L a trans ic ión e p i d e m i o l ó g i c a e n M é x i c o : u n caso d e po l í t i cas d e s a l u d m a l d i señadas y desprov is tas d e e v i d e n c i a

Carolina Martínez S . * Gustavo L e a l F . *

¿A qué se debe que, al paso de los años, tantos expertos hayan llegado a adoptar la teo­ría de la transición epidemiológica como base para descifrar el curso del perfil epidemio­lógico, independientemente de sus evidentes debilidades teóricas ? A partir de una relec­tura de la versión elaborada por Omran hace 30 años y de sus cuestionamientos más conocidos, en este artículo se postulan algunas hipótesis para responder a esa pregunta; se subraya la necesidad de considerar las consecuencias de seguir recurriendo a esa teo­ría para el diseño y evaluación de la política pública de salud, y se señala la importan­cia de construir modalidades alternativas de interpretación, si es que ha de lograrse un i mejor entendimiento de los cambios en el perfil de daños que oriente hacia la búsqueda 4 de respuestas más ajustadas a los retos que imponen el cuidado de la salud y la aten- 1 ción de la enfermedad en las sociedades actuales.

Palabras clave: transición epidemiológica, p e r f i l ep idemio lóg i co mexicano , política pública de salud, epidemiología, epistemología.

Fecha de recepción: 27 de agosto de 2001. Fecha de aceptación: 21 de enero de 2002.

Introducción

N o deja de resultar sorprendente la generalizada adhesión que susci­ta, pasadas ya tres décadas de su publicación, la teoría de la transición epidemiológica en la versión elaborada p o r O m r a n (1971) . 1 Es difícil explicarse c ó m o tantos expertos h a n l legado a adoptar la c omo si se tratara de u n a verdad comprobada , independ ientemente de sus deb i ­lidades (Frenk et al, 1988, 1989, 1991, 1994; Taylor et al., 1989; Mars-h a l l , 1991; Phi l l ips , 1991, 1993; W o l p e r t , Robles y Reyes, 1993; V i g n e -r o n , 1993; B o e d h i - D a r m o j o , 1993; H u n g e r b u h l e r , Bovet y Shamlaye, 1993; Reddy, 1993; A l b a l a y V i o , 1995; G u l l i f o r d , 1996; M u r r a y y Ló ­pez, 1997; Tap ia , 1997; A lba la , V i o y Yánez, 1997; G h a n n e m y F r e d j , 1997; E l m a n y Myers , 1997; Serow, Cowart y Camezon , 1998; Smal l -man-Raynor y Phi l l ips , 1999; Suh, 2001; Waters, 2001).

* Profesores e investigadores del Departamento de Atención a la Salud, División de Ciencias Biológicas y de la Salud, U A M - X .

1 Versión que, sin ser la única que ha sostenido esta idea, ha llegado a ser actual­mente la más conocida.

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548 E S T U D I O S DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

Sin embargo , al revisar los trabajos elaborados bajo esta concep­ción queda la impresión de que en muchos casos el conten ido especí­fico de la propuesta se h a dejado de lado para conservarse sólo c o m o u n n o m b r e que hace referencia a los cambios en los perfi les de daños a la sa lud de las pob lac iones . C o m o dice W i l k i n s o n (1994) , a c t u a l ­mente se h a vue l to c o m ú n aplicar e l término transición epidemiológica para designar el p u n t o en el cual las pr inc ipales causas de defunción de u n a sociedad pasan de l p r e d o m i n i o de las enfermedades infecc io­sas al de las crónico-degenerativas, m o m e n t o que suele considerarse como p u n t o de inflexión en el cual la mayoría de sus integrantes h a l ogrado el acceso a la satisfacción de las necesidades materiales bási­cas para su vida. T o d o e l lo a pesar de que los análisis recientes a p u n ­tan en o t r a dirección.

¿Será, entonces, tan intrascendente detenerse a considerar la va l i ­dez de u n a teoría que h a l legado a tomarse como base casi ind i s cut i ­ble para descifrar e l curso de l p e r f i l epidemiológico , u n o de los insu-mos más importantes en el diseño de la política pública de salud?

A p a r t i r u n a re lectura de la propuesta o r i g i n a l y de sus cuestiona-m i e n t o s más conoc idos , en las siguientes páginas nos p r e g u n t a m o s por las razones de su generalizada y n o pocas veces aerifica adopción; sugerimos la necesidad de volver a pensar si resulta conveniente seguir r e c u r r i e n d o a ella, y nos pronunc iamos p o r la necesidad de construir moda l idades al ternat ivas de interpretación para u n m e j o r e n t e n d i ­m i e n t o de los cambios en el per f i l de daños, para or ientar la búsqueda de respuestas más ajustadas a los retos que i m p o n e n el cuidado de la salud y la atención de la enfermedad en las sociedades actuales.

L a teoría y sus críticos. U n repaso

Una propuesta carismática

Hace ya t r e i n t a años de la publicación de las sugerentes y provocat i ­vas ideas c on las que O m r a n (1971) intentó dar explicaciones epide­mio lóg i cas a l o o c u r r i d o c o n la m o r t a l i d a d d u r a n t e e l proceso de transición demográfica descrito p o r los estudiosos de la dinámica po-blac ional .

