Laparatomia exploradora

LAPAROTOMIA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALH.E ADOLFO RUIZ CORTINES

NICOLÁS HERNÁNDEZ HERRERAResidente Cirugía General

Ver, Ver. 24/04/14

LAPARO: Abdomen

TOMIA: Corte

Procedimiento quirúrgico en la pared abdominal con fines diagnósticos y si el

caso lo requiere efectuar el tratamiento

quirurgico.

LAPAROTOMIA

Contribucion al estudio de la cirugia abdominal. Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006

DEFINICION

*Sección o incision del flanco (Litré)

Incisión pura y simple de las paredes del abdomen con fines diagnóstico – terapéuticos.

Recomedación: Abordar linea alba tratandode conservar intactas las vainas de los músc. abdomen

Contribucion al estudio de la cirugia abdominal. Laparatomia exploradora. Rev Chilena Qx 2006

INDICACIONES

URGENCIA ELECTIVA

PaliativaCurativa

Second look

Contribución al estudio de la cirugía abdominal. Laparatomía exploradora. Rev Chilena Qx 2006

http://www.educa2.madrid.org/cms_tools/files/0d5a70df-d0b0-4107-8f02-4bdcc33af23b/CALENDARIO%20ESCOLAR%20CURSO%202011-12.doc

URGENCIA

• Abdomen Agudo• Trauma cerrado abdominal• Trauma abierto abdominal• Complicaciones postoperatorias.


ELECTIVA

PALIATIVA CURATIVA

Remoción de órganos que

comprometen la vida.

EMOCIÓN DE ORGANOS QUE

COMPROMETEN

FUNCIONES VITALES.

Disminuir efecto de masa

abdominal de origen no

determinado.

Limitar diseminación

neoplásica.

Obtener márgenes de

resección adecuados.


SELECTIVA

SECOND LOOK

Postoperatorios complicados

Dehiscencia de anastomosis

Seguimiento de neoplasias


•ELECTIVA

• MEDIO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICO

•URGENCIA

• Control la hemorragia.

• Control de la contaminación

• Excéresis de órganos

• Reparación de lesiones

• Lavado de la cavidad abdominal.

Objetivos de la laparatomia

ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY

•Estado terminal del enfermo crítico

•Sospecha de abdomen no quirurgico

•Tumor primario de origen desconocido

•Coagulopatía de dificil control

Contraindicaciones de la laparatomía


•Se debe realizar una exploración en sentido de las

manecillas del reloj, palpar ordenadamente todas las

estructuras del abdomen

PRINCIPIOS DE LA LAPARATOMIA


DECIDIR TIPO DE INCISION

?

LAPARATOMIA VERTICAL

*Variantes medias y para-medias

*Mas en laparotomía exploradora

*Prácticas, mejor visibilidad operatoria

Cirugia del aparatoo digestivo. Vol. II. Est y duod. Incisiones

LAPARATOMIA OBLICUA

*Incisión subcostal para cirugia de hipocondrios derecho (Kocher) e izquierdo (Pribram), hacia abajo y afuera, paralelo al reborde costal cartilaginoso

*Pueden prolongarse más alla de la linea media.


LAPARATOMIA OBLICUA

*La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram

*Excelente exposición

*Puede ampliarse muy fácilmente

*Mas traumáticas que las verticales

*Disminución de hernias post-incisionales


LAPARATOMIA TRANSVERSA

*Incision transversa infraumblilical visualización de los organos de la cavidad pélvica

*Niños evita eventraciones y mejora la cicatrización


LAPARATOMIA DE URGENCIA

*SECUENCIA

ACCESO Y EXPOSICIÓN

CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO

EXPLORACIÓN

TOMA DE DECISIONES:• REPARACIÓN DEFINITIVA• CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO

*ACCESO

*INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA

*TRES cortes1. Piel y celular subcutáneo

2. Fascia profunda para exponer fascia

3. Línea alba para exponer grasa preperitoneal

* Clave: mantenerse en línea media


SECUENCIA DE LA REVISION ABDOMINAL

• Aspiración de hemoperitoneo

•Empaque de los cuatro cuadrantes

•Evaluar y determinar las fuentes de

hemorragia

•Evaluación de zona retroperitoneal

•Controlar hemorragia de grandes vasos

•Evaluar focos de contaminación

•Evaluar cada órgano.


EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL, CON

SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y REPRODUCIBLE

*EXPLORACIÓN RÁPIDA

2. Compartimento supramesocólico

1. Compartimento inframesocólico

* COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO

*Movimientos coordinados

*Atención especial al mesenterio

*Zonas de lesión: cara posterior de colon transverso y flexuras hepática y esplénica

*Perforación intestinal: colocar clamp

*Perforación colónica: HUELE!!!

*Revisar vejiga y órganos reproductivos femeninos


* COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO

*Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho

*Inspeccionar estómago

*Maniobra de Kocher: liberar ligamento de Treitz para inspeccionar duodeno completo

*Maniobra de Kocher-Cattell-Braasch:

*Palpar bazo y riñón

*Inspeccionar hemidiafragmas


*Elevar estómago y colon transverso para el omento mayor

*Inspección de pared posterior de estómago y cuerpo y cola del páncreas

* COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO


* EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO

*Exposición limitada de las estructuras más relevantes, rotando los órganos intraperitoneales que están encima hacia línea media, escogiendo el órgano guiado por el mecanismo de trauma

*Maniobra de Mattox: Rotación visceral izquierda. Riesgo de lesión del bazo y vena lumbar descendente izquierda

*Rotación visceral derecha


*ROTACIÓN VISCERAL DERECHA

Maniobra de Kocher

Maniobra de Kocher extendida

Maniobra de Catell-Braasch

*Maniobra de Kocher

*Movilización duodenal y cabeza del páncreas hacia línea media para visualizar vena cava inferior y el hilio renal derecho.

*Límites de movilización del duodeno:

*Superior: Conducto biliar común

*Inferior: Vena mesentérica superior

Maniobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011

MANIOBRA DE KOCHER

Resección quirúrgica del marco duodenal en sus tres primeras porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de la cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenal e intrapancreático del colédoco


* MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA

*Extensión de la incisión en el peritoneo posterior en dirección caudal hacia la línea alba de Toldt

*Se moviliza colon derecho y se refleja hacia medial

*Acceso a vena cava inferior, riñón derecho e hilio, vasos ilíacos derechos


* MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH

*Movilización de todos los órganos intra y retroperitoneales derechos hacia la linea media.

*Disección de totalidad de colon ascendente, desde la VIC hasta angulo hepático sobre la linea avascular de Told.

*Se coloca Int. D a la derecha y craneal, y se incide en la línea de fusión del mesenterio del ID: cara medial del ciego al ligamento de Treitz

*Empieza en conducto biliar común y termina en Treitz


MOVILIZACION VISCERALDERECHA COMPLETA

*Exposición de retroperitoneo inframesocólico completo, Ao infrarenal, VCI, arterias y venas renales, vasos iliacos y vasos mesentéricos superiores

*Riesgo de lesión de vasos mesentéricos superiores

* MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCHManiobras de movilizacion derivadas de extraccion multivisceral para tecnicas en

Excéresis de grandes masas retroperitoneales. Rev Cient. Ame Latina. 2011

MANIOBRA DE CATELL


Maniobra de Mattox


Rotación hacia la linea media

De todos los órganos intra y retroperitoneales del

hemiabdomen izquierdo

Exposición completa de:Vena cava inferiorSuperficie posterior pancreatica2º 3º porcion duodenal

Rotación medial duodenal

Extensión de Cattel Braasch

Consiste en obtención de 2º plano de disección entre la 2º porción duodenal y la superficie anterior de la Vena cava inferior, con disección roma o tijera.

Retroperitoneal vascular injury. Mattoz KL, Burch JM, Richarson R, Martin R. Surg Clin North Am. 1990; 70: 635 – 53.

MANIOBRA DE MATTOX


Control de la hemorragia

Descrita en 1908 por James Jogarth Pringle

Oclusión de la vena porta y arteria hepática con pinza vascular a través del hiato de Winslown por orificio en el omento menor

Maniobra de pringle


Maniobra de Pringle


REVISION POR ORGANOS

REVISION HEPATICA

Para movilizar el hígado se secciona el ligamento falciforme, el lóbulo derecho se moviliza dividiendo el ligamento triangular derecho y la hoja anterior del ligamento coronario derecho.

Dividiendo el ligamento triangular y coronarios izquierdo se moviliza el segmento lateral del lóbulo izq.


REVISION DE BAZO1.- Movilización de la flexura esplénica.

2.- División de los ligamentos esplénicos retroperitoneales y

diafragmáticos.

3.- División de los vasos cortos gástricos.



