LACTANCIA MATERNA Y ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA · (Sociedad Argentina de Pediatría, 2001). La...

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Rev. Farm. vol. 157 nº1-2: 37-52-GRECO-RONAYNE DE FERRER

LACTANCIA MATERNA Y ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

Carola Beatriz Greco(1) *, Patricia Ana Ronayne de Ferrer(1)

(1) Cátedra de Bromatología, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. Junín 956, 2° piso, CABA, CP (1113).

(*) Autor a quien dirigir la correspondencia: Dra. Carola Beatriz Greco. Cátedra de Bromatología, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. Junín 956, 2° piso, CABA, CP (1113). TELEFAX: 54 11 49648243. Mail: [email protected].

CONTENIDO

RESUMEN 37 SUMMARY 38 1. INTRODUCCIÓN 39 1.1. LECHE MATERNA 39

1.1.1. Composición 39 1.1.2. Efecto de la dieta materna sobre la composición de la leche 42 1.1.3. Lactancia materna: situación actual en Argentina 44

1.2. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA 45 1.2.1. Aspectos nutricionales 45 1.2.2. Alimentación complementaria: situación actual en Argentina 46 1.2.3. Otros aspectos 47

1.3. ALIMENTACIÓN INFANTIL EN CONTEXTOS SOCIOCULTURALES DIVERSOS 48 2. CONCLUSIONES 49 3. AGRADECIMIENTOS 49 4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49

RESUMEN

La lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses constituye la alimentación óptima del recién

nacido, tanto por su composición nutricional como por su aporte de factores de defensa. La leche materna se

destaca por la presencia de numerosos factores bioactivos. En la fracción proteica se pueden mencionar las

caseínas ( y ), algunas proteínas del suero lácteo (IgA secretoria y lactoferrina) y algunas enzimas (lisozima,

lipasa, antiproteasas). Entre los componentes del nitrógeno no proteico se destacan la taurina, la glutamina y

los nucleótidos y en la fracción lipídica, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, araquidónico y

docosahexaenoico, predominantes en cerebro y retina e importantes en el desarrollo neurológico y de

funciones visuales.

Los oligosacáridos actúan como ligandos competitivos, protegiendo al lactante frente a

microorganismos patógenos. Constituyen una fuente de ácido siálico y galactosa para el desarrollo cerebral.

Son prebióticos y se les atribuye el rol principal en el efecto promotor sobre el crecimiento de las

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Bifidobacterias. Además, recientemente se han aislado y caracterizado bacterias probióticas procedentes de la

leche materna, considerada hasta el momento una fuente estéril.

Desde los 6 meses se necesitan alimentos complementarios tanto por razones nutricionales como

ligadas al desarrollo infantil. La OMS publicó recomendaciones relativas a estos alimentos, con énfasis en su

densidad energética y la densidad nutricional mínima de nutrientes que deberían aportar.

El tipo de alimentos incorporados y la edad a la que se realiza varía en diferentes contextos. En muchos

países en desarrollo, las papillas infantiles suelen tener baja densidad calórica y de micronutrientes y exceso

de fibra dietaria.

En distintos contextos socio-económicos y/o regionales se observan diferencias en el patrón

alimentario debidas no sólo a la posibilidad de acceso a los alimentos sino también a modelos culturales. Las

prácticas de crianza reflejan estas características y condicionan las pautas de alimentación infantil.

Palabras clave: lactancia, alimentación complementaria, nutrientes

BREASTFEEDING AND COMPLEMENTARY FEEDING SUMMARY

Exclusive breastfeeding during the first 6 months of life is the optimal way of feeding infants, not only

for nutritional reasons but also because of defense factors. Breastmilk contains numerous bioactive factors.

Those in the protein fraction are mainly the caseins ( and ), some whey proteins (secretory IgA and

lactoferrin) and some enzymes (lysozyme, lipase, antiproteases). Among the non-protein nitrogen

components, taurine, glutamine and nucleotides may be mentioned, as well as the polyunsaturated fatty

acids, arachidonic and docosahexaenoic acids, in the lipid fraction, which are predominant in brain and retina

and important for neurological development and visual functions.

The oligosaccharides act as competitive ligands, protecting the infant against pathogen

microorganisms. They constitute a source of sialic acid and galactose for brain development. They are

prebiotics and are thought to play the principal role in the promoting effect on Bifidobacteria growth. Besides,

human milk probiotic bacteria have been recently isolated and characterized; until then human milk was

considered to be sterile.

From 6 months of life complementary foods are needed for both nutritional and developmental

reasons. The World Health Organization (WHO) has published recommendations regarding complementary

foods, emphasizing their energy density and the minimal nutritional density they should provide.

The type of introduced foods and the time of complementary feeding initiation vary in different

contexts. In many developing countries, infant gruels usually have low energy and micronutrients densities and

excessive dietary fiber.

Feeding patterns vary in different socio-cultural settings not only due to food access and availability

but also due to cultural reasons. Child-rearing practices share these characteristics and influence infant feeding

patterns.

Key words: breastfeeding, complementary feeding, nutrients

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1. INTRODUCCIÓN

Es sabido que la nutrición durante la gestación y los 2 primeros años de vida resulta crucial para la

salud y el desarrollo de capital humano a largo plazo. En este sentido, se habla de la “ventana de oportunidad”

que representan los mil días (270 de gestación + 365 + 365) (Victora, 2012).

Desde el momento del nacimiento resulta fundamental la lactancia exclusiva en los primeros 6 meses y

la calidad de los alimentos incorporados para complementarla (WHO, 2001; O´Donnell & Carmuega, 1996;

Ministerio de Salud, Prov. de Buenos Aires, 1998; Sociedad Argentina de Pediatría, 2001; Ministerio de Salud,

2006). El aporte de los nutrientes necesarios en esta etapa depende tanto de la cantidad presente en la leche

materna y los alimentos de transición como de su biodisponibilidad (WHO, 1998; Dewey & Brown, 2003;

Ronayne de Ferrer et al., 2011; Lutter, 2012).

