ORIGINALES

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ORIGINALES

Objetivo. Analizar las caractersticas de laderivacin desde atencin primaria a uncentro de salud mental de los pacientes sintrastorno mental diagnosticable.Metodologa. Se evalu clnicamente a todoslos pacientes nuevos (n = 1.004) queacudieron de manera consecutiva, sin excluira ninguno, durante un ao, a un centro desalud mental para determinar cuntos nopudieron ser diagnosticados de un trastornomental segn la CIE-10 (cdigos Z). Serecab la informacin sobre quin tuvo laidea de consultar, quin los deriv, cmo ycon qu tratamiento. Adems, se obtuvoinformacin sobre sus caractersticassociodemogrficas, clnicas y asistenciales.Resultados. De un total de 1.004 pacientesevaluados en el ao, 244 (el 24,4%)(intervalo de confianza [IC] del 95%, 21,6-27) no reunieron criterios para serdiagnosticados de trastorno mental segn laCIE-10. Los pacientes con un diagnsticode un cdigo Z tienden a solicitar, ellosmismos o su familia (54,5%) (IC del 95%,48,3-60,8), la remisin a un servicio desalud mental, que se hace casi en sutotalidad (95,5%) (IC del 95%, 92,1-97,7) atravs del mdico de atencin primaria. Msde la mitad recibe psicofrmacos pautadosprincipalmente por el mdico de cabecera yun 20,9% (IC del 95%, 15,8-26) es remitidocon carcter preferente.Conclusiones. En nuestro estudio se observaque hay una cantidad excesiva de pacientesque no presentan un trastorno mentaldiagnosticable y que son remitidos al centrode salud mental, muchos con tratamientopsicofarmacolgico pautado, lo que pone encuestin la funcin de filtro asistencial de laatencin primaria con estas personas.Probablemente, la indiscriminada demandaasistencial de la poblacin junto con unatendencia excesiva en la utilizacin depsicofrmacos en la salud mental explicanparte de este fenmeno.

Palabras clave: Salud mental. Derivacin.Cdigo Z. Trastorno subumbral.

MENTAL HEALTH REFERRALS OFPATIENTS WITHOUT DIAGNOSABLEPSYCHIATRIC PATHOLOGY

Objective. To analyze the characteristics ofreferral from primary health care to mentalhealth of patients with no diagnosable mentaldisorder.Methods. Consecutively and withoutexemptions, all persons attending for first-time consultation a mental health centre inthe course of a year were clinically examined.We measured the incidence of conditions notattributable to a mental disorder using ICD-10 (Z codes). Information was collected onwhose idea it was that they attended, andwho, how and with what treatment they werereferred. In addition, data about their social,demographic and clinical characteristics werecollected.Results. Of the 1004 persons examined, 244(24.4%) (95% CI, 21.6-27) did not meet theICD-10 diagnosis criteria for mentaldisorders. They themselves or their familytended to request the Z codes (54.5%) (95%CI, 48.3-60.8]. Mental health referral wasalmost always through the PC doctor (95.5%)(95% CI, 92.1-97.7). Half the patients werealready receiving drug therapy under theirgeneral practitioner before their visit and20.9% (95% CI, 15.8-26) were referred aspriority patients.Conclusions. Our study found that a largenumber of patients with no diagnosablemental disorder at the mental health centre,many of them with drug treatment prescribed,were referred. This places a question-markover the function of primary care as a filter forthese patients. The populationsindiscriminate health care demand and thesteady increase in treating mental health withdrugs partially explain this phenomenon.

Key words. Mental health. Referral. Z code.Subumbral disorder.

aCentro de Salud Mental deSalamanca. rea 2. Madrid.Espaa.bFundacin InvestigacinBiomdica. Hospital de LaPrincesa. rea 2. Madrid. Espaa.

Correspondencia:Dr. A. Ortiz LoboCentro de Salud Mental deSalamanca.ODonnell, 55. 28009 Madrid.Espaa.Correo electrnico:aortizlobo@yahoo.es

Manuscrito recibido el 10-3-2006.Manuscrito aceptado para supublicacin el 26-4-2006.

