José Enrique Muñoz de Escalona Rojas. Esquema PÉRDIDAS DE VISIÓN REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS...

José Enrique Muñoz de Escalona Rojas

Esquema

PÉRDIDAS DE VISIÓN REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS REPASO ÓRBITA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO

ROJO Y DOLOROSO.

PERDIDAS DE VISIÓN

Pérdidas de visión bilaterales

Pérdidas de visión unilaterales

Caso 1

Paciente de 77 años de edad que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión brusca en ojo derecho .

La imagen en el fondo de ojo….

Caso 1

Caso 1

¿Qué tratamiento inicial sería de elección?

Fotocoagulación laser Control de factores de riesgo: HTA,DM.. Reducción de presión intraocular Vitrectomía Inyecciones intravítreas con antiVEGF

Caso 2 Paciente de 58 años de edad con

antecedentes generales de HTA, DM tipo II, DL con malos controles metabólicos .El paciente es remitido a las consultas de oftalmología por su médico de atención primaria por disminución de agudeza visual que no mejora tras corrección óptica con su ojo izquierdo de varias semanas de evolución, ojo derecho sin cambios clínicos. En la exploración oftalmológica presenta una agudeza visual de 1 con ojo derecho y de 0,6 con el izquierdo. Se realiza fondo de ojo……

Caso 2

Caso 2

A la vista de las imágenes y la clínica, el cuadro del ojo izquierdo es compatible con:

Oclusión venosa de rama temporal superior.Retinopatía diabética no proliferativa leveRetinopatía hipertensiva grado IV.Retinopatía hipertensiva grado III.Retinopatía diabética no proliferativa severa con probable edema macular asociado.

Caso 2

Que grupo de pruebas realizaría en este paciente para la confirmación diagnóstica:

Medida de tensión arterial y control glucémico.Control glucémico y angiografía fluoresceínica.Angiografía fluoresceínica y medida de tensión arterial.Tomografía de coherencia óptica macular y control glucémico.Angiografía fluoresceínica y tomografía de coherencia óptica macular.

Caso 2

Caso 3

Paciente de 68 años de edad con perdida de visión brusca en ojo derecho. El paciente refiere cierto dolor a la movilidad ocular, describe también un dolor cervical de días de evolución que no cede con paracetamol de 1 gramo, y comenta haber tenido pérdidas de visión previas bruscas con buena recuperación.En el fondo de ojo nos encontramos

Caso 3

Caso 3

¿Cuál sería la prueba más específica y urgente a realizar en este paciente?

VSGPCRBiopsia de arteria temporal.TAC cranealHemograma

Caso 3

¿Cuál sería la acción imediata en este paciente?

Iniciar ttº con heparina sódicaIniciar ttº con prednisona 60mg.Iniciar ttº con prednisona 10 mg.Iniciar ttº con AAS 100 mg al día.Iniciar ttº con prednisona 5 mg al dia.

NOIAArterioescleró.

NOIAarterítica

Neuritis: -Papilitis -NOR

Papiledema

EtiologíaF. Riesgo

Afectación ocular

Marcus-Gunn

FO

Defectos campimetricos

Ttº

HTA, DM,DLembolos

Arteritis temporal

Inflama,autoin, tóxic. E.desmielinizant

HIC

Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral

E.papila sector/hemorr.

E.papila sector/hemorr.

Papilitis- EdemaNOR- Normal

Edema completo

Defecto en cuña/ inferior

Escotoma central/paracen.

NormalMancha ciega

Perdida visión unila

Control de los fact. riesgo

CTCs CTCs Ttº etiológ

Pérdida de visión unilateralMiodesopsias + fotopsias

con

pérdida de visión periférica

Desprendimiento de retina

Pérdida brusca de visión+ marcus

Gunn+ retina pálida

Obstrucción de arteria central de la retinaPaciente>65 años

con metamorfopsias + mancha cent

DMAE

Empeoramiento visión+hemorragia

llama+ edema +vasos tortuosos

Obstrucción de la vena central de la retinaPérdida de visión en cuña+

marcus

gunn+ edema sectorial papila

NOIA

Perdidas de visión en diabéticosPérdida brusca de visión en diabético sin dolor

Hemovitreo

Pérdida de visión aguda en diabético con dolor

Glaucoma neovascular

Pérdida de visión desde hace 2-3 meses en diabético sin dolor

Edema macular diabético

Pérdida de visión de 1 año de

evolución en diabético sin dolor

Cataratas

Pérdida brusca de visión indolora ,

con midriasis y Marcus gunn

Oclusión de arteria central de la retina

Pérdidas de visión bilaterales

Pérdidas de visión unilaterales

Caso 4

Paciente de 18 años de edad que refiere no ver cuando oscurece y comenta pérdida del campo de visión periférico.En la exploración de fondo de ojo nos encontramos con:

