Labio y Paladar Fisurado
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LABIO Y PALADAR FISURADO Juan Francisco Ausejo Quiróz DOCENTE UAP ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA VICERECTORADO DE INVESTIGACION Y POSTGRADO SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIA
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LABIO Y PALADAR FISURADO
Juan Francisco Ausejo QuirózDOCENTE UAP
ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA
VICERECTORADO DE INVESTIGACION Y POSTGRADOSEGUNDA ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIA
INTRODUCCION
Labio paladar fisurado
La fisura labio palatina es una de las anomalías congénitas mas frecuentes, ocupando el 2do lugar.
De las más estudiadas y muy poco
comprendidas por su complejidad. Provocando mucha controversia y muchos aspectos a considerar en su tratamiento por lo que debe ser manejado por diferentes especialidades.
Las fisuras labio palatinas constituyen deficiencias estructurales congénitas debidas a la falta de unión entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formación. Existen diferentes grados de severidad .
SINTOMAS
Cambios en la forma de la nariz (la cantidad de distorsión varia)
Perdida de peso. Problemas de alimentación Expulsión del alimento a través de la nariz. Dientes mal alineados. Retardo en el crecimiento. Infecciones recurrentes del oído. Separación del labio solamente. Separación del paladar. Separación del labio y paladar. Deficiencia en el habla. Problemas de ajuste social
Prevalencia
Algunos autores ubican su frecuencia en 1 por cada 1000 nacimientos otros estudios mencionan una incidencia 1/500 y 1 /700 nacimientos (Oscar Asencio, Guatemala). Otras razas : raza amarilla 1 / 750 nacimientos, para la caucásica 1 /1000 y la negra 1 /2500
Relación hombre – mujer 2:1
Clasificación: Fisura Labial
Vasquez E. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y DE SALUD DE LOS PACIENTES CON LABIO LEPORINO Y/O PALADAR HENDIDO EN EL HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL(Tesis para optar el grado de doctorado en medicina).El Salvador: Universidad "Dr. José Matías Delgado;2006.
Millard o Byrd
Labio leporino cicatricial o forma larvada
Labio leporino unilateral Labio leporino bilateral Labio leporino central
Incompleto Completo
Incompleto
Completo
forma inusual Agenesia total del
prolabio.Completo e Incompleto
Clasificación de Spina y cols 1972
Vasquez E. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y DE SALUD DE LOS PACIENTES CON LABIO LEPORINO Y/O PALADAR HENDIDO EN EL HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL(Tesis para optar el grado de doctorado en medicina).El Salvador: Universidad "Dr. José Matías Delgado;2006.
Dpto. Medicina y Cirugía Bucomaxilofacial Io. Loel Alvarado Noel
Internado Hospitalario
Anatomía
Fisura Preforamen Incisivo
Vasquez E. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y DE SALUD DE LOS PACIENTES CON LABIO LEPORINO Y/O PALADAR HENDIDO EN EL HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL(Tesis para optar el grado de doctorado en medicina).El Salvador: Universidad "Dr. José Matías Delgado;2006.Dpto. Medicina y Cirugía
Bucomaxilofacial Io. Loel Alvarado NoelInternado Hospitalario
Fisura Transforamen incisivo
Fisura Postoramen incisivo
Vasquez E. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y DE SALUD DE LOS PACIENTES CON LABIO LEPORINO Y/O PALADAR HENDIDO EN EL HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL(Tesis para optar el grado de doctorado en medicina).El Salvador: Universidad "Dr. José Matías Delgado;2006.
Dpto. Medicina y Cirugía Bucomaxilofacial Io. Loel Alvarado Noel
Internado Hospitalario
Olin (1960) dividió las HLP en cuatro grupos, de acuerdo a las estructuras anatómicas que se encuentran involucradas (Fig. 2) (7):
GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.
GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.
GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando el proceso alveolar.
GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar.
EmbriologíaLa fisura es un fallo en alguna etapa de la secuencia del desarrollo , embriológico de la cara .
La cara y las estructuras faciales empiezan a desarrollarse apartir de la 4ta semana intrauterina , la región facial empieza a tomar forma . La cavidad oral primitiva (estomodeo) esta limitada por los procesos frontal maxilar y mandibular del primer arco branquial. Los procesos maxilares se dirigen hacia la línea media y se unen al pliegue nasal lateral del proceso frontonasal . A igual tiempo en la línea media de cada proceso maxilar se desarrolla otro en forma de repisa (proceso palatino) el cual crece hasta unirse a la línea media del lado puesto y anteriormente con proyecciones intrabucales semejantes del proceso nasal para formar el paladar en la región de la premaxila . Los dos procesos se fusionan en la línea media poco antes de encontrarse con el maxilar y el proceso nasal . Cuando los procesos no se fusionan se forman hendiduras , orales , faciales o ambas .
