La Historia Clínica Hospitalaria. Santiago... · Dr. Santiago Rodríguez LA HISTORIA CLINICA...

Barakaldo, 23 de Mayo de 2014 LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Dr. Santiago Rodríguez

Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea

Hospital Universitario Cruces

Barakaldo, 23 de Mayo de 2014

La

Historia Clínica

Hospitalaria

Servicio de Documentación, Archivo y

Control de Gestión

Dr. Santiago Rodríguez

Gurutzetako Unibetsitate Ospitalea





La Historia Clínica es el conjunto documental

que se crea para recoger información generada

durante la asistencia sanitaria a un paciente, y

que puede registrarse en diferentes soportes:

papel, radiografías, otros registros gráficos y/o

magnéticos.

En ella deben estar identificados los

profesionales que han intervenido.

HISTORIA CLINICA




1. Orden del 6 de setiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del

informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios

2. Ley General de Sanidad 14/1986. Artículos 10 y 61

3. Decreto 272/1986 del Boletín Oficial del País Vasco, por el que se regula el

uso de la Historia Clínica

4. LEY 41 de 2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínic (Art. 3,4,7,8,9,10,11,14,20).

5. Instrucción 3/2004 de Osakidetza, sobre información clínica al paciente y

Consentimiento informado.

6. Orden del 3 de septiembre de 2010 del Consejero de Sanidad, nuevas variables

al Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria.

7. Real Decreto 1093/2010 que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos de los

Informes Clínicos del Sistema Nacional de Salud

8. Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y

obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de

documentación clínica.

NORMATIVA APLICABLE




Toda la información de la Hª C. es confidencial

(art. 18.4 de la Constitución y Ley Orgánica

15/1999 de protección de datos), aplicable a

todo personal del Hospital.

Esta obligación subsiste después de finalizar la

relación con el enfermo.

Afecta a todos los tipos documentales donde exista

información clínica.

Amparado por el código penal (L.O. 10/1995)

CONFIDENCIALIDAD




7

4

6




HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

NÚMERO ÚNICO POR PACIENTE

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

(C.I.P.)

CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN CORPORATIVA

(C.I.C.) e-Osabide - Red Osakidetza




GENERACIÓN NÚMERO HISTORIA

CUANDO EL PACIENTE ACUDE

POR PRIMERA VEZ AL HOSPITAL

PARA HOSPITALIZACIÓN O CONSULTA.

LAS SECUENCIAS DE URGENCIAS Y LAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLAS

NO GENERA NÚMERO DE HISTORIA.

GENERACIÓN C.I.C.

CUANDO EL PACIENTE TIENE

UN PRIMER CONTACTO CON LA SANIDAD

PÚBLICA EN CUALQUIER CENTRO.




FUNCIONES/UTILIDADES

• Asistencial

• Docente

• Investigadora

• Evaluación de la calidad asistencial

• Gestión hospitalaria (GRD)

• Planificación Sanitaria

• Causas jurídico-legales

• Fondo Histórico-Documental




• Tipos documentales

(Decreto 38/2012 BOPV)

• Hoja Clínico Estadística (00)

– Parte Administrativa (Admisión)

– Parte Clínica: • Cumplimentar todos los

apartados

• Código del Médico

• Firma

Reglamento de uso de la Hª Clínica

Comisión de Hªs Clínicas




• Informe de Alta (10) (Real Decreto 1093/2010 CMBD Informes Clínicos)

– Requiere la máxima Cumplimentación

– Motivo de ingreso/consulta

– Antecedentes Personales y

Familiares

– Enfermedad actual

– Exploración Física

– Exploraciones complementarias

– Evolución y tratamientos efectuados

– Diagnóstico y Tratamiento al Alta

– Recomendaciones al Alta, citas.

– Código del Médico y Firma






Hoja de Anamnesis

Hoja de Evolución Hoja de Exploración




Reglamento de uso de la Hª Clínica Otras Hojas




Episodios cerrados > 5 años

.HOJA CLINICO ESTADISTICA (*)

.INFORMES DE ALTA y ALTA VOLUNTARIA

.HOJAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

.INFORMES QUIRURGICOS

.INFORMES DE NECROPSIAS

.HOJA DE URGENCIAS (RG-PED-TRAUMA y MATER )*

.PARTICIPACION EN ENSAYO CLINICO: Episodio completo.

.HOJA DE EVOLUCION , ANAMNESIS Y EXPLORACIONES SI NO HAY

INFORME DE ALTA.