REVISION DE ESTOMAGO

Exteriorizar fuera de la cavidad

mediante tracción curvatura

menor

Cara posterior apertura epiplon

gastrocolónico

Tracción cefálica del cuerpo

gástrico



REVISION DE ESTOMAGO

Cara posterior


REVISION ASAS DELGADASREVISION POR ORGANOS

RETROPERITONEO

Zona 1: CENTROMEDIAL

LS: Diafragma

LI: Promontorio sacro.

LL: Psoas iliaco.

Aorta abdominal, vena cava inferior, páncreas y parte del duodeno.

Zona 2: LATERALLS: DiafragmaLI: Cresta iliaca.LL: Psoas iliaco.Riñones, uréteres, colon ascendente y descendente

Zona 3: PÉLVICALA: Espacio de Retzius.LI: Sacro.LL: Pelvis Ósea.Recto-sigmoides, vasos ilíacos, órganos urogenitales


Mastery of surgery 2012. Abdominal injury

PORTAL TRAUMATISMO CERRADO

TRAUMA PENETRANTE

ZONA I EXPLORAR EL HEMATOMA

EXPLORAR EL HEMATOMA

ZONA II NO ABRIR EL HEMATOMA


ZONA III NO ABRIR EL HEMATOMA



Mastery of surgery 2012. Abdominal injury

*TOMA DE DECISIONES

REPARACIÓN DEFINITIVA CIRUGÍA DE

CONTROL DE DAÑO

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Enfoque actual que comenzó a estandarizarse en 1990.

*Nació de la necesidad de satisfacer precisamente el desafío de la «panorámica» y la gravedad cambiante de las lesiones traumáticas.

Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

CONTROL DE DAÑOS

Es la secuencia operatoria modificada que se enfoca

mas a la fisiología del paciente que a la anatomía de

las lesiones, utilizando medidas rápidas para el

control inmediato de las lesiones que ponen en

peligro la vida.

Objetivo: evitar la triada mortal, hipotermia,

coagulopatía y acidosis


CONTROL DE DAÑOS

PARAMETROS CLAVE PARA DECIDIR POR UNA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS:

• Hipotesión arterial menor de 90mm Hg sistolica.

• Hipotermia menor de 34ºC

• Coagulopatia: TP mayor de 60seg, Protrombina

>60s

• Acidosis: pH menor de 7,2.

• Lesion vascular intraabdominal mayor.

• Incapacidad para realizar cierre primario de la

pared abdominal debido a edema de pared.Cirugia de control de daños. Una revision. G.,. Camacho A 2013

CONTROL DE DAÑOS

Asensio y otros recomiendan ciertos parámetros intraoperatorio como una guía para establecer el control de daño: pH menor o igual a 7,2.

Niveles de bicarbonato sérico menor o igual a 15 mEq/L.

Temperatura corporal central menor o igual a 34 °C.

Transfusión de sangre mayor o igual a 4 000 mL.

Total de sangre reemplazada más de 5 000 mL.

Volumen total de fluidos sustituidos de 12 000 mL.


ETAPAS DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Parte 1.- Quirófano • Control de la hemorragia• Control de la

contaminación• Taponamiento

intraabdominal• Cierre temporario

Parte 2.- Terapia Intensiva• Recalentamiento corporal• Corrección de la

coagulopatía• Estabilización

hemodinámica• Soporte ventilatorio• Identificación de lesiones

Parte 3.- Quirófano• Remoción del

taponamiento• Reparación definitiva


LAPAROTOMIA

CONSIDERACIONES PRINCIPALES:

• Cantidad de sangre perdida.

• Volumen de fluido recibido

• Grado de contaminación presente

• Estado nutricional del paciente

• Estabilidad general del paciente

CIERRE DE LA CAVIDAD ABDOMINAL


* CIERRE DEFINITIVO DE LAPAROTOMÍA MEDIA

*Evitar tensión

*Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura tipo monofilamento

*Empezar en ambos lados hacia el centro

*CIERRE ABDOMINAL

*Pinzas campo.

*Bolsas de Bogotá.

*Sutura de piel continua.

*Colocación de mallas.

*Especies de bolsas o mallas con cremallera.


BOLSA DE BOGOTA BOLSA DE BOGOTA

PINZAS CAMPO


*Enero 2000 abril 2003 – 117 pacientes trauma abdominal penetrante *Exploración física – Herramienta primaria para identificar ptes qx*Hallazgos de E.F, US, TAC, endoscopia, ecocardiografía, lavado peritonel en Relación a laparatomias blancas.

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