La fusión palatina normal generalmente se completa entre la 8va semana intrauterina , siendo así que el período crítico en que se producen las hendiduras ocurren al final de 6ta semana y durante la 7ma semana intrauterina . Las fisuras orales resultan de la falta de fusión de la prominencia del maxilar con la prominencia nasal medial a uno o ambos lados por delante del foramen incisivo y fallo en la fusión de los procesos palatinos por detrás del foramen incisivo. El paladar se debe formar estrictamente por fusión de la línea media de los procesos palatinos , la fusión del labio se puede evitar por falte de proliferación de células mesodérmicas
Período organización de cara
La diferenciación de la cara humana en la vida prenatal se produce entre la 5ta y 7ma semana después de fertilización .
4ta semana , después de la concepción , la futura cara y región del cuello ubicada debajo del procencéfalo se segmenta. Se forman 5 arcos braquiales que aparecen como agrandamiento tubulares redondeados y estan ligados por hendiduras y surcos que ayudan a definir cada arco.
Las regiones media e inferior de la cara se desarrollan en parte de los primeros dos arcos mandibulares y arco hiodeo . El tercero contribuye a la base de lengua , dentro de cada uno de los arcos branquiales aparecen elementos esqueléticos ,musculares, vasculares ,tej conectivo , epitelial , entre otras estructuras .
Embriología
A los 15 dias , la region de la cabeza muestra cambios . Se identifican los procesos maxilar y mandibular ,que limita con el
estomodeo y arco hioideo . A los 26 dias , la membrana
bucofaringea esta en proceso de rotura.
Después de romper la membrana bucofaringea , el cielo de la cavidad bucal primitiva esta revestida por ectodermo del estomodeo y endodermo del
preintestino : la zona de union esta indicada por la bolsa de
Rathke
Arco mandibularProceso maxilar
Proceso mandibular
Arco hioideo
Embriología
La cara se desarrolla desde finales de la cuarta hasta la séptima semana de VIU, de cinco procesos o prominencias que rodean una depresión central, el estomodeo, o cavidad oral primitiva.
Prominencia frontonasalPlacoda nasal
Proceso maxilarProceso mandibular
Durante la quinta semana, las prominencias crecen ventral y medialmente y aparecen sobre la prominencia frontonasal las plácodas olfatorias o nasales. En la sexta semana, las plácodas nasales se invaginan, o se ven más profundas por el crecimiento de la prominencia, para formar una fosita nasal, que divide el proceso frontonasal en cuatro partes: dos procesos nasales medios y dos procesos nasales laterales
La fusión de la prominencia frontonasal con las dos prominencias maxilares resulta en la formación del filtrum,(proceso globular) .
El filtrum del labio superior es formado por la prolongación de los procesos maxilares hasta encontrarse en la línea media.
El labio inferior y mandíbula se forman a partir de los procesos mandibulares (fusionándose en la línea media).
7ma semana 10ma semana
Frente , puente de la nariz.
Mejillas porcion lateral del labio superior.
Cresta y punta de la nariz.
Alas de la nariz. Labio inferior
Desarrollo del paladarEl labio superior y el paladar primario, o anterior, por delante del agujero palatino anterior, están constituidos desde la 4a
semana. El paladar secundario o posterior, se forma más tardíamente, al final del 2º
mes (7ma semana) y proviene del crecimiento de dos láminas o crestas palatinas horizontales, emanadas de la pared interna de los mamelones maxilares superiores
Desarrollo del paladar
El velo del paladar se genera a partir del 1o, 2do y 3ros arcos branquiales
en dos etapas.
El labio superior y el paladar primario, o anterior,
por delante del agujero palatino anterior,
están constituidos desde la 4a semana.
El paladar secundario o posterior, se forma
más tardíamente, al final del 2º mes (7ma semana) y proviene del crecimiento de dos láminas o
crestas palatinas horizontales, emanadas de la pared
interna de los mamelones maxilares
superiores
Cierre crestas palatinas
Paladar primario
paladar
tabique nasal
cresta palatina
Al avanzar la palatogenesis , los procesos palatinos se alargan y se despalzan a una posicion horizantal , por arriba de la lengua (7ma semana). La osificación del paladar primario se desarrolla de forma gradual ,formando la porción premaxilar ,que aloja los incisivos.