1.1. LECHE MATERNA

1.1.1. Composición

La lactancia es la alimentación óptima del recién nacido. Los niños amamantados por madres sanas y

bien nutridas pueden alimentarse exclusivamente al pecho durante los primeros 6 meses, según las

recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, a las que adhiere la Sociedad Argentina de Pediatría

(Sociedad Argentina de Pediatría, 2001).

La leche materna posee una naturaleza dinámica, adaptada a las necesidades del niño en crecimiento.

Resulta la transición ideal para la adaptación del lactante desde el medio intrauterino a la vida extrauterina.

Los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS (WHO, 2006) establecen la alimentación con leche

materna como modelo normativo de crecimiento y desarrollo.

Se considera que la leche humana sería un verdadero alimento funcional (Lönnerdal, 2000), es decir,

aquel que posee un efecto beneficioso sobre una o varias funciones fisiológicas en el organismo, más allá de su

valor nutricional, lo cual resulta en efectos positivos sobre la salud y el bienestar y/o la reducción del riesgo de

enfermedades. Por lo tanto, aporta no sólo componentes nutritivos sino también factores bioactivos de

especial relevancia para el neonato, tales como enzimas, hormonas, y factores de crecimiento, de gran

importancia para el desarrollo infantil (Kunz et al., 1999; Rodríguez-Palmero et al., 1999).

Es de destacar que los factores de defensa de la leche humana protegen por medio de mecanismos no

inflamatorios y que su supervivencia en el tracto gastrointestinal es considerable. Muchos de sus componentes

modulan diversas funciones del tracto gastrointestinal relacionadas, entre otras, al efecto trófico sobre las

células intestinales y la maduración del sistema inmune (Goldman, 2000)

La mayor parte de los componentes bioactivos de la leche son las proteínas. Entre ellas se encuentran

las caseínas ( y ), algunas proteínas del suero lácteo, tales como la -lactalbúmina, las inmunoglobulinas

(particularmente la IgA secretoria), lactoferrina y las mucinas, que forman parte de la membrana de los

glóbulos grasos. Las principales enzimas son la lisozima, la lipasa, las anti-proteasas y la PAF-AH (acetilhidrolasa

del factor activador de plaquetas) (Xanthou, 1998; Lönnerdal, 2003).

La digestión de la -caseína origina diversos péptidos que actuarían como inmunomoduladores,

opiáceos y facilitadores de la absorción del calcio; la de la -caseína libera un glicomacropéptido que

promueve el desarrollo de las Bifidobacterias en el intestino del lactante.

Recientemente se han investigado varios péptidos liberados durante la digestión de la -lactalbúmina,

que presentan in vitro diversas actividades, tales como estimulación del sistema inmune, de la absorción de

minerales, inhibición bacteriana y efectos prebióticos (Lönnerdal, 2014).

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La inmunoglobulina mayoritaria es la IgA secretoria; su estabilidad a pH bajo y su resistencia a la

proteólisis permite su supervivencia en el tracto gastrointestinal, donde se une específicamente a virus y

bacterias, evitando la invasión de la mucosa. Cuando se utiliza leche materna en la alimentación de los

prematuros se observa un vaciado gástrico más rápido y un efecto trófico más temprano que con fórmulas.

Entre las ventajas que aporta el Programa Mamá Canguro relacionadas con el contacto piel a piel, es muy

importante la estimulación de la producción de anticuerpos por parte de la madre a través del eslabón

enteromamario (Roux et al., 1977).

Otras proteínas actúan como factores de defensa inespecíficos; la lactoferrina posee una acción

bacteriostática por su capacidad de ligar hierro y competir por él con las bacterias que lo necesitan, inhibiendo

así el crecimiento microbiano, mientras que la lactoferricina (producto de digestión de la lactoferrina) presenta

un efecto bactericida. También la lisozima presenta un efecto bactericida por su capacidad de catalizar la

ruptura de las uniones glucosídicas -1,4 en la estructura de la pared celular de las bacterias Gram+ y en la

membrana externa de las Gram-. Otras enzimas importantes son la lipasa, que libera ácidos grasos libres y

monoglicéridos, los que poseen actividad antimicrobiana (contra protozoos, bacterias y virus), y la PAF-AH

(acetilhidrolasa del factor activador de plaquetas) a la que se atribuye, en parte, la menor incidencia de

enterocolitis necrotizante, en particular en los neonatos prematuros (Hamosh, 1998).

Las mucinas interfieren en la adhesión de bacterias patógenas a células epiteliales, en forma similar a

otras glicoproteínas y oligosacáridos, actuando también como factores de defensa inespecíficos. Algunas de las

proteínas mencionadas presentan también una actividad anti-inflamatoria.

Entre los componentes del nitrógeno no proteico pueden destacarse el glutamato y la glutamina, la

taurina y los nucleótidos (Gaull, 1989; Uauy, 1994). El glutamato y la glutamina intervienen en el metabolismo

de los enterocitos como sustratos de las células intestinales. La taurina, además de intervenir en la

conjugación de ácidos biliares, está presente en el sistema nervioso central. Su deficiencia en etapas

tempranas puede afectar la función retinal. Los nucleótidos han cobrado gran importancia en los últimos

tiempos pues se les atribuyen diversas funciones: actuarían como inmunomoduladores, como promotores de

las Bifidobacterias a nivel de la flora intestinal y también mejorarían la maduración y proliferación

gastrointestinal.

Otros componentes importantes con actividad biológica, no nitrogenados, son algunos ácidos grasos y

los oligosacáridos.

