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La epilepsia y su posible relación con la psicosis: ejemplo clínico de una adolescente Autor: Eugenia Narro Introducción El presente trabajo surgió por mi inquietud de conocer mas a cerca de las personas que padecen epilepsia y la posible relación que existe entre dicha enfermedad y las enfermedades psiquiátricas en particular los trastornos psicóticos. La gravedad de estos casos en el consultorio implica una alta responsabilidad por parte del analista por conocer la situación y así tener las herramientas necesarias que permitan realizar un mejor trabajo dentro del consultorio. Algunos datos históricos de la epilepsia El interés por la búsqueda de las causas y tratamientos eficaces para su control, data probablemente de épocas prehistóricas. El hallazgo de cráneos trepanados (práctica médica que consiste en agujerear el cráneo. Antiguamente se realizaba con el objetivo de eliminar enfermedades consideradas de origen cerebral), tiene miles de años de antigüedad y se han encontrado en África, Europa y algunas partes de América Latina. Esto indica el interés que ha tenido el hombre por intervenir en la expresión de las funciones cerebrales desde hace mucho tiempo atrás. Tanto en Europa como en América se consideraba al corazón y no al cerebro como el órgano implicado en la aparición de las crisis convulsivas. Antiguos escritos médicos egipcios igualmente consideraban al corazón como el órgano mas importante; centro de las facultades intelectuales. En América prehispánica veían al corazón como el centro de la consciencia. Los desmayos eran considerados como un amortecimiento del corazón. La epilepsia a su vez era explicada como una forma grave de desvanecimiento ocasionada por la opresión del corazón (Yolpapatzmiquiliztli). Dentro del mismo contexto Americano, el Códice Badiano año 1552; escrito sobre la herbolaria mexica, originalmente en náhuatl, distinguía dos formas de crisis epilépticas: Huapauzliztlr: alteraciones epilépticas caracterizadas por quietud y convulsiones. Hihixcayotl: alteraciones epilépticas caracterizadas por temblor. Para el tratamiento de estas alteraciones tenían recetas: piedrecillas que se hallan en el buche del halcón, de los pájaros o de los gallos, cuernos de venado, incienso blanco, cabello de muerto, carne quemada de topo encerrado en una olla. Todo lo anterior molido en agua caliente; se indicaba que debía beberlo hasta vomitar. (Cuando la convulsión acaba de suceder). Cuando era sabido por el epiléptico que venía la convulsión, se ponía de pie y se le punzaban los cartílagos y los costados. Debía comer también cerebro cocido de comadreja y zorra. Y Sahumerios con buen olor de nido de ratones quemados a las brasas e incienso blanquecino con plumas de ave. Por otro lado, la relación entre la epilepsia y la religión era considerada un hecho, no fue hasta el año 400 a.C que el origen divino de esta enfermedad fue cuestionado por Hipócrates. (Brailowsky, 1992) La concepción cardiocéntrica y mágica (posesión demoníaca) de las epilepsias a pesar de algunos cuestionamientos, predominó hasta iniciado el siglo XIX (época de oro de la neurología occidental). Así mismo se consideró dicho padecimiento como una enfermedad mental, hasta 1978, en la novena revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades se catalogó a la epilepsia como una enfermedad neurológica y no mental. (DeFelipeOroquieta, 2002). A pesar de que mediados del siglo XIX los hospitales psiquiátricos europeos contaban con una importante población de pacientes epilépticos. Los psiquiatras que trabajaban en estos hospitales observaron una elevada incidencia de cuadros psicóticos en este tipo de población, lo que les llevó a creer en la existencia de una relación entre la epilepsia y las psicosis. Hipótesis que hasta la fecha se sigue investigando. (Flórez. G, Gómez. I, 2001) Personajes como Jean Marie Charcot (Francia), Meynert (Viena), Hughlings Jackson y William Gowers (Londres) dieron un impulso definitivo tanto al estudio científico de las epilepsias como al estudio de la fisiología cerebral. Con la aportación de un gran número de investigadores se unieron la perspectiva química y eléctrica para convertirse en el lenguaje fundamental de las neurociencias a través del cual se expresan los conocimientos sobre el funcionamiento normal y patológico del cerebro. (Brailowsky, 1992). ¿Qué es la epilepsia? Es una alteración del sistema nervioso central, caracterizada por un incremento y una sincronización anormal de la actividad eléctrica neuronal, que se manifiesta con crisis recurrentes y espontáneas así como por cambios electroencefalográficos. En general, su diagnóstico implica detectar una anormalidad epileptogénica (detectada con técnicas de imágenes o con microscopía en tejido postmortem) persistente del cerebro que es capaz de generar actividad paroxística (manifestación eléctrica del malfuncionamiento del cerebro) espontáneamente. En condiciones normales, la actividad nerviosa se mantiene en un estado de equilibrio dinámico regulado por procesos neuronales inhibitorios y excitatorios. Un desequilibrio entre estos mecanismos puede producir epilepsia. Estudios epidemiológicos indican que entre 0.5 y 1% de la población mundial padece epilepsia. En México, la prevalencia de pacientes con epilepsia es de 10 a 20 por cada 1000, lo cual sugiere que en nuestro país existen por lo menos un millón de personas con alguna forma de epilepsia.
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16/5/2015 SPMBlogArchiveLaepilepsiaysuposiblerelacinconlapsicosis:ejemploclnicodeunaadolescente
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Laepilepsiaysuposiblerelacinconlapsicosis:ejemploclnicodeunaadolescente
Autor:EugeniaNarro
Introduccin
Elpresentetrabajosurgipormiinquietuddeconocermasacercadelaspersonasquepadecenepilepsiaylaposiblerelacinqueexisteentredichaenfermedadylasenfermedadespsiquitricasenparticularlostrastornospsicticos.Lagravedaddeestoscasosenelconsultorioimplicaunaaltaresponsabilidadporpartedelanalistaporconocerlasituacinyastenerlasherramientasnecesariasquepermitanrealizarunmejortrabajodentrodelconsultorio.
Algunosdatoshistricosdelaepilepsia
Elintersporlabsquedadelascausasytratamientoseficacesparasucontrol,dataprobablementedepocasprehistricas.Elhallazgodecrneostrepanados(prcticamdicaqueconsisteenagujerearelcrneo.Antiguamenteserealizabaconelobjetivodeeliminarenfermedadesconsideradasdeorigencerebral),tienemilesdeaosdeantigedadysehanencontradoenfrica,EuropayalgunaspartesdeAmricaLatina.Estoindicaelintersquehatenidoelhombreporintervenirenlaexpresindelasfuncionescerebralesdesdehacemuchotiempoatrs.