C o m o l o postula el autor : "Conceptualmente , la teoría de la t r a n ­sición epidemiológica se enfoca en los complejos cambios en los pa­trones de salud y en fermedad y en la interacción entre éstos y sus de-

L A TRANSICIÓN E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 549

t e r m i n a n t e s y consecuencias demográficas, e conómicas y soc io lógi ­cas" (op. cit., p . 509 ) . O m r a n f o r m u l a su teoría valiéndose de los si­guientes c inco preceptos o proposiciones:

— Proposición uno: la teoría de la transición epidemiológica empieza con la premisa principal de que la mortalidad es un factor fundamental de la dinámica poblacional. — Proposición dos: durante la transición ocurre un cambio en el largo plazo en la mortalidad y el patrón de enfermedades en el cual las pande­mias por infecciones son gradualmente desplazadas por las enfermeda­des degenerativas y las hechas por el hombre como principales formas de morbilidad y causas primarias de muerte. 2

— Proposición tres: durante la transición epidemiológica los cambios más profundos en la salud y los patrones de enfermedad se dan entre los niños y las mujeres jóvenes. — Proposición cuatro: los cambios en la salud y los patrones de enferme­dad que caracterizan la transición epidemiológica están estrechamente asociados con la transición demográfica y socioeconómica que constitu­ye el complejo de la modernización. — Proposición cinco: las peculiares variaciones en el patrón, el paso, los determinantes y las consecuencias del cambio poblacional d ist in­guen tres modelos básicos de la transición epidemiológica: el modelo clásico u occidental, el modelo acelerado y el modelo contemporáneo o dilatado. 3

Los lectores n o famil iarizados con esta propuesta pueden revisar­la c on t o d o deta l l e en la secc ión ded icada a los clásicos de la sa lud pública en el segundo número de l v o l u m e n correspondiente al año 2001 d e l Boletín de la Organización Mundial de la Salud* en donde se re ­produce u n a vez más aquel ensayo ( O m r a n , 2001) , 5 precedido p o r u n breve c omentar i o de Caldwel l (2001) solicitado p o r los editores para realzar su i m p o r t a n c i a actual.

2 En este cambio de largo plazo el autor habla de tres etapas típicas de lo que él llama la transición epidemiológica: la época de la peste y las hambrunas, la época de retroceso de las pandemias y la época de las enfermedades degenerativas y hechas por el hombre (idem).

3 El primero de ellos tipificado por lo que él observó en Inglaterra y Gales, y Sue-cia; el segundo, por sus observaciones del caso japonés, y el tercero ilustrado por los ca­sos de Chile y Ceilán.

4 Disponible en: http://www.who.int/bulletin/tableofcontents/2001/vol.79no.2. html

5 Existen reediciones previas (por ejemplo: Omran, 1982 y 1982a), además de que el autor continuó apuntalando su propuesta a lo largo de los años, quizá sobre todo en los momentos de resurgimiento del interés por la misma (Omran, 1977, 1983, 1998).

550 E S T U D I O S DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

E l comentar ista , u n p r o f u n d o conocedor de la problemática po -b lac iona l , 6 se muestra asombrado p o r el e n o r m e impacto que h a t e n i ­do la propuesta de O m r a n sobre los profesionales de la salud pública, que c o m p a r a c o n e l d u r a d e r o efecto d e l ensayo de Mal thus de 1798 sobre la población.

L o l lamativo es, sostiene Caldwel l al final de su balanceada y agu­da crítica, que si algo habría que cuestionarle a la teoría de O m r a n se­ría prec i samente su insuficiencia epidemiológica, puesto que se o c u p a más de los cambios en las causas de m u e r t e que de las modif icaciones exper imentadas p o r las causas de l p e r f i l de enfermedades. Pero hay que reconocer , concluye, que más allá de sus puntos débiles, e l p r i n ­c ipal valor de la formulación de O m r a n fue destacar ( junto con otros autores como M c K e o w n y Record, 1962) la necesidad de estudiar más cuidadosamente lo o c u r r i d o con la m o r t a l i d a d durante el proceso co­noc ido como transición demográfica y, sobre todo , haberse const i tu i ­do en u n estímulo para la investigación.

L a m e n t a b l e m e n t e , las e laboraciones de O m r a n n o parecen ha­berse c onver t ido para todos en u n a provocación para el pensamien­to ; p o r d i f e r e n t e s razones , a lgunos s i m p l e m e n t e se a d s c r i b i e r o n a ellas c omo si se tratara de hechos incontrovert ib les .

Posiciones frente a la teoría

Descontando al c o n junto mayor i tar io const i tu ido p o r los autores que al paso d e l t i e m p o parecen haberse desentendido de las i m p l i c a c i o ­nes teóricas d e l término p a r a seguir uti l izándolo en f o r m a básica­mente descriptiva, hay también otros que muestran u n conoc imiento suficiente de la teoría de O m r a n y dec iden adoptar la como marco de referencia para su trabajo.

Algunos de ellos, al enfrentarse con la evidencia de que sus hallazgos la desbordan, se muestran perplejos, in tentan algún ajuste por la vía de los recursos matemáticos (Bah, 1995), sugieren nuevos modelos 7 o incor-

6 Quien además encabezó a un grupo de autores preocupados por profundizar en el estudio de la gran diversidad de circunstancias en las cuales han transcurrido, des­pués del siglo X I X , los cambios de los patrones de morbilidad y mortalidad de las po­blaciones en las distintas zonas del mundo (Caldwell et al, 1990).

7 Además de los modelos clásico, acelerado y dilatado de Ornan (1971: 533), el nú­mero de calificativos para describir otros cursos que no calzan en los anteriores ha ido creciendo: traslapado, invertido, prolongado, polarizado (Frenk etal, 1989).

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poran nuevas etapas a la propuesta in i c ia l 8 (Frenk el al., 1989, 1991; V ig -neron , 1993; Bah, 1995a; Gaylin y Kates, 1997; Olshansky et al, 1998; Wa-ters, 2001) , pero n o la cuestionan, pese a que como bien expresa Cald-w e l l ( 2 0 0 1 : 160) , la neces idad de seguir añadiendo etapas re f l e j a la d i f i cu l tad de la teoría para dar cuenta de la secuencia histórica y la na­turaleza de los cambios en la m o r t a l i d a d que ésta pretende explicar.

E l caso más desconcertante es e l de quienes, aun a d m i t i e n d o ex­plícitamente sus l imi tac iones y su cua l idad s impl i f i cadora f r e n t e a la c o m p l e j a f e n o m e n o l o g í a que observan, se pronuncian a favor de se­gu i r la u t i l i z a n d o , p o r motivos que parecen más pragmáticos (o políti­cos) que científicos (Phi l l ips , 1991, 1993, 1994; M u r r a y y López , 1997; Smallman-Raynor y Phi l l ips , 1999).

