La gestión del riesgo en salud, un modelo llevado a la...
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La gestión del riesgo en salud, un modelo llevado a la práctica en una aseguradora en salud en Colombia. Helbert Orlando Arévalo Roa Natalia Elizabeth Guarín Téllez Ivan Mauricio Muñoz-Galindo. IX Congreso Internacional de Salud Pública Agosto 19-21, 2015; Medellín – Colombia. Eje temático: Modelos alternativos para la gestión de la salud pública.
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La gestión del riesgo en salud, un
modelo llevado a la práctica en una
aseguradora en salud en Colombia.
Helbert Orlando Arévalo Roa
Natalia Elizabeth Guarín Téllez
Ivan Mauricio Muñoz-Galindo.
IX Congreso Internacional de Salud Pública
Agosto 19-21, 2015; Medellín – Colombia.
Eje temático: Modelos alternativos para la gestión de la
salud pública.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Misión En Salud Total EPS administramos un modelo integral de aseguramiento
en salud, que articula el acceso primario, con una red de prestación de
servicios calificada y un Sistema de Gestión de Riesgos, orientado a la
satisfacción de nuestros protegidos y el mejoramiento de su estado de
salud. Contamos con un equipo humano competente y comprometido
con los valores y objetivos organizacionales, el cual logra la sostenibilidad
empresarial y contribuye a la del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Visión En el año 2015 seremos una Entidad Promotora de Salud reconocida
por el mejoramiento continuo en la atención en salud de sus protegidos
con base en la prevención de la enfermedad, la pertinencia en la
prestación y una cultura de servicio basada en el trato humanizado y
seguro del protegido y su familia.
PLATAFORMA ESTRATÉGICA
Objetivos estratégicos: 1. “Mantenernos como una organización sostenible en el
tiempo a través de la implementación y consolidación de un modelo de mejora continua corporativo que garantice la satisfacción de las necesidades de nuestros protegidos, los colaboradores y los accionistas”.
2. “Desarrollar alianzas estratégicas para brindar a nuestros protegidos y sus familias opciones de servicios complementarios al plan obligatorio de salud”.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
Aseguramiento en Salud
Proceso de gestión integral
Articulación de servicios de
salud
Riesgo en salud
Riesgo financiero
Acceso a servicios
Calidad de la atención
Representación del afiliado
¿RIESGO?
Riesgo universal
Riesgo técnico
Riesgo individual
Riesgo primario
Probabilidad inherente de que ocurra un siniestro.
Costos de reparar el siniestro cuando este se materializa.
Variabilidad clínica
SISTEMA DE GESTIÓN DEL RIESGO
Análisis de los Riesgos
Determinación del nivel de riesgo
Estimación de consecuencias
Valoración de los Riesgos Decisiones de manejo de los
riesgos
Control de los Riesgos Análisis de opciones.
Diseño y practica de procesos
Evaluación de Riesgo Residual
Seguimiento
Revisión de la Experiencia
Identificación de los riesgos no
controlados
Identificación de los Riesgos
Identificación del fin previsto
Identificación de los peligros
SISTEMA DE GESTIÓN DEL RIESGO
GESTIÓN DEL RIESGO EMPRESARIAL
GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
Empresa
Toda empresa del sector salud debe
cumplir con ambas
Protegido y
su familia
GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
• Proceso dinámico de identificación, análisis y respuesta ante la vulnerabilidad, donde se plantean soluciones a partir del abordaje causal de los riesgos en salud en poblaciones específicas, para reducir la amenaza, intervenir oportunamente, modificar y evitar que ocurran desenlaces adversos, así como minimizar sus consecuencias.
GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD
• Fundamento de intervención de riesgos.
• Objetivos del proceso.
• Desglose del modelo de gestión del riesgo en salud.
• Perfil epidemiológico y nota técnica.
• Priorización y mapa de riesgos.
• Captación y estrategias de gestión.
• Resultados del modelo.
OBJETIVOS DEL PROCESO GESTIÓN DE RIESGOS EN SALUD
• Identificar y priorizar los riesgos en
salud de la población afiliada a
Salud Total EPS.