TantoenEuropacomoenAmricaseconsiderabaalcoraznynoalcerebrocomoelrganoimplicadoenlaaparicindelascrisisconvulsivas.Antiguosescritosmdicosegipciosigualmenteconsiderabanalcorazncomoelrganomasimportantecentrodelasfacultadesintelectuales.
EnAmricaprehispnicaveanalcorazncomoelcentrodelaconsciencia.Losdesmayoseranconsideradoscomounamortecimientodelcorazn.Laepilepsiaasuvezeraexplicadacomounaformagravededesvanecimientoocasionadaporlaopresindelcorazn(Yolpapatzmiquiliztli).
DentrodelmismocontextoAmericano,elCdiceBadianoao1552escritosobrelaherbolariamexica,originalmenteennhuatl,distinguadosformasdecrisisepilpticas:
Huapauzliztlr:alteracionesepilpticascaracterizadasporquietudyconvulsiones.
Hihixcayotl:alteracionesepilpticascaracterizadasportemblor.
Paraeltratamientodeestasalteracionestenanrecetas:piedrecillasquesehallanenelbuchedelhalcn,delospjarosodelosgallos,cuernosdevenado,inciensoblanco,cabellodemuerto,carnequemadadetopoencerradoenunaolla.Todoloanteriormolidoenaguacalienteseindicabaquedebabeberlohastavomitar.(Cuandolaconvulsinacabadesuceder).
Cuandoerasabidoporelepilpticoquevenalaconvulsin,seponadepieyselepunzabanloscartlagosyloscostados.Debacomertambincerebrococidodecomadrejayzorra.YSahumeriosconbuenolordenidoderatonesquemadosalasbrasaseinciensoblanquecinoconplumasdeave.
Porotrolado,larelacinentrelaepilepsiaylareligineraconsideradaunhecho,nofuehastaelao400a.CqueelorigendivinodeestaenfermedadfuecuestionadoporHipcrates.(Brailowsky,1992)
Laconcepcincardiocntricaymgica(posesindemonaca)delasepilepsias
apesardealgunoscuestionamientos,predominhastainiciadoelsigloXIX(pocadeorodelaneurologaoccidental).
Asmismoseconsiderdichopadecimientocomounaenfermedadmental,hasta1978,enlanovenarevisindelaClasificacinInternacionaldelasEnfermedadessecatalogalaepilepsiacomounaenfermedadneurolgicaynomental.(DeFelipeOroquieta,2002).ApesardequemediadosdelsigloXIXloshospitalespsiquitricoseuropeoscontabanconunaimportantepoblacindepacientesepilpticos.Lospsiquiatrasquetrabajabanenestoshospitalesobservaronunaelevadaincidenciadecuadrospsicticosenestetipodepoblacin,loquelesllevacreerenlaexistenciadeunarelacinentrelaepilepsiaylaspsicosis.Hiptesisquehastalafechasesigueinvestigando.(Flrez.G,Gmez.I,2001)
PersonajescomoJeanMarieCharcot(Francia),Meynert(Viena),HughlingsJacksonyWilliamGowers(Londres)dieronunimpulsodefinitivotantoalestudiocientficodelasepilepsiascomoalestudiodelafisiologacerebral.
Conlaaportacindeungrannmerodeinvestigadoresseunieronlaperspectivaqumicayelctricaparaconvertirseenellenguajefundamentaldelasneurocienciasatravsdelcualseexpresanlosconocimientossobreelfuncionamientonormalypatolgicodelcerebro.(Brailowsky,1992).
Queslaepilepsia?
Esunaalteracindelsistemanerviosocentral,caracterizadaporunincrementoyunasincronizacinanormaldelaactividadelctricaneuronal,quesemanifiestaconcrisisrecurrentesyespontneasascomoporcambioselectroencefalogrficos.Engeneral,sudiagnsticoimplicadetectarunaanormalidadepileptognica(detectadacontcnicasdeimgenesoconmicroscopaentejidopostmortem)persistentedelcerebroqueescapazdegeneraractividadparoxstica(manifestacinelctricadelmalfuncionamientodelcerebro)espontneamente.
Encondicionesnormales,laactividadnerviosasemantieneenunestadodeequilibriodinmicoreguladoporprocesosneuronalesinhibitoriosyexcitatorios.Undesequilibrioentreestosmecanismospuedeproducirepilepsia.
Estudiosepidemiolgicosindicanqueentre0.5y1%delapoblacinmundialpadeceepilepsia.EnMxico,laprevalenciadepacientesconepilepsiaesde10a20porcada1000,locualsugierequeennuestropasexistenporlomenosunmillndepersonasconalgunaformadeepilepsia.
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16/5/2015 SPMBlogArchiveLaepilepsiaysuposiblerelacinconlapsicosis:ejemploclnicodeunaadolescente
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Epileptognesis
Lamayora,sinoesquetodaslasformasdeepilepsia,sedesarrollanenundeterminadoperododetiempo.Esdecir,enalgnmomentodelavida,elcerebrofuncionanormalmente,perodespusdeciertasecuenciadedesarrollooenrespuestaaalgntipodedao,segeneraunestadonuevoenelcualloscircuitosneuronaleslleganaserhiperexcitables,originandocrisisrecurrentesyespontneas.Laepileptognesiseselprocesodinmicoporelcualelcerebroseconvierteenepilpticoycomienzaagenerarcrisisepilpticasespontneasyrecurrentes.
Etiologadelaepilepsia
InicialmentelaILAE(InternationalLeagueAgainstEpilepsy)separlasepilepsiasylossndromesepilpticosdecausaconocidadeaquellasidiopticasodeorigendesconocido.Endichasclasificaciones,lasformassintomticasseconsiderandecausaconocidaycorrespondenaunprocesopatolgicodelSNCcomopuedenserhipoxiaisquemia,infecciones,traumatismos,malformacionescongnitas,alteracionesinnatasdelmetabolismo,neoplasiaseintoxicaciones,entreotras.
