LACTANCIA Y ANESTESIA

VALERIA LILIAN GIRALDO TASCONRESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA

UNIVERSIDAD DEL VALLETUTOR DR OSCAR CAÑAS

Beneficios de la lactancia

Anatomía de la mama

Fisiología de la lactancia

Factores que afectan la transferencia de medicamentos

Farmacocinética

Rutas de entrada de las drogas a la leche

Fármacos, lactancia y anestesia

Consideraciones generales

Lactancia y analgesia peridural

CONTENIDO

Nutrición óptima ↓ mortalidad◦ (↓ muerte súbita del lactante)

↓ morbilidad ↓ DM 1 ↓ Alergias Mejor neurodesarrollo

↓ Sangrado post-parto Mejora involución uterina ↓ Ca de ovario y mama ↓ Peso de madre Mejora remineralización

ósea Ahorro económico

BENEFICIOS DE LA LACTANCIA

Cada seno 15 – 20 lobos → subdivide en lóbulos

Unidad funcional◦ Alvéolo → aparato secretor◦ Ducto◦ Células mioepiteliales◦ Nervios◦ Vasos sanguíneos

ANATOMÍA DE LA MAMA

Embarazo : estrógenos y progesterona estimulan desarrollo del tejido mamario pero inhiben a la prolactina

La salida de la placenta remueve la inhibición → prolactina → estimula producción de leche

Lactancia es estimulada por succión → liberación de prolactina y oxitocina → producción y excreción de leche

FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA

Síntesis de componentes de leche : proteínas y grasas

No excretan los medicamentos de la misma manera que el riñón.

FUNCIÓN DE CÉLULAS ALVEOLARES MAMARIAS

◦ PARACELULAR:

48 – 72 h post- parto Epitelio alveolar en desarrollo Gaps entre células → paso de fármacos del fluido intersticial a la leche Volumen calostro ↓ da ↓ cantidad de fármacos aunque la [ ] está ↑

◦ TRANSCELULAR:

Se cierran los gaps intercelulares Transferencia de fármacos a través de células alveolares epiteliales Difusión pasiva a través de membranas lipídicas : capilares, células

alveolares. Transporte activo : [ ] en leche > plasma materna

Iodo radioactivo, cationes orgánicos como cimetidina y ranitidina

RUTAS DE ENTRADA DE LOS FÁRMACOS A LA LECHE

Factores que afectan la concentración de drogas en la madre

◦ Dosis , frecuencia y vía de administración

◦ Velocidad de depuración

◦ Unión a proteínas plasmáticas.

Factores que afectan la transferencia a través de la mama

◦ Flujo sanguíneo en la mama

◦ Metabolismo, grado de ionización de drogas

◦ Solubilidad de la droga en agua y lípidos

◦ Afinidad relativa de unión a proteínas del plasma y de la leche

◦ Diferencias entre el pH del plasma y la leche materna.

Factores que afectan la concentración de la droga en el lactante

◦ Tiempos, frecuencia y duración de alimentación

◦ Volumen de leche consumida

◦ Capacidad del lactante para metabolizar la droga

FACTORES QUE AFECTAN EL PASO DE MEDICAMENTOS AL LACTANTE EN LA LECHE MATERNA

Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

FARMACOCINÉTICA

Biodisponibilidad: ◦Al dar por VO → proporción de la dosis presente en la

circulación sistémica.

Volumen de distribución:◦Volumen aparente en el cual la cantidad total de un

medicamento es distribuido para tener una concentración plasmática en un momento determinado.

FARMACOCINÉTICA

Conversión enzimática de sustancias liposolubles no polares

en hidrosolubles que pueden ser filtrados por el riñón o

excretados en orina o bilis.

Algunos factores requieren metabolismo para ↑ efecto

farmacológico

METABOLISMO

Reacciones fase 1:◦Oxidación◦Reducción◦Hidrólisis

Reacciones fase 2 :◦Conjugación

METABOLISMO

Metabolismo de primer paso:

◦ Común en fármacos que tienen ↑ rata de extracción hepática

◦ Cuando [ ] en vena hepática es < que el 50% de la porta

◦ Depuración dependiente del flujo sanguíneo hepático.