.REGISTRO DEL PARTO Y HOJA NEONATAL

.INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

.HOJA DE CONSULTA SI ESTA INFORMADA

Documentación indefinida (Decreto 38/2012)




CMBD

Conjunto Mínimo Básico de Datos

• A partir de 2011 consta de 36 variables

- Administrativas generales

- Administrativas del Episodio

- Clínicas

• Su agrupación nos permite construir los

GRD (Grupos Relacionados por el

Diagnóstico).




Utilidades del CMBD

QUIEN LO UTILIZA

Ministerio de Sanidad y C.

Departamento de Sanidad

SSCC Osakidetza

Dirección Territorial

Hospitales

Clínicos

Investigadores

Empresas, etc.

PARA QUÉ

Plan nacional de Salud

Planificación sanitaria

Facturación (GRD)

Gestión sanitaria

Sistemas de información

Epidemiología

Investigación

Calidad

Comparabilidad, etc.




VARIABLES

• Código del Centro Hospitalario

• Tarjeta Individual Sanitaria

• Código de Identificación Corporativo

• Número de Registro de ingreso

• Número de Historia Clínica

• Fecha Nacimiento (dd/mm/aaaa)

• Sexo

• Domicilio de residencia

(NORA*)

• País de Nacimiento

• Régimen económico

• Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa)

• Hora de ingreso (hh:mm)

• Tipo de ingreso (urgente/programado)

• Hospital de procedencia

• Servicio de ingreso

• Sección de ingreso

• Fecha de alta (dd/mm/aaaa)

• Hora de alta (hh:mm)

• Circunstancia del alta

• Hospital de traslado

• Servicio del alta

• Sección del servicio del alta

Administrativas generales Administrativas del Episodio

• Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa)

• Hora de ingreso (hh:mm)

• Tipo de ingreso (urgente/programado)

• Hospital de procedencia

• Servicio de ingreso

• Sección de ingreso

• Fecha de alta (dd/mm/aaaa)

• Hora de alta (hh:mm)

• Circunstancia del alta

• Hospital de traslado

• Servicio del alta

• Sección del servicio del alta

Administrativas del Episodio




VARIABLES

• Estancia en UCI

• Días de estancia en UCI

• Diagnóstico motivo del ingreso

• Otros diagnósticos 1 a 20

• Diagnóstico presente en el ingreso

P.O.A.(Present On Admission)

• Código E

• Primer procedimiento quirúrgico u

obstétrico

• Fecha del primer procedimiento

quirúrgico u obstétrico

Clínicas

• Otros procedimientos (1 a 40)

• Fecha de otros procedimientos

• Procedimientos realizados en

otros centro

• Peso del recién nacido

• Sexo del recién nacido

• Médico responsable del alta




GRD (GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNOSTICO)

- AGRUPA A LOS PACIENTES EN GRUPOS HOMOGENEOS

EN CUANTO AL CONSUMO DE RECURSOS

- RECOGE LA INFORMACION DEL CMBD:

Datos mínimos: Edad, Sexo, Circunstancia al alta,

Diagnósticos principal y secundarios, y las

intervenciones o procedimientos realizados

- CADA PACIENTE TIENE UN UNICO GRD

- EXISTEN 25 CATEGORÍAS MAYORES Y UNA PRE-CDM

CON UN TOTAL DE 669 GRD

- ASIGNA UN PESO (COSTO)




CIE 9 MC Clasificación Internacional de Enfermedades

DIAGNÓSTICO MOTIVO DE INGRESO:

Es la enfermedad que, tras el estudio, es decir, al Alta, el

médico que atendió al paciente establece esta como la causa

del ingreso.

Por lo tanto el Diagnóstico motivo de ingreso, no es

necesariamente el más importante o el más grave.

DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS:

Enfermedades que coexisten con el diagnóstico motivo de

ingreso, en el momento del ingreso o durante él e influyen en

su duración o el tratamiento.

EJ. Diabetes, Hipertensión, Insuficiencia Renal, Insuficiencia

Respiratoria, etc., en tratamiento




• DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (CIE 9 MC):

- EL MOTIVO DEL INGRESO.

• DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:

- COMORBILIDADES

- COMPLICACIONES

• TRATAMIENTO:

- DURACIÓN / FECHAS

• NO SIGLAS

GRD : NO OLVIDAR




GLOBAL-CLINIC




HOSPITALIZACIÓN

H. A DOMICILIO

CONSULTAS




SISTEMAS DE INFORMACION

COGNOS

OBI

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