LA ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR SIMPLE EN LASOPERACIONESCESAREASEN EL CENTRO QUIRURGICO

DEL HOSPITAL CENTRAL DE POLlCIA

INTRODUCCION

El mejor conocimiento anatómico yfisiopatológico del espacio epidural o pe-ridural, ha contribuído poderosamente enlos últimos años al mayor auge en el u-so de la técnica de la anestesia epidu-dural, permitiendo ampliar sus indica-ciones así como también precisar sus li-mitaciones.

La historia se remonta al año 1885 enque Corning fué el primero en realizarla anestesia epidural para calmar el do-lor de una extremidad enferma, pero pa-rece que el acontecimiento fué obra delazar.

Hasta 1901 el espacio epidural no pasaba de ser un conocimiento anatómi-co sólo de interés académico. En a-quel año Catthelin expuso sus experien-cias del abordaje del espacio epiduralcon fines anestésico s por vía del hiatosacro. Debido a la gran toxicidad de lacocaína, único anestésico local conocidohasta entonces, no logró obtener aneste-sias de verdadero valor quirúrgico. Sinembargo, vislumbró el empleo de éstemétodo para operaciones de cirugía yobstetricia. Con el advenimiento de la no-vocaína ¡;e actualizan las ideas de Cathe-lin, como revelan los trabajos de Stoc-kel (1909) sobre el empleo de la aneste-sia epidural en obstetricia y de Lawen(1910) en cirugía.

Las primeras comunicaciones ameri-canas son las de Harris (1915). Y deLewis y Batels (1916).

Por el empleo limitado de las solu..ciones anestésicas este método sólo seaplicó para operaciones menores de proc-tología, ginecología y urología. Kroningy Lundy, aumentando la cantidad de a-nestésico lograron resultados satisfacto-rios, sin riesgo alguno. denominando al

Dr. S3ilvador Trisollini.

procedimiento anestesia caudal alta.Lundy, combinando el bloqueo caudalcon el bloqueo de los nervios sácros através de lo.s agujerus sacros posteriores,empleó su técnica en más de 18,000 ca-sos sin registrar complicaciones ni mor-talidad. Desde 192.0 la técnica se hacepopular y Zweifel pudo analizar la inci-dencia de complicaciones en 4,200 casosde' blequeos epidurales caudales repor-tados en la literatura. Sin embargo, elabordaje interespinoso del espacio epi-(ural ha sido una conquista de principiosde este siglo, siendo Fidel Pagés (1921) elprimero en describir la aplicación prác-tica de la anestesia epidural por víalumbar; pero no se prestó atención a sucomunicación. Dogliotti (1931), basán-dose en estos hallazgos realiza estudiosanatómicos de la región ideando unatécnica de punción, dejanao establecidalas bases de lo que convino llamar: "a-nestesia peridural segmentaria".

La evolución posterior se caracterizapor el perfeccionamiento cle la técnica, .

tendiente a limitar la región compro-metida por el bloqueo sólo a lo estricta-mente necesario y reducir, en 10 po-sible, el número de fracasos y accidentes.Dentro de esta evolución ascendente, se-ñalaremos el empleo de agentes anesté-sicos de efectos más prolongados (pan-tocaína, meticaina', Lidocaína); el au-mento de la concentración eon reducciónde su volumen; el uso de la solución vis-cosa de plombaje con gelatina (Dennec-ke); la anestesia raquídea ext"adural deBuchholz y Lesse y, la anestesia epiduralcontinua con sondas epidurales.

Después de la Segunda Guerra Mun-dial y, con los avances logrados en la a-nestesia general y la raquídea, la anes-tesia epidural sufre una injusta poster-gación por varios años, para luego ser

72 SALVADOR TRISOLLINI Actas Peruanas de Anestesia/agioEnero - Abril 1967

reconsiderada en estos últimos 12 años,alcanzando popularidad y prestigio enmanos de sus más destacados cultor es,brindando a los anestesiologos un méto-todo sencillo y seguro con las virtudesde la anestesia espinal y sin sus incon-venien tes. Así aparecen series elevadasen la literatura como los presentados porBromage (954), Bonica (957) y Lund(961) .