Clasificacindelasepilepsias
LaComisinparalaClasificacinyTerminologadelaLigaInternacionalcontralaEpilepsia(InternationalLegueAgainstEpilepsy,ILAE),hatratadodefacilitarlaclasificacindelaepilepsiaalestablecerloslineamientosquedebenseguirseparatalfin.Peroalolargodeltiempoestoshanidoevolucionandoyalafechahaydiversasclasificacionestantodelascrisisepilpticascomodelossndromesepilpticos.
Laclasificacindelasepilepsiassediseparadescribirsndromesenloscualeslapresentacindeuntipootiposdecrisisepilpticassonuna,peronolanica,caractersticadelmismo.
Epilepsiasidiopticas(causadesconocida)focalesdelainfanciaylaniez.
Crisisinfantilesbenignas(nofamiliares),epilepsiadelaniezbenignaconespigascentrotemporales,epilepsiaoccipitalbenignadelaniezdeiniciotemprano(tipoPanayiotopoulus),epilepsiaoccipitalbenignadelaniezdeiniciotardo(tipoGastaut).
Epilepsiasfocalesfamiliares(autosmicasdominantes).
Crisisneonatalesfamiliaresbenignas,crisisinfantilesfamiliaresbenignas,epilepsiadellbulofrontalnocturnaautonmicadominante,epilepsiadellbulotemporalfamiliar,epilepsiafocalfamiliarconfocosvariables.
Epilepsiasfocalessintomticas
Epilepsiaslmbicas:epilepsiadellbulotemporalmesialconesclerosishipocampal,epilepsiadellbulotemporalmesialdeetiologasespecficascrisisneocorticales:sndromedeRasmussen,sndromehemiplegiasemiconvulsin,crisisparcialesmigrantesdelainfanciatemprana.
Epilepsiasgeneralizadasidiopticas
Epilepsiamioclnicabenignadelainfancia,epilepsiaconcrisismiocloniasastticas,epilepsiadeausenciadelaniez,epilepsiaconausenciasmipclnicas,epilepsiasgeneralizadasidiopticasconfenotipovariable(epilepsiadeausenciajuvenil,epilepsia
mioclnicajuvenil,epilepsiaconcrisistnicoclnicasgeneralizadas),epilepsiageneralizadaconcrisisfebrilesplus.
Epilepsiasreflejas
Epilepsiadellbulooccipitalfotosensibleidioptica,otrasepilepsiassensorialesvisuales,epilepsiadelecturaprimaria,epilepsiaStartle.
Encefalopatasepilpticas(enlascualeslasanormalidadesepileptiformespuedencontribuiradisfuncinprogresiva).
Encefalopatamioclnicatemprana,sndromeOhtahara,sndromeWest,sndromeDravet,statusmioclnicoenencefalopatasnoprogresivas,sndromeLennoxGastaut,
sndromeLaudauKleffner,epilepsiaconespigaondacontinuasduranteelsuenodeondaslentas.
Epilepsiasmioclnicas(contraccionesmuscularesrpidas)progresivas.
EnfermedadUnverrichtLundborg(mioclonusBltico),sialidosisyenfermedaddeGaucher(deficienciadebetaglucosidasaglucocerebrosido).
Crisisquenorequierennecesariamenteeldiagnsticodeepilepsia.
Crisisneonatalesbenignas,crisisfebriles,crisisreflejas,crisisporabstinenciadealcohol,crisisinducidaspordrogas,crisispostraumticasinmediatasotempranas,crisisnicasogruposdecrisisaislados,crisisrepetidasraramente(oligoepilepsia).
Crisisepilpticasconvulsivasynoconvulsivas
Lascrisisconvulsivasoconvulsionessecaracterizanporpresentarmovimientosanormalesdelcuerpoodelasextremidadeseincluyenlascrisisclnicas(contraccionesmuscularesbruscas,masivasybilaterales),tnicas(contraccinyflexinsostenidadelasextremidadesanterioresyposteriores)yclnicastnicoclnicas.
Encrisisnoconvulsivasexisteunaalteracinparcialototaldelacapacidadderespuestadelsujetoy/oprdidadeltonoposturaleincluyenlascrisisdeausencia(lapsosdeinconsciencia),mioclnicas(contraccinmuscularbruscaybreve)yatnicas(prdidadeltonoposturalquepuedeproducirunacada).
Elfocoepilpticoyelreadepropagacin
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Elfocoepilpticosedefineelectrofisiolgicamentecomoelreacerebralquepareceserlaprincipalfuentededescargasepilpticas.Lasdescargasepilpticaspuedenserdediferentestipos:focales,indicanunnicofocoepilpticobilateraleindependiente,sugierenlapresenciadeunfocoepilpticoencadahemisferiocerebralmultifocales,indicantresamsfocosepilpticosodifusos,encuyocasonohayunfocoepilpticoaparente.
Unfocoepilpticoprimariopuededarlugaraunfocoepilpticosecundario.Lazonaepileptognicadondelascrisissegeneranpuedeserinmediatooestaciertadistanciadelalesinepilpetognica.Elfocoepilpticoesunaregincerebralquesecaracterizaporunaactividadneuronalintensa,mientrasqueelreaquelorodeaesunareginidentificadaporunadisminucindelaactividadneuronal.Seconsideraqueelreaquerodeaalfocoepilptico(readepropagacin)esunazonaquepresentaactividadinhibitoria,lacualsugierequeevitalapropagacindelaactividadepilpticaaotrasregionescerebrales.
Acercamientopsicoanalticoalaepilepsiainfantil
ElDoctorColsSanJuan,Mdicopsiquiatraypsicoanalista,realizunartculoparalarevistaSociedadEspaoladePsiquiatrayPsicoterapiadelNioydelAdolescenteenelcualpresentaunacercamientopsicoanalticoparaexplicarlaepilepsiainfantil.
Hedeconfesarquemiformacinmdicahamarcadoduranteuntiempounaimprontaparapensaryvercomoexclusivamenteneurolgicolaepilepsiainfantil.Sinembargo,deformaimperceptible,larealidadclnicadealgunospacientesmehizoempezaraobservarelementospsicolgicos,quemellevaronaprestarlescadavezmsatencinyestudiarenlabibliografalasdiferentesdescripcionesytrabajossobreestetema.Mebasarendichoartculoparaexponerlacausadelaepilepsiadesdeunaperspectivapsicoanaltica.