Caso 4

Caso 4En relación con la entidad de sospecha señale aquella afirmación que considere falsa:

La forma de herencia más frecuente en esta patología es la autosómica recesiva (60%) seguida de la dominante (hasta el 25%) y la ligada al sexo (15%).El nombre de la patología proviene de los depósitos de pigmento que caracterizan a estas enfermedades y su incidencia mundial es de 1:35.000-1:70000La forma de afectación clínica más frecuente (degeneración bastón cono) consiste en afectación de la visión cromática sensibilidad al contraste de forma precoz y posteriormente atrofia óptica y disminución de la agudeza visual.En el fondo de ojo se visualiza proliferación del pigmento en forma de espículas óseas que se extienden desde la periferia hasta el centro, arterias estrechadas , palidez cérea de la papila y fondo de ojo con reflejo mate.En el diagnostico diferencial se han de tener en cuenta alteraciones postraumáticas, postinfecciosas, tumores y medicamentos.

Caso 5

Paciente de 54 años que acude a nuestra consulta por pérdida de visión en ambos ojos, tras la exploración campimetrica, objetivamos que se trata de cuadrantanopsia homónima superior izquierda, con afectación del área macular. Al explorar los reflejos pupilares, el paciente no presenta marcus gunn

Caso 5

Donde localizaremos la lesión:

En la cintilla óptica, del lado izquierdoEn el cortex del lado derechoEn las radiaciones ópticas, región temporal del lado derecho.En la cintilla óptica, del lado derecho En las radiaciones ópticas, región parietal lado derecho.

Pérdida de visión bilateral

Cuadrantanopsia homómina izquierda


Hemianopsia heterónima bitemporal


Hemianopsia heterónima binasal


Hemianopsia homónima derecha


Cuadrantanopsia homómina izquierda

Defecto pupilar aferente solo si la lesión es anterior al cuerpo geniculado lateral

Las lesiones prequiasmáticas son de un solo ojo.

Las lesiones quiasmáticas o retroquiasmáticas son de los dos ojos.

Las lesiones homónimas son retroquiasmáticas

Las lesiones heterónimas se producen a nivel quiasmático.

Recordar que las lesiones en cortex el área macular está preservada

REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS

Conjuntivis

Papilas+exudado mucoso+nódulos limbo+picor

C. alérgica

Folículos+secreción acuosa+hemorragias subcon+ adenopatias

C. Vírica

Papilas+secreción purulenta+picor+hipermia

C. bacteriana

Conjuntivis

C. alérgica Antihistamínicos,cromonas , corticoides

C. vírica Ttº sintomático :suero frio, lágrimas artificiales

C. bacterianas

Ttº antibiótico:trimetropin-polimixina, tobra, genta…

Causa +% de C. bacteriana

S. Aureus

Germen productor de tracoma

Clamidia

Causa +% de C. vírica Adenovirus

Causa +% de C. neonatal

Clamidia

Hongo relacionado con la blefaritis (ezcematosa)

Pityrosporum ovale

Parásito relacionado con la blefaritis (ezcematosa)

Demodex folliculorum

Gérmenes aislados en la blefaritis (estafilocócica)

S. AureusEstaficocosP.acnes

REPASO ÓRBITA

Causa más frecuente de exoftalmos

brusco unilateral

Hemorragia orbitaria


uni/bilateral en adulto

Orbitopatía tiroidea


con desviación infero nasal

Adenoma pleomorfo (g.l.)


unilateral en el niño

Celulitis orbitaria

Anomalía vascular más frecuente

en la órbita

Varices congénitas

Próptosis pulsatil+sopl0+quémosis

+PIO aument.+ dilatación de vasos

Fistula arterio venosa

Tumor orbitario benigno más

frecuente en niñosHemangioma capilar

Tumor orbitario benigno másfrecuente en adultos

Hemangioma cavernoso

Tumor orbitario maligno másfrecuente en niños

Rabdomiosarco-ma

Tumor orbitario maligno másfrecuente en adultos Linfoma

Metástasis orbitaria más frecuente

en niños

Neuroblastoma

Metástasis orbitaria más frecuente

en adultos

Pulmón-mama

Tumor intraocular primario más

frecuente en el niño

Retinoblastoma

Tumor intraocular más frecuente en el adulto

Metástasis pulmón y mama

Tumor intraocular primario más frecuente en el adulto

Melanoma de coroides

OJO ROJO Y DOLOROSO

Caso 6

Paciente de 37 años de edad sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias por dolor ocular,sensación de cuerpo extraño, fotofobia. En la exploración oftalmológica el paciente presenta inyección ciliar e imagen bajo lámpara de hendidura con fluoresceina y luz azul

Caso 6

Caso 6

Tras el diagnóstico iconográfico procederia a

tratar al paciente con:

Oclusión ocular con pomada epitelizante. Colirio de gentamicina 4 veces al dia y

pomada de ciprofloxacino aplicación nocturna.

