José Ramón PañoUnidad de Enfermedades Infecciosas

Hospital U. La Paz (Madrid)

¿Qué tipos de prótesis y para qué se utilizan ?

Epidemiología y patogenia

Diagnóstico

Tratamiento

¿Qué tipos de prótesis y para qué se utilizan ?

ENFERMEDAD “ANEURISMÁTI

CA”

ENFERMEDAD “OCLUSIVA”ARTERIAL

FÍSTULAS AVPARA HD

- TASA DE MORTALIDAD* (electivo): <5% (1-3%)

ENFERMEDAD “ANEURISMÁTICA” AÓRTICASabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

ENFERMEDAD “ANEURISMÁTICA” AÓRTICA

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

ENFERMEDAD “OCLUSIVA” ARTERIAL

- “BY-PASS”, es la técnica QX que permite resolver un mayor número de problemas

-…y DEPENDE DE:1) localización2) calibre3) entorno hemodinámico

- El MATERIAL del by-pass debe ser1) resistente2) fácil de suturar3) de fácil “incorporación”: trombosis/INFECCIÓN

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

PROPIEDADES DEL MATERIAL PROTÉSICO

- Especialmente bajo a nivel infrailíaco/fístula A-V para HD

- DACRON (1941): de Bakey (1952) “en la máquina de coser de su mujer”

- PTFE (1938): Teflon (1945)…Gore (text)…expanded-PTFE (1976)

- Trombogenicidad material/hiperplasia neointimal

ePTFE….GORE-TEXT

ePTFE….GORE-TEXT… a menor aumento

Epidemiología y patogenia

CONTAMINACIÓN DEL INJERTO EN LA

IMPLANTACIÓN*

POR CONTIGÜIDAD, POR INFECCIÓN DE

LA HERIDA

SIEMBRA HEMATÓGENA

* Colonización PERIQUIRÚRGICA de trombo o placa de ateroma

Epidemiología y patogenia

A) DEPENDIENTES DE LA LOCALIZACIÓN DEL INJERTO

AORTA, EXCLUSIVAMENTE INTRABDOMINAL

AORTA, EXTENSIÓN A ILÍACAS

MM.II.

Epidemiología y patogenia

• Estudio unicéntrico (1982-2002) de casos y controles: 51/102 (Ao+perif) • Definición de casos apropiada

Epidemiología y patogenia

• Estudio multicéntrico (1987-2005) de casos y controles (13900 inj aórtico)

Epidemiología y patogenia

,

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

NO RETIRAR EL INJERTO ES PLANTEABLE

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

- RETIRADA de injerto en 2/9 (EXPOSICIÓN/PSEUDOA)- RETENCIÓN de injerto en 4/4

- RETENCIÓN de injerto en 12/14 - 9/50 (18%) conservaron injerto

- 5/50 (10%) retirada sin sustitución (amputación)- 36/50 (72%) retirada y recambio en “un tiempo”

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

3.- Desbridamiento agresivo (n) + toma de muestras para cultivo

RETENCIÓN DE INJERTO• En los peores candidatos quirúrgicos• En los que menos opciones técnicas quedan

PUENTE A UNA SOLUCIÓN DEFINI• Injerto no viable

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• Cobertura para SARM + Enterobacterias +/- Pseudomonas sp

• Infección NOSOCOMIAL…- según tasa local de resistencias (mapa microbiológico)

- y otros factores de riesgo de infección por multiR- según gravedad clínica (mapa microbiológico)

• Es fundamental un buen diagnóstico microbiológico• Tto ABX prolongado• Transición iv a vo….según evolución clínico-analítica

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

- fiebre, leucocitosis, sepsis…SIN OTRO FOCO EVIDENTE- con frecuencia, BACTERIEMIA (BGN)

• A veces DOLOR ABDOMINAL y DATOS DE MAL FUNCIONAMIENTO del injerto

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• Aire/líquido/ambos periinjerto > 8semanas tras implante• en período precoz…aumento de líquido

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• CAPTACIÓN DE FDG: alta sensibilidad (90%)• Si captación focal: además alta especificidad (≈90%)

• CORRELACIÓN CON “PERIPRÓTESIS”:• Bordes irregulares: mejora E

• PAPEL AUXILIAR AL TC (< disponibilidad; > coste)

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• El tratamiento estándar es la RETIRADA COMPLETA DEL MATERIAL PROTÉSICO…. • con REVASCULARIZACIÓN utilizando una LOCALIZACIÓN EXTRAANATÓMICA alejada del foco de infección….