Sin lugar a dudas, una de las espe-cialidades médicas que más beneficiosha. recibido de los progresos alcanzadospor ésta técnica es la obstetricia y ~a gi-necología. Efectivamente, con la ~nes-tesia epidural caudal y lumbar se ~olu-

ciona, con resultados altamente satisfac-torios, problemas de la especialidad don-de sólo hace falta buena analgesia y re-lajación muscular y todos los de índoleoperatoria, entre los que destacan las o-peraciones cesáreas por su carácter pe-culiar, pués incide sobre el binomio ma-dre-feto.

En el Hospital Central de Policía nosiniciamos en el empleo de la anestesiaepidural lumbar en el año 1960, pero esa partir de 1962 que la venimos aplican-do para las intervenciones cesáreas, con-siderándonos en la actualidad entre susmás fervientes y entusiastas propugna-dores de su empleo y su difusión.

CUADRO

MATERIAL Y METODOS

1NI?

MEDICACION P. A o CASOS %

S. Atropina 0/2 mg.) o.. ... ... ... .Demerol-Fenergan.- Atropina ...Sin Pre-Medicación ... ... ...TO TAL :... o.. .., ... ...

35

2

4380

43.7

2.6

53.7100

Pre Medicaci.ón

Para vremedicar a las pacientes quevan a ser cesareadas, seguimos el crite-

. rio de los que piensan que la pre-medica-ción debe ser lo más ligera posible, parano deprimir al feto. Esto lo cumplimosmás estrictamente en los casos de mani-fiesto sufrimiento fetal. La atropina seusa con el fin de inhibir los reflejos va-go-vagales, que pued;TI estar activadospor el bloqueo simpático que necesaria-mente produce la anestesia regional.Siempre existe la posibilidad de que ten-ga que usarse la anestesia general, locual puede ser peligroso si la enferma noestá convenientemente atropinizada.

Material empleado, Esterilización.

1.~Una aguja de punción lumbar de bi-sel corto, NQ 20.

2.~Dos agujas hipodérmicas: Una cali-bre 23 para el levantamiento del ha-

bón dérmico y una calibre 18 ó 20para cargar el anestésico.

3.-Tres jeringas: una de 2 cc. para. lainfiltración de la anestesia; una de5 cc. bien calibrada, de punta de vi-drio, para constatar el signo de lapérdida súbita de la resistencia;una de 20' cc. para el agente anesté-sico que se colocará epiduralmente.

4.-Un campo fenestrado o monóculo.

5. -Una pinza porta-gasa para desin-fección.

6.-Una lima para cortar ampolletas.

7.-Un recipiente de vidrio para sustan-cias antisépticas.

8. -Una cubeta de acero inoxidable o fie-rro enlozado donde se coloca el ma-terial arriba descrito, para que, de-bidamente cubierto y empaquetadocon un campo, sea esterilizado.

Volumen INúmero 1

ANEST. EPIDURAL SIMPLE EN CESAREAS 73

La esterilización se hace en autoclave,según las recomendaciones de Adriani a1209 C. de temperatura por medio devapor a presión durante 30 minutos.

Es inadmisible y peligroso desinfectarel material de punción y el anestésicosumergiéndolos en alcohol u otro líqui-do desinfectante.

Agente anestésico empleado.- Se hausado en todos los casos la Lidocaína al2% (Xilocaína), con y sin epinefrina al1: 80,000.

Técnica de la anestesia.- La posiciónque hemos adoptado sistemáticamente esla de decúbito lateral izquierdo en com-pleta flexión, con los múslos aplicadoscontra el abdomen y el mentón sobre elpeto esternal y sobre un plano horizon-tal.

Se ha puesto cuidado especial en lapreparación del campo operatorio, de-sengrasando la piel con bencina YOdadao éter, seguida de desinfección con al-cohol yodado o merthiolate. La punciónse hizo entre los espacios in terespinosos :L2 - L3 ó L4.

Abordaje del espacio epidural.- Paraabordar el espacio epidural hemos pues-to en práctica el signo de la pérdida sú-bita de la resistencia, descrito como elsigno de Sicard-Forestier o Dogliotti,combinado con el signo de Ruston modi-ficado.

