La educación médica en el árearural-Una experiencia en Colombia'

DR. JAIME BAQUERO ANGEL 2

Y DR. HERACLIO FERRER FERRER 3

ANTECEDENTES

Justificación

La Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana, de Bogotá,Colombia-de acuerdo con su natural interés por adecuar los programasdocentes a las necesidades del futuro médico dentro de su ejercicioprofesional, y con el propósito de poner a este en contacto con lascaracterísticas y necesidades de la comunidad servida por las entidadesde atención médica ambulatoria-estableció desde 1958 una prácticaextramural para los estudiantes en su último año de estudios,haciéndoles cumplir un programa docente-asistencial en un centro desalud de Bogotá.

Las condiciones de estos servicios-caracterizadas por la concentra-ción de recursos, así como por la peculiar demanda de una morbilidadrestringida, producto de las mismas características metropolitanas devida y de la propia de las instituciones existentes-contribuían a queesta práctica no fuera aceptada con mayor interés por los alumnos, nopudiéndose por tanto lograr los objetivos propuestos en el plan deestudios.

Estas circunstancias hicieron necesario considerar la ampliación delos campos de práctica, específicamente hacia un área de mayordemanda de servicios y que a la vez ofreciera una patología regionalvariada y representativa de los problemas más importantes de salud enel país. Es decir, teníamos que extender la enseñanza extramural,

lTrabajo publicado también en Tribuna Médica, Tomo L, No. 3, Bogotá, Colombia, agostode 1974.

2 Profesor Titular, Director del Departamento de Medicina Preventiva y Social, Facultad deMedicina, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

3 Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Social.

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mediante la utilización de instituciones diferentes a las tradicionalmenteempleadas.

Estábamos conscientes de que para lograr el propósito de estaenseñanza se requiere llevar al estudiante al sitio mismo en que sepresentan y solucionan los problemas, es decir, dentro de su propia áreay condiciones cle origen y frente a los recursos disponibles de lacomunidad.

Se decidió que la zona rural ofrecía determinadas características paraextender los programas docentes, y que con ellos obtendríamos,además,, un aporte en recursos humanos: el estudiante, el cual bienutilizado, a más de incrementar el limitado número de profesionales,debía ser un factor de cambio, no necesariamente por el mayorrendimiento de l.as instituciones, sino por incorporarlo en los requeri-mientos de su formación dentro del nivel científico de la institución depráctica.

En síntesis, decidimos utilizar el hospital rural como centro docente(1), dentro de un programa experimental de enseñanza médica en elpaís, con una rotación de tiempo completo dentro del bloque demedicina preventiva y social, y el cual se denominó "Programa deMedicina Integral. Area Rural".

Iniciacici n

En el segundo semestre académico de 1969 (el 28 de julio), se diocomienzo al programa en tres hospitales de Cundinamarca (zona delTequendamla), ubicados en las localidades de Anolaima, La Mesa yMesitas del Colegio, con una rotación de cinco semanas continuas de losestudiantes del bloque de medicina preventiva y social, que en eseentonces se cursaba en quinto año (1, 2).

Se efectuaron reuniones previas con las juntas directivas de loshospitales seleccionados, para presentación y aceptación del programa,y también con las directivas locales y seccionales de salud correspon-dientes.

Se obtuvo, a la vez, la aceptación de la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional para el desarrollo de este programa en Cundina-marca, zona determinada por la Asociación Colombiana de Facultadesde Medicina para los programas de educación continua de esa Facultad.

Incidencias

Pese a que no se tuvo ningún tropiezo en el desarrollo del programadurante 1969, se estimó que el estudiante tendría una participación más

Educación médica en el área rural / 57

efectiva si llegaba a esta rotación con un mayor bagaje de conocimien-tos clínicos. Por ello al año siguiente se produjo un nuevo cambio en elplan de estudios: ginecoobstetricia, cátedra que se dictaba en sexto año,se pasó al quinto y medicina preventiva se ubicó en el lugar queocupaba la primera. Desde luego, esto influyó para que tuviéramos dosgrupos de estudiantes en la rotación de medicina integral, quinto ysexto años de la carrera, lo que fue circunstancia obligatoria paraduplicar durante 1970 el número de hospitales.

En consideración a los resultados de las evaluaciones practicadas, y laampliación del tiempo de cada rotación como solicitud unánime de losestudiantes y directores de hospitales (oportunidad que se nos ofrecía,teniendo ya en 1971 el número regular de estudiantes), se decidióaumentar a 10 semanas la rotación, previo nuevo ajuste del plan deestudios. Esta medida permitió que no se redujera el número dehospitales al cual tuvimos que llegar anteriormente.

La publicación de Objetivos de la educación médica en Colombia ymetodología para la actualización del curriculum,4 a fines de 1970, nossirvió para ratificar nuestro propósito inicial al estructurar esteprograma; dichas metas propenden a la formación de un médico deacuerdo con las futuras características de su ejercicio profesional.