Cuando la lengua ya no ocupa el espacio entre los procesos palatinos , estos se fusionan entre si,formando el paladar secundario.
Los paladares 1rios y 2rios y tabique nasal se fusionan para formar el paladar definitivo.
EtiologíaSe le ha denominado una etiología multifactorial , avalada por Falconer
y Carter .
Se le ha mencionado factores locales que generalmente no pudieran producir esta alteración .
Factores genéticos , ambientales endógenos ,exógenos e infecciosos.
Factores endógenos ; diabetes ,desprendimientos placentarios durante el embarazo , inhalación de monóxido de carbono .
Factores exógenos ; agentes físicos ,agentes químicos ,rayos X, vivir en área que haya existido radiación atómica ,tabaco , bebidas alcohólicas ,drogadicción , medicación de enfermedades crónicas (anticonvulsivantes , idantoidatos , tabacos , pesticidas , salicilatos , corticoides ,vit. A .
Factores infecciosos ; procesos infeccioso que padezca la madre(enf renales) , viriasis , gripe , rubeola ,entre otras infecciones bacterianas .
Se ha asociado a edad , condición socioeconómica y tipo de trabajo de la madre .
EtiologiaAsociada a herencia poligénica o multifactorial.
Se produce entre la 4ta. y 12da. semanas de vida embriofetal.
Langman J: Embriología médica. 2 ed. Mexico: Interamericana, 1999.Dpto. Medicina y Cirugía Bucomaxilofacial Io. Loel Alvarado Noel
Internado Hospitalario
Determinada por la interacción de:
Factores Genéticos(40%):Herencia Poligenica.
Langman J: Embriología médica. 2 ed. Mexico: Interamericana, 1999.
Factores Ambientales(60%):Agentes teratógenos:
Dpto. Medicina y Cirugía Bucomaxilofacial Io. Loel Alvarado Noel
Internado Hospitalario
Características clínicas
Depende de la característica de la fisura , presenta premaxila protruida , agenesias dentales , mordidas cruzadas anteriores y posteriores , ectopia dentales, transposición , dientes conoides , colapso de las arcadas , hay tendencia a maloclusión de clase III , debido a la deficiencia de maxilar anteroposterior y vertical , autorrotación mandibular .
Características clínicas
Como hay un número de variaciones de fisuras , no es posible estudiar su comportamiento por lo que será práctico asimilarlo al mas parecido de los prototipos . Bishara describió tres prototipos de la fisuras: fisura labiopalatina unilateral completa estaría encuadrada en cara larga , dolicofacial , con posterorrotación mandibular y estrechamiento y colapso transversal de maxilar superior, el gpo incisivo del segmento mayor estaria ligeramente protruido.
Características clínicas
Parecido a las características de la fisura labiopalatina bilateral completa , pero con una mayor prominencia de la premaxila, que aparecen separadas de ambos hemimaxilares , sin contar con el añillo constrictor superior de faringe-buccinador-orbicular (remodelador). La fisura de paladar posterior cursa con hipoplasia sagital del maxilar superior y de la mandibula y un patrón de cara mas dolicofacial que el promedio de las personas más fisuradas, da Silva Filho ,realizó un estudio similar teniendo valores casi idénticos , obteniendo medidas de longitud ,base del cráneo, maxilar y mandibula mas pequeñas que gpo control.
Equipo multidisciplinario
Pediatra Psicología Genetista Cardiólogo Cirujano maxilofacial Odontopedíatra Ortodoncista Otorrino Logopeda (terapista
lenguaje) Anestesista Cirujano plástico Cirujano cráneo-maxilar
Tratamiento multidisciplinario
Multidisciplinario
Ortodoncia y ortopedia
Cirujano maxilofacial
Psicólogo
GenetistaTerapista de
lenguaje
Trabajo social
Otorrino
Pediatras
Cirugía plástica
Psicólogo. Es necesaria esta ayuda tanto
para el niño como para la familia, en especial con apoyo de grupos de personas con la misma problemática (grupos de ayuda mutua).
...¿Por qué fue? ¿ Por qué a mi? ¿ Es un castigo? ¿Quién tiene la culpa? ¿ Qué pensará mi esposo/a? ¿ Qué les diré a mis familiares? ¿ Qué haremos..?.
TERAPIA PSICOLOGICA
Genetista Prevención
secundaria y terciaria.
Riesgos de recurrencia
Ponderación de la carga genética.
Terapista de lenguaje (foniatra)
La perdida de audición puede ocasionar problemas de aprendizaje del habla.
La terapia de lenguaje debe proporcionarse en cuanto se hace la cirugía reconstructiva del paladar.