Aspectospsicosomticosenlainfancia
WinnicottenRealidadyjuegoestablecelaimportanciaquetienelamiradayelrostrodelamadreparaqueelbebpuedairsereconociendocomosujetoesunamaneradeverseasmismoatravsdelotro.Esentoncesendondeellaatravsdelaspalabrasvaponindoleunsignificadoyunsentidoalasnecesidadesquepercibedesubeb.Esteprocesolevapermitiendoalnioirintroduciendounespaciopsquicoqueabreelcaminoparapoderpasardeunarelacinfusionalaunarelacinmental.Aselbebcomienzaatoleraryaceptarlaseparacinconsumadre.
Desdeelnacimiento,lamadreconectasuaparatomentalconelbebatravsdesucuerpo,enunarelacinespecialquefuenombradaporelmismoautorcomocasipsictica,peroquerealmenteesunaregresinfuncionalsanaynormal,quelessirveparaestablecerunarelacinestrechatantofsicacomosensorial.Estaseconsideraunaregresinpuestoqueledalaposibilidadalamadredeestarenmayorcontactoconmediosderepresentacinmsarcaicos,ensuencuentroconelbebatravsdesucapacidaddereverie,talcomodescribiBioncapacidadquelapermiteirhacindosecargodelasdiferentesnecesidadesdelbebtantoemocionalescomofsicasyaspodrselasdevolverdeunamaneradigeridaymetabolizada(enelementosalfa).
Elfracasoenestafuncinpuedeirdesdelaincapacidaddeorganizarunyosuficiente,hastaeldesarrollodeuncuadropsicticocuyasmanifestacionescorporalesprecocessedesencadenaneninsomnio,anorexia,vmitosetcqueamenazanlavidadelbeb.
Porlotanto,elgrantriunfodelhombreespoderdesarrollarestasdiferentesestructurasmentalesdefuncionamiento,quelepermitanmanejarlaenergapsquicaensucontactotantoconlarealidadexternacomointernadeformaexitosayrentable.Estoledalaposibilidaddesobrellevarlasdificultadespropiasdeltranscursodelavidaquelegeneranconflicto,comoporejemplo:duelosporfallecimientos,diferentesprdidas,enfermedades,etc.parairponiendoapruebalacapacidaddesuYodemanejarydominarlaenergalibidinal,losafectosyemocionesqueesosmomentosdespiertan,comoformadecrecimientomentalquelepermiteirdesarrollandounamayorautonomaeinterdependencia,comosujetoensurelacinconlosobjetosylarealidadexterna.Esentoncescuandouninsuficienteaparatomentalseponeenevidenciaypuedefracasar,dandolugarsegnJ.Mcdougallaansiedadespregenitalesyarcaicasdecualidadpsictica,atravsdeladescargadeestasansiedadesenundeterminadorgano.
Esfrecuenteenelnio,quesucuerposirvacomomediodeexpresindeansiedadesquesuaparatomentalnopuedeafrontarporquesucapacidaddecontenerlasyelaborarlasessuperada.Esaqudondenecesitadeuncontenedorparentalydesucapacidaddehacersecargodeloqueelniosiente,depodertolerarlo,acompaarlo,calmarloyayudarloaponerenpalabrasloqueestsintiendoestaexperienciarepetidavacreandounespaciopsquicoquelepermitepoderirmentalizandofundamentalmenteatravsdelasdiferentesactividadesldicastodoloquesienteolegeneraansiedadyledalaposibilidaddepoderloexpresarpsquicaysimblicamentenonecesitandorecurriralcuerpoyaundeterminadorganodeformaregresivacomounespaciocontenedorymedioporelcualencuentraunanicasalidadeexpresinasusconflictos.
Enestamismalneaelautor,describealcerebrocomounrganosoportedelasfuncionesmentales,quenecesitaserinvestidoysostenidonarcissticamenteporelotro,lamadreycuyofracasoenesereconocimientopuededarlugaralascrisisepilpticas,lascualesguardanunacercanaconlasllamadascrisispsicticas,existiendoansiedadespregenitalesrelacionadasalamuerteyquesonpercibidastanpeligrosasquenecesitadescargarlasenelcuerpo.
Aspectospsicodinmicosdelaepilepsiainfantil
Diversosautoreshandescritolainterrelacinquehayentrelaepilepsiaylosfactorespsicolgicostantoenadultoscomoennios.ElmismoFreudensutrabajoDostojewskiyelparricidiodescribelaimportanciadelosimpulsosdemuerteenestepersonajequepadecadeataquesepilpticosaunqueFreudloplantecomounaconflictivahistricarelacionadaadeseosparricidasporrivalidadedpica,adiferenciadeesto,otrosautores(incluidoelDr.ClasSanJuan)hanidomostrandocmolapresenciadelamuerteenpacientesepilpticosesexpresindeunaproblemticapregenitalynoedpica.
Losautoresconestaltimaposicinmencionanlaposibilidaddequelascrisisepilpticasdesencadenenunapsicosisdebidoaquedichascrisisprovocanunarupturaconelcontactoconlarealidad,ademsdelasperturbacionesafectivasarcicas,quehan
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contribuidoalaaparicindelaenfermedad.Otrosautoresplanteanqueantelaincapacidaddelyodelniodeorganizardefensasanteestasansiedadespregenitalesopsicticas,comolasdescritasporM.Kleintalescomodisociacineidentificacinproyectiva,serecurreaunmecanismomsarcaicoatravsdelcuerpooundeterminadorgano,enestecasoelcerebro.EnestalneadepensamientoS.Bourdaireen1978sugierelahiptesissobrelascrisisepilpticasdeserunmecanismodedefensamsarcaicoanqueelclivajeenlossujetospsicticos.
EnsulibroLasenvolturaspsquicas,D.Anzieu,siguiendolasideasdeMcdougalldelahisteriaarcica,describecmoelexcesodeexcitacinesdescargadodeformaconvulsivaencrisisepilpticasoenunafobiaaguda,poruninsuficientedesarrollodelaproteccinantiestmulo.
EnmasdeunadecenadecasosestudiadosporelDr.Cols(remitidosensumayoraporelneuropediatra),renenlacaractersticacomnderesistenciaalaaccinfarmacolgicadelamedicacinanticomicialyporconsiguientedificultadenelcontrolclnicodelasintomatologaepilptica.Susdiagnsticosclnicososcilabandesdelapsicosishastalostrastornosdepersonalidad.Porestemotivoensutrabajointentamostrarlaunidaddelconflictoqueseexpresautilizandolavacorporal,conmanifestacionesosignosdetiponeurolgico,ylavapsquicacuyasmanifestacionessondetipopsicopatolgico.Existiendounainterrelacin,comosehedescritoentreelfracasodelavamentalparadominarlaspulsionesyelrecursoalcuerpo.