Consideraciones generales

Las instituciones seleccionadas corresponden por clasificación ahospitales integrados de nivel A, localizados en poblaciones de 6,000 a15,000 habitantes en su casco urbano y con una disponibilidad decamas entre 40 y 80 para atender una demanda representada en más del70% por población de la zona rural: uno de los factores por el cual seconsidera esta práctica de tipo rural. Excepción a lo anterior laconstituye el Hospital San Rafael de Tunja, que durante un semestre de1970 cumplió este programa.

Al finalizar, en 1973, nueve semestres de su desarrollo, el programase había cumplido en 16 hospitales y 45 puestos de salud de tresdepartamentos, en donde 406 alumnos del bloque de medicinapreventiva prestaron servicios asistenciales, adquiriendo nuevos conoci-mientos y evaluando los propios, viviendo nuevas experiencias, yrealizando algunas investigaciones, según datos recogidos de 379 deellos, quienes al finalizar su rotación rural presentaron la correspon-diente evaluación.

4 Véase Boletín No. 3, División de Educación y Planeamiento. Asociación Colombiana deFacultades de Medicina, 1970.

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Estimamos que el éxito del programa es producto del granentusiasmo e interés de nuestros alumnos por incorporar a su formaciónel servicio directo a la comunidad y a la indispensable e incondicionalcolaboración de servicios y servidores de salud, en especial, losdirectores de hospitales, integrados rurales y demás personal hospita-lario, interesados por prestar una buena asistencia a la comunidad con elmejor y más adecuado médico para las necesidades del país.

La estabilidad y constancia del programa ha permitido, además, que asu lado funcionen, un programa de pediatría social en los hospitales deCundinamarca y otro de educación continua, en los de Boyacá ySanta nd er.

La permanencia de los estudiantes en el área rural también ha sido degran utilidad para realizar las investigaciones sobre recursos y problemasde salud dirigidas por el Departamento de Medicina Preventiva yauspiciadas por el Instituto Nacional de Programas Especiales de Salud(INPES).

DESARROLLO

El programa se viene cumpliendo de acuerdo con las funcionesestablecidas para cada nivel, y dirigido hacia los objetivos propuestos enel mismo.

Actividades de los estudiantes

Es norma del programa que las actividades deben ser supervisadas porun médico del hospital, coordinado con la dirección del mismo. Amedida que se tizne una evaluación de las capacidades del alumno, sedelegan gradualmente las funciones y actividades que estas le merecen.

Dentro de las 1.0 semanas de su rotación, con dedicación de tiempocompleto y residencia en el mismo hospital, las actividades programadaspara el estudiante son:

1. Asistenciales. Consulta externa del hospital y de los puestos de salud satélites.Atención de los pacientes hospitalizados. Atención de emergencias. Ayudantía departos. Ayudantía en cirugía. Exámenes y pruebas diagnósticas.

2. Administrativas. Información y análisis de los aspectos administrativosbásicos del hospital y su área de servicio. Estudio de la organización yfuncionamiento de los departamentos intermedios del hospital.

3. Invwstigativas. Desarrollo de una investigación programada por el Departa-mento de Medicina P'reventiva y Social, en ocasiones por la seccional de salud, sobretemas de interés local y regional.

Educación médica en el área rural

4. Educativas. Planificación y desarrollo de programas de divulgación yeducación en salud, a los diferentes grupos de la comunidad. Participación en laslabores educativas del grupo integrante del equipo de salud, preferentemente con lanutricionista-dietista. Colaboración en las actividades educativas de las juntas deacción comunal.

5. De saneamiento ambiental. Visitas conjuntas de rutina y especiales con elpromotor de salud, a viviendas, escuelas, lecherías, mercados, mataderos, etc.Elaboración de informes sobre las actividades respectivas.

6. De información. Registro diario, en hoja semanal, de todas las actividadesrealizadas. Elaboración adecuada del trabajo de investigación y presentaciónoportuna, al terminar la rotación, del formulario de evaluación.

Actividades de los directores de hospital

Las actividades de los directores de hospital son:

1. De programación. Reunión con miembros del Departamento de MedicinaPreventiva para definir objetivos, actividades y métodos. Distribución de actividadespor alumno y rotación.

2. De docencia. Supervisión de actividades. Información y adiestramiento.Evaluación integral de conocimientos, actitudes y destrezas.

Actividades de los supervisores

Estas se desarrollan en visitas periódicas a todos los hospitales delárea programática para información y evaluación del desarrollo delprograma, y las cuales deben cumplir con:

1. Entrevistas. Con el director y demás cuerpo profesional del hospital. Con losestudiantes de la rotación respectiva. Con personal de nivel auxiliar en el hospital.Con personal de la comunidad.

2. Revisión. Registro de labores de los estudiantes. Calidad e integridad de lahistoria clínica. Presentación oportuna de formas estadísticas. Estado del trabajo deinvestigación.

3. Asesoría. En los problemas o situaciones propios de la especialidad delsupervisor a todo nivel. En el desarrollo del programa, especialmente a losestudiantes. A nivel de la seccional de salud, cuando así es requerida.