Ortodoncista Alimentación, higiene y cuidados
específicos Registra y clasifica la fisura Diseñar individualmente y colocar el
aparato ortopédico ortodoncico pre quirúrgico.
Relación maxilo mandibulares adecuadas Realiza protocolo de cirugía ortognatica
Tratamiento
Debemos saber que presenta múltiples consecuencias y complicaciones diferentes y en cierta forma protocolos diferentes , su tratamiento es variado e inicia muy temprano con varias especialidades . El completo entendimiento del protocolo de tratamiento necesario para la rehabilitación total necesita el conocimiento de anatomía que caracteriza los diferentes tipos de fisura . Pero es muy importante clasificarlas para facilitar su tratamiento.
Cirugías LPH
Los objetivos fundamentales de la cirugía del fisurado :
Recrear la orientación de la musculatura normal Recrear la musculatura normal de paladar blando
para el cierre velofaringeo Corregir la longitud del paladar Eliminar la tensión cuando se realice el cierre Preservar la integridad de la mucosa oral y nasal Operar con mínimo perdida de sangre y asegurar
vias respiratorias altas Disminuir el daño de vasos palatinos .
2-4 Semanas. Cierre labial
12-18 meses. Cierre del paladar
7-8 años. Alineación de los incisivos Maxilares.
7-9 años. Injerto óseo alveolar, (antes de erupción de incisivos
laterales, o caninos).
Adolescencia. Ortodoncia completa, revisión del labio/nariz
Adolescencia tardía. Cirugía ortognatica.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON LPH
Ortodoncia contemporánea. William R. Proffit.
Lineamientos quirúrgicos
Edad optima para cirugía de labio (3 meses)
Peso mínimo 4500 kg
Edad optima para cirugía de paladar 18 meses
Edad optima para lasfaringoplastias o colgajos faríngeos 4 a 6
años
Edad optima para la cirugía de la punta y el ala nasal 6 a 8
años
Edad optima para la cirugía de reconstrucción nasal completa
y ortognatica: mayores de 13 años.
Labio fisurado
Dr. Ralph Millard. 4 de Junio de 1919 - 9 de Junio del 2011
Técnica de rotación de avance de Millardhendiduras leves y angostas
(rotación-avance).
Técnica de rotación de avance de Millardhendiduras leves y angostas
(rotación-avance).
Sutura 6 ceros para evitar elMarcaje posteriorSe ha devuelto la altura y La continuidad de la líneaMuco cutánea .
TECNICA DE LE MESURIERHendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.)
TECNICA DE LE MESURIERHendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.)
CORRECCION DE LABIO HENDIDO BILATERALSEGÚN ASENSIO DEL VALLE
Tiene como objetivo obtener la continuidad del orbicular de los labios y aprovechar su fuerza ortopédica sobre la premaxila y con ella la reubicación en posición adecuada para la cirugía futura.
Desviación en relación al eje vertical de la cara
Diseño de la técnica de Asensio
Corrección quirúrgica del paladar hendido
La mayoría de las fisuras palatinas se corrigen de los 18 a los 3 años con un promedio de edad de 2 años
Se realizan incisiones en el borde lateral de cada extremo de la fisura desde la zona anterior a la porción de la úvula
Se hace una incisión a nivel retromolar, sobre la tuberosidad del maxilar y contorneando los cuellos palatinos de molares primarios o premolares.
Corrección quirúrgica de fisuras palatinas
Ortopedia LPH
Recién Nacido : Se introdujo en década de los 50´s por Mc
Neal unas placas obturadoras en el maxilar sup. Su fundamento es tratar de alinear de manera ortopédica los segmentos colapsados , hay mucho debate sobre esta fase . Busca además mejorar la alimentación del bebe .
Berkowitz Estudio Eurocleft American cleft palate
Dentición decidua
Es importante mencionar que el desarrollo maxilar y erupción es igual al paciente no fisurado aunque puede haber retrasos y ausencias y malformaciones dentales .
Mantener higiene oral, control y disminución procesos cariosos .
Aparatología ortopédica si es necesaria , placas obturadoras , expansión(q-helix) y máscara de protracción, miofunción (ejercicios logopedia 3-6 años).
Dentición mixta El primer objetivo es tratar las
mordidas cruzadas anteriores y posteriores.
Iniciar alineación y desrrotación de los incisivos mal colocados ,mejorar la función y estética . Es un periodo de reposo hasta llegar a recambio dentario permanente utilizando apto. de retención, control de caries .