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• El tratamiento estándar es la RETIRADA COMPLETA DEL MATERIAL PROTÉSICO…. • con REVASCULARIZACIÓN utilizando una LOCALIZACIÓN EXTRAANATÓMICA alejada del foco de infección….

• ALTERNATIVAS EN PACIENTES DE ALTO RIESGO…< probabilidad de curación; < probabilidad de complic. tec.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Ausencia de estudios bien diseñados sobre antibioterapia

• Ausencia de recomendaciones específicas sobre regímenes empíricos o con cultivo -

¿con retirada completa?/ ¿sin retirada?

• Tratamiento individualizado según aislamiento…analogía con End Inf/prótesis articular

TIPOS DE DISPOSITIVOS Y SUS CIRCUNSTANCIASA) Marcapasos

• Mayoritariamente se implantan por vía percutánea

B) Desfibriladores automáticos implantables (DAI)

• Constan de: a) generador b) “cable”: auriculares/ventriculares…endotelización

TIPOS DE INFECCIONESA) Del “BOLSILLO” 60% del entorno del generador y trayecto sc de

derivaciones• Infecciones de PARTES BLANDAS sobre MATERIAL PROTÉSICO

• Infección del trayecto transvenoso del “cable”B) INFECCIONES PROFUNDAS

• Habitualmente asociadas a bacteriemia• Con/sin infección del “bolsillo” y con/sin afectación de endocardio valvular

¿CUÁL ES LA PROBABILIDAD DE QUE UNA BACTERIEMIA DE OTRO ORIGEN INFECTE UN

MARCAPASOS? A) Staphylococcus aureus

• Durante el primer año tras implantación: 12 pac. Infección MCP 9. Origen MCP 6

Chamis AL. Circulation 2001 Aug 28;104(9):1029-33

• Más allá el primer año tras implantación: 21 pac. Infección MCP 15. Origen MCP 6

• Global: 27 pac bacteremia no por MCP: 9/9/9

B) BGN• Rara vez bacteriemias de otro origen infectan el marcapasos

INCIDENCIA• ¿? …ausencia de registros exhaustivos fiables

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009<

• Estudio retrospectivo de 1574 pacientes (1974-2004): ≈ 8000 aparatos/año- 1,9 casos/1000 aparatos año: DAI x8>MCP

• FACTORES DE RIESGO:

Klug D. Circulation. 2007 Sep 18;116(12):1349-55

MICROBIOLOGÍA: Enfermedad mayoritariamente estafilocócica (60-70%)

- Los esperables: comorbilidades, edad, diabetes, neo, esteroides, ACO- Inexperiencia del que lo pone- pero sobre todo….manipulación reciente del dispositivo

DIAGNÓSTICO

Infección del “BOLSILLO” Infección PROFUNDA

• de “visu”: +/- (exposición) signos inflamat)• con/sin síntomas sistémicos

• ¿infección local y émbolos pulmonares como criterios de Duke?

• ETE aumenta rendimiento

• “endocarditis” derecha

TRATAMIENTO

• cobertura antiestafilocócica empírica• si profunda, tratar como endocarditis

REIMPLANTERETIRADA

• DURACIÓN- “bolsillo”: 10-14d tras explante- “profunda”: tto endocarditis

TRATAMIENTO

ABXREIMPLANTE

• Si INFECCIÓN DOCUMENTADA: retirada de generador +/- cable • CONDICIONANTES:

- Situación general (basal) del paciente

Sí>No: a) SAB b) bacteriemia recurrente/persistente¿No?: Bacteriemias secundarias si no hay a) afectación deriv y b) ni signos locales

TRATAMIENTO

ABXREIMPLANTE

• ASPECTOS TÉCNICOS:

- Extracción no quirúrgica (<20mm) no riesgo aparente de embolismo pul signif.

TRATAMIENTO

ABXRETIRADA• LUGAR: Cambio de lado…si es posible

• MOMENTO:- Idealmente…hasta fin de tratamiento no

- Es posible, si control de infección aunque tratamiento activo

- Especialmente en pacientes muy dependientes con infecciones locales

• MANEJO ENTRE TIEMPOS:- Depende de loc inf y grado de dependencia…varias opciones en los dependientes - Marcapasos transitorio/telemetría hasta HC negativos y control “endo” (2 sem?) - Marcapasos/DAI epicárdico si precisa cardiotomía