U n m u y destacado e jemplo es el de Phi l l ips (1994), q u i e n c on u n conoc imiento peric ia l de las l imitaciones de la teoría, reconoce que los habitantes ricos y pobres, urbanos y rurales, y en general, los in tegran ­tes de los distintos grupos de la población de muchos países, v iven en diferentes mundos epidemiológicos que n o alcanzan a reflejarse en los indicadores nacionales p romed io . Pero n o comparte la "escéptica" acti­t u d de quienes encuentran que el concepto de transición epidemiológica es demasiado simple para describir estas situaciones, n i la de aquellos que lo j u z g a n inapl i cable deb ido a la inmensa var iab i l idad de sus ex­presiones. Por el c ont rar i o , l o considera u n e lemento impresc ind ib le para e l pensamiento estratégico que debe caracterizar la planeación del cuidado de la salud en los ámbitos nacional , regional y local, y reco­m i e n d a enfáticamente conservarlo como marco f o r m a l para establecer las estrategias de mediano y largo plazos (op. cit, p. v i i i ) .

H a y que recordar que u n o de los ángulos más controvert idos de la teoría de O m r a n ha sido, jus tamente , e l que se ref iere al peso que podría atr ibu irse , para expl i car e l cambio de l patrón de en fe rmeda ­des, al efecto de la ciencia y la tecnología médica, por u n lado , y a las condic iones de v ida de las poblaciones, p o r el o t ro .

Según W i l k i n s o n (1994) , la transición de l p r e d o m i n i o de las de­f u n c i o n e s ocasionadas p o r las e n f e r m e d a d e s infecciosas sobre las causadas p o r las crónico-degenerativas se h u b i e r a dado - y de hecho , en b u e n a par te se d i o - s in la participación de los avances médicos .

8 Se empieza a hablar de una cuarta etapa o de etapas tardías de la transición epide­miológica para referirse a la inesperada emergencia y reemergencia de enfermedades transmisibles como la malaria o paludismo, la tuberculosis, el sida, etc. (Bah, 1995; Smallman-Raynor y Phillips, 1999).

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Las pr inc ipa les enfermedades infecciosas que preva lec ieron en los s i ­glos previos al XIX y p r i n c i p i o s de l XX habían d i s m i n u i d o ya no tab le ­mente antes de la vacunación o la aparición de t ratamientos médicos eficaces. Además , e n las décadas finales d e l siglo XX, los análisis de las tasas de m o r t a l i d a d de los países de industrialización t e m p r a n a n o se r e l a c i o n a n ya c o n e l c r e c i m i e n t o e c o n ó m i c o p e r cápita, s ino c o n la escala de des igualdad de los niveles de ingreso d e n t r o de u n m i s m o país. A p a r t i r de d e t e r m i n a d o s niveles d e l ingreso p r o m e d i o de u n a sociedad, l o que empieza a correlacionarse con los niveles de salud n o es e l c r e c imiento e c o n ó m i c o , sino la distribución de l i n g r e ­so. Los países c o n las mayores esperanzas de v ida n o son los más r i - 3

eos, s ino los que t i e n e n m e n o r polarización de los niveles de ingreso I de sus h a b i t a n t e s y m e n o s p r o p o r c i ó n de pobres . De m a n e r a q u e , 1 t a n t o e n e l pasado c o m o e n la a c t u a l i d a d - sos t iene este a u t o r - , l o que conduce a la disminución de las enfermedades infecciosas, fuer ­temente asociadas c on la pobreza, es la mejoría en las condic iones y estándares de vida.

Para Caldwel l (2001) , en cambio , la teoría de O m r a n hace dema­siado énfasis en el pape l de los cambios sociales, ecobio lógicos y am­bientales, y minusvalora la contribución de la investigación científica y la tecnología médica que p e r m i t i e r o n avances tan i m p o r t a n t e s co­m o la potabilización de l agua y la inmunización, así c omo el l iderazgo de los médicos en el siglo XIX y la i m p o r t a n t e labor que ha desempe­ñado la m e d i c i n a curativa en todos los t iempos.

Nosotros añadiríamos que para c o m p r e n d e r m e j o r e l pape l de los avances de la ciencia y la tecnología médica en cada m o m e n t o , ha­ría falta i n c o r p o r a r e l análisis de las políticas públicas que m e d i a n en­tre su m e r a existencia y la d i s p o n i b i l i d a d que de ellas t i enen , efectiva­mente , las poblaciones. 9 También creemos conveniente tener en mente que éstos son recursos para in terven i r -sea en f o r m a preventiva o cu­r a t i v a - sobre los efectos nocivos de las constelac iones causales d e l p e r f i l de daños, configuradas p o r todos los componentes de l m u n d o en el que vive u n a población, actuando sobre la base de sus predispo­siciones genéticas y sus part icularidades demográficas.

E n cuanto a los comple jos e lementos que const i tuyen la diversi ­d a d de constelaciones causales que d a n lugar a los cambios de la pa­tología en distintos contextos, hace ya más de u n a década que u n g r u -

9 Gandy (2001) ofrece una ilustración interesante de ello para el caso del manejo de la tuberculosis en nuestros días.

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po m u l t i d i s c i p l i n a r i o 1 0 e m p e z ó a re f l ex ionar al respecto e i n t r o d u j o , bajo el n o m b r e de "transición de la salud" (health transition), u n a idea alternativa para tratar de i r más allá de la propuesta in i c ia l de O m r a n (Caldwel l , et al, 1990) . Desde luego , h a h a b i d o quienes, arrastrados por el c l ima de las reformas a los sistemas de salud de los últimos años, r e d u j e r o n esa empresa a la m e r a incorporación de u n nuevo término que designaría, ahora, a u n a especie de " tr ip le transición": la demográ­fica, la epidemiológica y la transición e n los servicios de atención a la salud (Frenk etaL, 1989; Robles, García y Bernabeu, 1996; Craig, 1999). Pero la mayor parte de los autores de ese g r u p o h a ensayado i n t e r p r e ­taciones m u c h o más sugerentes y abiertas a la r iqueza m u l t i d i m e n s i o -na l de las situaciones observadas en las diferentes regiones de l m u n d o (Caldwell , 1990; Das, 1990; Pal loni 1990 y 1990a; Riley, 1990; Ruzicka y Kane, 1990; Z i m m e t etaL, 1990;Janes, 1999).