Interacción con enzimas inductoras o inhibidoras:

◦ Común en factores con ↓ rata de extracción hepática

◦ Depuración dependiente del metabolismo y no del flujo

sanguíneo hepático.

METABOLISMO

Renal : ↓ bajo peso molecular◦ Filtración glomerular◦ Secreción tubular proximal.◦ Difusión tubular distal

Biliar : ↑ peso molecular ◦ Relajantes musculares

Saliva

Leche materna:◦ No unidas a proteínas◦ Liposolubles◦ ↓ peso molecular◦ pH en la leche es < plasma◦ La [ ] de ácidos débiles es < y de bases débiles es >

EXCRECIÓN DE LAS DROGAS

Absorción en el estómago◦ Ácido del estómago desnaturaliza

muchos fármacos

Distribución

Depuración

Metabolismo del primer paso por el hígado◦ Algunos fármacos incluso no

alcanzan el plasma del lactante

LOS MEDICAMENTOS EN EL LACTANTE

La filtración glomerular empieza a aumentar significativamente a las 34 ss de embarazo

TFG en neonato a término al nacer → 25% de adulto

Se alcanzan niveles del adulto a 3 – 5 m

Función tubular madura más lento

Hay inmadurez del sistema citocromo y de los procesos de absorción

LOS MEDICAMENTOS EN EL LACTANTE

Lactante exclusivo : consume en teoría → 0.15 L/Kg/d

Si la dosis que el lactante recibe en la leche es < que la terapéutica → ↓ riesgo

Si la droga generalmente no se da a los lactantes → se relaciona con la dosis de un adulto de 60 Kg.

Dosis del lactante relativamente seguras → no más del 10% de la dosis del adulto

RIESGO DE EXPOSICIÓN

Incluye la depuración del lactante

Índice de exposición( % ) = A x ( L/P) / Cl x 100A → consumo de leche : 0.15 L/Kg/d o 0.1 ml/Kg/minL/P → leche / plasmaCl → depuración ( ml/Kg/min)

Índice de exposición < 10% seguro

Muy importante en prematuros y lactantes enfermos

Índice de exposición alto si ↓ depuración

ÍNDICE DE EXPOSICIÓN

Shinya Ito, Drug therapy for breast-feeding women,NEJM, 2000:july 13 . 119

RIESGO DE LOS FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO

MORFINA• Segura• Rápida absorción. Metabolismo de primer paso• Biodisponibilidad 15-50% en adultos

MEPERIDINA• Meperidina y normeperidina: vida ½ 15-20 h. Excreción en leche materna• Evitar su uso• Sedación neonatal hasta 36h después de la dosis• Lactantes monitorizar : sedación, cianosis, bradicardia y/o convulsiones

CODEÍNA• Entra a leche rápidamente: base débil, lipofilidad, ↓ unión a proteína• Reportes ocasionales de sedación• Altas dosis ingeridas en leche materna son < que dosis terapéuticas• La dosis debe ser la mínima necesaria para controlar dolor • 10% de codeína → desmetilación en hígado materno → morfina

FÁRMACOS EN ANESTESIA

J.J. Lee, Breast feeding and anaesthesia, Anaesthesia.1993.Vol48 , 616-625.

REMIFENTANIL• No datos publicados• Vida ½ corta• Ideal para madres lactando con cirugías cortas

FENTANYL• Administración EV 50-400 mg → paso insignificante a leche materna• Corta vida ½ de eliminación materna• Rápida eliminación renal

FÁRMACOS EN ANESTESIA

Neonatos con historia de apnea, bradicardia y/o cianosis no deben se amamantados por madres que estén

consumiendo opioides

ACETAMINOFEN• Cantidad excretada en la leche materna es pequeña• < que dosis terapéutica del lactante

AINES:ASPIRINA

• Excretada en leche → ↑ concentración• Neonatos: inmadura biotransformación y excreción → ↑ exposición• Riesgo : Sd de Reyé, disfunción plaquetaria , hipoprotrombinemia.• Riesgo de Kernicterus : por bilirrubina desplazada de las proteínas • Acidosis metabólica