Colirio de dexametasona 5 veces al dia y colirio ciclopléjico cada 8 horas.

Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio ciclopléjico 3 veces al dia.

Pomada epitelizante 3 veces al día y colirio antibiótico de amplio espectro.

Caso 6

¿Qué tratamiento estaría contraindicado en

este paciente porque empeoraría la evolución

de cuadro? Anestesicos tópicos en la exploración . Mióticos . Oclusión ocular. Midriáticos Corticoides.

Caso 7

Paciente de 22 años que , habiendo pasado el día anterior esquiando en Pirineos, acude a Urgencias con intenso dolor ocular y blefarospasmo

Caso 7

Caso 7

Tras el diagnóstico iconográfico procedería a

tratar al paciente con:

Oclusión ocular con pomada epitelizante. Colirio de gentamicina 4 veces al dia Colirio de dexametasona 5 veces al dia y

colirio ciclopléjico cada 8 horas. Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio

ciclopléjico 3 veces al dia. Pomada de ciprofloxacino 3 veces al día y

colirio antibiótico de amplio espectro.

Queratopatías(herpética y actínica)

Conjuntiva

Cornea

Fluotest

Tyndall

Pupila

PIO

Ttº

Contrain.

Inyección periquerática ó ciliarQueratitis: punctata dendritas Tiñe punctata ó dendritas

Negativo

Normal

Normal

P.epitelizante /oclusiónAciclovir/cicloplégicoAnestésicosCorticoides

Caso 8

Paciente de 68 años de edad que acude a nuestro servicio con un fuerte dolor ocular en su ojo izquierdo, refiere visión borrosa así como halos de luz, en la exploración del paciente nos encontramos con…

Caso 8

¿Qué diagnóstico consideraría como más

probable?

Glaucoma agudo. Queratitis fotoeléctrica. Queratopatía herpética. Uveitis anterior aguda . Conjuntivitis vírica.

Caso 8

¿Qué tratamiento no utilizaría en estepaciente según el diagnóstico de

sospecha? Analgesia convencional. Colirio de corticoides. Pilocarpina . Diuréticos osmóticos o inhibidores de la

anhidrasa carbónica. Parasimpaticolíticos tales como la

tropicamida o atropina.


Glaucoma ángulo cerrado

Conjuntiva Inyección ciliar o periquerática

Cornea Queratitis punctataQueratitis dendritica

Fluotest Tiñe punctata ó dendritas

Tyndall Negativo

Pupila Normal

PIO Normal

Ttº P.epitelizante/oclusiónAciclovir/cicloplégico

Contrain. AnestésicosCorticoides

Inyección mixta

Edema corneal

Negativo

Negativo

Midriasis media arreflexica

IAC/Manitol/BB/CTcPilo/IridotomiaParasimpaticolitiSimpaticomimet

Caso 9 Nos llega a urgencias un paciente

varón de 24 años con ojo rojo, dolor así como fotofobia de unas 8 horas de evolución, es la primera vez que le ocurre esto, con respecto a la posible entidad ocular de sospecha señale la respuesta incorrecta:

Caso 9 La entidad que sospechamos en la mayor parte

de los casos no presenta etiología conocida.

En la exploración del paciente podremos encontrar, células en cámara anterior precipitados finos endoteliales o pupila miótica.

La presencia de restos iridianos en cristaloide anterior, o precipitados queráticos pigmentados es poco probable en este caso.

La terapeutica a seguir es el empleo de parasimpasimpaticolíticos y corticoides tópicos .

La presión intraocular probablemente en este paciente será mayor o igual a 20.00 mmhg.


Uveitis anterior aguda



Inyección mixta


Edema corneal


Negativo

Tyndall Negativo Negativo

Pupila Normal Midriasis mediaarrefléxica

PIO Normal


IAC/Manitol/BB/CTcPilo/Iridotomia


ParasimpaticolitiSimpaticomimet

Inyección periquerática

Precipitados endoteliales

Negativo

Miótica

CorticoidesMidriáticos

MióticosProstaglandinas


Uveitis anterior aguda



Inyección periquerática

Inyección mixta


Precipitados endoteliales

Edema corneal


Negativo Negativo

Tyndall Negativo Negativo

Pupila Normal Miótica Midriasis media arreflexica

PIO Normal


CorticoidesMidriáticos

IAC/Manitol/BB/CTcPilo/Iridotomia


MióticosProstaglandinas

ParasimpaticolitiSimpaticomimet

Buena suerte!!!!!!

Vía pupilar-parasimpático

Vía pupilar-simpático

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