A nuestro j u i c i o , respuestas de esta naturaleza h o n r a n más e l ca­rácter e s t i m u l a n t e de las ideas conten idas e n e l ensayo o r i g i n a l de O m r a n , que cuando se las adopta en f o r m a acrítica o, peor aún, se las u t i l i z a para j u s t i f i c a r diseños de política que se q u e d a n m u y rezaga­dos f r e n t e a los retos que p l a n t e a n los p rob l emas de salud en nues­tros días.

Sin embargo, son pocos los autores que se atreven a "escuchar la voz" de sus hallazgos sin esforzarse p o r hacerlos calzar en la teoría de la transición epidemiológica , para permi t i r se observar la e n o r m e d i ­versidad de caminos que h a n seguido los cambios en el p e r f i l ep ide­m i o l ó g i c o e n las d i s t i n t a s partes d e l m u n d o ( C a b e l l o y S p r i n g e r , 1997; Wi lks et al, 1998; Seale, 2000). Y s o n también escasos los que l o ­g r a n p l a n t e a r r e f l ex i ones ep idemio lóg i cas más l ibres , e n busca de u n a m e j o r comprensión de lo que sucede (Ayres, 1994; M o u l i n , 1996; Farmer , 1996; Arnetz , 1996; Ph i l ippe , 1999).

E n t r e t a n t o , los autores que t raba jan c o n la teoría, m o d e l o , su­puesto, doctr ina o concepto de la transición epidemiológica continúan t o m a n d o la p ropues ta de O m r a n c o m o si se t ra tara de u n a teoría de validez general, y entre aquellos que saben que esto resulta insosteni ­b le , hay quienes insisten en conservarla como u n a herramienta técnica para la planeación de los servicios de salud.

En el cual Caldwell ocupa un destacado lugar.

554 E S T U D I O S DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

Persistencia de una interpretación

Entre u n a propuesta especulativa, que puede resultar de gran ayuda c o m o estímulo para la discusión sobre las posibles respuestas a una pregunta , u n modelo e laborado c omo i n s t r u m e n t o auxi l iar , a manera de o r d e n a ­miento pre l iminar que permita orientarse en el examen de lo observado, y una teoría que logre el grado de abstracción necesario para dar cuenta de la diversidad de los fenómenos en estudio, existe una gran distancia.

¿ C ó m o expl i car entonces la despreocupación p o r los prob lemas epistemológicos y p o r las impl icac iones políticas que plantea la insis­tenc ia en c o n t i n u a r i n t e r p r e t a n d o e l p e r f i l ep idemio lóg i co a p a r t i r é de u n a propues ta teóricamente insu f i c i ente para exp l i car lo que se * observa?, ¿podríamos suponer que se t rata solamente de u n p r o b l e ­m a de inercia terminológica, o habría que buscar también en ello a lgu ­na suerte de subterfugio de la política, u n a suerte de "coartada guberna­mental"? (Deutsch, 1993).

Sin descartar que en muchos casos pudiera tratarse de una m o d a l i ­dad inercial , examinaremos aquí la segunda hipótesis para tratar de en ­t e n d e r c ó m o es que se sostienen, f r e n t e al pensamiento actual , tres constantes que caracterizan a la mayor parte de los análisis elaborados bajo la doctr ina de la transición epidemiológica: el supuesto etapista sobre el desarrollo económico de los países; el supuesto de la transición epidemio­lógica como destino natural de las sociedades (una suerte de camino por el que tarde o temprano habrían de transitar todos los países), y el supues­to de que el prob lema básico en el manejo actual de la problemática de salud sigue siendo la necesidad de más prevención, con una imagen m u y desdibujada del lugar que le correspondería a los recursos curativos.

¿Inercia o coartada?

Los dos p r i m e r o s supuestos de la formulación o r i g i n a l de O m r a n co­rresponden a u n a concepc ión de la histor ia de las sociedades hoy p r o ­fundamente cuestionada en su capacidad para abordar los problemas del m u n d o contemporáneo : las teorías universalistas de las ciencias so­ciales (Wal lerste in , 2000). E n ellas se f u n d a la creencia en u n m u n d o gobernado p o r leyes que podrían expresarse como ecuaciones univer­sales con las cuales sería posible calcular, a par t i r de l conoc imiento de u n g r u p o de condiciones, lo o c u r r i d o o por o c u r r i r en cualquier m o ­m e n t o de l f u t u r o o del pasado; a ellas se recurre para pretender e n u n -

L A TRANSICIÓN E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 555

ciar "verdades" válidas para cua lquier t i e m p o y lugar ; y, desde luego , constituyen la base de las teorías de las etapas (op. ext., p. 100-101).

De estas últimas f o r m a n parte las concepciones económicas gra-dualistas que aludían al desarrollo, el subdesarrollo y la modernización (Rostow, 1960; Prebisch, 1963; H u n t i n g t o n , 1983). Como dice Wallers-te in , después de la Segunda Guerra M u n d i a l los científicos sociales de todas las opciones políticas se e n c o n t r a r o n compromet idos con la ne­cesidad de reorganizar social y políticamente al m u n d o n o occ idental para l o g r a r e l "desarro l lo de los países subdesarrol lados" (op. cit., p . 106). L a p iedra de toque era la idea de progreso, f u n d a m e n t o rac ional de las teorías etapistas: "Todas las teorías de las etapas (...) fueron p r i n ­c ipalmente teorizaciones de lo que se ha dado en l lamar la interpreta ­ción whig de la historia, es decir, la presunción de que el presente es el mejor de los t iempos y de que el pasado llevaba inevitablemente al pre­sente" (Wallerstein, 2000: 101). De ahí que con las metáforas de la evo­lución o del desarrollo no se pretendiera solamente describir, sino que se las convirtió en verdaderas prescripciones (op. cit., p. 105-106). Ese fue el c l ima en que se f o r jaron las elaboraciones de O m r a n .

H a y que pensar, además, que u n a visión de sociedades que atra­viesan p o r etapas de desarro l lo p rede terminadas a la m a n e r a de los organismos biológicos m u y probab lemente haya resultado accesible y atractiva para cualquier exper to en salud f o r m a d o pro fes ionalmente en una perspectiva de p r e d o m i n i o científico-natural.

