La resistencia a antimicrobianos en Europa, España y País Vasco Dr. Andrés Canut Blasco, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de Álava, Vitoria-Gasteiz En al actualidad la resistencia bacteriana a los antibióticos es una crisis global. 1. En los años 40 del siglo XX, S. aureus era sensible a la

penicilina. Hoy solo entre 5-10% o menos

2. A principios de los 80, E. coli y K. pneumoniae eran

sensibles a la cefotaxima. Hoy son el 13 y 16%,

respectivamente (hemocultivos en España)

3. A fines de los 80, casi todos los E. coli eran sensibles a cefotaxima. Hoy un

34% de los aislados de hemocultivo en España son resistentes

4. En Europa, en el 2007, hubo 400.000 infecciones por microorganismos multi-

resistentes (MMR) con 25.000 muertes atribuibles

5. En USA se dan 2 millones de personas con infecciones por MMR / año, de las

que 23.000 fallecen

6. El pronóstico de TBC extremadamente resistente (XDR) es malo, 46%

mortalidad a los 24 meses 73% a los 60 meses de, con independencia de

coinfección por VIH

7. En Sudáfrica, la TBC-MR significa < 3% de los casos, pero consume 1/3 de los

recursos asignados a esta enfermedad

8. En USA, en el 2008, hubo, en un hospital terciario de Chicago, gastos sociales

entre 10,7 y 15 millones dólares solo en 188 adultos infectados por MMR

Alós JI, et al. Resistencia bacteriana a los antibióticos: una crisis global. Enferm Infect Microbiol Clin 2015; 33: 673-678. Epidemiología en Europa. EARS-Net Base de datos EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance

System), desde 2010 EARS-Net.

Región I. Norte y nivel de resistencia bajo. Países Bálticos y Holanda

Región II. Oeste y nivel de resistencia intermedio. Reino Unido, Irlanda,

Francia, Bélgica, Alemania, Austria

Región III. Este y nivel MRSA intermedio, alto G3CREC. Países Eslavos

Región IV. Sur y nivel de resistencia alto. Chipre, Grecia, Israel, Italia,

Malta, Portugal, España y Turquía

Cambio

relativo

anual (%)

Europa

IC 95% p valor

Cambio relativo

anual (%) Sur

Europa

IC 95% p valor

E. coli 1,7 1,4/1,9 <0,01 1,6 1,1/2,2 <0,01

S. aureus -3,4 -3,7/-0,1 <0,01 -2,7 -3,3/-2,1 <0,01

S. pneumoniae -2,4 -2,9/0 <0,01 -1,1 -2,3/0 0,06

E. faecalis 2,3 1,7/2,8 <0,01 -1 -2/0,1 0,09

E. faecium 12,4 11,5/13,4 <0,01 10,4 8,2/12,6 <0,01

de Kraker MEA, et al. The changing epidemiology of bacteraemias in Europe: trends from the European Antimicrobial Resistance Surveillance System Clin Microbiol Infect 2013; 19: 860–868..

Efecto medio estimado de mortalidad por bacteriemia

Mortalidad Efecto estimado (multivariante)

de Kraker et al AACh 2011

A 30 días MRSA vs

MSSA 1,8 (1,04-3,2)

de Kraker et al AACh 2011

Durante estancia en

hospital

E. coli BLEE vs E. coli no

BLEE 2,9 (1,2-6,9)

Mortalidad añadida atribuible a la resistencia bacteriana en el enfermos en situación crítica infectados (parte separada del Estudio BURDEN)

Neumonías

Según ML Lambert y cols. las bacteriemias y neumonías asociadas con la asistencia

sanitaria aumentan en gran medida la mortalidad y duración de la estancia en las

unidades de cuidados intensivos, mientras que el efecto adicional de los patrones de

resistencia antimicrobiana más comunes es comparativamente bajo.

Para las bacteriemias, el exceso de riesgo varió de 2 • 1 (1 • 6-2 • 6) para los S.

aureus SM a 4 • 0 (2 • 7-5 • 8) para P. aeruginosa resistente a ceftazidima. El riesgo de

muerte asociada con la resistencia a los antimicrobianos (es decir, un riesgo adicional

de muerte a la de la infección) era 1 • 2 (1 • 1-1 • 4) en el caso de neumonía y 1 • 2 (0 •

9-1 • 5) para la bacteriemia para una combinación de los cuatro microorganismos, y

era más alto para S. aureus (neumonía 1 • 3 [1 • • 0-1 6], bacteriemias 1 • 1 • 6 [1-2 •

3]). La resistencia a los antimicrobianos no aumentó significativamente la duración de

la estancia. P. aeruginosa tuvo el mayor peso en las infecciones asociadas a la

asistenta sanitaria debido a su alta prevalencia como patogenicidad, tanto para las

cepas sensibles como para las resistentes a los medicamentos.

Bacteriemias

El efecto adicional de la resistencia es bajo (20%) y sólo significativo en la neumonía.

Lambert ML, et al. Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lancet Infect Dis 2011; 11: 30–38.

Tendencias para España. Annual report of the EARS-Net 2014. www.ecdc.europe.eu

Streptococcus pneumoniae, Distribución por serogrupos y perfiles de resistencia asociados, 2014

España 2014. Sensibilidad a la penicilina de S. pneumoniae

Categoría CMI mg/L %

Resistentes (R) > 2 7

Intermedios (I) 0,12-2 21

No sensibles (RI) 28

Staphylococcus aureus. Tanto por ciento de aislados invasores con resistencia

a la meticilina, por países (EU), 2014.