4. Evaluación. Mediante el análisis, registro e indicaciones sugeridas en lasanteriores actividades.

LABORES CUMPLIDAS

En nueve semestres académicos, a partir del segundo de 1969 y sininterrupción alguna en los respectivos años lectivos, las labores delprograma se cumplieron en 16 hospitales y 45 puestos de salud de losDepartamentos de Boyacá, Cundinamarca y Santander.

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60 / Educación rnédica y salud

Es necesario aclarar que algunos hospitales fueron excluidos, otrosnuevos incorporadlos y los más han continuado, para un total actual de10 hospitales que con el Puesto de Salud de San Luis de Gaceno (10camas) tienen una disponibilidad de 601 camas.

Por los estudiantes

El total de horas trabajadas y registradas por los alumnos, entre juliode 1969 y diciembre de 1973, fue de 140,326 (cuadro 1). Para elúltimo año la mayor cifra alcanzada fue de 41,017 horas en loshospitales escogidos para el programa.

El total de horas trabajadas por cada hospital en particular, salvo en1969 que presenta el mayor número en todos los años, se haincrementado progresivamente, hasta el punto de que en 1973 fue un30 % mayor al registrado durante 1970, período de más bajo rendi-miento. En 1969 el promedio de horas-día trabajadas por alumno fue elmás alto logrado en todo el programa. Según una evaluación (3)practicada para ese período, eso fue producto de la limitada disponi-bilidad de hospitales, que nos hizo concentrar a todos los alumnos de larotación en sólo tres instituciones; de la existencia apreciable de cargosmédicos sin ocupar (caso de Anolaima), y como consecuencia de ello ladelegación en el estudiante de gran parte del trabajo hospitalario, hastael punto de que la. atención de emergencias ocupó el 40.5% del total desus actividades. A.1 aumentar el período de rotación y el número dehospitale's, esta situación no volvió a ocurrir dentro del programa.

El total de heras trabajadas por el alumno durante su rotaciónaparentemente fue más bajo en 1969 y 1970, pero en esa época sutiempo de práctica se cumplió en sólo cinco semanas, cifra que sube,

CUADRO 1 --Total de horas laboradas por los estudiantes, 1969-1973.

Horas trabajadasNo. de - No. de

Año hospi- Por Por alumnostales alumno y alumno (informantes)

hospitales hospital rotación día

1969a 3 13,478 4,493 306 13.1 441970 10 :29,326 2,933 249 9.6 1181971 6 :22,018 3,670 459 8.4 481972 9 :34,487 3,832 448 9.3 771973 10 41,017 4,102 437 8.7 92

Total de horas trabajadas en todo el programa: 140,326

aUn semestre.

Educación médica en el área rural / 61

CUADRO 2 -Distribución del tiempo laborado portipo de actividad.

Actividad Total %horas

Labores asistenciales propias del hospital 117,482 83.7Consulta externa 30,883 22.0Atención de emergencias 27,600 19.7Atención de pacientes hospitalizados 39,098 27.7Ayudantía en cirugía 7,950 5.4Ayudantía en partos 7,341 5.2Prácticas: laboratorio clínico, rayos X 4,610 3.0

Labores asistenciales en puestos de salud 7,163 5.2En administración hospitalaria 3,591 2.6En investigaciones 8,041 5.7De saneamiento y visitas domiciliarias 4,049 2.9

Total de horas 140,326 100.0

desde luego, en los años siguientes a 10, para un promedio aproximadode 450 horas.

La jornada de trabajo por alumno parece tender a estabilizarsealrededor de las nueve horas por día.

En el cuadro 2 se observa en forma detallada el total de tiempolaborado por los estudiantes y su distribución por tipo de actividad. Larotación que se presenta en ese cuadro nos muestra una tendencia deestabilización en los dos últimos años (3, 4, 5), pese a un importanteincremento en los números absolutos que nos dan los totales de horaspor servicios hospitalarios (figura 1) y que son la representación delaumento en los rendimientos de las instituciones.

A las actividades propias de medicina preventiva y social se les estádestinando el 15.0%, aproximadamente, del total de tiempo laborado,el cual fue menos de la mitad inicialmente; sin embargo, se procurainsistir en su mayor atención.

Por los supervisores

Las actividades de los supervisores (docentes de la facultad) en elprograma y a nivel del área rural, se desarrollan fundamentalmentedentro de la visita de supervisión (cuadro 3). En el cumplimiento deesta labor, en los nueve semestres a que se refiere este estudio, lossupervisores practicaron 438 visitas, y emplearon en ellas 3,004 horasen total, lo que da un promedio por semestre de 48.7 visitas y 337horas.

62 / E'ducación mnédica y salud

FIG. 1 -Incremento del trabajo de los estudiantesen tres servicios hospitalarios de Colombia, 1970-1973.

12

11

10

iuui

UJ

u)'

o:

9 1.-

8

7

6

5

701 172 172173CONSULTAEKTERNA

70 1711 172 1 73EMERGENCIAS

70 171172173PACIENTES

HOSPITALIZADOS

En transporte se emplearon 1,658 horas y 1,346 en las actividadesespecíficas de supervisión al programa en el propio hospital, distri-bución qlue determina una de las características en el desarrollo delmismo: del tiempo asignado a la supervisión, la mitad se utiliza en eldesplazamiento de los docentes.