6-12 años momento ideal para la veloplastía e injerto óseo secundario que una las porciones anteriores y permite la erupción canina . Obturadores
Dentición permanente
Alcanzando la fase final de desarrollo dental (D.Permanente) y crecimiento se presentaran algunas cambios remanentes .
Cuando todavía existe crecimiento se puede corregir mordidas cruzadas anteriores y transversales .
Ortodoncia fija ambos maxilares igual al pac. No fisurados , preparación para cirugía ortognática cuando no se logre llegar al objetivo deseado y no se logre la corrección y colocación de protesis , implantes .
Manejo ortodóntico
Al tener un paciente diagnósticado LPH , su manejo ortodontico será encaminado a mejorar las relaciones dentales en los tres planos del espacio .
Tomar en cuenta los problemas dentales : Ausencia de dientes adyacentes a la fisura(IL) ,
dientes mal formados , dientes supernumerarios ,piezas ectópicas , falta de soporte óseo para algunos dientes , agenesia en bicúspides , curva de spee acentuada , forma de arco colapsado mala higiene oral .
Manejo ortodóntico
Hay ciertas características únicas que el ortodoncista debe considerar en el paciente fisurado .
En ausencia de discrepancias esqueléticas severas y grandes problemas estéticos , el tratamiento ortodóntico suele ser suficiente , los objetivos van a incluir : alineamiento dentario , (la colocación de brackets tendra modificaciones ), establecimiento de una arcada maxilar continua (arcada favorable),corrección de mordidas cruzadas anteriores y posteriores , estabilidad de la oclusión en presencia de compensaciones dentarias , estética dentofacial favorable .
Ortodoncia combinada con cirugía ortognatica.
La cirugía ortognática ,se compromete a buscar junto a la ortodoncia una solución objetiva para la descompensación ortodóntica previa a reposicionamiento quirúrgico de las bases óseas , su objetivo se fundamenta en lograr buena estética, función oclusal y masticatoria, reposicionar las bases óseas , salud periodontal . “Metas reales al paciente’’
Ortodoncia combinada con cirugía ortognatica
Los procedimientos ortognáticos en mayoría de casos de cirugía de esta índole es osteotomía Le fort I , con modificaciones . Generalmente se planifica con sobrecorrección de varios mm.(A-P , transversal) .
Ortodoncia combinada con cirugía ortognatica
se utilizan férulas interoclusales para la colocación correcta de los maxilares , se fija con miniplacas o bien fijación maxilo-mandibular . Para luego continuar la terapia ortodontica
Tratamiento y Controversias .
Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 2001;41,(1)22-44
En 1949 , el trabajo revolucionario de T.Graber avisa a los interesados en tratamiento de LPH , que las incisiones de descarga que se realizan en el paladar al operar los 3tipos de fisuras más comunes al convetirse en cicatrices , tiene un efecto de freno que se manifiesta en todo el desarrollo tanto en sentido sagital como transversal consiguiendo que cirujanos plásticos retrasen la intervenciones en paladar
Tratamiento y Controversias .
Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 001;41,(1)22-44
McNeal y Burstone desarrollan un tipo de placas aplicadas en los primeros meses de vida capaces de mejorar llamativamente el alineamiento de los segmentos y tras operar el labio y paladar , se esparaba hasta 4 ó 5 años para realizar cirugía de paladar duro. Trabajos de Purzansky arremete contra la ortodoncia prequirurgica y contra injertos precoces comparando crecimiento longitudinal de pacientes no tratados .
Tratamiento y Controversias
Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 001;41,(1)22-44
Durante los 70´s y finales de los 80´s Berkowitz que no ha podido comprobar que la ortodoncia pre quirúrgica y el cierre precoz de labio hayan normalizado ni la alimentación, postura de lengua , ni deglución ,ni crecimiento , ni deglución , ni fonación y audición ,ni oclusión cuando este va creciendo.
Injertos óseos
En un alto porcentaje de pacientes fisurados se observan defectos óseos del alveolo .
El momento ideal entre los 9-11 años . Una guía útil es el desarrollo dental del canino max.
Lo importante ortodonticamente es que el injerto trabaja como h. alveolar permitiendo la migración espontánea de canino .
Injertos óseos
La mejor fuente de hueso autológo es la cresta ilíaca , se han tomado diferentes partes ; h.parietal , costales , h. mandibular y tibia , últimos estudios ha demostrado buenos resultados de h. tibial.
Injerto óseo
Se puede clasificar como primario , secundario y terciario .
Posterior a cirugía (bone graft) aproximadamente después de 1 a 3 meses su puede iniciar el movimiento , otros refieren de 4-6 semanas .