Al principio se introduce la aguja consu mandril calado en el espacio interes-pinos o previamente escogido hasta las

CUADRO

profundidades del ligamento interespino-so y sobre la línea media; luego quitán-do el mandril se acopla a una jeringa de5 c. de capacidad, llena de aire y seva profundizándo lentamente hasta en-contrar la resistencia del ligamento ama-rillo que es el que fija la punta de la a-guja y, en este momento la resistenciaa la presión del dedo pulgar sobre el ém-bolo se hace bien manifiesta y no permi-te que el aire penetre. A partir de estemomento, cada milímetro que se avanzase comprueba la resistencia a la inyec-ción del aire, hasta que b!"uscamente de-saparece esta resistencia al momento defranquear la punta de la aguja el espe-sor de este ligamento (4 a 7 mm.) y secáe en pleno espacio epidural, penetran-do libremente el aire. Esperamos unosinstantes para ver si sale líquido o san-gre, e incluso se aspira suavemente paraasegurarnos que no hemos penetrado enel espacio subaracnoideo y luego se in-yecta la solución anestésica con la je-ringa de 20 cC., haciendo una discreta ysostenida presión sobre el émbolo; cual-quier resistencia anormal a la inyecciónnos pone sobre aviso de que no estamosen situación adecuada, lo que significarepetir los mismos pasos con la mismaminuciosidad y de preferencia ya en otroespacio supra o subyacente.

Nivel de anestesia alcanzado.- Conla técnica descrita, empleando 20 cc. desolución anestésica, conseguimos un ni-vel de anestesia que corresponde a lametámera TVIII o TVII.

NQ 2

AGUJAS EMPLEADAS

AG. 22 TOTAL

2

7

30

1

3

20

23

80 .

AI'lO AG. TUOHY 17 AG. 20

1963 1 6

1964 5 23

1965 1 19

1966 - 22

NUMERO 7 70-- ------..._---

74 SALVADOR TRISOLLINI Actas Peruanas de AnestesiologíaEnero - Abril 1967

CASUISTICA.-

Las edades de las pacientes se presentan en el cuadro NQ 3.

CUADRO NQ 3

---".--- "----

EDAD EN A~OS CASOS %

o a 20

21 a 30

31 a 40

41 a 50

3

46

26

5

3.7

57.5

32.5

6.2

Edad Mínima: 18 años

Edad Máxima' 43 años

Promedio . 28 años

En el cuadro NQ 4 podemos apreciar que la gran mayoría de las cesáreasfueron de urgencia.

CUADRO NQ 4

TIPOS DE INTERVENCION CESAREA

NUMERO

CESAREAS DE URGENCIA.

CESAREAS ELECTIVAS

77

3

96.3

3.7

CUADRO -N9 5 .VARIEDADES DE CESAREAS REALIZADAS

NUMERO %

CESAREAS CORPORALES

CESAREAS SEGMENTARIAS

CESAREAS SEGMENT /CORP.

OTRAS INTERVENCIONES:

LIGADURAS DE TROMPASHISTERECTOMIA SUBTOTAL

29

49

2

36.2

61.2

2.5

5

1

6.21.2

0 -----

Volumen INúmero 1

ANEST. EPIDURAL SIMPLE EN CESAREAS 75

Suplementación de la anestesia

La suplementación de la anestesia lahemos practicado después del nacimien-to del niño y primordialmente, con la fi-nalidad de sedar a la madre; en algunoscasos el objeto fué suprimir las náuseasó vómitos que se presentaron en ciertas

CUADRO

pacientes. Los medicamentos usados seespecifican en el cuadro NI? 6.

Siempre hemos empleado dosis bajasde medicamente (dosis hípnóticas). porvía intravenosa preferentemente. Estasdrogas han sído usadas solas o en com-binaciones varias, según los efectos quedeseabamos obtener.

N9 6

SUPLEMENTACION DE LA ANESTESIA--------------------

%MEDICAMENTO

------

CASOS

DEMEROL

FENERGAN

PROMAZIL

NEUROLEPTOANALGESIA

SIQUILTIOBARBITURICO

SE USO SUPLEMENTACION

NO SE USO SUPLEMENT ACION

RESULTADOS OBTENIDOS

Conforme hemos conocido mejor latécnica de la anestesia epidural, ha me-

CUADRO

39

19

18

11

10

4

55

25

48.7

23.7

22.5

13.7

12.5

5.0

68.7

13.3

jorado el porcentaje de resultados bue-nos en 'nuestra práctica. Los casos con-siderados como malos, los tuvimos al co-mienzo de nuestra serie.