Por lo demás, con el paso de los años el contenido específico de la teoría parece haberse ido perd iendo de vista, 1 1 a la par que se fue recu­br iendo de modelos aparentemente complejos, aunque m u y simplifica­dos en su relación c o n la t r a m a rea l que p r e t e n d e n exp l i car (WHO, 1999 y 2000) . 1 2 Esto contribuyó a la construcción de l aparente consen­so que hoy se observa en lo que se refiere a la persistencia de su validez.

Pero n o parece tan fácil seguir sosteniendo aquellos postulados frente a la plétora de evidencias en c o n t r a , 1 3 y menos aún ante las ela­boraciones más recientes de l pensamiento científico social:

1 1 Al revisar la bibliografía sobre el tema queda la impresión de que muchos de los autores que utilizan este "modelo" o "teoría" lo conocen sólo "de oídas", y muy pocos lo han estudiado en detalle, reflexionando sobre él.

1 2 Un ejemplo de este tipo de indicadores, al mismo tiempo tan complicados y re­duccionistas, lo constituyen los llamados Avisa (años de vida saludables o D A L Y S , por sus siglas en inglés) (Murray y López, 1997; Nedel, Rocha y Pereira, 1999). Una crítica más detallada puede encontrarse en Martínez y Leal, 1996 y 1999.

1 3 En las cuales nos detendremos en la siguiente sección.

556 E S T U D I O S DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

Las teorías universalistas siempre han sido atacadas aduciendo que una situación particular en un momento y lugar particulares no parecía en­cajar en el modelo. Algunos estudiosos han argumentado también que las generalizaciones universalistas eran intrínsecamente imposibles. Sin embargo, en los últimos treinta años se ha lanzado un tercer ataque con­tra las teorías universalistas de las ciencias sociales modernas. Se ha sos­tenido la posibilidad de que estas teorías que se pretenden universales en realidad no lo sean, sino que sean una presentación del modelo his­tórico occidental tomado como universal (Wallerstein, 2000: 101).

Especulemos u n poco, entonces, sobre cuál podría ser el propós i ­to de l e m p e ñ o actual p o r re iv indicar a toda costa la teoría de la t r a n ­sición epidemiológica para or i entar la política pública de salud.

Conge lar a r t i f i c i a l m e n t e e l t i e m p o social p e r m i t e establecer u n antes y u n después, que luego puede ser recompuesto en dos s u b t i e m -pos p a r a la agenda san i tar ia : e l de l o supuestamente ya ganado ( e l c o n t r o l de las enfermedades transmis ib les ) 1 4 y el de lo que se conside­ra aún pendiente (e l f rente abierto p o r las n o transmisibles, las "enfer­medades hechas p o r e l h o m b r e " de O m r a n ) . Queda edificado así u n g r a n ob je t ivo para la política de salud: e n f r e n t a r e l doble reto (WHO, 1999) de m a n t e n e r a las pr imeras "bajo c o n t r o l " , y avanzar hacia " la c o n q u i s t a " de las segundas. 1 5 E l t i e m p o conge lado garant iza la g r a -d u a l i d a d indispensable para a r m a r u n p e r f i l de políticas con etapas "superadas" y etapas " p o r superar " . C o n e l l o se o b t i e n e u n m a y o r m a r g e n para la justificación de l avance de la tarea g u b e r n a m e n t a l y sus expertos. Gracias a esta especie de "coartada ep idemio lóg ica" p o ­drá s iempre sostenerse que a u n si q u e d a n tareas p o r acometer , hay también metas ya cumplidas .

C o n este proceder los expertos a cargo de la conducción del sector salud podrían creer (o tratar de hacer creer) que se encaminan hacia el logro de su obra "modernizadora" . Sin embargo lo único que hacen es proyectar la acc ión que d e m a n d a hoy el presente hacia el l e jano c u m p l i m i e n t o de u n f u t u r o progresivo inalcanzable (Habermas, 2000).

1 4 Que, si nos remitimos a la controversia suscitada por la teoría de Omran a la que antes hicimos referencia, podría adjudicarse a la superación de los efectos de la pobreza gracias a unas exitosas políticas sociales, o bien a las bondades de una política de salud que ha hecho llegar a la población los beneficios de los avances médicos y sanitarios, según a qué segmento de la administración pública se desee atribuir el mérito.

1 5 Ya Caldwell (2001) hacía notar, en su comentario, este atractivo que desde un inicio tuvo la teoría de Omran para los especialistas en salud pública, al acotar una es­pecie de "campo de combate" contra la enfermedad al cual podían entregarse. Treinta años después, esta atracción parece haber adquirido nuevos matices.

L A TRANSICIÓN E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 557

La prevención como subterfugio

Nos queda aún p o r revisar la tercera de las constantes mencionadas : e l énfasis en la prevención. Este parecería ser u n b u e n argumento pa­r a conservar e l c oncepto de transición epidemiológica al menos c o m o h e r r a m i e n t a técnica para la organización de los servicios de salud, i n ­depend ientemente de su d e b i l i d a d teórica.

Sin embargo es difícil desvincular e l supuesto de la necesidad de más prevención, de la f o r m a en que las políticas de salud de los n o ­venta se c o n c e n t ra ron en las intervenciones preventivas de bajo costo y alto r e n d i m i e n t o d ir ig idas a d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d p o r las más f re ­cuentes enfermedades transmisibles (Banco M u n d i a l , 1993; M u s g r o -ve, 1995) , y se p r e o c u p a r o n m u c h o menos p o r m o d i f i c a r los riesgos que d a n l u g a r a la m o r b i l i d a d , o p o r diseñar moda l idades de a t e n ­c ión médica suf ic iente, o p o r t u n a y adecuada para las enfermedades "emergentes" - las n o t ransmis ib l es - que empezaban ya a i n u n d a r e l p a n o r a m a epidemiológico de muchos países.