Dentro de los ácidos grasos se destacan particularmente los poliinsaturados de cadena larga, como el

araquidónico (20:4, 6) y el docosahexaenoico (22:6, 3), que predominan en cerebro y retina del neonato y

son importantes en el desarrollo neurológico y de funciones visuales (Ronayne de Ferrer, 2000). Es importante

destacar que la ingesta de grasas es fundamental no sólo para cubrir las necesidades de energía sino también

como fuente de ácidos grasos esenciales y como vehículo de las vitaminas liposolubles, cuya absorción

favorecen. Un aporte balanceado de ácidos grasos ω6 y ω3 es importante para lograr una síntesis equilibrada

de eicosanoides, así como para que cumplan con sus funciones específicas. Un aspecto particular de las grasas

es que el perfil de ácidos grasos de la dieta se refleja en los tejidos del niño en crecimiento, particularmente en

el sistema nervioso.

Considerando el perfil de ácidos grasos característico de la leche humana, el ácido oleico (18:1, 9) y

el palmítico (16:0) son los ácidos grasos más abundantes y representan, respectivamente, alrededor del 33 y

23% de los totales. El tercero en abundancia (13,6 %) es uno de los ácidos grasos esenciales, el ácido linoleico

(18:2, 6).

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El ácido oleico no es un ácido graso esencial. Sin embargo, se observa su acumulación en el tejido

nervioso en la etapa neonatal, en particular en la mielina. Es precursor de otros ácidos grasos monoenoicos,

característicos de los esfingolípidos de la mielina (Martínez, 1992). También el ácido palmítico es uno de los

principales ácidos grasos constituyente de estos esfingolípidos (Gonzalez et al., 2012). Es importante destacar

que en la leche materna más del 70% del ácido palmítico está esterificado en la posición del triglicérido.

Durante la digestión, se produce -palmitato que es absorbido como tal y por lo tanto, no se forman jabones

de calcio, lo que disminuiría su biodisponibilidad (Innis & Nelson, 2013).

Es oportuno recordar que, debido a su limitada capacidad gástrica, el recién nacido necesita un

alimento de gran densidad energética. El bebé amamantado ingiere entre 40 y 60% de la energía como grasa

(Macías et al., 2006).

Otros componentes de gran importancia son los oligosacáridos, que representan el tercer componente

mayoritario de la leche tras la lactosa y la grasa. Están formados por 3 a 15 monómeros, con una combinación

variable de D-glucosa, D-galactosa, N-acetil-glucosamina, L-fucosa y ácido siálico (Garrido et al., 2013). Los

oligosacáridos fucosilados se encuentran en una proporción de 50-70% y los sialilados, de 10-15% (Chirdo et

al., 2011; Smilowitz et al., 2014). Se han identificado más de 100 oligosacáridos estructuralmente diferentes.

Se hace cada vez más evidente que sus características estructurales determinan su funcionalidad (Bode &

Jantscher-Krenn, 2012).

Constituyen una fuente de ácido siálico y galactosa para el desarrollo cerebral y se comportan como

prebióticos, por lo cual existe un gran interés con relación a su papel en la salud y el desarrollo del lactante

(Gudiel-Urbano & Goñi, 2001; Boehm & Stahl, 2007). Los prebióticos son componentes no digeribles que

promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un número limitado de especies bacterianas

beneficiosas para la salud. En estas condiciones, se genera un pH ácido que inhibe el crecimiento de

microorganismos patógenos.

Debido a su estructura, que es similar a la de ciertos receptores de membrana de la mucosa

gastrointestinal, son capaces de actuar como ligandos competitivos frente a microorganismos patógenos; de

esta manera, evitan su unión a receptores presentes en las mucosas, protegiendo al lactante de infecciones

intestinales. Recientemente, también se ha postulado que los oligosacáridos podrían actuar sobre la expresión

genética relacionada a los glicanos que forman parte de la superficie de las células de la mucosa intestinal, lo

cual interferiría en la adhesión, proliferación y colonización de microorganismos patógenos (Bode, 2009).

Los oligosacáridos están implicados en la modulación de respuestas de células epiteliales e inmunes,

en la reducción de excesiva infiltración y activación mucosal de leucocitos y en la disminución del riesgo de

enterocolitis necrotizante (Bode, 2012).

Hasta ahora, los glicoconjugados (glicoproteínas, glicopéptidos y glicolípidos) han recibido menos

atención pero jugarían un rol igualmente importante (Peterson et al., 2013; Liu & Newburg, 2013; Pacheco et

al., 2015).

Actualmente se reconoce que la flora intestinal del neonato lo protege de infecciones y sería un

importante factor estimulador del desarrollo del sistema inmune. Es sabido que la leche humana posee un

efecto promotor sobre el crecimiento de las Bifidobacterias, que se atribuye principalmente al efecto

prebiótico de los oligosacáridos, si bien otros factores, entre ellos, la presencia de lactosa, de nucleótidos y del

glicomacropéptido derivado de la digestión de la -caseína también contribuyen al mismo (Lönnerdal, 2003).

Por otra parte, recientemente distintos grupos de investigadores han sido capaces de detectar, aislar,

caracterizar y seleccionar bacterias probióticas procedentes de la leche materna, considerada hasta el

momento una fuente estéril por la comunidad científica (Novak et al., 2001; Martin et al., 2003; Heikkilä &

Saris, 2003). Los probióticos son microorganismos vivos que ingeridos en cantidades adecuadas producen

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un efecto beneficioso sobre la salud. La existencia de bacterias probióticas, junto con la presencia de

componentes prebióticos indicarían que la leche humana es un alimento simbiótico natural, ya que contiene

probióticos y prebióticos simultáneamente.

La leche materna constituye una excelente y continua fuente de bacterias comensales para el intestino

del recién nacido, que ejercerían diversos efectos beneficiosos: antimicrobianos, antiinflamatorios y/o

moduladores de la respuesta inmunitaria (Olivares et al., 2008).

Varios estudios han mostrado que existe una transferencia de madre a hijo, a través de la lactancia, de

cepas bacterianas pertenecientes, al menos, a los géneros Lactobacillus, Staphylococcus, Enterococcus y

Bifidobacterium (Fernandez et al., 2013).

Se postula que la colonización bacteriana inicial del tracto gastrointestinal podría determinar la

composición de la microbiota intestinal de por vida. Dado que la microbiota interactúa significativamente con

los sistemas metabólico, cognitivo e inmune, estas etapas iniciales serían cruciales para una óptima salud en

etapas posteriores (Wopereis et al., 2014).

