamiento de la muestra en jeringas de

plástico aumenta el

gradiente de intercambio de

O2.

Hemólisis: Afecta a los

iones. No poner jeringas en

contacto directo con hielo.

Grado de sedimentación

celular.



SEDIMENTACIÓN CELULAR

El grado de sedimentación varía entre pacientes.

A veces no se detecta la separación entre plasma y hematíes.

HOMOGENEIZAR LA MUESTRA GARANTIZA RESULTADOS REALES.

Variabilidad analítica en pH, pO2 , pCO2, Hb y otras magnitudes.

El contenido en Hb total es el que mas refleja la falta de homogenización de la muestra




EXTRA ANALÍTICOS

4. MANEJO DE LA MUESTRA PREVIO AL ANÁLISIS

Identificación

Burbujas

Coágulos

Sedimentación



ERRORES AL IDENTIFICAR LA MUESTRA EN

EL ANÁLISIS

La identidad de la muestra debe ser introducida en el analizador para evitar errores preanalíticos.

• Entrada manual en el analizador

• Codificación de la muestra CDB

• Captura de datos del paciente del HIS a través del CIP



BURBUJAS DE AIRE Y COÁGULOS

Antes de

analizar la muestra

comprobar visualmente si

existen burbujas de aire.

Homogeneizar adecuadamente la muestra para

evitar la sedimentación

celular.

Desechar las primeras gotas de

sangre para detectar la

presencia de coágulos




EXTRA ANALÍTICOS

5. INDICADORES POSTANALÍTICOS

Tiempo de respuesta

Comunicación de resultados

Errores derivados de la comunicación de resultados



EMISION DE INFORMES DE GASOMETRÍA

El paciente se beneficia de un tratamiento más rápido que puede ser vital para su evolución clínica.

Software de gestión de datos

gasometría

Sistema informático laboratorio

Redes informáticas –

intranet

Sistema Informático de hospital (HIS)

Informe electrónico

Disponibilidad inmediata de resultados.

Formato electrónico

Integración historia clínica rápida y segura



COMUNICACIÓN DE RESULTADOS DESDE EL

LABORATORIO

ANALIZADOR DE GASES

SISTEMA INFORMÁTICO

HOSPITAL

(C.I.P)

MUESTRA CODIFICADA

CDB

S.I.L (C.I.P)

INFORME LAB

PETICIÓN

GASES



COMUNICACIÓN DE RESULTADOS POCT

POCT GASES

SISTEMA INFORMÁTICO

HOSPITAL

(C.I.P)

MUESTRA CODIFICADA

CDB

S.I.L (C.I.P)

VISUALIZACION INTRANET INFORME

ESTACIÓN CLÍNICA

PDA

SOFTWARE

GESTION

GASOMETRIAS

Informe

del

gasómetro



ERRORES DERIVADOS DE LA

COMUNICACIÓN DE RESULTADOS

• Evitar pasar resultados de forma manual desde el informe en papel.

Transcripción de resultados a la historia

clínica.

• Información de incidencias preanalíticas

• Información tipo de muestra, temperatura, otras condiciones

Interpretación de resultados

• Tiempo en llegar los resultados al médico

• Resultados críticos

Demora en la recepción de resultados



APLICACIÓN DE UNA MEJORA DE LA FASE

EXTRA-ANALÍTICA DE LA GASOMETRÍA

HOSPITAL PERPETUO SOCORRO

HOSPITAL MATERNO INFANTIL

HOSPITAL INFANTA CRISTINA


UCI 30 camas( 2 unidades x 15

camas)

60 gasometrías diarias

2 equipos de POCT gases sin conexión

al HIS

Muestras sin codificar

No captura de datos desde el HIS para identificación

del paciente.

Acúmulo de muestras en

espera

Resultados en papel gasómetro.

Transcripción de resultados a mano a la historia clínica

del paciente

Toma de decisiones retrasada.


SITUACIÓN DE PARTIDA EN LA UCI HIC



APLICACIÓN DE UNA MEJORA DE LA FASE EXTRA-

ANALÍTICA DE LA GASOMETRÍA

Proceso realizado en la UCI del

Hospital Infanta Cristina de Badajoz

tras reestructuración de

la unidad con implementación de

un sistema informático de gestión clínica



APLICACIÓN DE UNA MEJORA DE LA FASE EXTRA-

ANALÍTICA DE LA GASOMETRÍA

Objetivo:

Integrar electrónicamente los resultados de las gasometrías en el sistema informático de gestión clínica de la UCI para monitorizar al paciente en tiempo real.