• Definir las estrategias de gestión
para los riesgos de salud de los
protegidos afiliados a Salud Total
EPS.
Este documento presenta la experiencia de implementación de un modelo de gestión del riesgo en una aseguradora en salud como estrategia de salud pública, en el marco de una política institucional de aseguramiento y de provisión de servicios de salud en la población afiliada.
Su objetivo es describir la experiencia de la implementación de un modelo de gestión del riesgo en una aseguradora en salud en Colombia.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
RESULTADOS
Marco Plan Nacional de Salud
Pública
2008
Reglamentación del Sistema de
Administración de Riesgos SAR.
2012 - 2014
Adopción de la GRS como lineamiento político
institucional.
2011
Actualización de la plataforma
estratégica de Salud Total EPS
Adopción Desarrollo
Modelo de atención en salud con enfoque
de riesgo
2015
Mejoramiento de los resultados en
salud.
Seguimiento en el Tiempo
IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE GESTION
DEL RIESGO EN SALUD – LÍNEA DE TIEMPO
MODELO DE GESTIÓN DEL RIESGO
Apropiación
de referentes Caracterización
de Población
Estructuración
y Adecuación
de la Red
Captación e
Inducción de
Demanda
Gestión de la
Demanda y
Aseguramiento
Sistema de
información Vigilancia
PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN
Población afiliada
Caracterización
Perfil epidemiológico
Planeación de la red
Perfil de uso de servicios
Nota técnica y valorización
Modelo de atención
Priorización
RIESGO EN SALUD POBLACIONAL
RIESGO EN SALUD INDIVIDUAL
Poblaciones
Grandes Pequeñas
Prestaciones
Muchas Pocas
Nivel de
atención
Atención Primaria
en Salud
Atención altamente
especializada
RIESGO INDIVIDUAL VS RIESGO POBLACIONAL PRIORIZACIÓN
MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD 2012 - 2015
Criterios superiores de
calidad
Modelo de Atención en Salud Total 2008 - 2011
Plan Nacional de Salud Pública 2012 - 2021
Racionabilidad del aseguramiento
Administración de Riesgos - SAR
Contratación y auditoría de la Red
Perfil de riesgo actualizado y nota
técnica
Modelo de Atención en Salud
2012 - 2015
Protegido
y su
familia
PLANEACIÓN DE LA RED
Modelo de suficiencia de red para el nivel básico y especialidades básicas.
Redes acordes a la necesidad para los riesgos específicos.
Semaforización hospitalaria (R&R)
Concentración de la red
Direccionamiento con enfoque de riesgo
Vigilancia de la red (Auditoria)
Contratación con enfoque de riesgo
GESTIÓN CLÍNICA
Componente clínico
Componente administrativo
Guías y protocolos
Ruta de atención: RED
Seguimiento
Resultados en salud
ESTRATEGIAS DE GESTIÓN GERENCIA POR PATOLOGÍA
PROCESO DE MADURACIÓN DE LOS MODELOS
TRANSACCIÓN Manejo del
evento agudo
INTERACCIÓN Coordinación y
seguimiento
INTEGRACIÓN Modelos integrales
VALOR AGREGADO
Resultados en salud, cuidado coordinado,
triple meta
Crecimiento en espiral
INTERACCIÓN ACTORES DEL SISTEMA
Población
IPS EPS
Red
Atención
Caracterización (grupos de riesgo)
Captación
Creación de la red Articulación en red
Creación Modelos Integrales de Atención y
estrategias de inducción de la demanda
Modelo con enfoque de riesgo y desarrollo
mediante gestión clínica
Comunicación en salud
Excluyentes y complementarias
VIGILANCIA: MODELO DE AUDITORÍA
RIESGOS POBLACIONALES MENORES DE CINCO AÑOS – LÍNEA DE TIEMPO
Inicia implementación de AIEPI en ST.
2010
Capacitación – parametrización
de historia clínica.
2012 2011
Capacitación presencial de los pediatras líderes.
Adopción del libro clínico de AIEPI 2012.
Mayo
2013
Capacitación virtual médicos lideres y UUBC.