La derivacin a salud mental de pacientes sin un trastorno psquico diagnosticable

Alberto Ortiz Loboa, Roco Gonzlez Gonzlezb y Francisco Rodrguez Salvansb

159.657

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Introduccin

En los ltimos aos ha surgido una controversia entorno a la demanda de las personas que, sin cumplircriterios para ser diagnosticados de un trastorno mental,presentan ciertos sntomas y son remitidos a un servicio desalud mental. Las clasificaciones nosogrficas actualesDSM-IV1 y CIE-102 recogen este tipo de demandas en uncaptulo aparte, fuera de los trastornos mentales, y lasdenominan cdigos Z (en las versiones anteriores DSM-III-R y CIE-9 se denominaban cdigos V). Aunquemuchos autores propugnan la atencin y el tratamiento deestas entidades alegando la discapacidad que causan y laposible mala evolucin que podran tener3,4 (y lasdenominan entonces trastornos subumbrales), tambin seha comentado que el tratamiento de estos malestares de lavida que no constituyen un trastorno mental no estfundamentado con pruebas5, puede ser ticamentecuestionable6,7 y supone una sobrecarga en los serviciospblicos de salud mental que puede restar atencin a lospacientes ms graves8. Adems, supone un incremento delgasto sanitario, tanto farmacolgico como asistencial, ypuede ser iatrognico para los pacientes que reciben untratamiento sin necesidad.En cualquier caso, los profesionales asisten a unincesante incremento de distintas demandas que tienenque ver con estos sentimientos de malestarestrechamente relacionados con los avatares de la vidacotidiana. Se han escrito muchos libros que hanteorizado sobre la medicalizacin y la psiquiatrizacin dela sociedad en los ltimos decenios9-13 y los cambiossocioculturales, econmicos y laborales que hancontextualizado este fenmeno. Desde esta perspectiva,el sufrimiento y el dolor, que son inherentes a lacondicin humana, ahora ya no son entendidos por lapoblacin como naturales y adaptativos, sinorecodificados como patolgicos o, al menos, seconsideran tratables por un profesional7.En nuestro Sistema Nacional de Salud, los pacientesque son atendidos en salud mental han de ser remitidospor atencin primaria, que se encarga de filtrar lasenfermedades que pueden ser atendidas en este primermbito asistencial y, evidentemente, las que no sonenfermedades. Sin embargo, es una realidad que entreun 20 y un 30% de los pacientes nuevos que sonatendidos en salud mental no presentan ningntrastorno mental diagnosticable14-19 y muchos de ellosacuden ya con un tratamiento psicofarmacolgicopautado por su mdico de cabecera. Una derivacinexcesiva produce gastos indebidos y expone al pacientea riesgos innecesarios.El objetivo de este estudio es analizar las caractersticasde la derivacin desde atencin primaria a un centro desalud mental de los pacientes sin trastorno mentaldiagnosticable.

Mtodos

EmplazamientoEste estudio se realiz en el centro de salud mental del Distritode Salamanca que pertenece al rea Sanitaria 2 de Madrid yatiende a una poblacin urbana de 140.000 habitantes. Los pa-cientes que acuden al centro de salud mental son remitidos conun volante de interconsulta fundamentalmente desde los equiposde atencin primaria del distrito (7 centros de salud con equiposde maana y tarde), aunque de manera excepcional tambin pue-den ser remitidos desde las urgencias hospitalarias, las altas de launidad de hospitalizacin breve psiquitrica (UHB) del hospitalo de otros servicios mdicos especializados, de los servicios so-ciales del distrito o de los juzgados. En este volante se especificasi el paciente precisa una cita preferente (en menos de 2 semanas)o normal (entre uno y 2 meses de espera). Por defecto, se cita co-mo normal.

MuestraSe incluy a todos los pacientes adultos (mayores de 18 aos)nuevos que fueron atendidos en el centro de salud mental desdeel 30 de enero de 2001 al 19 de febrero de 2002, sin excluir a nin-guno, con un total de 1.187. Se consider que eran pacientesnuevos los que no tenan historia clnica en el centro de saludmental o, si la tenan, haban transcurrido ms de 2 aos desde sultimo contacto con el centro. De stos, no acudieron finalmen-te a la primera cita 183, por lo que se evalu a 1.004 pacientes. Elhecho de que la muestra sea consecutiva y completa elimina cual-

Total de pacientes derivadosa salud mental que piden cita

(n = 1.187)

Total de pacientesque acuden(n = 1.004)

Pacientes sin trastornomental diagnosticable

(n = 244)

Derivados normal(n = 193)

Derivados preferente(n = 51)

Trastornosmentales(n = 760)

Esquema general del estudioEstudio transversal sobre la totalidad de los pacientesderivados al centro de salud mental a lo largo de un ao.