Larelacinfusionalynarcisistaconlamadre
EntodosloscasosclnicosdepacientesepilpticosmostradosporelDr.Colssehadetectadounaconflictivadeextremadependenciaconlamadre,cuyarelacinfusionallimitalaautonomaylaseparacindelsujeto.Ademsdeunospadres,cuyasdificultadespersonalesjueganunpapelimportante,alinterferirenlosintentosdeelaboracinmentaldelnio,impidiendoesteprocesonormaldeseparacineindividuacinpuesinvadenintrusivamenteesteespaciomentalnacientedelnio.Esconocidoquelosintentosdeseparacindespiertanintensasansiedadesdemuerte,destruccinypersecucin.Conestosniossetienelaimpresincomosielcuerpoysussntomasepilpticossirvierancomounespaciodecontencindelaconflictivapsicticaesdecir,parasalvaralYodeunamuertepsquica,esquemejorsedescarganlastensionesenelcuerpo.
Elautor,mencionaqueesdesorprenderlaactitudemocionaldelospadresquehablandesuhijosinangustianipreocupacinoinclusorennosoncapacesdepoderrelacionarmnimamente,anteposiblespreguntasosugerencias,lasintomatologadelhijoconsituacionesemocionalmenteimportantessecentrannicamenteenlaepilepsia.
Lapocaempataemocionaldelospadres,traecomoconsecuencianoslolafaltadereconocimientoenelniodesupropioespaciomentalyemocional,sinolainvasindeeste.DesorganizanelfrgilYodelnio,quealfaltarleunsostnnarcisistaenlamadreesincapazdemantenersuscapacidadesdeelaboracinmentalregresandoaunfuncionamientocorporalatravsdelascrisisepilpticas.
Otracaractersticaquecompartenestospacientes,esdeunpadrequenoestadisponiblenifuncionalnimentalmente.Aunquesupresenciafsicanohagafalta.Porestemotivoesincapazderescataralhijodelarelacinfusionalconlamadre.Adoptandounaactitudtantopasivaodesometimientoalamadre.
Estospacientesjvenespresentanunaseveraconflictivarelacionadaconpensamientosdemuerteodepodermataraotros.Estasideasdemuerteeinclusointentosdesuicidioestnescenificadaseneldramasomticodelataqueepilptico,conelqueenocasionesserelacionalasfantasasinconscientesdemuertedelamadre.
LacrisisepilpticacomoDramamelanclico
Lasintensasansiedadesdemuerteestnrelacionadasconimpulsosyfantasasagresivasenconflictoambivalenteconlosamorosos,impidiendolaintegracindelYoydelobjetoparaaccederalaposicindepresiva,necesariaparaafrontarcualquierprdida.Enlosdiferentescasoslaexistenciadeestosimpulsosagresivoslescreangravesdificultadesparaenfrentarseaunaprdida.
EnlamelancolalosataquesinternosporpartedelSuperyovandirigidosalYolaintensaseveridaddelSuperyoenelmelanclicoprovienedesucontactodirectoconelsadismodisponibleenelindividuoyporlotantoconelello.AsexisteunainterrelacinentreelcontrolysujecindelaagresividadyelincrementodelaseveridadyagresividaddelSuperyocontraelYo.
Enestosniosseobservaunintentoporcontrolarsusimpulsosagresivos,estosquedanensupropioespaciointeriorcorporalalnopoderdirigirloshaciaelexterior.EstaagresividadinconscienteparecealimentarunSuperyoconcaractersticasmelanclicasatacandosuYocorporalatravsdesucabeza.FreudenElyoyelellomencionaqueelataqueepilpticoesproductoeindiciodeunadesmezcladepulsiones,refirindosealapulsindemuerte.
LascaractersticasdegravedaddeestedramamelanclicodependendelgradodeevolucinymaduracindelYoyelSuperyo.
Lafuncindecontencin
Existeungrandolormentalenestosnioscuandosumenteintentausarsuscapacidadesdepensar,sentir,percibiryenterarsedelarealidadtantoexternacomointerna.Dolorqueseeliminaatravsdelaprdidadeconcienciaoausenciayqueeliminaeinterrumpelaactividadmentaldepensamiento,cuandoseapoyaenelrganocorrespondientequeeselcerebro.
Estedolortienequeverconloinsoportablequesuponeparaelnioelreconocimientodelaseparacinconlamadre,delaquedependevitalmentetantofsicacomoemocionalmente,protegiendosufrgilselfmedianteestefuncionamientocorporal.Cols,mencionaqueestasideasyafueronsugeridasporJ.Ajuriaguerraquedecalaaparicindedescargaselectroencefalogrficasodeausenciaspuedenserunmediodeescaparalatomadeconciencia,demasiadocargadadeafectosamenazantes.
Conloanterior,surgelanecesidaddequeelanalistasehagacargodeesedolordeansiedades,sentimientosypensamientosquesonintolerablesparal.Albuscarlocomouncuerpomentalcontenedorquesientaporl,similaralyoauxiliarenelsentidode
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Winnicott.Sonniosquecaptanelestadoemocionaldelanalistaascomosucapacidadfsicaycorporaldeestarconellosatentosypendientesdetectanladistraccinyelcansancio,yloobligan,segnelautor,contratransferencialmentedurantelasesinaconectarestadosemocionalespropios,comopuedeseruncambiorepentinodejuegoosuinterrupcin,aparicinbruscadeimpulsosagresivos,elquererdejarlasesin,porejemplo.Seestableceunarelacinmuyfusional,deextremadependencia,dondeelanalistaeselsoportenarcisistadefuncionesmentalesYicasmuyfrgilesdelnio,atravsdemecanismosdeidentificacinproyectiva.
Estudiossobrelarelacinentreepilepsiaypsicosis
Estudio1
Epilepsiaypsicosis.Unestudioepidemiolgico
MarioMendozaSilvayfranciscoLpezGutirrez,2004.Resumendeinvestigacin
Antecedentes:enlaactualidadseaceptaquelaepilepsiapredisponeaenfermedadesmentales,principalmentealapsicosis,estasafirmacionesestuvieronbasadasenclculosaproximadosdehacecasicincuentaaos,congruposdepacientesquenofueronseleccionadosalazar.