N9 7

RESULTADOS OBTENIDOS

CASOS---- --------

%

BUENOS

MALOS

TOTAL

78

2

80

97.5

2.5

100

Se consideran los resultados malos,cuando no se ha conseguido el fin bus-cado con el bloqueo epidural y se hatenido que recurrir a alguna otra formade anestesia.

COMPLICACIONES

Las complicaciones habidas en eltrans-operatorio se consigna en el Cua-dro NI? 8.

-----------

Hipotensión arterial. - Se ha pre-sentado hipotesión arteria! en 47 delos casos. Hemos considerado oportunoclasificar las hipotensiones en 3 grupos,de acuerdo a la magnitud de la compli-cación:

a) Hipotensiones leves, cuando las caí-das tensionales eran hasta de 20mm. de Hg. (21 casos).

711

b)

SAl.V ADOR TRISOLLINI Actas Peruanas de AnestesiologíaEnero - Abril 1967

Hipotensiones moderadas, cuando lascaídas eran hasta de 40 mm. de Hg.(15 casos).

c) Hipotensiones severas, cuando lascaídas eran de más de 40 mm. deHg. (11 casos).

La caída de la presión arterial que a-compaña al bloqueo epidural o espinales de gran importancia teórica y prác-tica. Desafortunadamente el mecanis-mo íntimo de este fenómeno todavía es-tá supeto a controversias; por un tiempo,existía la impresión de que un sólo fac-tor entraba en juego; no obstante ahorase considera que varios factores induda-blemente contribuyen.

Sin embargo es lógico considerar quela caída de la presión arterial está corre-lacionada con la altura de la analgesiaalcanzada y desde luego con el númerode gánglios simpáticos bloqueados, perola situación es más compleja. Smith ysus colaboradores, 1939, señalaron que lacaída de la presión arterial en un blo-queo espinal aIto era debido a 1 acaídadel débito cardiaco y no necesariament~a una reducción del tono arteriolar con-secutiva a una parálisis simpática. Ellosatribuyen la caída del débito cardiaco auna congestión venosa consecutiva auna relajación vascular del área bloquea-da. Asi mismo observaron en individuosnormales una caída de la presión sangui-nea sistólica, mientras la diastólica semantenia bien a despecho del bloqueosimpático, lo que se atribuyó al tono in-herente de las arteriolas de las viscerasesplácnicas y de los .músculos esquelé-ticos .

Este tono es mantenido bajo los efec-tos de la parálisis simpática.

Rovenstine y sus colaboradores (1942)consideran que las caídas importantes dela presión arterial en suj etos sometidosa operaciones abdominales, son debidasa la disminución de' la presión venosaque sigue a la apertura de la cavidad

~D-

peritoneal y que se restablecen con elcierre de ésta. La hipoxia, la hemorra-gia, las posiciones extremas y, la pre-sión ejercida por las compresas sobre lasvisceras, pueden todas contribuir a lacaída de la tensión arterial. Igualmentela comprensión de la vena cava inferiorpor el útero grávido en la posición su-pina sería otro factor condicionante dela hipo tensión arterial.

Hipertensión arteriaI.-La registramosen 10 de nuestros casos; en 3 de ellos con-sideramos se debió a la epinefrina aso-ciada el anestésico y en los otros 7 comorespuesta a los vasopresores empleadospara contrarrestar bajas iniciales de lapresión arterial por el bloqueo epidural.

Náuseas y vómitos.- Se presentaronen 11 de nuestra serie, generalmente enconcomitancia con bajas apreciables dela presión arterial.

Paro cardiaco. - Tuvimos un caso deparo cardíaco en una enferma de 33 a-ños de edad, con antecedentes de cesá-rea anterior y con el diagnóstico de pro-bable .ruptura uteil'Ína, con signos evi-dentes de shock Se presentó el paro car-díaco a los 25 minutos de aplicada la a-nestesia y 15 minutps de iniciada la ope-ración y ya habiéndose extraído un fe-to muerto. Por la puesta en práctica enforma correcta y oportuna de medidasde "resuscitación", se logró recuperar a lapaciente con todas sus facultades menta-les y somáticas conservadas y que hizoun magnífico post-operatorio.