IBUPROFENO – DICLOFENACO - KETOROLACO• Seguros• Excretados en cantidades ↓↓↓

NAPROXENO• Poca transferencia a la leche• Hay reportes de disturbios GI después de terapia prolongada• Probablemente seguro 1 sem

FÁRMACOS EN ANESTESIA

TIOPENTAL• Cesárea: dosis 3.8 – 7 mg/K → exposición del lactante es insignificante• Altas dosis, dosis repetidas o infusión IV puede no ser segura• Somnolencia• Metahemoglobinemia• Espasmos infantiles con anormalidad en el EEG• ↓ ganancia de peso• Vómito• Succión inadecuada

PROPOFOL - ETAMIDATO• ↓ excreción en leche materna• Exposición insignificante• Rápida eliminación

KETAMINA• No información• No es el agente ideal por efectos psicomiméticos frecuentes

(halucinaciones, catalepsia, nistagmus)

AGENTES INDUCTORES

GASES ANESTÉSICOS Poco o nada ha sido publicado Distribución plasmática corta Los niveles en leche son probablemente

insignificantes

ANTICOLINESTERASAS Neostigmine: amonio cuaternario Vida ½: 15 – 30 min. No se ha detectado en leche materna

RELAJANTES MUSCULARES

Amonios cuaternarios Ionizados a pH corporal normal ↓ liposolubilidad No atraviesan membranas biológicas Usualmente confinados al espacio extracelular No se espera que crucen el epitelio mamario y

que alcancen la leche materna ↓ absorción TGI

ANTICOLINÉRGICOS

Atropina y hioscina Amonios terciarios Rápidamente absorbidos del TGI Cruzan BHE Atropina → trazas en leche materna Hioscina → cantidades insignificantes Lactantes susceptibles a efectos tóxicos de los anticolinérgicos Hioscina → efecto depresor SNC a ↓ dosis terapéutica Psicosis tóxica Glicopilorato : amonio cuaternario. No cruza BHE ni placenta.

En teoría tampoco debe haber en leche materna

ANESTÉSICOS LOCALES

Lidocaína ◦ Cantidad excretada en leche materna ↓◦ 30% de biodisponibilidad oral◦ Lactancia se puede continuar

Bupivacaína ◦ Niveles en leche muy ↓ no detectables en sangre

del lactante

Diazepam y sus metabolitos◦ Excretados en LM◦ Letargia, ↓ de peso, cambios electroencefalográficos◦ Posible hiperbilirrubinemia◦ Suspender lactancia

Lorazepam◦ Seguro como premedicación oral◦ ↓ paso a LM

Midazolam ◦ Excretado ↓ en LM◦ No efectos en lactantes◦ Vida media plasmática corta 2-5 h◦ Lactancia segura

BENZODIACEPINAS

Ranitidina◦ Excretado en LM Rn L:P > 1◦ ↓ Datos del efecto en el lactante, probablemente seguro

Omeprazol◦ Podría suprimir la secreción de ácido gástrico en el lactante◦ Evitar durante la lactancia

Metoclopramida◦ Concentrado en LM◦ No reporte de efectos adversos en el lactante◦ Riesgo teórico de complicaciones en SNC y efecto antidopaminérgico◦ Evitar durante la lactancia.

FÁRMACOS GASTROINTESTINALES

Ciprofloxacina Cloramfenicol Doxepin Oro Sulpiride Amiodarona Andrógenos Antiandrógenos Danazol Ergotamina

Azathioprina Ciclosporina Methotrexate Ciclofosfamida Drogas citotóxicas en

quimioterapia de cáncer Iodo radioactivo Compuestos que

contengan Iodo

DROGAS CONTRAINDICADAS

Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

DROGA TOXICIDAD

Atenolol Β bloqueo excesivo

Cafeína Irritabilidad, pobre sueño

Cocaína Irritabilidad marcada

Ergotamina Vomito , diarrea

Doxepin Depresión respiratoria. Succión y deglución pobreHipotonía . vomito

Fluoxetina Irritabilidad. Pobre ganancia de peso

Litio Niveles séricos cercanos al terapéuticos en el lactante

Nicotina Choque. vomito

Fenobarbital Sedación

Salicilatos Acidosis metabólica

Teofilina Irritabilidad

DROGAS MATERNAS CON TOXICIDAD REPORTADA EN EL LACTANTE

S.Ito, A.Lee, Drug excretion into breast milk-overview, Advance drug delivery reviews, 55(2003) 617-627.