En cuanto a los minerales, el aporte total es bajo (en especial, la carga de sodio, potasio y cloruros) lo

cual favorece el funcionamiento renal del lactante. Presenta una alta biodisponibilidad de minerales, en

especial de calcio, magnesio, hierro, cobre y zinc. Estos tres últimos minerales se encuentran presentes

principalmente ligados a las proteínas del suero, al citrato o a la membrana proteica del glóbulo de grasa, a

diferencia de la leche bovina, donde la caseína presenta la mayor proporción de los mismos. Estas

particularidades serían las principales causas de la mejor absorción de estos nutrientes (Fransson & Lönnerdal,

1983). Se destaca el aporte de calcio y fósforo, con una relación calcio/fósforo de 2 a 1, lo cual asegura su

óptima utilización (Caulfield et al., 1995).

En lo que respecta a las vitaminas, se considera que la leche de una madre bien nutrida presenta

cantidades suficientes de vitaminas para el normal crecimiento del bebé; sin embargo, algunas vitaminas

pueden variar su concentración si hay déficits en la dieta materna, como se verá en el próximo apartado.

1.1.2. Efecto de la dieta materna sobre la composición de la leche

Es difícil evaluar el efecto de la dieta materna tanto sobre la cantidad como sobre la calidad de la leche

materna. Cuando la dieta es inadecuada en lo que respecta a su aporte global de calorías y nutrientes, esta

situación deriva en desnutrición materna y podría reflejarse en un menor volumen lácteo. En otros casos,

puede ser deficitaria en algunos nutrientes específicos que se afectarían en forma puntual (Jensen, 1995). Sin

embargo, se considera que la composición de la leche no se ve mayormente afectada por una dieta materna

deficitaria, a excepción del contenido de algunos nutrientes.

Del análisis de la bibliografía disponible surge que las similitudes en la leche de madres que viven en

diferentes sitios son más notorias que las diferencias. A pesar de esto, se evidencian algunas diferencias

regionales, particularmente en la concentración de ciertas proteínas, minerales y vitaminas (Prentice, 1995;

WHO, 1998; Allen, 2012). Las razones de estas diferencias no están totalmente esclarecidas, pero se

explicarían, en parte, por la dieta materna y el medio ambiente.

Existe una clasificación de los micronutrientes en dos grupos, de acuerdo a si su concentración en la

leche es afectada por la ingesta o las reservas maternas (Grupo I) o si es independiente (Grupo II) (WHO, 1998;

Sociedad Argentina de Pediatría, 2001; Allen, 2012). El Grupo I incluye tiamina, riboflavina, B6, B12, vitamina A,

yodo y selenio. En el Grupo II se encuentran los folatos, vitamina D, calcio, hierro, zinc y cobre. En este caso la

suplementación materna durante la lactancia beneficia a la madre pero no modifica la concentración en la

leche.

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La concentración láctea de Vitamina D en mujeres sanas es baja, aún en el caso de consumir las

ingestas recomendadas (por ello se la incluye en el Grupo II). Por lo tanto, teóricamente, la leche proveería

cantidades insuficientes para cubrir las necesidades de los lactantes. Sin embargo, estudios recientes

mostrarían que la suplementación durante la lactancia con altas dosis (4000–6400 IU/d) mejora el estado

nutricional materno y del lactante respecto de esta vitamina, sin efectos adversos, y podría ser una opción

para prevenir la deficiencia en ambos (Dawodu & Tsang, 2012).

Con respecto a los minerales, se ha observado que las concentraciones de hierro y zinc podrían variar

según el área geográfica (Casey et al., 1995). Algunos autores postulan que los niveles lácteos de zinc podrían

correlacionarse con la ingesta de zinc durante la gestación (Ortega et al., 1997). Como los bebés amamantados

crecen más lentamente que los alimentados con fórmulas, se ha planteado que el contenido de zinc de la

leche materna podría ser un factor limitante del crecimiento (Dorea, 1993; Krebs et al., 1994), pero otros

estudios descartarían esta hipótesis (Michaelsen et al., 1994; Salmenpera et al., 1994).

Por otra parte, en ciertas poblaciones con consumo habitual de calcio reducido (alrededor de 350

mg/día), la leche materna presenta concentraciones bajas de este mineral y el uso de suplementos no las

modifica (Prentice, 1994; Jarjou et al., 2006). Estudios de nuestro grupo mostraron concentraciones lácteas de

calcio inferiores a las reportadas por otros autores y similares a las de poblaciones de baja ingesta de calcio

(Greco, 2013). Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (Ministerio de Salud, 2007) en nuestro país la

mediana de ingesta de calcio registrada en el caso de las mujeres entre 10 y 49 años fue de 367 mg/día: un

94,3% presentaron una ingesta menor a la IA (ingesta adecuada) de calcio a nivel nacional; una situación

similar se observó en las embarazadas.

Si bien existían algunos indicios que relacionaban los niveles de calcio lácteo con la ingesta durante el

embarazo (Prentice, 1996; Ortega et al., 1998) un estudio más reciente (Jarjou et al., 2006) mostró que la

suplementación con calcio en mujeres embarazadas de Gambia no tuvo efectos sobre su concentración láctea.

En nuestro país, otro nutriente con alta prevalencia de inadecuación en el grupo de mujeres de 10 a 49

años es la vitamina A. Para el conjunto de embarazadas varios son los nutrientes que por su elevado

porcentaje de inadecuación requieren especial atención: hierro, calcio, vitamina A y zinc, entre los principales.

Se han observado bajos niveles de retinol lácteo en mujeres con deficiencia de vitamina A; esto se

debe a que el requerimiento materno mínimo de vitamina A se satisface antes de que ésta pase a la leche.

Varios estudios han demostrado una correlación negativa entre morbi-mortalidad en niños y su estado

nutricional con respecto a vitamina A, lo cual enfatiza su importancia (Canfield et al., 1995; West, 2002).