En ocasiones se utiliza una férula palatina protectora , un arco ortodóntico para una mejor estabilización aunque no es necesario en algunos casos.
Injerto óseo
Tipo de material puede ser : hueso desmineralizado , hueso de cadáver , hidroxiapatita produciendo reparación en 3-6 meses , con mas recidivas , el hueso autógeno preferible cresta ilíaca repara mas rápido , menos recidiva . Tambien se utiliza en Le Fort I( adelantamiento de 6mm máximo)
PREVENCIONOnce normas básicas para la prescripción de la gestante:1. Prescribir solamente la medicación necesaria2. Evitar medicamentos de reciente promoción comercial.3. No hacer prescripciones de complacencia.4. Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.5. Evitar politerapia y la polifarmacia.6. Restringir la prescripción al máximo en el primer trimestre.7. Atender las observaciones de la paciente respecto a la medicación.8. Desaconsejar la automedicación. Vigilar el cumplimiento.9. Al conocer la gestación, revisar y ajustar la medicación de la paciente.10. Prescribir siempre racionalmente; la mujer en edad fértil puede ser una gestante potencial.11. No utilizar cremas, jabones o cualquier cosmético tópico con sustancias que puedan absorberse por la piel e igualmente actuar como teratógenos.12. No abusar de las vitaminas.
REPORTE DE CASO 1Paciente Masculino de dos días de nacido, natural y procedente de Caracas, acude a consulta por presentar labio y paladar hendido. Peso y talla del niño al nacer, acordes a la edad cronológica. El niño comenzó el tratamiento con ortopedia funcional de los maxilares con una placa palatina, la cuál aproximó los hemimaxilares , principalmente a nivel del pre-maxilar. Al paciente se le practicó el cierre quirúrgico de la hendidura labial mediante la técnica del Dr. Oscar Asensio; lamentablemente el niño no asistió al control de su tratamiento ortopédico durante cinco años, para luego continuarlo en fecha reciente, a la edad de seis años. Se hizo interconsulta con la Unidad de Genética Médica del Hospital Clínico Universitario, dando como posible causa de la malformación, un gen autosómico.
ANTECEDENTESAntecedentes de la madre. La madre refiere que padeció tensión emocional los primeros tres meses de gestación, debido a problemas en el entorno familiar y sufrió de infección urinaria al séptimo mes, siendo tratada con amoxicilina. No hubo exposición a teratógenos. Fue controlada en la Maternidad Concepción Palacios. Antecedentes familiares. Un tío por línea materna presenta hendidura labiopalatina del lado derecho. Padres sanos niegan exposición a medicamentos o drogas previas a la concepción.
EXAMENESExamen RadiográficoMostró una hendidura de reborde y paladar óseo. Exámenes de laboratorioArrojaron cifras dentro de los límites normales.
EXAMENESExamen clínico ExtrabucalSe observó cicatriz de cierre quirúrgico del labio, ala nasal derecha un poco más baja que la izquierda y punta de la nariz caída. IntrabucalHendidura del reborde, paladar duro y velo del paladar del lado derecho. El incisivo lateral derecho hace erupción en la fisura a nivel de fondo del vestíbulo.
DIAGNOSTICOHendidura completa de labio y paladar, unilateral derecha TRATAMIENTO 1. Ortopedia Funcional antes y después de la intervención quirúrgica2. Cierre de la hendidura del paladar duro y blando mediante la combinación de las técnicas de Von Langenbeck y Wardill.
A LAS 6 SEMANASSUTURA DE LA MUCOSA NASALCOLGAJOS PALATINOS DISECADOS
DISCUSIÓNCuando las hendiduras son completas e involucran el paladar primario y secundario, para la palatorrafia usamos básicamente la combinación de las técnicas de Wardill y Von Langenbeck modificada, sin fracturar el gancho de la apófisis ptherigoides por apoyarse y deslizarse aquí el tendón del músculo periestafilino externo, que produce la abertura y cierre de la trompa de Eustaquio para su funcionamiento. También utilizamos los colgajos de Víctor Veau, de mucosa del vomer y mucosa nasal adyacente, para cubrir las superficies cruentas de los colgajos de la mucosa palatina, con la finalidad de disminuir o evitar la retracción que se produce durante la cicatrización.
Si el paladar primario está completo y la hendidura es solamente del paladar secundario, utilizamos el método de Wardill, llamado también push back (empuje hacia atrás). � �Esta técnica también se puede utilizar en hendiduras completas de ambos paladares, con buenos resultados.