A tantos años de la publicación de aquel ensayo, no pueden i gno ­rarse los nuevos intereses económicos que se disputan en la arena de la salud. Las fuertes presiones demográficas y los complejos perfiles de da­ños originados en las formas de vida contemporáneas plantean al frente curativo enormes desafíos. C o n toda la potencia de su alta tecnologiza-ción, la medic ina moderna se encuentra atrapada en los estrechos lími­tes que le i m p o n e n sus crecientes costos, los cuales restringen el acceso de los enfermos a los recursos que ha logrado desarrollar. 1 6 Ante la d i f i ­cultad para asumir el compromiso de lograr coberturas de atención mé­dica oportunas y eficaces (de las que suelen quedar excluidos los grupos de mayor riesgo), los gobiernos t ienden a exagerar las presiones que pe­san sobre los sistemas de salud y a escudarse en el discurso preventivo.

Esto ayuda a c o m p r e n d e r los in tentos p o r a lentar la desmedida ilusión, nac ida c on las aspiraciones preventivas de l último cuarto de siglo, de u n m u n d o libre de enfermedades , c o m o si en verdad f u e r a posible garantizar u n a " t o t a l " i n m u n i d a d ante la en fermedad p o r me-

1 6 Esta es una de las expresiones de los problemas inherentes al "sistema-mundo moderno", dice Wallerstein (2000), en el cual se han roto las barreras históricas que ha­bían permitido contener y refrenar, en otros sistemas históricos, a los estratos que inten­taban imponer prácticas orientadas hacia su propio beneficio por encima de los valores y prácticas del conjunto social: "... existe una diferencia abismal entre un sistema histó­rico en el que existen algunos empresarios o mercaderes o 'capitalistas', y otro en el que dominan el ethosy la práctica capitalista" (op. cit, p. 111).

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d i o de la prevención. L o c ierto es que a u n bajo las más eficaces m e d i ­das preventivas, el cuerpo h u m a n o será s iempre susceptible a la enfer ­m e d a d , p o r lo cual es impresc ind ib le ocuparse de l f rente curativo.

E n cuanto al ind iscut ib le valor de la prevención, u n examen más atento conduce a a d m i t i r que las intervenciones verdaderamente preven­tivas suponen transformaciones radicales de l cuadro global de las m o d a ­lidades productivas y de los consumos que rodean la vida de las pob la ­ciones, para m o d i f i c a r efectivamente los riesgos a la salud or ig inados en el e n t o r n o a m b i e n t a l y social. Esto demandaría u n proceso social c o n j u n t o g u i a d o p o r u n g o b i e r n o capaz de o p e r a r su i n s t r u m e n t a ­ción, que competiría en costos con los más avanzados p r o c e d i m i e n t o s curativos. Fuera de ese escenario, las intervenciones dir ig idas a m o d i ­ficar comportamientos individuales valiéndose de mensajes informativos ayudan a d iseminar algunas medidas valiosas para el cuidado de la sa­l u d , pero p o r lo c o m ú n de m u y modesto impacto , ya que las personas difícilmente p u e d e n desplegar conductas que superen los límites i m ­puestos p o r el m u n d o en el que viven: el conocerlos factores de riesgo y desear e l iminar los n o siempre va aparejado c on la pos ib i l idad efectiva de hacerlo .

Si para e l e s tud io de la h i s t o r i a de n u e s t r o t i e m p o se h a d i c h o que u n análisis i n c o r r e c t o de lo o c u r r i d o y u n a extrapolación inade ­cuada n o son inocuos para la ciencia n i para la política, 1 7 habría que a d m i t i r que algo s imi lar o c u r r e en l o que se re f iere a l estudio de l a problemática de la salud.

Evidencias en busca de otra interpretación

Las tres últimas décadas han puesto de manifiesto que los perfiles de da­ños en cada país, región y subregión pueden tomar muy diferentes con­figuraciones y trazar las más diversas trayectorias de acuerdo con los ries­gos espec í f i c os a los q u e se e n c u e n t r a n expuestos sus h a b i t a n t e s (Cruz -Coke , 1987; Schooneve ldt et al, 1988; V i g n e r o n , 1989, 1993; Marshal l , 1991; Kaasik et al, 1998; Notzon et al, 1998; Castillo-Salgado, Mújica y Loyo la , 1999; Janes, 1999; Seale, 2000; H e r t z m a n y S i d d i q i , 2000; Gandy, 2001).

1 7 "... lo que Europa hizo se ha analizado incorrectamente y ha sido objeto de ex­trapolaciones inapropiadas, que a su vez han tenido consecuencias peligrosas tanto pa­ra la ciencia como para el mundo político" (Wallerstein, 2000: 107).

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Las circunstancias que h a n l levado a la disminución de la m o r t a l i ­d a d p o r enfermedades transmisibles y al i n c r e m e n t o de la m o r b i l i d a d y la m o r t a l i d a d p o r las no transmisibles en los países hoy l lamados de ba­jos y medios niveles de ingresos (WHO, 2000) son r a d i c a l m e n t e dist intas de las q u e d i e r o n l u g a r a la d e n o m i n a d a transición epidemiológica en los países hoy clasificados c o m o de altos niveles de ingresos ( Z i m m e t et al, 1990; Iannuzz i et al, 1999; Pa l l on i , 1990 y 1990a; Castillo-Salgado, Mújica y Loyo la , 1999; Seale, 2000) . Además, hoy sabemos que t a m ­poco los países de l g r u p o clasificado como de altos niveles de ingreso se e n c u e n t r a n a salvo de las enfermedades infecciosas (Werner , 2001 y 2001a; Mostashar i et al, 2001 ; Mayer , 2000; C o h é n , 1998; H o w s o n et al, 1998; S m a l l m a n - R a y n o r y P h i l l i p s , 1999; MHWS, 1999; Cabe l l o y j Spr inger , 1997). Aún ignoramos qué tan sólido sea el supuesto t r i u n - J fo de la tecnología médica sobre este t ipo de patología. *

Pero n i s iquiera todos los países englobados d e n t r o de cada u n a de esas tres categorías h a n exper imentado las mismas trayectorias en sus perfi les de daños ( H e r t z m a n y S idd iq i , 2000) .