Reconocemos que la anestesia epidu-ral en este caso estuvo mal indicada yfue factor contribuyente de esta compli-cación seria.

Excitación psicomotriz, Dolor epigás-trico.- Tuvimos un caso de cada unade las complicaciones. Ambas fueron con-sideradas como originadas por la Lido-caína absorbida a nivel de los plexos ve-nosos peridurales (reacciones de intole-rancia) .

Volumen INúmero 1

ANEST. EPIDURAL SIMPLE EN CESAREAS 77

CUADRO NI;} 8

------

COMPLICACIONES EN EL TRANS-OPERATORIO

---~ ~ .--.---.--~-_.._-O_Oo,

COMPLICACIONES CASOS TENIDOS

LEVE:

mpOTENSION ARTERIAL (47) MODE RADA:

SEVERA:

HIPERTESION ARTERIAL

NAUSEAS y VOMITOS

PARO CARDIACO

EXCIT ACION PSICOMOTRIZ

DOLOR EPIGASTRICO

21

15

11

10

1f

1

1

1---'--'-

Resultadcs.- Los resultados obteni-dos fueron buenos en 78 casos (97.5 % )Y malos en 2 casos (2.5%).

-El tiempo promedio de instalaciónde la anestesia fué de 10'7. El tiempomínimo fué de 3' y el máximo de 30'.

-Se suplementó la anestesia epidural,después del nacimiento del feto en 55casos (68 .75% ) , con el fin primordialde conseguir sedación de la paciente ycontrarrestar efectos indeseables.

-Las complicaciones tenidas fueron:hipotensión arterial (47 casos), hiperten-sión arterial (lO casos), náuseas y vómi-tos (11 caso). paro cardíaco (I caso),excitación psicomotriz (I caso) y dolorepigástrico (I caso).

No se registraron complicaciones enel post-ope~atorio inmediato.

CONCLUSIONESRecomendamos el empleo y difu-

.sión de la anestesia epidural, impor-

.tante forma de anestesia regional amenudo olvidada en nuestro medio, pa-ra las operaciones cesáreas, por las si-guientes consideraciones: a) por su téc-nica fácil en manos de anestesiólogosbien entrenados; su fácil instalación ypor ofrecer una buena analgesia concon adecuada relajación muscular b) porno alterar mayormente el fisiologismomatevno-fetal y por tanto, ser relativa-mente inocua !)ara ambos. c) con-dicionar muy pocas complicaciones designificación clínica, las mismas que sonfácilmente controlables por los proce-dimientos habituales y d) que para suadministración' sólo se requiere un ma-terial sencillo y de poco costo.

SUMARIO

Se presenta 80 casos de anestesia e-pidural simple para operaciones cesá-re as practicadas en el Hospital Centralde Policía, usando en todas ellas comoagente anestésico la qdocaína (Xilocaí-na), al 2% con epineftina en soluciónal 1/80. o.eo. '

Los cases clínicos presentados no fue-ron seleccionados, siendo el 96.3 % emer-gencias y el 3.7% programados.

Los resultados obtenidos fueron alta-mente satisfactorios (97.5%), habiéndo-se registrado fallas del 2.5% por inco-rrecta aplicación de la técnica.

El tiempo promedio de instalación dela anestesia fué de 10'.7, siendo la dura-ción de la misma suficiente para cubrirel tiempo operatorio.

La principal complicación tenida enel transoperatorio fué la hipo tensión ar-terial, que por lo demás fué rápidamen-te controlada. No se registraron com-plicaciones en el post-operatorio inme-diato.

La suplementación de la anestesia sehizo fundamentalmente para producirsedación de la paciente excitada, des-pués del nacimiento del niño.

Se recomienda el empleo y la difusiónde la anestesia epidural en las opera-ciones cesáreas por ser una técnica defácil aplicación, relativamente inócua pa-ra la madre y el feto y de un costo muyreducido.

78 SALVADOR TRISOLLINI Actas Peruanas de Anestesia/agioEnero - Abri/ 1967

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