CUADRO 3,-Número de visitas y tiempo empleado para la supervisiónen las áreas de Boyacá, Santander y Cundinamarca.

Horas empleadas HorasAreas promedio

visitas Super- Trans- Total por visitavisión porte Total por visitavision porte

Boyacá, Santander 226 742 957 1,699 7.31Cundinamar.a 212 604 701 1,305 6.9

Total 438 1,346 1,658 3,004 6.51

Educación médica en el área rural / 63

Por los directores

La actividad más continua de los directores ha sido la supervisión delos estudiantes durante toda su práctica y con ella, la organización ydistribución del trabajo de cada alumno y la correspondiente evalua-ción.

El incremento de recursos y actividades que mantienen un alto nivelcientífico de las instituciones ha sido la labor permanente de losdirectores: han promovido clubes de revistas, reuniones anatomoclíni-cas, seminarios y toda clase de reuniones de grupo para actualización desu personal.

Todos los directores han tramitado ante la respectiva seccional desalud las diligencias correspondientes para la obtención de los conveniosy algunos recursos necesarios en el desarrollo del programa.

AREA PROGRAMATICA Y RECURSOS

Area práctica

Se ha considerado como área eminentemente rural, ya que loshospitales escogidos para este programa están ubicados en lugares cuyapoblación urbana es por lo general cercana a los 20,000 habitantes,debiendo dar servicio a población de áreas rurales, algunas hasta de75,000 habitantes. El número de camas de estos hospitales es inferior a100, con una oscilación entre 42 para San Rafael de Guateque y 89para San Juan de Dios en Vélez (cuadro 4), con un grado de utilización

CUADRO 4-Fondo hospitalario de Cundinamarca y servicios seccionalesde salud de Boyacá y Santander.

Hospital Población Habi- Camas Puestos de saludtantes

San Antonio Anolaima 24,295 70 Reventones, La Florida, CachipaySan Rafael La Mesa 20,550 80 La Esperanza, San Joaquín,

San Javier y TenaSan Francisco Viotá 18,350 46 San Gabriel, Puerto BrasilNuestra Señora Mesitas del

del Carmen Colegio 17,400 46 El Triunfo, La VictoriaSan Rafael Tocaima 20,000 60 El Mojón, Jerusalén, PubenzaSan Antonio Garagoa 13,200 54 Ameida, Chinavita, Macanal,

de Padua UmbitaSan Rafael Guateque 10,524 42 Santa María, Somondoco, Suta-

tenza, San Luis de GacenoSan José Moniquirá 21,200 63 Chitaraque, San José de Pare,

ToguíBaudilio Acero Turmequé 11,907 43 Tibaná, Nuevo ColónSan Juan de Dios Vélez 30,000 89 Aguadas, Chipatá, La Paz

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que varia desde el 45% para San Antonio en Anolaima hasta el 88%para San Antonio de Padua en Garagoa.

Recturso.,s

Los recursos del programa son los siguientes:

1. Médicos. 1I0 directores de hospital. 20 médicos de planta. Dossupervisores y dos coordinadores docentes del Departamento deMedicina Preventiva, y un director de este mismo departamento.

2. Institucionai'es. Estos recursos pueden verse en forma clara en elcuadro 5.

CUADRO 5-Recursos institucionales.

Puesto deDepartamentos Hospital Camas Puesto de

CundinamarcaRurales 5 303 11

BoyacáRurales 4 199 8Puesto de salud con camas 10 (l)a

SantanderRurales 1 89 2

Totales 10 601 21

alPuesto de salud con 10 camas.

EVALUACION

Aparte de la evaluación realizada en toda visita de supervisión, la quese lleva a cabo al terminar cada rotación, a nivel de directores dehospital, de estudiantes, de las propias instituciones y del programamismo, también se hace en la Facultad una publicación interna de losresultados.

Para este trabajo hemos analizado una recopilación de las anterioresevaluaciones (3, 4l, 5, 6), y procurado, en una sucinta presentación,confrontarla con los objetivos inicialmente propuestos y hasta elmomento no modificados.

Objetivos gen erales

Los objetivos del "Programa de Medicina Integral. Area Rural", sonlos siguientes:

Educación médica en el área rural / 65

1. Obtener en la formación del médico integral una conciencia clarade los problemas autóctonos de salud y la solución oportuna yadecuada de los mismos, con los recursos propios de cada sector.

Creemos que este objetivo se ha cumplido, ya que el estudiante sedesempeña como un médico general en el hospital y en el puesto desalud, con lo cual tiene la oportunidad de conocer la situación sanitaria,la estructura familiar y los componentes socioculturales de la comu-nidad. Por sus actuaciones ha demostrado comprender la posiblesolución de los problemas de salud con los recursos propios del sector,registrando en sus trabajos personales juiciosas orientaciones de cambio.

