República Bolivariana de Venezuela

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUAFacultad de Ciencias Administrativas

Escuela de Psicología

Psicopatología

Estudiante: Zulaymy Záez , C.I.: 14.870.550 -VP1

LA HISTORIA CLÍNICA.

La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del

paciente y su evolución periódica. Es importante que los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento

profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma. Desempeña un papel fundamental

en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. La misma refleja

el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un

análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento.

La Historia Clínica Médica refleja el método clínico, la cual es el conjunto ordenado de procedimientos para

conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos en el paciente. No hay justificación para no reflejar con

calidad la evaluación que se hace al paciente y la paciencia debe ser ilimitada en la atención prestada, para evitar con ello

errores médicos y daños al paciente.

COMO DOCUMENTO LEGAL.

La Historia Clínica Médica constituye un documento médico-legal, la cual debe cumplir el secreto médico, la

confidencialidad e intimidad del trabajo realizado con el paciente. La misma es considerada como el soporte documental

biográfico de la asistencia médico-sanitaria-administrativa de un paciente y constituye el documento más privado que

existe de una persona.

En Venezuela no existe una legislación específica que regule el manejo de la Historia Médica

Computarizada o la implementación de métodos para su digitalización. Esto no supone una crítica al sistema legislador,

sino una realidad generalizada en donde las leyes suelen ir detrás de los hechos en muchos casos. La propia dinámica

social establece el ritmo de las innovaciones que los legisladores tardan en asimilar. También influye el tiempo de legislar

ya que se puede caer en el error de reglamentar sobre situaciones obsoletas, sobre todo considerando los rápidos

cambios de la tecnología.

La historia médica es un documento donde queda evidenciado entre otros aspectos, la relación médico-

paciente de la cual se derivan derechos y deberes recíprocos. Desde el punto de vista médico legal y deontológico del

ejercicio de la medicina, la historia médica se constituye en la prueba documental de primer orden ante cualquier

reclamación, no solo por reflejar todos los actos y actividades médicos-asistenciales realizados con el paciente, sino

porque da fe del cumplimientos de algunos de los principios éticos, tales como el deber de asistencia, deber de informar,

etc.

Historia Clínica y Diagnóstico.

El diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad

nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica).

El diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado psicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta

a una demanda para determinar tal estado. Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente.

Es la base del diagnóstico y la parte más importante del mismo. El Qué duele, Cómo duele y cómo se

calma, Cuándo y desde Cuándo y por Dónde duele son los aspectos esenciales en un diagnóstico correcto. El Médico de

Familia o el Especialista serán capaces de enfocar adecuadamente los síntomas y signos y llegar a un diagnóstico

probable.

Posteriormente, las pruebas complementarias ayudarán a confirmar el diagnóstico o descartar otros. Es

importante no invertir este proceso, porque podemos convertir en enfermos a personas que no lo están. En la Historia

Clínica, entrevista y exploración, se descartan inicialmente las enfermedades más importantes.

Pronóstico.

Es un término que procede del latín prognosticum, aunque su origen más remoto se encuentra en la lengua

griega. El concepto hace referencia a la acción y efecto de pronosticar (conocer lo futuro a través de ciertos indicios).

El pronóstico médico es el juicio de un profesional de la salud sobre los cambios que pueden producirse en

el curso de una enfermedad. El pronóstico anticipa su posible duración de acuerdo a los síntomas que se evidencian en el

paciente.

La calificación de una enfermedad se conoce como juicio clínico, y se obtiene a través de evaluar todos los

signos y síntomas que presenta un paciente, además de la información que se desprende de las pruebas

complementarias, tales como la exploración física y los análisis clínicos, con el objetivo de estimar un diagnóstico, el

estado del paciente y el tratamiento más eficaz para cada caso determinado. El pronóstico médico es uno de los tipos de

juicio clínico, e intenta anticipar los sucesos que podrían tener lugar si avanzara la enfermedad advertida.

Estructura de la Historia Clínica.

Identificación del paciente.

Motivo de consulta.

Anamnesis Próxima: Enfermedad actual

Anamnesis Remota:

• Antecedentes

• Hábitos

• Medicamentos

• Alergias

• Antecedentes sociales y personales

• Antecedentes familiares

• Inmunizaciones

Revisión por Sistemas

LA FUNCIONES MENTALES.

Cuando hablamos de funciones mentales nos referimos a los procesos psicológicos del ser humano y de

animales superiores, que permiten relacionarse con su ambiente y tener conocimiento de su propio mundo interior.

También se les denominan funciones superiores del sistema nervioso central del humano.

Clasificación de las Funciones Mentales.

Tradicionalmente y con fines didácticos clasificamos estas funciones en tres grupos:

Las cognitivas tenemos atención, orientación, percepción, memoria, pensamiento y lenguaje.

Las afectivas se refieren a las emociones, los sentimientos y las motivaciones.

Las conativas, por su parte, se refieren a la psicomotricidad.

Examen Mental – Funciones Mentales en la Historia Clínica.

El examen mental psicológico o simplemente examen mental es una parte de la historia clínica donde se

describen las funciones mentales y psicológicas del paciente. Es la descripción del funcionamiento del psiquismo del

paciente al momento del examen y equivale al examen físico en el área corporal.

Ítems a evaluar:

Apariencia general, actitud y comportamiento.

Conciencia

Orientación

Atención

Afecto

Memoria

Lenguaje y comunicación

Pensamiento

Sensopercepción

Inteligencia

Psicomotricidad

Capacidad de esfuerzo

Conciencia de enfermedad

Juicio de realidad

Conducta habitual y conducta social

Personalidad de base (conación)

Hay diferentes aspectos del psiquismo humano que se evalúan en el examen mental, la descripción puede

hacerse dentro de la normalidad o por el contrario en condiciones patológicas, a continuación se muestran las funciones

más importantes del psiquismo y los posibles hallazgos.

Apariencia general, actitud y comportamiento.

Cómo y con quien llega.

Aspecto físico: vestimenta, higiene corporal, posturas, mirada y expresión facial, edad aparente.

Conducta observable y expresión corporal.

Contacto visual: espontáneo, esquivo.

Contacto verbal: fluido, mantenido, voz alta, cuchicheada, temblorosa, monótona, dramática, ronca,

vacilante, tartamudeo.

Actitud: de interés, colaborador, de perplejidad, distante, bizarro, de inhibición, de extrañeza, altiva, extravagante, de

confianza en si mismo, intrusiva, quejumbrosa, infantil, demandante, hostil, pasivo-agresiva, seductora, histriónica,

alucinatoria, complaciente, crítico, evasivo.

Biotipo: leptosómico, pícnico, atlético.

BIBLIOGRAFÍA

Universidad Bicentenaria de Aragua, 2017. Material de Apoyo del Contenido de la Unidad II de Psicopatología.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242015000600011

http://www.sir.com.ve/site/aspectos_legales.html

https://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-

ckpadl06/es/contenidos/informacion/osapa_dolor_lumbar/es_historia/index.html

https://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico_m%C3%A9dico

http://definicion.de/pronostico/

http://medicinapsicologica.blogspot.com/2012/12/el-hombre-tiene-un-cerebroque-puede-y.html

https://es.wikipedia.org/wiki/Examen_mental_psicol%C3%B3gico

Estudiante: Zulaymy Záez , C.I.: 14.870.550 -VP1