E n t r e los países de ingresos medios y bajos h u b o muchos que sufrie­r o n u n a brusca transformación de sociedades agrícolas tradic ionales a sociedades urbanas pobres , c o n la mayor par te de sus in tegrantes expuestos al piso más bajo de l "estilo de vida i n d u s t r i a l m o d e r n o " an­te cuyos riesgos se e n c o n t r a r o n inermes (Musaiger , 1992; G u l l i f o r d , 1995; H o d g e et al, 1997; Wassenaar, V a n der Veen y Pillay, 1998; V a n Rooyen et al, 2000 ) . E l balance g l oba l expresado en sus per f i les de daños h a sido u n a combinac ión de lo peor de los "dos m u n d o s " (el "pre " y e l "post-transic ional" ) . N o es difícil expl i car lo cuando se estu­d i a n las constelaciones de riesgos configuradas p o r las formas de v ida or iginadas en el curso que se d i o a las economías de estos países ejer­c iendo sus efectos sobre las características biopsíquicas, s o c i o e c o n ó ­micas, demográficas y culturales de sus poblaciones. L a m e n t a b l e m e n ­te la política pública de salud n o ha ayudado m u c h o a atenuar tales consecuencias. L o más grave es que, si se observan las tendencias, en muchos de ellos habría que temer situaciones aún peores para e l f u ­t u r o i n m e d i a t o .

En el caso mexicano , p o r e jemplo , si el o jo de l experto l ograra l i ­berarse de l espejismo de la transición epidemiológica (Martínez y L e a l , 2000: 7 8 ) , l o que podría observar sería u n p e r f i l de daños caracteriza­do por :

a) U n i n c r e m e n t o en la i n c i d e n c i a y prevalenc ia de en fe rmeda ­des no transmis ib les (diabetes m e l l i t u s , cánceres, isquemias card ia -

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cas) que n o esperan hasta las edades avanzadas para hacer su a p a r i ­c ión, c on u n a historia natural que transcurre en condic iones de p o b r e ­za y, m u y f recuentemente , al margen de la atención médica.

b) U n a elevada i n c i d e n c i a de enfermedades transmisibles, t a n t o las de presencia ancestral en el país c o m o las de rec iente aparic ión (VIH/sida) y el r e t o r n o de otras que se llegó a creer ya superadas ( c ó ­lera , m a l a r i a ) , sólo que ahora en u n a era de resistencia bacter iana y de novedosos pero demasiado costosos medicamentos , además de los cambios en las constelaciones de riesgo que las o r i g i n a n .

c) Nuevas y complejas constelaciones causales que, sin haber desa­parec ido aún las antiguas, se suman a ellas para compl i car las expl i ca ­c iones de los t ras tornos menta les , así c o m o los accidentes, h o m i c i ­dios, suicidios y lesiones violentas.

T o d o ello en una población de cerca de 100 mi l lones de personas, con proporc iones crecientes de adultos y adultos mayores cuya existen­cia transcurre en las más heterogéneas condiciones de riesgo, con u n a concentración de los daños a la salud en los sectores de m e n o r p o d e r adquisitivo, y en u n m o m e n t o en que el acceso a la atención médica se encuentra en vías de quedar l ibrado a la capacidad de compra del enfer­mo. De poco ha valido la tuerte aspiración de grandes sectores de la po­blación a c o n s i d e r a r este servic io c o m o b i e n p ú b l i c o , así c o m o l a enorme r e d de instituciones públicas de salud que se logró construir e n el país en la segunda m i t a d del siglo XX, hoy día en u n p r o f u n d o estado de deter ioro a causa del abandono de las dos últimas décadas.

Si t odo apunta hacia que - e n palabras de Caldwel l (2001: 1 6 0 ) - , hay tantos modelos de "transición" c o m o sociedades hay, ¿cuál es la u t i l i d a d de insistir en u n supuesto tan inc i e r to como que el curso de l p e r f i l obedecerá ciegamente a los dictados de u n m o d e l o que presu­pone su destino? ¿Por qué n o r e n u n c i a r al espejismo de la transición epidemiológica para emprender análisis detallados y continuos de las rela­ciones entre lo que está ocurr iendo con el per f i l de daños y las conste­laciones causales específicas a las que obedece en cada caso, y diseñar desde ahí políticas de salud más responsables?

Más allá de la teoría de la transición epidemiológica

N o hay u n solo m o m e n t o en que el cuadro que trazan las enfermeda­des que padece u n a poblac ión (algunas de las cuales c o n d u c e n a la m u e r t e ) sea idéntico al s iguiente . Quizá los puntos francos de qu ie -

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bre , las expresiones de esta variación que se d a n en f o r m a brusca y rá­p ida , sean más fácilmente percept ibles que aquellas que t ranscurren con mayor l e n t i t u d , en el más largo plazo ( B r a u d e l , 1989) . Pero, en esencia, el fluir y m u d a r de estos procesos n u n c a se i n t e r r u m p e .

Los postulados de la ep idemio log ía sostienen que, sobre la base de las predisposiciones genéticas de las personas, las enfermedades se o r i g i n a n en las complejas constelaciones causales a las que éstas se en­c u e n t r a n expuestas, y que sus desenlaces varían de acuerdo c o n las m o d a l i d a d e s de la expos i c ión ( i n t e n s i d a d , durac ión , interacc iones entre los distintos componentes ) y la susceptibi l idad de los sujetos ex­puestos. Es p o r eso que los perfi les de daños a la salud guardan estre­chos vínculos c on las circunstancias que prevalecen en el m u n d o e n í que transcurre la existencia de las poblaciones, las características de l | entorno ambiental (Corvalan, Kjel lstrom y Smith , 1999), los estilos de v i ­da o, c o m o dirían Douglas y Wildawsky (1982) , el "portafo l io de ries­gos" que cada sociedad va construyendo (se percate de el lo o n o ) .

Para entender sus transformaciones hay que r e c u r r i r , pues, al es­t u d i o a tento de las constelaciones causales que en cada contex to se o r i g i n a n , y a in terpretac iones menos simples y reduccionistas que el supuesto avance l i n e a l de u n estadio a o t r o d e l desarro l lo deb ido al so lo paso d e l t i e m p o . Las c o r r i e n t e s histór icas c o n t e m p o r á n e a s (Braude l , 1989; Wal lerste in , 1996 y 2000) enseñan que las sociedades siguen siempre cursos más complejos que los que el pensamiento úni­co es capaz de figurar ( M o r i n , 1997).