2. Promover dentro de las otras facultades de ciencias de la salud suparticipación en este programa.

El establecimiento y funcionamiento regular de este programa hanpermitido a las Facultades de Enfermería, Nutrición y Dietética utilizarel área rural en programas similares con sus alumnos de último año.

A la propia Facultad de Medicina le viene facilitando el cumpli-miento de su programa de educación continua desde 1972 y del depediatría social.

Actualmente se estudia la posibilidad de la inclusión de los alumnosde laboratorio clínico, lo cual ha sido considerado desde la iniciación deeste bloque.

3. Participar como universidad con estudiantes y docentes de lasciencias de la salud en la planificación, desarrollo y evaluación de losprogramas de investigación y servicios a la comunidad, especialmente larural.

De las labores desarrolladas, tanto por los estudiantes como por losdocentes de la universidad, se han presentado informes y trabajos quehan permitido a los respectivos servicios de salud conocer la calidad y elrendimiento de los hospitales involucrados en el programa, y ademásdeterminar nuevas actividades, ampliar los presupuestos y medir losrendimientos.

El Departamento ha realizado varias investigaciones en estas áreas,cuyas conclusiones van a permitir en un futuro la mayor cobertura ycalidad de tales servicios. De esas investigaciones consideramos que sedestacan tres:

· Niveles inmunológicos madre-niño en área rural.· Morbilidad y mortalidad en algunos hospitales de Boyacá y

Cundinamarca.* Algunos indicadores de la calidad de la atención médica.

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4. Utilizar la institución rural de salud como recurso docente paraalumnos de ciencias de la salud.

Es indudable que se venían perdiendo conocimientos, experiencias yhabilidades de los directores de hospital, los que por carecer dediscípulos no formaban escuelas, ni divulgaban sus técnicas. Enconsecuencia, al utilizar la institución rural, los alumnos de ciencias dela salud vienen ampliando su experiencia en la patología regional y en elempleo de los recursos disponibles, y además, los directores de hospitalestán adquiriendo habilidad docente y actualización constante de susconocimientos.

Parte de la evaluación de los resultados docentes, realizada por losmismos estudiantes (cuadro 6), es la siguiente (promedios del total ennueve sernestres):

Conocimientos adquiridos. Del 89 al 66% de los alumnos manifes-taron haber adquirido nuevos conocimientos, en el siguiente orden:Cirugía, ginecoobstetricia, medicina general, medicina preventiva, admi-nistraciórn hospitalaria, pediatría y laboratorio clínico.

Más de Las dos terceras partes de los estudiantes estimaron comonuevos conocimientos las prácticas quirúrgicas y ginecoobstétricas enque participaron, lo mismo que su colaboración en las intervenciones decirugía general:

Cerca de la mitad de los alumnos reconocieron de interés y comonuevos conocimientos logrados, la apreciación de la patología regionalasí como los sistemas de tratamiento, y destacaron, en especial, elaprendizaje en el manejo de los medicamentos.

Más de las dos terceras partes conceptuaron que, en el servicio deurgencias,, aprendieron el tratamiento apropiado de los casos máshabituales en esa dependencia hospitalaria, oportunidad no logradaantes en sus estudios universitarios.

Alrededor del 75% aceptó haber adquirido nuevos conocimientos ensalud pública, particularmente en saneamiento del medio y adminis-tración hospitalaria. Algunos estudiantes incluyeron en este grupo elcontrol de la tuberculosis, y dos, la planificación familiar. En este puntode la evaluación, un alumno escribió: "Todo fue nuevo para mí".

Conocimientos actualizados. Desde el 96 al 81% de los estudiantesopinaron haber actualizado sus conocimientos según el siguiente orden:pediatría, ginecoobstetricia, medicina general, cirugía, medicina preven-tiva y laboratorio clínico.

5. Mejorar la utilización y rendimiento de los servicios rurales de

Educación médica en el área rural / 67

CUADRO 6 -Resumen de los principales datos de la evaluaciónhecha por los estudiantes.

AreasPreguntas

Pr aBoyacá Cundina- Promediomarca general

1. ¿Tuvo nuevas experiencias médicas?2. ¿Se sintió responsable de sus enfermos?

3. Consideró suficiente la supervisión:Por parte del hospitalPor parte de la facultad

4. ¿Estima el contenido del programaapropiado?

5. ¿Estima que la duración de la rotación escorta?

6. Considera el trabajo en los puestos de saludDe utilidad para ustedDe utilidad para la comunidadDe duración suficiente

7. Adquirió nuevos conocimientos en:Medicina generalCirugíaPediatríaObstetricia y ginecologíaLaboratorio clínicoMedicina preventivaAdministración hospitalaria

8. Actualizó conocimientos en:Medicina generalCirugíaPediatríaObstetricia y ginecologíaLaboratorio clínicoMedicina preventiva

9. Consideró adecuados los servicios de:Medicina internaCirugíaPediatríaGinecoobstetriciaLaboratorio clínicoRayos XEmergencia

97 97 9798 100 99

85 90 8768 74 72

98 98 98

72 77 75

849879

78866178627476

748295947574

95908989816683

618566

879281897181.75

1008696968793

90828888717693

729273

83897184667876

878496958184

93868989767188

salud, mediante el aprovechamiento de las actividades de profesores yalumnos en la misma localidad.