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quier sesgo derivado del muestreo aleatorio. Como el perodo derecogida de datos abarca un ao, se elimina tambin cualquierposible sesgo estacional de la muestra.

MedicionesEn la cita de evaluacin se entrega al paciente, para que la relle-ne en ese momento, una escala de expectativas de tipo Likertpuntuada de 0 (nada) a 10 (completamente) en la que se le pide:seale con una raya cunto cree que va a mejorar al venir a estecentro de salud mental. En el anlisis de relaciones de variableshemos agrupado esta variable cualitativamente para darle un sen-tido clnico en 3 subgrupos que hemos denominado: expectativasnegativas (rango de 0 a 4,5), expectativas positivas (rango de 5 a8,5) y expectativas mgicas (rango de 9 a 10). Hubo 51 pa-cientes que no cumplimentaron el cuestionario debido a proble-mas de visin o analfabetismo, falta de tiempo o porque no qui-sieron. A continuacin accedieron a la consulta, donde fueronevaluados por el facultativo, que dispona de una hora para aten-der al paciente. De los 1.004 pacientes nuevos asistentes se selec-cion, tras la evaluacin clnica, a los que no tenan una enfer-medad mental diagnosticable segn la CIE-10. En estos casos,esta clasificacin recomienda que se utilicen los cdigos Z del ca-ptulo XXI, Factores que influ-yen en el estado de salud y en elcontacto con los servicios de sa-lud. De esta manera, a cada pa-ciente que no era diagnosticadode trastorno mental se le asigna-ba el cdigo Z correspondiente yel profesional rellenaba un proto-colo que recoge las variables: a)sociodemogrficas (sexo, edad,estado civil, convivencia, niveleducativo, situacin laboral); b)asistenciales (tipo de derivacin,demandante [esta determinacines la respuesta a la pregunta dequin fue la idea de consultar ensalud mental?]), y c) clnicas(antecedentes de tratamientopsiquitrico, tratamiento inicial).Todas ellas se van a analizar eneste estudio. Las caractersticasgenerales sociodemogrficas,asistenciales y clnicas han sidodescritas en un trabajo previo19.Para buscar la asociacin entrelas variables dependientes princi-pales (demandante y tipo de de-rivacin) y las independientes serealiz, en el caso de las variablescualitativas, el test de la 2 o eltest exacto de Fisher y, en caso devariables cuantitativas, el test dela t de student o ANOVA de unava en el caso de que fuesen msde 2 categoras. Para el anlisisconjunto de la relacin de distin-tas variables se utiliz el anlisisde regresin logstica, seleccio-nando entre los distintos valoreslos que mejor se ajustaban segnlos criterios definidos por Homer

y Lemeshow20. Todos los anlisis estadsticos fueron realizadosmediante los programas SSPS 7.5 y 11.0 para Windows, Epiin-fo y Epidat. Se consideraron estadsticamente significativos losvalores de p < 0,05.

ResultadosDe un total de 1.004 pacientes evaluados en el ao, 244(el 24,4%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 21,6-27)no reunieron criterios para ser diagnosticados de trastor-no mental segn la CIE-10. Estas personas fueron diag-nosticadas como cdigos Z. De esos 244 pacientes, casila totalidad (el 95,5%; IC del 95%, 92,1-97,7) fue remi-tida desde atencin primaria y un 20,9% (IC del 95%,15,8-26), de forma preferente. La mitad tena ya un tra-tamiento psicofarmacolgico pautado, en su inmensamayora, por el mdico de cabecera y en los ltimos 2meses, es decir, en relacin con la derivacin a saludmental (tabla 1).

Caractersticas de la derivacin de los pacientes sin trastorno mental diagnosticable alcentro de salud mental