España 22%, media UE 17,4%, Rumanía 56%

Enterococcus faecalis. Tanto por ciento de asilados invasores con alto grado de resistência a los aminglucósios, por países (EU), 2014.

España, 38,9ª5, media EU 28,8%, Rumanía 76,5%

Enterococcus faeciums. Tanto por ciento de asilados invasores con alto grado de resistência a la vancomicina, por países (EU), 2014.

España, 2,4%, media EU 7,9%, Irlanda 45,1%

Resistencia de enterobacterias en España (E. coli y K. pneumoniae) por producción de β-lactamasas

E. coli

- gran diversidad clonal

- predominio CTX-M-14 (45,7%), CTX-M-9 (20,6%) y SHV-12 (21,7%)

K. pneumoniae

- menor diversidad clonal (3 agrupaciones incluían el 53% de aislados)

- predominio CTX-M (62,5%): CTX-M-1, CTX-M-9, CTX-M-14, CTX-M-15

- tipo SHV (34,4%): SHV-12 y SHV-5

- tipo TEM-4 (3,1%)

Diestra K, et al. Caracterización y epidemiología molecular de BLEE en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 404-410.

Datos de colonización intestinal por BGN productores de BLEE y carbapenemasas

Pandemia mundial: 1.753 millones de personas colonizadas (CTX-M), con

mayores % en países subdesarrollados. Woerther et al. Clin Microbiol Rev 2013

E. coli BLEE + en > 50% muestras aguas residuales en plantas depuradoras

de Austria. Reinthaler et al. Water Res 2010

Prevalencia de E. coli CTX-M en carne de pollo: de 62% en 2007 al 93% en

2010 en Sevilla. Egea et al. Int J Food Microbiol 2012

Transmisión entre animales de compañía y humanos (E. coli productor de

CTX-M-15) y entre animales de compañía, caballos y humanos (clon ST15 de K.

pneumoniae productor de CTX-M-15 ) Ewers et al. JAC 2010, JAC 2014

Animales salvajes, tipo zorro en Portugal (E.coli). Radhouani et al. Arch

Microbiol 2013

Aves migratorias en Alemania (Salmonella enterica carbapenemasa NDM-1).

Fischer et al JAC 2013

En el año 2013 se hizo en España un estudio en el que participaron 83 hospitales

para averiguar la repercusión de las enterobacterias productoras de cabapenemasas

(EPC), describiendo su prevalencia, distribución geográfica y diseminación de los

clones de EPC, y su estructura poblacional y sensibilidad antibiótica.

De un total de 702 aislados de enterobacterias 379 (54%) eran CPE. OXA-48 (71,5%)

y VIM-1 (25,3%) fueron las carbapenemasas más frecuentes, y K. pneumoniae

(74,4%), Enterobacter cloacae (10,3%), y E. coli (8,4%) fueron las especies más

afectadas.

La sensibilidad a la colistina, amikacina y meropenem fue del 95,5%, 81,3% y 74,7%,

respectivamente. Los tipos más comunes de secuencia (STS) fueron ST11 y ST405 de

K. pneumoniae y ST131 para E. coli. Cuarenta y cinco (54,1%) de los hospitales tenían

por lo menos un caso CPE. K. pneumoniae, ST11 / OXA-48, ST15 / OXA-48, ST405 /

OXA-48, y ST11 VIM-1 se detectaron en dos o más provincias españolas.

Se observó una amplia difusión interregional de EPC en España, debido

principalmente a unos pocos clones de OXA-48 producidos por K. pneumoniae. La

difusión de OXA-48 de E. coli fue un nuevo hallazgo de preocupación para la salud

pública. De acuerdo con las sensibildades determinadas in vitro, la mayoría de la CPE

(94,5%) tenían tres o más opciones de tratamiento antibiótico.

Oteo J, et al. Prospective multicenter study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from 83 hospitals in Spain reveals high in vitro susceptibility to colistin and meropenem. Antimicrob Agents Cemother 2015; 59: 3406-34012

En la tablas que siguen se muestra el incremento anual de la resistencia de varios

bacilos gramnegativos a antibióticos aminoglucósidos, fluoroquinolonas,

cefalosporinas de 3ª generación y carbapenemes en España, así como un infograma

de resistencia combinadas en Europa, por países en 2014:

Tendencias para España. Annual report of the EARS-Net 2014. www.ecdc.europe.eu

BGN: % multirresistencia en tanto por ciento en Europa de 4 bacilos

gramnegativos, 2011-2014

Multi- Resistencias

combinadas Media Europa España

País con peor indicador

R a AMG/FQ/CEF3 E. coli

3,8-4,8 4,9-5,3 10,1-19,7 (Bulgaria)

K. pneumoniae

16,7-19,6 8,3-10 62,4-63,3

(Eslovaquia)

R a AMG/FQ/CEF3/CP E. coli 19/52788

<0,1

K. pneumoniae 1044/18180

5,7

R a >=3 PIP/CEFTAZ/FQ/AMG/CP

P. aeruginosa 14,1-13,3 12,6-12,4

60-59,6 (Rumanía)

R a los 5 grupos P. aeruginosa 635/11649

5,5

R a FQ, AMG y CP Acinetobacter

spp 1870/3910

47,8 70-56,4

74,5-86,9 (Grecia)