El total de 117,482 horas trabajadas por los estudiantes en laboresasistenciales propias de los hospitales, así como las 7,163 horas deconsulta en los puestos de salud, es un aporte más que significativo en elmejoramiento de los rendimientos de esas instituciones.

El incremento de las actividades en tres servicios hospitalarios (figura

68 / Educación médica y salud

1) es otro de los i:ndicadores para la evaluación de lo alcanzado para esteobjetivo; cifras que por sí solas demuestran el aumento de horasservidas y la ampliación de cobertura debida al programa.

6. Contribuir al desarrollo de los programas de regionalización deservicios de salud.

Los estudiantes han venido, dentro de sus actividades, participandoen el desarrollo de estos programas de acuerdo con las normas que cadaseccional de salud está aplicando en sus instituciones, no así en suprogramación y evaluación, por lo cual consideramos que este objetivose ha logrado parcialmente.

7. Incorporar en el plan de estudios los métodos y prácticas queexigen las necesidades de salud de nuestras comunidades.

La inclusión de este programa, medicina integral, y la evaluación delos resultados que se está presentando en este trabajo es producto delcumplimiento, en parte, de tal objetivo.

Las modificaciones del plan de estudios en los años del programa,con may,,or proyección a la comunidad colombiana, han sido otromecanismo para sul obtención.

La evaluación de más de las dos terceras partes de los estudiantes,muestra que no sólo valoraron necesidades y recursos, sino queaprendieron técnicas y procedimientos para su solución.

8. Enseñar al futuro profesional las normas mínimas de progra-mación, ejecución y evaluación de los servicios de salud, para losdiferentes sectores de la comunidad.

Este objetivo no se ha cumplido sino muy parcialmente a nivel detrabajo de campo, por falta de elementos de práctica y tiemposuficiente del personal docente, en especial del supervisor durante lavisita.

9. Mejorar progresivamente, mediante una evaluación permanente yla asignación de nuevos recursos, el programa actual (medicina integral).

Desde su iniciación, este programa ha sido evaluado semestral yanualmente, procurando obtener la complementación de las necesi-dades, a medida que son confirmadas por estas evaluaciones.

Para fortificar la experiencia de los diferentes grupos de alumnos, nose han ahorrado esfuerzos en la búsqueda de nuevos recursos humanos,institucionales y económicos.

Educación médica en el área rural / 69

Evaluación del programa por los directores de hospitales

El consenso general de los directores y médicos de planta de loshospitales es que el programa complementa la formación del nuevoprofesional, procura y logra la utilización social del estudiante en laprestación de servicios, aumenta los rendimientos del hospital, estimulala actualización de los médicos de la institución y en consecuenciamejora satisfactoriamente y en forma económica los servicios a lacomunidad.

Sin excepción, todos los directores han expresado su complacenciapor el normal desarrollo del programa, por la idoneidad, disciplina einterés de los estudiantes, y además, han solicitado la no interrupcióndel mismo.

Comentarios y sugerencias de los alumnos

Un 40% de los alumnos han estimado que el tiempo de la rotaciónpodría o debía ser más largo, igualmente si su duración era de cincosemanas, como ahora cuando es de 10.

Casi la mitad sugiere que en los dos últimos semestres se modifique,en parte, el sistema de evaluación del estudiante en la visita desupervisión, y un buen porcentaje aconseja incluir profesionales devarias especialidades en esas visitas.

En 1971 un grupo considerable de estudiantes sugirió que se debieraincluir a todos los docentes de la Facultad en este programa.

Un 30% considera importante establecer un mecanismo de colabora-ción entre el Hospital Universitario San Ignacio y los hospitales rurales.

Varios alumnos han resaltado como de muy buena experiencia suposición frente a las relaciones médico-paciente-familia, no apreciadasen el hospital universitario.

Para la generalidad de los estudiantes el "Programa de MedicinaIntegral. Area Rural" es una gran oportunidad de la que derivan no sóloenseñanzas utilizables en el futuro, sino que les eleva la confianza en símismos, ya que les permite la autoevaluación de sus conocimientos.Además, otros opinan que es una buena práctica médica que losambienta con nuestras condiciones rurales, y les permite conocer suscaracterísticas culturales y socioeconómicas. Algunos consideraronentre las ventajas y beneficios del programa, una buena oportunidadpara ambientarse y conseguir plazas de su medicatura rural.

Finalmente, un número apreciable de estudiantes, en repetidasevaluaciones, conceptúa este bloque como la mejor rotación de toda suformación académica.

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ANALISIS

El "Programa de Medicina Integral. Area Rural" incluido experimen-talmente, a partir de 1969, dentro del plan de estudios de la Facultadde Medicina de la Universidad Javeriana, es una práctica extramural anivel de, sexto curso en el bloque de medicina preventiva y social queviene cumpliéndose regularmente conforme a las normas trazadas parasu desarrollo.