Variable Categoras n (%) IC del 95%

Procedencia de la derivacin Atencin primaria 233 (95,5) 92,1-97,7

Hospital y otras instituciones 11 (4,5) 2,8-7,9

Demandante Mdico de AP 78 (32,1) 26,2-38

Paciente 115 (47,3) 41-53,6

Urgencias/UHB 6 (2,5) 0,09-5,3

Familia 18 (7,4) 4,4-11,5

Especialistas 15 (6,2) 3,5-9,9

Otros 11 (4,5) 2,3-7,7

Tipo de derivacin Normal 193 (79,1) 74-84,2

Preferente 51 (20,9) 15,8-26

Tratamiento psicofarmacolgico No 124 (51) 44,7-57,3

Benzodiacepinas 63 (25,9) 20,4-31,4

Benzodiacepinas + antidepresivos 37 (15,2) 10,7-19,7

Antidepresivos 16 (6,6) 3,8-10,4

Neurolpticos benzodiacepinas antidepresivos 2 (0,8) 0,1-2,9

Otros 1 (0,4) 0,01-2,3

Inicio del tratamiento No 124 (50,8) 44,5-57,1

< 2 meses 70 (28,7) 23-34,4

2-6 meses 19 (7,8) 4,8-11,9

7-12 meses 7 (2,9) 1,2-5,8

> 1 ao 24 (9,8) 6,4-14,3

Prescriptor del tratamiento No 124 (50,8) 44,5-57,1

Mdico de AP 86 (35,2) 29,3-41,2

Psiquiatra 20 (8,2) 5,1-12,4

Otros 10 (4,1) 2-7,4

Automedicacin 4 (1,6) 0,4-4,1

AP: atencin primaria.

TABLA1

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pautado. Esto significa que el mdico de atencin prima-ria (que es mayoritariamente el prescriptor del tratamien-to) pauta el tratamiento farmacolgico a estos individuos ylos remite en el mismo acto asistencial. No los remite pa-ra que se valore si precisan tratamiento o, si se lo pauta, noespera a que les haga efecto. Desde este punto de vista, enese 28,7% de cdigos Z del total la actuacin del mdicode atencin primaria no sera del todo correcta. Los anti-depresivos constituyen el 44% de los tratamientos farma-colgicos pautados a estos sujetos cuando consultan en elcentro de salud mental. Es un porcentaje sumamente ele-vado si tenemos en cuenta que estos pacientes no presen-tan trastornos depresivos ni ninguna otra alteracin sus-ceptible de mejorar con estos frmacos. La inmensapopularidad que estn alcanzando los antidepresivos pro-picia que estos psicofrmacos se receten cada vez ms, ennuestro pas y fuera de l21-23.

Ms de la mitad de los cdigos Z fueron remitidos a de-manda suya o de sus familiares y no del profesional. El m-dico de atencin primaria remite por iniciativa propia conms frecuencia a los pacientes ms mayores, con menor ni-vel educativo y que estn de baja laboral (tabla 2).Un 20,9% (IC del 95%, 15,8-26) de los cdigos Z fue de-rivado con carcter preferente y en general corresponda apacientes ms jvenes, en los que ya se haba pautado untratamiento psicofarmacolgico y estaban de baja laboral(tabla 3).

Discusin

La mitad de los pacientes tienen ya un con tratamientofarmacolgico pautado cuando acuden al centro de saludmental y, de stos, el 53% lleva menos de 2 meses con l

Relacin de las variables sociodemogrficas, asistenciales y clnicas con que la demanda de los cdigos Z parta de un profesional o del paciente o sus familiares

Variables Categoras % o media Regresin logstica

Mdico, profesional Paciente, familia p OR (IC del 95%) p

Sexo Varn 41,9 58,1 0,484

Mujer 46,7 53,3

Estado civil Soltero 46,2 53,8 0,185

Casado 42,4 57,6

Viudo 63,0 37,0

Separado-divorciado 36,8 63,2

Convivencia Solo 52 48 0,283

Acompaado 43,5 56,5

Nivel educativo Analfabeto, estudios primarios 55,1 44,9 0,048 1,00

Graduado escolar, bachillerato 49,5 50,5 0,99 (0,46-2,16) 0,982

Diplomado, licenciado 35,8 64,2 1,71 (0,76-3,87) 0,195

Situacin laboral Trabaja, estudia 35,7 64,3 0,006 4,09 (1,62-10,34) 0,003a

Desempleo 41,7 58,3 3,29 (1,01-10,75) 0,049

Jubilado, incapacitado 53,8 46,2 3,13 (0,93-10,54) 0,066

Ama de casa 58,3 41,7 2,44 (0,71-8,43) 0,158

ILT 70,4 29,6 1,00

Edad Numrica 46,6 41,3 0,022 0,99 (0,97-1,01) 0,384

Tratamiento previo Psicofrmacos solo 46,4 53,6 0,573

Psicoterapia 34,8 65,2

No 46,3 53,7

Expectativas Negativas 50 50 0,522

Positivas 38,1 61,9

Mgicas 40,7 59,3

Tratamiento inicial S 49,2 50,8 0,260

No 41,9 58,1

Total 45,2 (n = 110) 54,7 (n = 133)