Es verdad que hoy día muchos países t i enen poblaciones de con­siderable m a g n i t u d en proceso de envejec imiento demográfico, afec­tadas p o r perf i les de daños comple jos y costosos de atender. Pero si sus gobiernos a d m i t e n "portafo l ios de riesgos" (Douglas y Wildavsky, 1982) t a n onerosos para la salud, n o deberían e l u d i r la responsabil i ­d a d de proveer los servicios médicos que d e m a n d a n los prob lemas que con ello se o r i g i n a n .

Es c ierto también que el "saldo" arro jado p o r las múltiples c ombi ­naciones de los distintos t ipos de enfermedades y sus desenlaces es re ­sultado de balances siempre difíciles de establecer y en perpetuo m o ­v i m i e n t o . Pero el uso de indicadores que necesariamente f ragmentan y "congelan" los procesos para hacerlos mensurables n o hace que de­saparezca la c omple j idad de lo real , p o r más que n o siempre sea posi­ble m e d i r l a . C o m o b i e n señala M o r i n (1997: 33) , n o podemos e lud i r , disolver n i ocul tar la c omple j idad antropo-social , pese a todas las d i f i ­cultades que su i n t e l i g i b i l i d a d nos plantee. L a estrategia política t a m -

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poco p u e d e p r e s c i n d i r d e l c o n o c i m i e n t o c o m p l e j o , ya que t r a b a j a c o n y c o n t r a l o i n c i e r t o y l o a l e a t o r i o , c o n y c o n t r a ese " t e j i d o d e eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones , aza­res, que const ituyen nuestro m u n d o f enoméni co " (ibid., p. 3 2 ) . 1 8

Conclusión

E l p r o b l e m a teórico f u n d a m e n t a l que plantea la insistencia en seguir i n t e r p r e t a n d o los cambios en el p e r f i l de daños a la salud a p a r t i r d e l m o d e l o de la transición epidemiológica consiste, a nuestro j u i c i o , e n i a d o p t a r u n a descr ipc ión fenoménica, só lo m e r a m e n t e a p r o x i m a t i v a I (además parc ia l y hoy día c laramente insu f i c i ente ) , p o r lo que debe­ría ser u n a explicación teórica cabal de las constelaciones causales a las que esos sucesos obedecen y de sus relaciones con los cambios exper i ­mentados p o r las sociedades en las que todo el lo ocurre .

Pero plantea también o t r o p r o b l e m a m u y preocupante , que es e l político. A l sustituir con u n m o d e l o al análisis fino de lo que efectiva­mente acontece, se crea la falsa impresión de que se tiene ya la respues­ta: " todo se debe a que se exper imenta la transición epidemiológica". Este espe j i smo j u e g a e n c o n t r a de la c o m p r e n s i ó n d e l v e r d a d e r o acontecer que permanece o c u l t o tras e l m o d e l o . L a i lusor ia certeza de u n destino p r e d e t e r m i n a d o desorienta la prospectiva que p u d i e r a ayudar a u n a adecuada construcción de escenarios para in tentar pre ­ver cuál será la patología que habrá de con f igurar e l p e r f i l de daños, tan sensible a las modif icaciones de las circunstancias económicas, so­ciales, demográficas, ambientales y culturales. Por tanto , el diseño de la política de salud queda a ciegas y sin parámetros para la evaluación de sus consecuencias efectivas.

Si la epidemiología h a de c ont inuar aproximándose con suficien­cia al estudio de las constelaciones causales para trabajar en la cons-

1 8 A juzgar por ciertos artículos publicados todavía a mediados de los ochenta, al­gunos desarrollos del pensamiento epidemiológico apuntaban en una dirección más aproximada a este modo de estudiar la problemática de salud (Badura, 1984; Ward, 1983), o al menos hacia formas más abiertas de plantearse las preguntas sobre el por­qué de los cambios que empezaban a observarse (Rosen y Voorhee-Rosen, 1978; Seftel, 1977). Nuestra hipótesis es que la utilización acrítica de la teoría de la transición epide­miológica, que se empezó a generalizar a fines de los ochenta, obturó el camino que pudo haber conducido al ejercicio del pensamiento complejo en epidemiología, de manera que, aun cuando existen actualmente algunas reflexiones en esa dirección (Philippe, 1999), son extremadamente escasas.

L A TRANSICIÓN E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 563

trucción de los escenarios que enmarcarán las probabi l idades de ocu­r r e n c i a de los padec imientos en el f u t u r o , tendrá que i n c o r p o r a r no sólo los avances d e l c o n o c i m i e n t o c ientí f ico n a t u r a l , s ino también concepciones epistemológicas, históricas, económicas y sociales más avanzadas. P o r q u e a la luz d e l c o n o c i m i e n t o actual es difícil seguir sustentando los postulados teóricos que a l i m e n t a r o n al a n t i g u o m o ­delo de la transición epidemiológica.

E n c u a n t o a los expertos, c o m o sostiene W a l l e r s t e i n , só lo e n u n m u n d o que se ha p e r m i t i d o separar la búsqueda de la verdad de la bús­queda de lo bueno y de lo bel lo , d ivorc iando a la ciencia de la filosofía y las humanidades , ha p o d i d o encontrar u n lugar "ese extraño concep- 4 to del especialista n o afectado por sus valores, cuyas valoraciones objeti - 1 vas de l a real idad podrían con formar la base n o sólo de las decisiones técnico-organizativas, en el más a m p l i o sentido de l término, sino tam­bién de las decisiones sociopolíticas" (op. cit., p. 112). Sus lúcidas refle­xiones mues t ran que , si hemos de encontrar alternativas inte l igentes para salir de los problemas que nos plantea el sistema-mundo en que v i ­vimos, habrá que superar esta escisión que nos imp ide tratar simultánea­mente los problemas de lo que es verdad y lo que es bueno.

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