En poblaciones con ingesta suficiente de vitamina A, el retinol lácteo oscila entre 0,40 y 0,70 μg/mL.

Existen pocos estudios en Argentina sobre este tema. En una población rural del NOA se encontraron valores

cercanos a 0,60 μg/mL, con un 19,3% por debajo de 0,40 μg/mL (López et al., 2005). El valor medio en un

banco de leche, antes de pasteurizar, fue 0,37 μg/mL (Matamoros, 2014). Se observó en un estudio reciente

de nuestro grupo que 67,4% y 26,1% de leches de madres de Jujuy y de Buenos Aires, respectivamente,

presentaban concentraciones de retinol insuficientes (inferiores a 0,30 μg/mL) para cubrir los requerimientos

del lactante (Greco et al., 2014).

En lo que respecta a los factores de defensa, la información existente es conflictiva, pues se observan

discrepancias en la literatura. Al analizar fracciones proteicas individuales, algunos investigadores demostraron

que las madres desnutridas producían leche con niveles más bajos de IgA y lactoferrina, mientras que otros no

encontraron diferencias en el contenido de estas proteínas antiinfecciosas (Chang, 1990; Hennart et al., 1991).

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Los hallazgos de niveles más bajos de IgA y lactoferrina en madres desnutridas se correlacionan con

estudios previos en los cuales se había observado que la relación “coágulo/suero” estaba relacionada con el

estado nutricional materno, con valores más elevados en las madres malnutridas (Lutz & Platt, 1958; Deb &

Cama, 1962). Estos trabajos, indicativos de niveles inferiores de proteínas del suero en esta situación, datan de

más de cincuenta años atrás y, a pesar de las posibles implicancias, no se encontró bibliografía ulterior sobre

este tema. En nuestro Departamento se han realizado estudios indicativos de que diferentes niveles de ingesta

proteica materna provocarían modificaciones en la proporción relativa entre las proteínas del suero lácteo y la

caseína (Ronayne de Ferrer & Sambucetti, 1993).

Es de destacar que existe escasa información sobre la evolución de la relación proteínas del suero/

caseína en función del tiempo. La caseína se encuentra en muy baja proporción en el calostro; posteriormente

va aumentando, mientras la concentración de las proteínas del suero decrece hasta alcanzar una proporción

proteínas del suero/ caseína 60:40 en la leche madura (Kunz & Lönnerdal, 1992). Por otra parte, en la etapa

cercana al destete vuelve a aumentar dicha relación, aunque se sabe poco sobre las variaciones relativas de las

diferentes fracciones proteicas.

Con respecto a las grasas, se ha observado que los hábitos alimentarios de diferentes grupos

poblacionales afectan su composición. El perfil de ácidos grasos se modifica con la dieta materna, de modo tal

que la composición de la grasa ingerida se refleja en la grasa láctea (Koletzko et al., 1992; Brenna et al., 2007;

Innis, 2014).

Evidentemente, el hecho de que algunos nutrientes puedan encontrarse en niveles sub-óptimos en la

leche materna no es un argumento que lleve a ignorar las actuales recomendaciones relativas a la lactancia

exclusiva ni minimizar sus importantes ventajas nutricionales e inmunológicas. Por el contrario, lo ideal sería

mejorar la ingesta materna de dichos nutrientes y favorecer el desarrollo de investigaciones enfocadas en la

protección y promoción de la calidad de la leche humana (Chapman & Nommsen-Rivers, 2012).

1.1.3. Lactancia materna: situación actual en Argentina

La recomendación del Ministerio de Salud de la Nación en conjunto con otras organizaciones

nacionales e internacionales es de “lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y lactancia materna

continuada desde los 6 meses hasta por lo menos los 2 años de vida con el agregado de alimentos adecuados

para la edad del niño”.

Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (Ministerio de Salud, 2007) el 95,4% de los niños

recibió leche materna al nacimiento. El mismo informe indica que los niños que inician la lactancia materna no

presentan diferencias según el nivel socioeconómico de los hogares, ni según regiones del país. Comienza a

disminuir a medida que el lactante crece debido a diferentes razones no médicas que en su mayor parte

podrían evitarse. Es así como al año de vida, 1 de cada 2 niños es amamantado y a los 2 años, 1 de

cada 4, mostrando una caída considerable y sostenida de los indicadores de lactancia. La ENNyS no

incluyó a niños menores de 6 meses en su diseño, por lo cual no pudo evaluarse la lactancia materna

exclusiva (LME). Sin embargo, a partir de los datos retrospectivos de la historia alimentaria acerca

del momento de introducción de alimentos, se estimó un porcentaje máximo de 31%, considerando

que algunos de los niños pudieron recibir otras leches durante ese período.

A diferencia de los datos obtenidos por la ENNyS, la Encuesta Nacional de Lactancia Materna que

realiza el Ministerio de Salud, permite detectar los patrones de LME así como evaluar la lactancia en niños de

12 a 15 meses de edad. Los datos más recientes (Ministerio de Salud, 2011) indican que el 54% de los niños

menores de 6 meses tuvieron LME. Dado que este indicador es muy sensible a la composición etaria de la

muestra, esta proporción puede variar según grupo de edad; por eso también se analizaron por separado

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los grupos de 2, 4 y 6 meses. Tomando en cuenta el grupo de 2 meses, el 60% recibió LME, valor que desciende

progresiva y sostenidamente en los siguientes grupos de edad, alcanzando el 30% a los 6 meses. Al analizar el

porcentaje de LME antes del 6to mes, por provincia, se observó en Buenos Aires un 49% y en Jujuy un 65%.

La LME es mayor entre mujeres con menor educación o con elevada posición socio-económica. Entre

niños y niñas de 12 a 15 meses, el 61% recibe Lactancia Materna Continuada; este número baja al 29% al llegar

a los 24 meses. Los grupos con posición intermedia en cuanto a nivel de riqueza presentaron las menores tasas

de amamantamiento a los 2 años, que fue 20%. Las madres con mayores índices de vulnerabilidad social

siguieron amamantando al año en un 63%, mientras que en el grupo de mayor riqueza el índice fue de 34%

(UNICEF, 2011).