Objetivo:conocerlosaspectosclnicosyepidemiolgicosdepersonasepilpticasquepresentanpsicosis.
Materialymtodos:EstudiorealizadoenunmunicipiodeTabasco(Mxico),seaprovechunestudiopreviosobreladeteccindeepilepsiadeuntotalde140000habitantes,sedetectounaprevalenciade20/1000habitantes.Seanalizunamuestrarepresentativade70epilpticos,aquienesselesrealizunaevaluacinneurolgica,paraestablecereldiagnosticodeepilepsia,apoyadosenlaclasificacindelaLigaInternacionaldelaEpilepsiaytambinserealizounaevaluacinpsiquitrica(DSMIVyCIE10),paradeterminarsiestospacientespresentabanalgntrastornopsiquitrico,decadapersonaevaluadaseelaborunformatode45puntos,enlosqueseincluyeron,fichadeidentificacin,antecedentes,caractersticasdelascrisisepilpticas,diagnosticoneurolgico,sntomaspsiquitricos,como:inestabilidademocional,explosionesdeagresividad,erroresdejuiciosocial,apata,delirium,alteracionesdememoria,ideasdelirantes,alucinaciones,alteracionesprimariasdelpensamiento,sntomasdepresivos,sntomasdemanaytrastornosdeansiedad.
Resultados:seevaluaron57pacientesepilpticos,ningunopresentabapsicosis,el91.3%estabasinsntomaspsiquitricos,el8.7%restantepresentosntomasquesediagnosticaroncomotrastornoorgnicodelapersonalidad(CIE10)oporcambiodelapersonalidad(DSMIV)yestosseasociaronaalgngradoderetrasomental,y/osecuelasneurolgicas.Solamenteunpaciente(1.7%)tuvoantecedentesdehaberpresentadoseisaosatrsuncuadrodepsicosisqueameritointernamientoenunhospitalpsiquitrico.
Conclusiones:enelpresenteestudiolaepilepsiaseasociaenunporcentajemuybajoalapsicosisynosepuedeafirmarqueestapredisponeapsicosis.
Estudio2
Bidirectionalrelationbetweenschizophreniaandepilepsy:Apopulationbasedretrospectivecohortstudy(Relacinbidireccionalentrelaesquizofreniaylaepilepsia:unestudiodecohortepoblacionalretrospectivo)
Estudiodelargaduracin:Investigacinoriginal.
YuTzuChang,PeiChunChen,IJuTsai,FungChangSung,ZhengNanChin,HuangTsungKuo,ChangHaiTsai,IChingChou
Objetivo:Laesquizofreniaylaepilepsiaquizcompartanunamutuasusceptibilidad.Esteestudioexaminlarelacinbidireccionalentrelosdostrastornos.
Mtodos:SeutilizarondatosdelassolicitudesobtenidasdelabasededatosdelSeguroNacionaldeSaluddeTaiwnpararealizaranlisisdecohorteretrospectivo.Secomparenelanlisis1a5,195pacientesconesquizofreniadiagnosticadaentre19992008con20,776sinlaenfermedad,fueronseleccionadosalazarduranteelmismoperododetiempo,lafrecuenciacoincideconsexoyedad.Elanlisis2comprendeunmtodosimilaralcomparar11.527pacientesconepilepsiaapenasdiagnosticadacon46,032seleccionadosalazarporsexoyedad.Afinalesde2008,elanlisis1midilaincidenciayelriesgodedesarrollarepilepsiayelanlisis2midilaincidenciayelriesgodedesarrollaresquizofrenia.
Principalesconclusiones:Enelanlisisde1,laincidenciadelaepilepsiafuemayorenlacohortedeesquizofreniaqueenlacohortesinesquizofrenia.Enelanlisis2,laincidenciadeesquizofreniafuemayorenlacohortedeepilepsiaqueenlacohortedepersonassinepilepsia.Lapresenciadeepilepsiaposterioralaesquizofreniafuemayorparamujeres,perolaasociacinentrelaepilepsiaylaelevadaincidenciadelaesquizofreniaesmspronunciadaenloshombres.
Losdatossugierenunasignificativacorrelacinentrelaesquizofreniaylaepilepsia.Hayevidenciadeunacomplejarelacinbidireccionalentrelaesquizofreniaylaepilepsia,esdecir,lospacientesconepilepsiaestnenmayorriesgodedesarrollaresquizofreniaylospacientesconesquizofreniatienenunmayorriesgodedesarrollarepilepsia.Talrelacinsepuedeexplicarporlaexistenciademecanismospatognicoscomunesenambascondiciones,incluyendocambiosenlaneuroanatoma,alteracionesdelamigracinneuronal,susceptibilidadgenticaofactoresambientales.
Estudio3
Anlisisdelostrastornospsicticosenpacientesconepilepsiaparcialrefractaria,diagnsticopsiquitricoycaractersticasclnicas
Introduccin:Laasociacinentretrastornospsicticosyepilepsiahasidomotivodecontroversias.Actualmentesedescribenenlaliteraturadiferentessubtiposdetrastornospsicticosenlospacientesconepilepsiadeacuerdoconlarelacintemporalconlascrisis:laspsicosispostictales(PPI),interictales(PII)ybimodales(PB).
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16/5/2015 SPMBlogArchiveLaepilepsiaysuposiblerelacinconlapsicosis:ejemploclnicodeunaadolescente
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Objetivos:Determinarlascaractersticasclnicasdepacientesconepilepsiaparcialrefractariaypsicosisycompararloshallazgosconungrupocontroldepacientesconepilepsiaparcialrefractariasinpsicosis.
Mtodos:Seestudiaron57pacientesconepilepsiaparcialrefractariaytrastornospsicticos(GP)y56pacientesconepilepsiaparcialrefractariasinpsicosis(GnP)deacuerdoconloscriteriosdelDSMIV.Entodoslospacientesserealizunaevaluacinneurolgicacompleta,estudiosneurofisiolgicos,neuroimgenesyevaluacionespsiquitricasDSMIVySCIDI.Lasvariablesclnicas,demogrficasypsiquitricasfueroncomparadasentrelospacientesGPyGnP.