DISCUSIÓNCuando las hendiduras son completas e involucran el paladar primario y secundario, para la palatorrafia usamos básicamente la combinación de las técnicas de Wardill y Von Langenbeck modificada, sin fracturar el gancho de la apófisis ptherigoides por apoyarse y deslizarse aquí el tendón del músculo periestafilino externo, que produce la abertura y cierre de la trompa de Eustaquio para su funcionamiento. También utilizamos los colgajos de Víctor Veau, de mucosa del vomer y mucosa nasal adyacente, para cubrir las superficies cruentas de los colgajos de la mucosa palatina, con la finalidad de disminuir o evitar la retracción que se produce durante la cicatrización.
Si el paladar primario está completo y la hendidura es solamente del paladar secundario, utilizamos el método de Wardill, llamado también push back (empuje hacia atrás). � �Esta técnica también se puede utilizar en hendiduras completas de ambos paladares, con buenos resultados.
En base a la experiencia lograda por cirujanos latinoamericanos en intervenciones a nivel de las hendiduras alveolares y palatinas, el momento propicio para realizar la palatorrafia en nuestro medio es de aproximadamente entre los dos y tres años de edad, y no a los dieciocho meses como se propone en Norteamérica. El indicador es la presencia del segundo molar ya erupcionado, lo cual proporciona un crecimiento maxilar adecuado antes de la intervención y se evita en parte el constreñimiento de la arcada alveolar y paladar. Es de recordar, que todos los casos son evaluados y tratados por un equipo multidisciplinario, formado por profesionales, entre los cuales podemos destacar a los cirujanos bucales y maxilofaciales, ortopedistas, ortodoncistas, pediatras, genetistas, foniatras, terapistas de lenguaje y psicólogos, con el fin de proporcionar al paciente el tratamiento adecuado a su caso, de manera integral, para ofrecerle una mejor calidad de vida.
REPORTE DE CASO 2Paciente femenina con 8 años 9 meses de edad que acude a la consulta ortodontica por indicación del cirujano maxilo facial para ser evaluada. En los exámenes clínico extraoral podemos ver en la figura 1 que es una paciente simetrica y dolicofacial, con perfil convexo (fig. 2) en la fotografia de sonrisa vemos que es aparentemente simetrica figura 3.
FIG.1 DE FRENTEEXTRAORAL
FIG.2 DE PERFIL FIG.3 DE SONRISA
En las fotografías de los estudios intraorales de inicio vemos en la figura 4 la desviación de la línea media dental inferior 1 mm hacia el lado izquierdo así como mordida borde a borde.
FIG.4 INTRAORAL DE FRENTE
Estudios intraorales de inicio, en las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda figuras 5 y 6, se observa la relación canina clase I bilateral (decidua) y molar de clase II derecha y clase I izquierda, la presencia de overjet 0 mm y un overbite disminuido a 0%. Y las arcadas inferior y superior fig 7 y 8.
FIG.5 INTRAORAL LATERAL DERECHA FIG.6 INTRAORAL LATERAL IZQUIERDA
FIG.7 OCLUSAL INFERIOR FIG.8 OCLUSAL SUPERIOR
EXAMENES RADIOGRAFICOSEn la radiografia cefálica lateral, inicial vemos la presencia de una clase II esquelética originada por la posición adelantada del maxilar, una notoria hiperdivergencia y las inclinaciones dentales con, retroclinación de incisivos superiores y proclinación de incisivos inferiores. Fig.9.
FIG.9 RX CEFALOMETRICA
En la radiografía panorámica figura 10 nos muestra los 13 dientes temporales y 28 dientes permanentes en formación y desarrollo.
FIG.10 A LOS 8 AÑOS 09 MESES DE EDAD
El tratamiento consistió en dos fases, se inicio con la ortodoncia prequirúrgica: la alineación, nivelación, descompensación dental y estabilidad oclusal (tripodismo) y la segunda fase de ortodoncia posterior a la cirugía maxilofacial donde se realizó el detallado y retención. Los objetivos del tratamiento fueron para la: Fase 1 o guía de erupción en la cual se realizo la colocación de brackets en 1.1 2.1 y bandas en 1.6 y 2.6 respectivamente para iniciar una mecánica de 2x2. Fase 2 ortodontica: consistió en la alineación, nivelación, cierre de espacio detallado y retención como podemos ver en las figuras 11 a intraoral frente 2x2, 11 b Intraoral frente, 12 sonrisa, 13 lateral derecha y 14 lateral izquierda.
FIG.11 FIG.12
FIG.13 LATERAL DER.