1.2. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

1.2.1. Aspectos nutricionales

Alrededor de los 6 meses de vida comienza la transición de una dieta líquida (leche materna) hacia una

dieta variada en composición y textura, la cual comienza con la incorporación de alimentos semisólidos y

sólidos y se conoce como “alimentación complementaria”. No se considera adecuado llamarla “alimentación

del destete” pues esta terminología llevaría a asociarla con la supresión de la lactancia materna, concepto que

se contrapone a la “complementación” de la lactancia natural (Sociedad Argentina de Pediatría, 2001). Por

otra parte, debe ser oportuna, es decir, incorporada en el momento óptimo (Ministerio de Salud,

2006), que sería aquel en el que la leche materna no resulta suficiente para satisfacer todos los

requerimientos nutricionales y el lactante ha alcanzado un adecuado desarrollo de las funciones

digestivas, renales y de la maduración neurológica.

Como ya se ha mencionado, la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1998) recomienda la

lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. A pesar de que, hasta el presente, el

momento óptimo para la iniciación de la alimentación complementaria sigue siendo controvertido,

existe consenso acerca de que no debe introducirse antes de los 4 meses ni después de los 6

meses. Las recomendaciones de la ESPGHAN (ESPGHAN, 2008) indican que la alimentación

complementaria no se debe iniciar antes de las 17 semanas y que todos los lactantes deberían

iniciarla hacia las 26 semanas.

El inicio de la alimentación complementaria antes del 4º mes implica riesgos para la salud y el

desarrollo del niño:

- sobrecarga renal de solutos (riesgo de deshidratación)

- interferencia con la lactancia materna (sustitución de mamadas y menor producción láctea, lo

cual disminuye la protección inmunológica)

- disminución de la densidad energética de la dieta

- mayor riesgo de infección

- mayor riesgo de alergias alimentarias.

Por otra parte, la incorporación de alimentos complementarios más allá del 6º mes puede aparejar

trastornos del crecimiento por insuficiente aporte nutricional, así como alteraciones en la conducta

alimentaria.

En el año 1998 la OMS publicó recomendaciones relativas a la alimentación complementaria (WHO,

1998), las que fueron actualizadas en 2003 (Dewey & Brown, 2003; Daelmans et al., 2003). Las

recomendaciones se basan en la consideración de que los alimentos complementarios deberían aportar la

diferencia entre los requerimientos totales de energía y nutrientes del niño y la cantidad de energía y

nutrientes transferidos al lactante a través de la leche materna, a diferentes edades. Considerando una ingesta

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media de leche materna, los valores estimados de energía, en países en desarrollo, son de 200 kcal/día para

niños de 6 a 8 meses, 300 kcal/día para niños de 9 a 11 meses, y de 550 kcal/día para niños de 12 a 23 meses.

Por otra parte, el número adecuado de comidas diarias se determina teniendo en cuenta una densidad

energética mínima de 0,8 kcal/g (Daelmans et al., 2003; OPS/OMS, 2003).

También se dan recomendaciones relativas a la densidad nutricional mínima (g, mg o g del nutriente

en cuestión cada 100 kcal de alimento) que deberían aportar los alimentos complementarios, tomando en

consideración tanto la edad de los niños como el nivel de lactancia materna (bajo, medio o alto).

La OMS recomienda que en menores de 2 años, entre 30 y 45% de las calorías totales requeridas

provengan de las grasas de la dieta. Si bien no existe un consenso sobre el límite inferior de ingesta de grasas

en niños compatible con un adecuado crecimiento y desarrollo, varios estudios sugieren que no estarían

comprometidos en niños que consumen alrededor de 27 a 30% de la energía dietaria como grasa. Por el

contrario, ingestas de 17 a 22% de calorías grasas se han asociado a retardos en el crecimiento (Bier et al.,

2000). Según las últimas recomendaciones de FAO (FAO, 2010) entre los 6 y los 24 meses de edad la ingesta de

grasa debería reducirse gradualmente, dependiendo de la actividad física del niño, a alrededor de 35% de la

energía. Asimismo, en esta etapa es muy importante una ingesta adecuada de los ácidos grasos esenciales de

las series ω-6 y ω-3 no sólo para cubrir las necesidades para un crecimiento y desarrollo normal, sino también

para asegurar una buena salud y bienestar (Uauy, 2009).

La densidad proteica mínima deseada en los alimentos complementarios en esta etapa es

aproximadamente 1,0 g/100 kcal (Dewey & Brown, 2003).

Un aspecto importante a considerar son los denominados “nutrientes problema” o “nutrientes

críticos”. Estos nutrientes son identificados al comparar las densidades nutricionales recomendadas para los

alimentos complementarios en las distintas etapas, con las densidades de esos nutrientes en los alimentos

consumidos con mayor frecuencia por lactantes de distintas poblaciones (WHO, 1998; Ronayne de Ferrer,

2011). Según la última actualización realizada (Dewey & Brown, 2003), los “nutrientes problema” en la

mayoría de las poblaciones de los países en desarrollo serían hierro, zinc y vitamina B6. Además, podrían ser

considerados en esta categoría tiamina, folatos y calcio y, en ciertas situaciones, las vitaminas A y C. Otro

componente de los alimentos que debe tenerse en cuenta es la fibra dietaria. Si bien existen aún ciertas

controversias, las recomendaciones actuales sugieren promover, durante la infancia, un aumento gradual en la

ingesta de alimentos ricos en fibra. Algunos autores consideran que, durante el segundo semestre de vida, la

ingesta diaria puede incrementarse hasta 5 g/día (Agostoni et al., 1995; Gil Hernández et al., 2006) o bien que

no debe superar 1 g/100 g alimento en los menores de 2 años (Sociedad Argentina de Pediatría, 2001).