El elemento nuevo: el hospital rural como recurso de la enseñanzamédica y como rmedio de proyección de la universidad a la comunidad,está demostrando ser un mecanismo de amplias perspectivas en laformación integral del médico que necesita el país; concepto definidode los criterios permanentemente manifestados por estudiantes ydocentes que vienen participando en su realización.

El registro de las labores cumplidas por los estudiantes señala elinterés tomado por los mismos en la proyección asistencial de lasinstituciones locales de atención médica; 379 alumnos trabajaron en 36rotaciones 140,326 horas (promedio de 10.5 estudiantes por rotación),cifra que a la vez representa la contribución del programa, con unrecurso humano profesional muy considerable, frente a la habitualsituación deficitaria de personal en los organismos de salud. En nuevesemestres se laboraron 954 días, que para ocho horas de trabajo regularpor profesional, daría un rendimiento de 7,632 horas/hombre y lo quesobre el total obtenido por los estudiantes (140,326 horas) representauna actividad permnanente de 18.5 cargos de tiempo completo. A partirde 1972:, habiéndose casi duplicado el número de alumnos, práctica-mente se necesitaría el doble de profesionales de tiempo completo parareemplazar su trabajo.

La distribución por áreas de trabajo mantiene una tendenciaestabilizada alrededor del 80%, en actividades netamente hospitalarias;porcentaje del cual las tres cuartas partes son copadas por: consultaexterna, emrrergenc:ias y atención de pacientes hospitalizados, reparticiónque demuestra las características de los servicios en demanda ynecesidades, elementos de interés en la adaptación del médico a sufuturo desempeño profesional.

Las labores en puestos de salud apenas alcanzan el 5.2% del total dehoras trabajadas; cifra que si bien es baja, es producto de laprogramación local, ya que últimamente se cubre casi totalmente eltiempo fijado para su realización.

A pesar de tan baja ocupación del trabajo en esta actividad, el 72%de los estudiantes la han considerado de utilidad para su formación, y el

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92%, de utilidad para la comunidad, no sin destacar las condicionesprecarias de los puestos de salud y sus consecuentes repercusiones en lapoblación servida.

La alta demanda en la atención hospitalaria y las condicionespeculiares del área rural, entre ellas la falta de todo tipo de recursos,han dificultado incrementar las acciones de prevención en todos losniveles, pero esa es la situación de tales regiones y la oportunidad mismade ambientar al futuro profesional.

La evaluación de este programa requiere una cuidadosa y permanentesupervisión. En los nueve semestres los supervisores practicaron 438visitas en las que emplearon 3,004 horas, de las cuales aproximada-mente la mitad (1,658) fueron en transporte. Esta circunstanciaconduce, en la planificación del programa, a limitar las posibilidades desu extensión a localidades muy apartadas de la actual área programática,lo que haría espaciar la frecuencia de las visitas o aumentar los recursosactualmente disponibles.

Con referencia al cumplimiento de los objetivos alcanzados, conside-ramos que ello ha sido posible-aunque algunos parcialmente-gracias alinterés de los directores y personal médico de los hospitales, a ladecidida colaboración de las seccionales de salud, a la tesonera voluntadde aprender y servir a la comunidad de nuestros estudiantes, al esfuerzopermanente de los docentes del Departamento de Medicina Preventiva ySocial, y a la definición de las directivas de la Universidad y la Facultadsobre sus realizaciones.

La ubicación y desempeño del estudiante frente a responsabilidadesnuevas, en condiciones muy diferentes a las experimentadas en elhospital universitario, y la evaluación personal del alcance de suscapacidades y actitudes frente a los problemas reales de salud, son laesencia de su motivación hacia una formación integral, con mentalidaddirigida hacia el desarrollo nacional. Es por ello que nos atrevemos adecir que este programa puede ser base para la enseñanza médica delfuturo.

Falta, desde luego, programar y realizar una evaluación para losprofesionales ya egresados que cumplieron esta rotación y se hallantrabajando en diferentes medios y localidades. Ello es de por sí difícilde lograr, puesto que su aplicación debe relacionar conocimientos yactitudes, frente a los propios de otros médicos que no tuvieron estapráctica durante su formación académica. Sin embargo, esperamosobtener el sistema y los medios para su pronta realización, comocomplemento evaluativo importante de los resultados esperados.

72 / Educación médica y salud

RESUMEN

El artículo presenta información sobre la planificación, organizacióny ejecución del "Programa de Medicina Integral. Area Rural", iniciadoel 28 de julio de 1] 969 dentro del plan regular de estudios de la Facultadde Medicina de la Universidad Javeriana de Bogotá, Colombia, para elbloque de medicina preventiva y social.

En él se analizan cuantitativamente las labores cumplidas, queabarcaron, en 954 días, un trabajo de 140,326 horas para losestudiantes y de :3,004 para los supervisores, empleadas estas últimas en438 visitas a los hospitales.