Resultados:EnelGP15pacientes(26%)cumplancriteriosparaPPI,29pacientes(51%)paraPIIy13pacientes(23%)paraPB.EncontramosunaduracinmsprolongadadelaepilepsiayunamayorincidenciadeesclerosishipocmpicabilateralenlospacientesGP.LospacientesdeGPpresentaronunmayortiempodeevolucindelaepilepsiayunamayorincidenciadeesclerosishipocmpicabilateral.
Noseobservarondiferenciasentrelosdistintossubtiposdepsicosis.
Conclusiones.Elmayortiempodeevolucindelascrisisepilpticasylapresenciadeunaesclerosishipocmpicabilateralpodranincrementarelriesgodedesarrollarpsicosisenpacientesconepilepsiaparcialrefractaria.Considerandolasituacinparticulardelcentrodeepilepsiadondefuerealizadoelestudioylascaractersticasdelospacientesincluidos,losresultadoshalladosresultanvlidosparalapoblacindepacientescondiagnsticodeepilepsiaparcialrefractaria,yenespecialdelocalizacinenellbulotemporal.Elmayortiempodeevolucindelaenfermedadylaesclerosishipocmpicabilateralpodranincrementarelriesgodedesarrollarpsicosis.
Algunasconclusionessobrediferentesestudios
Apesardelasinnumerablesinvestigacionesreferentesalosdiversosaspectosdeestaposiblerelacinentrelapsicosisylaepilepsia,losresultadosnohansidotodavaesclarecidos,yaqueenocasionesllegaahabercontradiccionesentrelosdiferentesestudios.Despusdeunaminuciosainvestigacin,Bruensintentaponerordenaestetemaconalgunashiptesisetiopatognicasdedichaenigmtica.(Flrez.G.Gmez.I,2001)
EneltrabajodeSlaterde1963,semencionaquelafrecuenciaconlaqueestasdospatologasaparecanenunmismoindividuoeraestadsticamentecausal.Estudiosepidemiolgicosmsrigurososcomoelestudioepidemiolgiconacionaldans,conunamuestrade67.116pacientes,confirmloindicadoporSlater.(Etal.2001)
Siguiendoelcaminoqueindicaquelarelacinentreestasdospatologasnoesmeramentecasual,elautorenumeralasposibleshiptesisparapoderexplicarestetema:
Causaetiolgicacomn:lasalteracionesneuropatolgicasqueaparecenenelsistemalmbicosonlasresponsablesdeambaspatologas.Eltiempodelatenciaentreambasnoreflejamsquelatendencianaturaldeiniciodeestasenfermedades.Sinembargo,estemodelofallaalahoradeexplicarporqunotodoslospacientesconlesioneslmbicaspresentanlasdospatologas.
Tampocodejamuyclaralaalternanciaentrelosdoscuadros,niporquenunoscasosaparecenpsicosismsgravesqueenotros.
Laepilepsiaprovocaunaslesionesqueasuvezdesencadenanlapsicosisestaeslahiptesismsaceptadahoyenda.LaepileptognesissecundariayelefectoKindling(induccindeunfocoepileptgenoporestimulacinelctricarepetidadereasdelsistemanerviosocentralabajasintensidades)explicarancmoseproducenlasnuevaslesiones.
Cuantomsprecozseaelcuadroepilpticomsafectadaestarlamaduracincerebralymsgraveserlapsicosis.
Amedidaquedisminuyelainhibicingabargicaconcadacrisis,disminucinresponsable,enparte,delaactividadepilptica,aumentalaexcitabilidadtxicaenotraszonascerebralesproducindoseunmayordao.Sinembargo,muchasdeestasideasnecesitannuevosestudiosquelasconfirmen,yporotroladoestahiptesisnocontemplaaaquellospacientesquepresentanunfenmenodeepileptognesissecundariayquenopadecenunapsicosis.Talvezlarespuestaaesteltimointerrogantesepudieseresolverunificandolosdosltimospuntos,esdecir,esnecesarioqueunaszonasespecficasdelsistemalmbicoestnafectadasparaquehayaunriesgodepsicosisporotrolado,cuantomsgravesymsextendidasestnlascrisismsriesgohaydequeunracimodecrisisprovoqueunapsicosis,ycuantomsprecozseaeliniciodelaepilepsiamsfallossehabrnproducidoenelneurodesarrollo,loqueimplicarlaaparicindeunapsicosismsincapacitante.
Lapsicosisesunareaccinpsquicaalascrisisyasusconsecuenciassociales.Lasensacindeinsuficienciaylaansiedadquegeneraelsaberseepilpticopuedepredisponeralaaparicindefenmenosdelirantes.
Cuantomsgraveeslaepilepsiamsinsuficientesesienteelpacienteymsriesgoexistedesufrirunfenmenodelirantecompensatorio.Nuevamenteelhechodequenotodoslosepilpticosquesufrenuncuadrograveeincapacitante,conlaconsiguienteinsuficienciayangustia,presentencuadrospsicticoseslaraznqueponeenevidenciaestahiptesis.
Breveejemploclnico:pacienteJ
Laepilepsiaprecipitalapsicosisenaquellospacientespredispuestosgenticamenteapadecerpsicosis:Porlotantolaepilepsiaseraunfactorprecipitanteenlaspsicosis,peronoensugnesis.Estahiptesisexplicaralacausalidad,perolosdatosestadsticosladescartan.Lafrecuenciadeantecedentesdepsicosisenlosfamiliaresdelospacientesafectadosporambaspatologasnoessuperioraladelapoblacingeneral.Existeunarelacindirectaentrelaepilepsiaylapsicosis.Estaeslahiptesisqueactualmentesedefiende.Sinembargo,puedeserenfocadadesdediferentesperspectivas:
Lapsicosisesprovocadaporlamedicacinanticonvulsivante.Aunqueloscuadrospsicticosyafuerondescritosantesdeintroducirselamedicacinanticonvulsivanteynotodoslospacientesatratamientopresentenclnicapsictica.Laetiologadelaspsicosisepilpticastodavanoseconoceconclaridad,perosupresencia,aligualqueotrostrastornosquetienenqueverconelcomportamientonosindicanquelaepilepsiaesmuchomsquelapresenciaperidicadecrisisconvulsivas.