Otro aspecto a considerar es la duración de la alimentación con alimentos específicamente preparados

para los niños; aquellos de consistencia líquida o semisólida, se requerirían sólo hasta el año de vida pues a

partir de esa edad la mayor parte de los niños son capaces físicamente de consumir los alimentos de la mesa

familiar en cantidades adecuadas (Dewey & Brown, 2003).

1.2.2. Alimentación complementaria: situación actual en Argentina

A nivel nacional, según los resultados de la ENNyS (Ministerio de Salud, 2010), el 70% de los niños

incorporó alimentos complementarios antes de la edad recomendada (6° mes) e incluso un 25% lo hizo antes

del 4° mes. Entre los alimentos incorporados mas tempranamente se encontraban el yogur, los vegetales

cocidos y los purés de frutas. La mayoría de las pautas de conducta relacionadas con la alimentación

perceptiva fueron adecuadas según las recomendaciones vigentes; sin embargo, pudo observarse que la mitad

de los niños siempre o casi siempre durante las comidas miraba televisión.

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En los niños más pequeños no amamantados el consumo de vitamina C y fibra fueron aspectos críticos

en la alimentación y un elevado porcentaje de ellos no cubría las recomendaciones vigentes. En

contraposición, los datos de energía y proteínas revelaron que una alta proporción de niños consumía

porcentajes elevados de ambos.

En relación con el consumo especifico de alimentos de interés, se observó que el consumo de bebidas,

golosinas, frutas y miel no fueron mayormente apropiadas para este grupo etario; y que un elevado porcentaje

de niños no amamantados eran alimentados exclusivamente con leches sin fortificación con hierro.

En nuestro país existen pocos estudios sobre la incorporación de la alimentación complementaria,

tanto en lo referido al momento en que se realiza como al tipo de alimentos utilizados y a su composición,

especialmente en la etapa de transición. En todos ellos se observó una introducción temprana de alimentos de

pobre calidad nutricional (Sabulsky et al., 1997; Carmuega, 1999; Calvo & López, 2003; Barsimanto, 2004;

Albarenque et al., 2005; Gatica et al., 2009; Macias et al., 2013). Por otra parte, puede considerarse que el

hierro, calcio y zinc se encuadran entre los nutrientes críticos por encontrarse en niveles sustancialmente

inferiores a los recomendados.

Por otra parte, el patrón de introducción temprana de alimentos complementarios observado en

nuestro país no difiere mayormente del de otros países a nivel mundial, existiendo diversidad en las

características de los alimentos ofrecidos según la región, cultura o nivel socioeconómico (WHO, 1998; Dewey

& Brown, 2003; ESPGHAN, 2008; Ronayne de Ferrer et al., 2011; Lutter et al., 2011; Gupta et al., 2012; Dewey,

2013).

1.2.3. Otros aspectos

Una adecuada evaluación de la dieta del lactante implica conocer tanto la composición de la leche

materna como la de los alimentos complementarios. El desarrollo de alimentos que aporten los nutrientes

críticos en las cantidades necesarias para el crecimiento y desarrollo normal del niño constituye un desafío a

enfrentar por quienes se preocupan por la nutrición infantil, tal como lo ha postulado la Organización Mundial

de la Salud (WHO, 1998).

Es de destacar que entre las áreas prioritarias que, según la OMS, requieren mayor investigación, se

encuentran la edad de introducción de los alimentos complementarios y la ingesta y asimilación de

micronutrientes en esos alimentos. Como ya se mencionó, en la actualidad se reconoce que el período de

lactancia materna y de alimentación complementaria es una ventana crítica de oportunidad para mejorar el

crecimiento post-natal (Lutter & Rivera, 2003).

Un aspecto muy importante de los alimentos complementarios se refiere a su digestibilidad, su aporte

de proteínas de alta calidad y de minerales esenciales (Glinsmann et al., 1996; Dewey et al., 1998). También es

fundamental considerar el efecto del procesado de los alimentos sobre la calidad nutricional (Fennema, 1993;

Restani et al., 1997).

En los últimos años se le ha prestado mucha atención a la viscosidad de los alimentos complementarios

como factor que puede afectar la ingesta energética (Sociedad Argentina de Pediatría, 2001; WHO, 1998). Al

comienzo deben darse alimentos semisólidos (purés o papillas), cuya consistencia aumentará gradualmente

acorde con la edad del niño. Cuando se ofrecen alimentos de consistencia inapropiada, es posible que el niño

no logre consumir una cantidad significativa, o que demore tanto en comer que su ingesta de alimentos se vea

comprometida (OPS/OMS, 2003).

Es habitual en los países en desarrollo que el primer alimento sea preparado como puré o papilla en

base a cereales, productos ricos en almidón o tubérculos cocinados en agua; por lo tanto se caracterizan por

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un bajo contenido de energía y una baja densidad nutricional (WHO, 1998; Dewey & Brown, 2003; Ronayne

de Ferrer et al., 2011; Gupta et al., 2012). Por otra parte, estos alimentos pueden llegar a ser muy viscosos

cuando se preparan en concentraciones que aseguren un aporte energético adecuado. Los alimentos con alto

contenido de almidón absorberán una gran cantidad de agua al ser cocinados, dando como resultado una

mezcla cuya viscosidad probablemente origine una saciedad temprana en el niño.

Existen procedimientos tradicionales para disminuir la consistencia de los alimentos sin cambiar

significativamente su valor nutritivo. Entre ellos pueden mencionarse la fermentación, por la cual se puede

reducir la consistencia disminuyendo la viscosidad de las papillas preparadas con cereales. Otro método es la

germinación, la cual puede mejorar el valor nutritivo disminuyendo la capacidad de absorción de agua de la

harina, entre otros. En consecuencia, se podría lograr que los alimentos tengan una adecuada consistencia aún

cuando contengan altas proporciones de harina (Onofiok & Nnanyelugo, 1998).

Existen estudios que demuestran que una reducción en la viscosidad de las papillas mejora la ingesta

energética, principalmente en niños que no están siendo amamantados (Bennet et al., 1999).