ILT: incapacidad laboral transitoria, OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

TABLA2

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Otro aspecto importante del proceso de derivacin de es-tos sujetos es de quin fue la idea de consultar en saludmental. Este parmetro se aproxima al de los estudios nor-teamericanos, que distinguen entre autoderivacin y deri-vacin por un profesional (casi siempre el mdico de cabe-cera), ya que en nuestro Sistema Nacional de Salud no sepuede consultar directamente con atencin especializada.En estos estudios14,15, la autoderivacin directa oscila en-tre un 50 y un 63%. En el estudio holands18, con un sis-tema sanitario algo ms parecido al nuestro, la autoderiva-cin es del 16%, aunque habra que sumar los casos queadministrativamente son remitidos por un profesional, pe-ro a sugerencia del paciente. Esto significa que la mayorparte de los cdigos Z consultaron a peticin propia o deun familiar. En nuestro trabajo, donde todas las derivacio-nes son hechas por profesionales, en el 54,5% de los cdi-gos Z la demanda parta del paciente o, si acaso, de su fa-milia. Parece que esto es una caracterstica constante en

esta poblacin que la diferencia de los trastornos mentales.En este trabajo, que la demanda la realizara el paciente osus familiares estaba relacionado con un mayor nivel edu-cativo, que el paciente no estuviera de baja laboral (en estecaso es el mdico de cabecera el ms proclive a tomar lainiciativa de la derivacin a salud mental) y fuera ms jo-ven. Parece lgico que el mdico de cabecera dirija la deri-vacin en pacientes que necesitan ms de su orientacin,como son las personas ms mayores y las que tienen un ni-vel educativo ms bajo y que, por tanto, pueden necesitarms su apoyo a la hora de moverse dentro del sistema sa-nitario. Otro aspecto importante es el de las bajas labora-les por motivos psquicos. Esta circunstancia resulta espe-cialmente complicada para el mdico de atencin primariaacostumbrado a diagnosticar y pronosticar enfermedadesfsicas que dependen de un tratamiento protocolizado. Lasbajas laborales por malestar psquico, que carece de prue-bas verdaderamente objetivas para su evaluacin y cuyo

Relacin de las variables sociodemogrficas, asistenciales y clnicas con la derivacin normal o preferente

Variables Categoras % o media Regresin logstica

Normal Preferente p OR IC del 95% p

Sexo Varn 78,9 21,6 0,211

Mujer 79,4 20,6

Estado civil Soltero 72 28 0,073

Casado 86 14

Viudo 88,9 11,1

Separado-divorciado 73,7 26,3

Convivencia Solo 80 20 0,345

Acompaado 78,9 21,1

Nivel educativo Analfabeto-estudios primarios 83,7 16,3 0,683

Graduado escolar-bachillerato 79 21

Diplomado, licenciado 76,8 23,2

Situacin laboral Trabaja, estudia 76,2 23,8 0,369

Desempleo 91,7 8,3

Jubilado, incapacitado 92,3 7,7

Ama de casa 83,3 16,7

ILT 59,3 40,7

Edad Numrica 45,38 37,51 0,001

Demandante Profesional 76,4 23,6 0,307

Paciente-familiares 81,2 18,8

Tratamiento previo Psicofrmacos slo 82,1 17,9 0,649

Psicoterapia 73,9 26,1

No 79,4 20,6

Tratamiento inicial S 74,8 25,2 0,0001 1

No 83,1 16,9 3,23 1,51-6,88 0,002

Total 79,1 (n = 193) 20,9 (n = 51)

OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; ILT: incapacidad laboral transitoria.

TABLA3

abordaje no est bien estandarizado, pueden comprometeral mdico de atencin primaria, que prefiere que un espe-cialista se haga cargo de la situacin y determine si el pa-ciente tiene que estar de baja y hasta cundo. El anlisis deregresin logstica mide la magnitud del efecto separadode las variables independientes y la relacin ms fuerte esla que establece la incapacidad laboral transitoria frente alresto de situaciones laborales (estar en activo, parado, jubi-lado y ser ama de casa).En nuestro centro de salud mental atendemos demandasde carcter normal y preferente, segn lo solicite el mdi-co de atencin primaria, en una proporcin de 2,5 a 1. En-tre los cdigos Z esa proporcin es, lgicamente, ms de-sigual: de 3,9 normales por cada preferente. Sin embargo,nos parece excesivamente elevada, ya que significa que al-rededor de uno de cada 5 cdigos Z ha sido derivado deforma preferente. Las derivaciones preferentes terica-mente estn reservadas para pacientes con especial grave-dad clnica que no admiten mucha demora en su atencin.Si estas citas se utilizan con cdigos Z, otros pacientes msgraves tendrn que esperar ms tiempo para ser atendidos.En la valoracin de los resultados de este estudio hay queconsiderar que se ha realizado en un nico centro de saludmental, por lo que pueden aparecer sesgos derivados de lascaractersticas particulares de la poblacin atendida, as co-mo de los profesionales que participan en l. Por otro lado,