Sulfonamidas Metronidazol Tetraciclinas Izoniacida Omeprazol Metoclopramida Aspirina Meperidina Carbimazole

Fluoxetina Diazepan Fenobarbital Etosuximida Hidroxicloroquina Fenotiazinas Litio Teofilina

DROGAS QUE DEBEN SER USADAS CON CAUTELA

Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

Bromocriptina Cabergoline Tiazidas Anticonceptivos orales combinados Ergotamina

DROGAS QUE PUEDEN SUPRIMIR LA LACTANCIA

Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

Tener en cuenta:◦ Edad del lactante / prematurez◦ Morbilidades◦ Cantidad de lactancia◦ Depuración ◦ Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender

lactancia por 12 – 24 h◦ Lactantes a término o mayores generalmente pueden reiniciar

lactancia cuando la madre esté despierta, estable y alerta → el medicamento ha dejado el plasma

◦ Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y descargar la leche por 12 h

CONSIDERACIONES GENERALES

La mayoría de estudios son observacionales retrospectivos

LACTANCIA Y ANESTESIA PERIDURAL EN TRABAJO DE PARTO

TORVALDSEN STUDY :

Ensayo “prospectivo” 2006 1280 mujeres

Conclusión : lactancia exitosa es < en madres con epidural durante trabajo de parto

Limitaciones: ◦ No fue prospectivo sino retrospectivo◦ Confundió asociación con causalidad◦ No se revisaron los hallazgos clínicos◦ Se hicieron encuestas 1 , 8, 16 y 24 sem postparto◦ Analgesia usado en el trabajo de parto auoreporada por la paciente◦ Grupo de peridural → mezclado con combinación de opioides orales como la

meperidina◦ Incluyeron las de cesárea : peridural y raquídea◦ No se describe la infusión peridural utilizada.

Torvaldsen et el.Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a prospective cohort study.Int breastfeedingJ2006:1:24:1-7

Prospectivo , randomizado, doble ciego Objetivo : determinar si el fentanyl utilizado para analgesia

peridural tenía impacto en la lactancia exitosa Mujeres que habían lactado antes de la analgesia peridural

aleatorizados en 3 grupos◦ 1. no fentanyl◦ 2. 150 microgr. de fentanyl.◦ 3. > de 150 microgr de fentanyl

Mujeres con alto fentanyl : dificultad con lactancia 25%

intermedio o no fentanyl : 10% No significancia estadística P=0.09 Score neurocomporameal <en lactantes Mujeres asignadas a altas dosis de fentanyl P=0.03 A las 6 sem no lactancia → 17% alto fentanyl

3.5% intermedio fentanyl

2% no fentanyl

Soporte postparto crítico para la lactancia exitosa Evitar largos periodos de analgesia peridural Colocarlo justo cuando sea necesario para ↓ los efectos

en el trabajo de parto que pueden secundariamente afectar la lactancia

LACTANCIA Y ANESTESIA PERIDURAL EN TRABAJO DE PARTO

◦ Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender

lactancia por 12 – 24 h y evitar el uso de opioides

◦ Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y

descargar la leche por 12 h

◦ No usar Meperidina, Diazepam

◦ Evitar Metoclopramida, Omeprazol, Hyoscina.

◦ Ideal Propofol, Remifentanil, Midazolam.

◦ Seguros Acetaminofen, Ibuprofeno

◦ Naproxeno max 1 sem.

◦ En analgesia peridural usar bajas dosis de opiodes.

CONCLUSIONES