Se destaca el significativo aporte del programa al utilizar al estudiantecomo recurso humano profesional. Asimismo, se presenta una evalua-ción general del programa, con base en los objetivos formulados desdesu iniciación y ar.alizando las actividades logradas. Todos los alumnos ysupervisores expresaron su completa satisfacción con este programa.

Ponen de manifiesto los autores que con este enfoque, en el que setoma como elemento nuevo de enseñanza al hospital rural, se lograráalcanzar resultados satisfactorios en la preparación del médico adecuadoa las necesidades del país.

REFERENCIAS

(1) Baquero Angel, Jaime. El hospital rural como centro docente. Rev. UnivérsitasMédica. Volumen XII. No. 1: 62-75. Bogotá, enero-marzo, 1970.

(2) Departamento de Medicina Preventiva. Universidad Javeriana: Programa demedicina integral. Area rural. Pub. Multilith. Julio, 1969.

(3) Departamento de Medicina Preventiva. Universidad Javeriana: Evaluación delprograma de medicina integral. Rotaciones, julio 28 a diciembre 4 de 1969.Pub. Multilith. Enero, 1970.

(4) Baquero Angel, Jaime y Heraclio Ferrer Ferrer. Desarrollo y evaluación delprograma de medicina integral. Area rural. Rev. Univérsitas Médica. VolumenXIV. No. 2: 181-210. Bogotá, abril-junio, 1972.

(5) Departamento de Medicina Preventiva. Evaluaciones del programa de medicinaintegral. Area rural. Pub. Multilith para 1972 y 1973.

(6) Departamento de Medicina Preventiva. Estructura, funciones. Programa delDepartamento de Medicina Preventiva y Social. 1972-1973. Pub. Multilith.Enero, 1972.

RURAL MEDICAL EDUCATION: AN EXPERIMENT IN COLOMBIA(Su mmary )

A description is given of the planning, organization, and implementation ofthe "Comprehensive Medical Program: Rural Area" initiated on 28 July 1969 aspart of the regular preventive and social medicine curriculum in the School ofMedicine at Javeriana University in Bogotá, Colombia.

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A quantitative analysis is made of the work done. The operation covered140,326 student/hours in 954 days and 3,004 supervisor/hours, the latterconsisting of 438 visits to hospitals.

Emphasis is placed on the program's contribution to the use of the student asa professional human resource. A general evaluation of the program is made interms of the objectives laid down at the outset, and the activities carried out areanalyzed. All the pupils and supervisors have expressed their complete satisfac-tion with the undertaking.

This approach, in which the rural hospital becomes a new teaching element,will yield positive results in the training of doctors to meet the country's needs.

A EDUCACAO MEDICA NA AREA RURAL: UMA EXPERIENCIA NACOLOMBIA (Resumo)

O artigo presta informaçoes sobre o planejamento, a organizaQao e a execuçaodo "Programa de Medicina Integral-Area Rural", iniciado em 28 de julho de1969' no ámbito do plano ordinário de estudos da Faculdade de Medicina daUniversidad Javierana de Bogotá, Colómbia, para o conjunto da medicinapreventiva e social.

No artigo, analisam-se quantitativamente as atividades desenvolvidas, queabrangeram, em 954 dias, um total de 140,326 horas de trabalho para osestudantes e 3,004 para os supervisores, estas últimas empregadas em 438 visitasaos hospitais.

Destaca-se a significativa contribui9¡o do programa, ao utilizar o estudantecomo recurso humano profissional. Ademais, apresenta-se uma avaliaaáo geral doprograma, baseada nos objetivos formulados desde o seu início e analítica dasatividades realizadas. Todos os alunos e supervisores manifestaram-se inteiramentesatisfeitos com esse programa.

RealQam os autores que, com esse método, em que se toma o hospital ruralcomo elemento novo de ensino, obter-se-ao resultados satisfatórios na prepara95odo médico en consonancia com as necessidades do país.

L'ENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE DANS LA RÉGION RURAL-UNEEXPÉRIENCE EN COLOMBIE (Résumé)

Le présent article donne des renseignements sur la planificatión, l'organisationet l'exécution du "Programme de médecine intégrale-Région rurale" entrepris le28 juillet 1969 dans le cadre du plan normal d'études de la Faculté de Médecinede l'Université Javeriana de Bogota, Colombie, pour le service de médecinepréventive et sociale.

I1 analyse les travaux réalisés sur une période de 954 jours dont 140.326heures par les étudiants et 3.004 par les superviseurs, ces derniéres au titre de438 visites d'hóspital.

L'article souligne l'importante contribution que fait le programme en utilisantl'étudiant comme ressource humaine professionnelle. De plus, il procede á uneévaluation générale du programme sur la base des objectifs formulés depuis samise en oeuvre et examine les activités réalisées. Tous les étudiants et supervi-seurs se sont déclaré pleinement satisfaits de ce programme.

Les auteurs affirment que gráce á cette méthode-qui considere l'hopital ruralcomme un nouvel élément de l'enseignement-il sera possible d'obtenir desrésultats satisfaisants dans la préparation du médecin appelé a répondre auxbesoins du pays.