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Lo conocido sobre el tema

Se ha constatado en otros pases que ms de un15% de los pacientes que son derivados deatencin primaria a salud mental no presenta una enfermedad psquica diagnosticable.

Una parte considerable de estos pacientes realizala demanda a peticin propia.

Qu aporta este estudio

Se remite a muchos pacientes sin enfermedad alcentro de salud mental, casi una cuarta parte delas remisiones.

La mitad de ellos se remite, adems, contratamiento psicofarmacolgico (muchas vecesrecin pautado) y en un 20% con carcterpreferente.

Ms de la mitad solicitan ellos mismos o sufamilia la derivacin, lo que nos da idea de lapresin que ejercen estos pacientes.

que la evaluacin clnica no se realice con una entrevistaestandarizada puede dificultar la replicacin del trabajo.Sin embargo, este tipo de instrumentos clnicos se utilizade manera excepcional en la prctica clnica diaria en saludmental y aporta una precisin artificiosa que aleja los re-sultados de la realidad asistencial cotidiana. El criterioconsiderado por la Organizacin Mundial de la Salud pa-ra el diagnstico de trastorno mental es el que marca suclasificacin internacional de enfermedades en su dcimarevisin (CIE-10) y que es el que hemos seguido en lasevaluaciones clnicas en este trabajo.Las lneas de investigacin futuras en este campo han deser la replicacin de este estudio en otros centros de saludmental para poder contrastar y corroborar los resultados,pero tambin en atencin primaria, donde la demandaasistencial de estos pacientes sin trastorno mental diagnos-ticable ha de ser ms elevada. Tambin sera interesantecomparar las caractersticas sociodemogrficas y asisten-ciales de estos pacientes con las de los pacientes con tras-tornos mentales para poder establecer diferencias ms cla-ras y, especialmente, conocer su evolucin clnica yasistencial: qu se hace con ellos en salud mental, qu usode recursos realizan, etc.En cualquier caso, no hay que olvidar que si el fenmenode las consultas sin trastorno mental diagnosticable es unfenmeno cuantitativamente importante en las consultasde los centros de salud mental, an mayor lo ser en lasconsultas de atencin primaria, que estn en primera lneade asistencia. A esta presin de la poblacin que desea serfeliz y evitar cualquier malestar se suma, por otro lado, tan-to la industria farmacutica como un colectivo importantede psiquiatras que promueven el uso de psicofrmacos,desde un modelo biologicista, como la alternativa terapu-tica ms eficaz y en cuadros leves, donde resulta ms dif-cil trazar la inexistente frontera entre lo normal y lo pato-lgico. Sin embargo, ninguna intervencin teraputica esinocente y hay que preguntarse si los profesionales de lasalud verdaderamente tenemos respuestas tcnicas para losmalestares de la vida causados por las nuevas relacioneseconmicas, la despersonalizacin del trabajo, la anomiade la vida urbana, el desarraigo, la inestabilidad y el riesgo,la desarticulacin de la vida comunitaria o la sustitucin dela moral por el pragmatismo9-11,13. Si no las tuviramos,corremos el peligro de enmarcar en lo psicolgico y en lontimo asuntos de orden tico y de mbito pblico, y estopuede colocar al individuo como un espectador pasivo yenfermo ante los avatares de la vida. De alguna manera, sepuede invalidar la capacidad de afrontamiento y se fomen-ta la desresponsabilizacin de los ciudadanos de sus con-ductas y emociones, que pasan a ser gestionadas por unosexpertos que son los profesionales de atencin primaria osalud mental7. En algunos casos, se puede propugnar unadaptacionismo personal frente a situaciones sociales in-justas y respaldar el debilitamiento de las redes tradiciona-les de contencin12. Antes de tratar a una persona que no

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rene criterios para ser diagnosticada de un trastornomental hay que recordar a Hipcrates cuando dijo: primumnon nocere.

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