Publicación Plan Operativo AIEPI
Agosto
Auditoria - seguimiento
Tablero de indicadores
2015
Avance
Fuente: Informe de Tasas de Hospitalización. Dirección Nacional de Nota Técnica (Corte a 2014/12/31).
RIESGOS POBLACIONALES MENORES DE CINCO AÑOS – RESULTADOS
RIESGOS POBLACIONALES GESTANTES – LÍNEA DE TIEMPO
Inicia implementación
Modelo CPN
2010
Capacitación – parametrización
de historia clínica.
2013 2011
Actualización parametrización historia clínica.
Abril
2012
Actualización manuales técnicos
Creación Coordinación Nacional de Gestantes y SM
Jun
Auditoria (partograma) - seguimiento
Vigilancia ruta de vida
Implementación nuevo modelo de
CPN
Implementación programa PNF ARO
2015
Jun
Avance
RIESGOS POBLACIONALES GESTANTES - RESULTADOS
Fuente: Tablero de Mortalidad Materna. Dirección Nacional de Epidemiologia y EE. Corte 2014/12/31
Boletín seguimiento ODM 2014 - MSPS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
RA
ZÓN
DE
MO
RTA
LID
AD
MA
TER
NA
(X
10
0.0
00
N.V
.)
AÑO
Razón de Mortalidad Materna por 100.000 N.V. Salud Total EPS Vs Colombia. 2008-2014
Colombia Salud Total EPS Logarítmica (Colombia) Logarítmica (Salud Total EPS)
CONCLUSIONES
• La gestión del riesgo en salud ha avanzado dentro del aseguramiento, como un concepto que continúa en evolución de la mano de los sistemas de información, los comportamientos sociales, las condiciones generales de vida de la población y los demás determinantes de la salud.
CONCLUSIONES
• El papel del aseguramiento es fundamental dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dado que se optimizan los recursos del sistema y mejoran las condiciones de salud de la población afiliada. Esta experiencia demuestra que la gestión del riesgo implementado como política institucional tiene resultados positivos tanto para la salud de la población como para el desempeño de la compañía.
CONCLUSIONES
• Es importante continuar avanzando en el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de información, los cuales deben estar alineados con los objetivos estratégicos del modelo de gestión. Realizar un óptimo despliegue de la cultura de riesgo al interior de las organizaciones y por supuesto fortalecer la investigación de resultados en salud dentro del contexto del aseguramiento colombiano, son factores que contribuyen a compartir y replicar las experiencias exitosas tanto a los actores del sistema de salud, como en la comunidad científica, aumentando la cobertura del beneficio en la población.
• Contacto:
REFERENCIAS • 1. Ministerio de Salud y Protección Social. Ley 1122 de 2007. MSPS Bogotá 2007.
• 2. Pérez JJ, García J, Tejedor M. Gestión clínica: conceptos y metodología de implantación. Rev Calidad Asistencial. 2002; 17(5): 305 – 311.
• 3. Roa RI. Gestión del aseguramiento en salud. Revista EAN 67. Septiembre-Diciembre 2009.P. 21-36.
• 4. León F. De la seguridad social al aseguramiento en salud. Seminario Andino. Reformas del Sector Salud hacia el camino de la integración." Aprendizaje y Perspectivas, 2003.
• 5. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1740 de 2008. MSPS Bogotá 2008.
• 6. Gomez A. Marco conceptual y legal sobre la gestión de riesgo en Colombia: Aportes para su implementación. Monitor Estratégico – Superintendencia Nacional de Salud. No.
• 5. Enero-Junio 2014.
• 7. Reina M, Angulo SI, Segura AM, Trujillo A. Elementos para la gestión de riesgos en las entidades promotoras de salud del régimen contributivo en Colombia CES Med.
• 2010;24(1): 19-35.
• 8. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto 3039 de 2007. MSPS Bogotá 2007.
• 9. Departamento Administrativo de la Función Pública. Guía de Administración del Riesgo. Bogotá Junio de 2004.
• 10. García J, Díez J, Chamorro L, Navas A, Franco A, Arribas JL. Vías clínicas. Med Prev 1999;5:28-39.