SISTEMA DE GESTION CLINICA UCI HIC

Sistema informático de gestión clínica de la UCI integra datos de varias fuentes

• Constantes vitales respiratorias, hemodinámicas y neurológicas

• Control de tendencias

• Intervenciones, tratamientos, peticiones analíticas programadas

• Datos del ventilador

• Datos diagnósticos

• Datos de laboratorio

La integración de los resultados de las gasometrías directamente en la hoja clínica de control respiratorio:

Visión global en tiempo real del estado del paciente.

Mejora la intervención sobre el paciente en estado crítico .



INTERCONEXION DE SISTEMAS

INFORMATICOS DE GESTIÓN

SOFTWARE RADIANCE

GASOMETRIAS

SISTEMA INFORMATICO DEL HOSPITAL

JARA

SISTEMA GESTION INNOVIAN

UCI



TECNOLOGÍA NECESARIA

PC CONTROL PACIENTE

CONECTADO A SCANER

(LECTOR CDB)

JERINGA ESPECIAL

PRECODIFICADA CON

MEZCLADOR

GASOMETRO MUESTREADOR

AUTOMÁTICO



PROCESO GASOMETRÍA UCI

SOLICITUD DE GASOMETRÍA EN EL MONITOR DEL PACIENTE



GASOMETRÍA UCI HIC

CONEXIÓN DESDE EL MONITOR CON EL SOFWARE RADIANCE



GASOMETRÍA UCI HIC

SOFTWARE GASOMETRÍA EN EL MONITOR DEL PACIENTE:

SOLICITUD IDENTIFICACION DE MUESTRA



GASOMETRÍA UCI HIC

LECTURA CDB JERINGA PRECODIFICADA



GASOMETRÍA UCI HIC

SOLICITUD IDENTIFICACIÓN PACIENTE



GASOMETRÍA UCI HIC

LECTURA C.I.P



GASOMETRÍA UCI HIC

EXTRACCION DATOS DEL PACIENTE DEL HIS (JARA)



GASOMETRÍA UCI HIC

Introducción especificaciones de la muestra en el monitor a pie de cama del pte



GASOMETRÍA UCI HIC

SITUAR LA JERINGA EN EL MUESTREADOR

IDENTIFICACION, AGITACIÓN DE LA MUESTRA Y ENTRADA DE MUESTRA AUTOMÁTICA



GASOMETRÍA UCI HIC

MUESTREADOR MÚLTIPLE: EVITA ACÚMULO DE MUESTRAS SIN PROCESAR



GASOMETRÍA UCI HIC

GASÓMETRO PROCESANDO LA MUESTRA



GASOMETRÍA UCI HIC

MONITOR DEL PACIENTE EN ESPERA DE RESULTADOS AL MISMO TIEMPO QUE EL GASÓMETRO



GASOMETRÍA UCI HIC

RESULTADO DISPONIBLE EN EL MONITOR DEL PACIENTE



Y EN LA HOJA CLÍNICA DEL PACIENTE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE UCI



GASOMETRÍA UCI HIC

INFORME ELECTRÓNICO EVOLUTIVO DELPACIENTE



GASOMETRÍA UCI HIC

MEJORAS PREANALÍTICAS

JERINGAS PRECODIFICADAS: Se evitan errores de identificación del paciente o de mezcla de muestras

JERINGAS ESPECIALES con agitador incorporado y tapón para purga disminuyen las desviaciones en los

resultados por burbujas de aire

Muestreador automático disminuye la desviación en los resultados por falta de homogenización.

Disminuye el tiempo de espera de las muestras ante el gasómetro.



GASOMETRÍA UCI HIC

MEJORAS POSTANALÍTICAS

Tiempo de respuesta reducido.

Interpretación de resultados integrada con otros parámetros vitales.

Se evitan errores de transcripción de datos

Tratamiento del paciente más seguro y rápido.

BADAJOZ Atardecer sobre el río GUADIANA


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