FIG.14 LATERAL IZQ
RESULTADOS En el examen clínico extraoral posterior al tratamiento nos permite ver el balance facial obtenido a partir de la corrección del perfil a través de las relaciones esqueléticas en las fotografías figura 15 observamos a la paciente de frente, en la fig. 16 el perfil y en la fig.17 sonrisa.
FIG.15 FIG.16 FIG.17
ESTUDIOS INTRAORALES Intraoralmente se observa la correcta alineación y nivelación, obtención de coincidencia de las líneas medias facial y dentales superior e inferior, así como una adecuada y simétrica oclusión figura.18.
FIG.18
En las figuras 19 y 20 se ven las clases I caninas y molares bilaterales y con una adecuada intercuspidación posterior.
FIG.19 FIG.20
ESTUDIOS RADIOGRAFICOS FINALESEn la radiografía lateral de cráneo se observa la corrección posición mandibular, per se mantiene a la paciente en clase II esquelética, con mejor relación dental y perfil de los tejidos blandos figura 21.
FIG.21
EN LA RADIOGRAFÍA PANORÁMICA FINALVemos que se logra un adecuado paralelismo radicular, la formación de los terceros molares mandibulares y se deja la unidad dentaria 12 como matriz funcional para la formación ósea, figura 22.
FIG.22
Para la retención y estabilidad del tratamiento además de conservar las distancias intercaninas sin considerable modificación, se colocaron retenedores Hawley con cinturón vestibular superior e inferior y un póntico en el 12. Una vez corregida la maloclusión transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias. Fotografías con los retenedores y el póntico. Figura 23 retenedores superior e inferior y en oclusión vista de frente con el póntico figura 24.
DISCUSIÓN El labio y paladar hendido es un defecto congénito de las estructuras que forman la bóveda palatina, y es característico por una hendidura o apertura en el paladar superior puede presentarse simultáneamente pero también pueden ocurrir por separado. La apertura en el labio o el paladar puede ser unilateral o bilateral. El pronóstico del paciente con labio y/o paladar hendido puede albergar la seguridad de que llegará a hablar, a actuar y a tener un aspecto como todos los demás niños. Aunque el tratamiento lleva unos cuantos años, vale la pena la espera si se considera el beneficio que puede alcanzarse. Es recomendable señala Castillo que todo el grupo de especialistas con experiencia en el tratamiento de estos niños, es esencial, ya que se diseña el trabajo en el mejor programa de cirugía y tratamiento para cada defecto en particular (6,7). En el caso de esta paciente tratada se vio con la intervención del pediatra que fue quien la remitió al odontólogo general este a su vez nos la refirió a tratamiento de ortodoncia al CESO y se consulto al cirujano plástico. Se trato de la afección en el labio y la premaxila. El cierre de la fistula fue realizado cuando ella tenía 6 años de edad y se pudo llevar a cabo un tratamiento de ortodoncia convencional tomando en cuenta el incisivo lateral derecho 12 ver fig. 22 para dejarlo como matriz funcional para la formación ósea en el área de la hendidura.
RESULTADOS
Encontramos que los objetivos planteados para el tratamiento van a depender segun la severidad del caso. La motivación principal de los pacientes con labio y paladar hendido no sólo es es restablecer la funcion masticatoria sino tener una mejor estetica. Considerando que ésta malformación les causa problemas: cosméticos, fonéticos, auditivos, maloclusiones, anomalías y ausencias dentarias, colapso trasversal del maxilar, emocionales y psicológicos, es necesaria la intervencion quirurgica para la correción. Se cumplieron los objetivos considerados al inicio del tratamiento, especialmente el balance facial que era de vital importancia para la paciente, lo que le adjudicó seguridad, confianza en sí misma y expontaneidad para volver a sonreir. figura. 24 fotografias de la paciente: comparación inicio, progreso y final. La incorporación de un pontico en el retenedor final en esta paciente contribuyo de una manera estetica, y a la vez reestablecio la función.
CONCLUSIONES
Se corrigió la posición de los dientes, para mantener un parodonto sano y buena higiene dental. Determinar la etiología de la discrepancia en las relaciones esqueléticas permiten seleccionar la mejor y más adecuada alternativa de tratamiento logrando los mejores efectos terapéuticos. En algunos niños la pérdida de la audición puede ocasionar problemas de aprendizaje en cuanto al desarrollo del habla por lo cual el paladar hendido debe examinarse a temprana edad para practicar la cirugía reconstructiva. En este caso la paciente presentaba problemas con algunas letras al hablar, después de 4 años y 11 meses de tratamiento, los resultados alcanzados en el procedimiento indican que el diagnóstico adecuado para pacientes con labio paladar, garantizan la obtención de los objetivos definidos al inicio del caso.