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16/5/2015 SPMBlogArchiveLaepilepsiaysuposiblerelacinconlapsicosis:ejemploclnicodeunaadolescente
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Iniciodeltratamientofebrero2012
16aosdiagnosticadaTDA(segnlasentrevistasconlamadre)yepilepsia.Tieneunanotablediscapacidadintelectualyduranteelcursodeltratamientosehanmanifestadoevidenciasdeuncuadropsictico
Lenguajedesorganizado
Noestaubicadaentiempo(nocomprendelarelacindeltiemponidistinguefechas)
Pensamientoconcreto(cajero,gordasecortalapanza,comehielo,diosdesaparecesuscosas)
Alucinaciones
Contenidodeldiscursoacercadelamuerte(dematarydesuicidarsesobretodoenuninicio).
Convulsinenelconsultorio.
Relacionansusconvulsionesconemocionesfuertes.
Contratransferencia.
Resumendelprocesoanaltico:
Discursodemuerteconstante(matar,abortar,suicidarse)
Faltadesentimientodeentendimientoporpartedelamadrecuandoestabaensupanzanomesupocuidar
Cambiodeescuelaacampamentodeniosespeciales
Cadasesinunnovioalasiguienteyaesenoexista.
Rivalidadconlasniasdesuescuela,noentiendeporqu?
Habladeloscompaerosdesuescuelaycmosellevaconellos.
Qudebemoshacer?SegnelserviciodeprimerosauxiliosdeGuadalajarayentrevistaaMaraMontaodeIBEROMED
Conservarlacalma
Ayudaradetener,enlamedidadeloposible,quelapersonacaigaalsuelodemanerabrusca
Recostaralapersonacolocandounachamarra,unsuterocualquierprendadebajodesucabeza.
Aflojarsusprendas(zapatos,cuellodecamisa,cinturn,etc)
Nointroducirnadadentrodesuboca,puespodemoslastimaralpaciente.
Quedarseconlapersonaduranteeltiempodelaconvulsin,elataquepasarylapersonanecesitarayuda,puesestardesorientada,nohayqueobligarloalevantarseytampocotratardereanimarloconalcoholocualquiersustancia.
Tomareltiempoydescribirlaconvulsin(esoleayudaralneurlogo).
Suspenderlasesinyaquelapersonapuedaestardepie.Indicarlequevayaalneurlogodeinmediato.
Llamaraserviciodeurgenciass
Sielataqueduramasde2minutos.
Sielataqueserepitemasdeunavez.
Selataqueesenunamujerembarazada.
Slacadaprovocadaporelataquelastim(fractura,herida,hemorragia,etc)alapersona.
Conclusiones
Sinlugaradudasambospadecimientosprovocanungraninterstantoenelmbitodelamedicinacomoeldelapsicologa.Comosabemostodaenfermedadmdicatienerepercusionesenlavidaemocionaldelserhumanoylaepilepsiaesunadeellas.Dadasucomplejidaddiferentesprofesionalesexplicansuscausasdesdediferentespuntosdevistaesinteresantecomoinclusoelpsicoanlisistienehiptesisalrespectoysuexplicacinenalgnsentidoesparecidaalapsicodinamiadelaspsicosisdadoslosmecanismosarcaicosqueutilizanestospacientesylaexpresindeansiedadespregenitalesdescargadasenunrganoenespecfico.
Desdemuchosaosatrsalintentardarleunaexplicacinalaepilepsia,esdenotarquesiempreselehaubicadoenuncontextomuycercanoconlaspsicosis.Yapesarquehoyendaexisteunacertezadesucondicinneurolgicaquedaunhuecoparaotrasposiblesexplicacionesdadasucomplejidadyloscasosendndelaetiologasedesconoce.
Apesardelosinnumerablesestudiosqueexistenporconocersilaepilepsiatieneincidenciaenlapsicosisnohayunacertezatotaldedichaafirmacin,yaquedadaslasrevisionesbibliogrficasexisteciertacontradiccindeunestudioaotro.Aunquecadavezmasseafirmaqueexisteunarelacinentreambaspatologasyporlomismolosestudiosalrespectocontinanhacindose.
Bibliografa:
Brailowsky,S.Laepilepsiahistoriaconceptosyaportaciones.Elementos17(1992).Disponibleen:http://www.elementos.buap.mx/num17/pdf/3.pdfColsSanJuan,J.Acercamientopsicoanalticoalaepilepsiainfantil.Cuadernosdepsiquiatraypsicoterapiadelnioydeladolescente,2001:141171.Disponibleen:http://www.sepypna.com/documentos/psiquiatria31_32b.pdfpage=143
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DAlessio,L.Giagante,B.Ibarra,V.Papayannis,C.Oddo,S.Consalvo,D.Silva,W.Donnoli,V.Zieher,L.Kochen,S.(2008).Anlisisdelostrastornospsicticosenpacientesconepilepsiaparcialrefractaria,diagnsticopsiquitricoycaractersticasclnicas.Actasespaolasdepsiquiatra.Paginas138143.DeFelipeOroquieta,J.Aspectospsicolgicosenlaepilepsia.RevNeurol(2002).Disponibleen:http://www.neurologia.com/pdf/web/3409/m090856.pdfFlrez,G.Gmez,I.(2001)Psicosisepilpticas:elpuenteneuropsiquitrico.Actasespaolasdepsiquiatra.29(2):114123.LpezMeraz,Rocha,Miquel,Hernndez,Crdenas,Coriavila,Garca,Prez,Aranda,Manzo.(2009).Conceptosbsicosdelaepilepsia.Artculoderevisin.Disponibleen:http://www.uv.mx/rm/num_anteriores/revmedica_vol9_num2/articulos/conceptos.pdfMendozaSilva,M.LpezGutirrez,F.(2004).Epilepsiaypsicosis.Unestudioepidemiolgico.Recuperadoel14deabrildel2013en:https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=gmail&attid=0.1&thid=13c652cdf619f7e0&mt=application/pdf&url=https://mail.google.com/mail/u/0/?ui%3D2%26ik%3D5996c653af%26view%3Datt%26th%3D13c652cdf619f7e0%26attid%3D0.1%26disp%3Dsafe%26realattid%3D136bffa313d38810_0.1%26zw&sig=AHIEtbRVsguTZI2ThNPoQDzw8eaHXjDUaQYuTzuChang,PeiChunChen,IJuTsai,FungChangSung,ZhengNanChin,HuangTsungKuo,ChangHaiTsai,IChingChou.(2011).Bidirectionalrelationbetweenschizophreniaandepilepsy:Apopulationbasedretrospectivecohortstudy.Epilepsia,Volume52,Issue11,pages20362042.