Otra forma de aumentar la densidad energética sin aumentar la viscosidad consiste en el agregado de

carbohidratos no gelatinosos o de grasas, pero esto puede disminuir la densidad nutricional de proteínas y/o

micronutrientes. Por ello es de fundamental importancia el análisis de la dieta en su conjunto.

1.3. ALIMENTACIÓN INFANTIL EN CONTEXTOS SOCIOCULTURALES DIVERSOS

En distintos contextos socio-económicos y/o regionales se observan diferencias en el patrón

alimentario que responden no sólo a la posibilidad de acceso a diversos tipos de alimentos en función de su

precio y disponibilidad sino también a modelos culturales que suelen estar profundamente arraigados. Las

prácticas de crianza en diversas situaciones también reflejan estas características y condicionan las pautas de

alimentación de los niños tanto en lo que se refiere a la duración de la lactancia materna como al momento de

inicio de la alimentación complementaria así como al tipo de alimentos incorporados (WHO, 1998; Gibson &

Hotz, 2000; Lutter & Rivera, 2003; Pinotti, 2004).

Ya se ha mencionado que en muchos países en desarrollo los cereales o tubérculos constituyen la base

de la alimentación y las papillas utilizadas para alimentar a los niños se preparan con estos ingredientes. Estas

papillas, además de poseer baja densidad calórica, bajos niveles de micronutrientes esenciales y elevado

contenido de fibra dietaria, suelen contener componentes que interfieren con la absorción de los minerales,

tales como fitatos o polifenoles (Gibson & Hotz, 2000; Lutter & Rivera, 2003).

Con el fin de lograr un mejor aprovechamiento de los recursos del medio, las poblaciones desarrollan

características propias, creando una identidad cultural. Esta identidad, referida a los hábitos alimentarios, está

relacionada con la historia de esa comunidad y refleja la geografía, el clima, flora y fauna del lugar. Es un

conjunto de prácticas socialmente instituidas, que caracterizan a un grupo y puede presentar al alimento como

medio para calmar el hambre o para nutrirse. Reflejan la forma en que la cultura traza la conducta de los

individuos en relación con el alimento, dando como resultado un patrón dietético (Macias et al., 2007).

Los niños dependen de la alimentación que le proporcione su grupo familiar, la cual estará

condicionada por el contexto del mismo. Nuestro país tiene una historia que aúna las distintas latitudes, por lo

cual existen diferencias interregionales y variaciones socio-económicas, culturales y en estilos de vida, así

como en la ecología y el clima.

En la región NOA de nuestro país se observan dos modalidades en el patrón alimentario: una que se ha

ido instalando progresivamente, con incorporación de alimentos industrializados, y otra que conserva las

preparaciones típicas en las que el maíz cobra papel protagónico (Romaguera et al., 2008; Pinotti et al., 2012).

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Por otra parte, en relación con las características de la alimentación infantil, aparece el ofrecimiento de los

alimentos familiares como un hábito frecuente (Naumann & Pinotti, 2012); los adultos le dan de probar al niño

lo que tienen servido en su plato porque, según las creencias locales, “el niño desea”; asimismo, que la sopa

“colada”, de frangollo (maíz blanco molido y pelado), de verduras, es el alimento reconocido como primer

complemento a la leche materna, y tiene que ver con las representaciones sociales de lo liviano, lo adecuado y

lo sano para el lactante. Ello coincide con resultados de nuestro grupo, según los cuales los alimentos ofrecidos

a los niños con mayor frecuencia son los llamados alimentos de la olla familiar, entre ellos, las sopas. Por el

contrario, en niños de Buenos Aires se observó la incorporación, como alimentos más frecuentes, de puré de

calabaza, frutas y cereales comerciales con leche (Greco et al., 2014).

Otros estudios realizados en la zona del NOA describen, además de la sopa, los purés con caldo y los

guisos preparados con arroz o fideos. También en estas poblaciones, se le dan al niño infusiones, tales como el

mate cocido, las cuales pueden desplazar a la leche (Barsimanto, 2004; Albarenque et al., 2005; Naumann &

Pinotti, 2012; Macías et al., 2013).

Todos estos aspectos tienen profunda repercusión sobre los hábitos de vida y alimentación de la

población; la alimentación inapropiada resulta la cara visible de una compleja interrelación de los mismos

(Macias et al., 2007). El 8% de los niños de Argentina padecen de desnutrición crónica, producida por ingesta

de alimentos inadecuados, por tipo y cantidad, así como hábitos de higiene deficientes. En la región del

Noroeste, la proporción llega al 15,5% (UNICEF, 2010). Un estudio realizado en varias provincias del norte

argentino informa sobre una prevalencia de acortamiento entre 10 a 15%, asociada a condiciones de

inseguridad alimentaria, en hogares bajo condiciones estructurales de pobreza (Bolzán & Mercer, 2009).

2. CONCLUSIONES

El período de lactancia materna y de alimentación complementaria es una ventana crítica de

oportunidad para mejorar el crecimiento post-natal. En nuestro país, las cifras de lactancia materna y

alimentación complementaria demuestran la importancia de seguir trabajando en la implementación de

políticas que incentiven la lactancia materna exclusiva desde la primera hora de vida hasta los 6 meses y su

continuación hasta los dos años y que promuevan la incorporación oportuna de los alimentos

complementarios. Es importante realizar una combinación adecuada de estos alimentos a fin de asegurar una

ingesta energética y un aporte de nutrientes críticos acordes con las recomendaciones.

3. AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue realizado en el marco del Proyecto UBACYT 20020130100520BA. El texto es una

ampliación y actualización de la Introducción del trabajo de Tesis Doctoral “Estudio de las características de la

alimentación infantil en el primer año de vida en distintos contextos socioculturales”, presentado por la Dra.

Carola B. Greco el 17 de diciembre de 2013.

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LACTANCIA MATERNA Y ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA · (Sociedad Argentina de Pediatría, 2001). La...

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