Laredo '02 - Adolescentes y drogas (Tto psicologico).ppt
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ABORDAJE PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA José Martínez Raga Unidad de Conductas Adictivas del Area 9 de Valencia Conselleria de Sanidad, Generalitat Valenciana. Universidad de Cantabria - Cursos de verano LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: ESCENARIO FUNDAMENTAL PARA EL CONOCIMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS Laredo, 28 de Agosto del 2002
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ABORDAJE PSICOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
José Martínez Raga
Unidad de Conductas Adictivas del Area 9 de ValenciaConselleria de Sanidad, Generalitat Valenciana.
Universidad de Cantabria - Cursos de veranoLA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: ESCENARIO FUNDAMENTAL
PARA EL CONOCIMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIASLaredo, 28 de Agosto del 2002
Las tasas de uso y abuso de sustancias psicoactivas en población
adolescente ha ido en aumento en los últimos años
...
Los jóvenes es el grupo con mayor riesgo a desarrollar un trastorno por
uso de sustancias, pero ...
... Sin embargo, ...
… existen muy pocos recursos, tanto desde servicios de psiquiatría infanto-juvenil,
desde los servicios especializados de adicciones o desde atención primaria.
… hay muy pocos estudios con tratamientos específicos adecuados para población
adolescente.
… son pocos los adolescentes que acuden a tratamiento.
DROGAS
Accesibilidad al tratamiento (1)
Apenas un 24% de las personas dependientes al alcohol u otras sustancias recibe tratamiento anualmente (National Household Survey on Drug Abuse, 1999).
La baja accesibilidad al tratamiento es una realidad constatada, generada por dos tipos de obstáculos:
- Propios del sistema.
- Propios del paciente.
Accesibilidad al tratamiento (2)
Obstáculos Generales: Déficit en el número de recursos de tratamiento. Limitaciones de tipo cultural. Inadecuada distribución geográfica de los recursos. Inadecuación de los recursos a las características y necesidades del
paciente (v.gr. mujeres, jóvenes, …)
Obstáculos propios del paciente: Negación acerca de la necesidad del tratamiento (baja conciencia de
enfermedad y de motivación al cambio). Estigmatización social de la enfermedad. Escasa presión familiar, laboral o de amistades
Hser et al, Arch Gen Psychiatry, 2001.
Objetivos de la intervención terapéutica (1)
Identificación de la demanda que hace el paciente o su familiar.
Medición y valoración del consumo y sus complicaciones (historia clínica, cuestionarios, marcadores biológicos). Valorar consumo habitual, consumo máximo y patrón de consumo.
Información y orientación a los pacientes (y a los familiares) sobre las alteraciones que sufren, los riesgos y las posibilidades de tratamiento.
Objetivos de la intervención terapéutica (2)
Manejo farmacológico y/o psicológico adecuado.
Prevención de complicaciones.
Coordinación con los dispositivos especializados.
Prestar la ayuda/asesoramiento sobre las necesidades sociales.
Los trastornos adictivos son enfermedades
complejas con un tratamiento complicado.
Elementos de un Programa de Tratamiento Integral
Evaluación del tratamiento
Abstinencia de sustancias psicoactivas: se explora mediante el auto-informe y se objetiva mediante el urinoanálisis.
Retención en el tratamiento: principal variable para valorar la evolución.
Calidad de vida.
Abstinencia de sustancias psicoactivas: se explora mediante el auto-informe y se objetiva mediante el urinoanálisis.
Retención en el tratamiento: principal variable para valorar la evolución.
Calidad de vida.
Actitudes recomendables en el terapeuta
Capacidad de escuchar y de empatía.
Valoración comprensiva del problema.
Flexibilidad y negociación frente al autoritarismo.
Persuasión frente a la confrontación.
Tolerancia a la frustración.
Capacidad de establecer metas y límites concretos.
Conocimiento de las adicciones.
Información vs. motivación
Modelo Informativo
Dar consejos expertos
Intentar disuadir
Repetir consejos
Actuar con autoridad
Es más rápido
Modelo Motivacional
Estimular la motivación
Favorecer el posicionamiento
Resumir los puntos de vista del paciente
Aproximación colaboradora
Es de aplicación progresiva
Estrategias de tipo psicológico
Intervención Breve.
Abordajes y terapias de familia.
Terapia cognitivo-conductual.
Otros abordajes psicológicos
Intervención Breve.
Abordajes y terapias de familia.
Terapia cognitivo-conductual.
Otros abordajes psicológicos
Sustituiractividades
relacionadascon la droga
Habilidadespara resistirel craving y el consumo
Motivación
Habilidadesen solución
de problemas
Relacionesinterpersonales
Aspectos psicológicos del abordaje de los trastornos adictivos en el
joven
Entre los tratamientos de tipo psicológico utilizados en el abordaje terapéutico de los
trastornos adictivos, la Terapia Familiar y la Terapia Cognitivo-Conductual son
consideradas como las que ofrecen más evidencias empíricas de su eficacia 1 y 2.
1 Kaimer, Psychiatr Clin N Am, 1999.
2 Deas y Thomas, Am J Addict, 2001.
Intervención Breve
Terapia de Intervención Breve
Duración de 3-20 minutos.
Tan eficaz como otras terapias más intensas y especializadas o para aumentar la eficacia de ttos posteriores.
Permiten reducir el consumo de alcohol en > 25%; y doblan la probabilidad de dejar de consumir.
Pueden ajustarse a las áreas problema: complicaciones físicas, consumo excesivo, conductas de riesgo, consumo intravenoso, trastornos psicológicos.
Elementos de la Intervención Breve (1)
Valoración del consumo con grandes dosis de
empatía.
Descripción de los riesgos del consumo y de las
complicaciones que ya existan.
Descripción del mecanismo de acción por el que el
alcohol provoca tales problemas.
Elementos de la Intervención Breve (2)
Recomendación de un cambio y anticipación de las ventajas que este conllevaría.
Enfasis en la responsabilidad y en la auto-eficacia del paciente en el proceso de recuperación.
Sugerimiento de varías estrategias para modificar el consumo.
Animar, pero alertar frente a la recaída.
Diferencias en función cerebral (receptores serotoninérgicos activos) entre un individuo que nunca ha usado drogas y otro que consumió éxtasis repetidamente pero al menos 3 semanas antes del PET.
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Cognitivo Conductual (1)
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) utiliza técnicas de conductuales y estrategias de modificación de los procesos cognitivos que lleven al cambio de la conducta problema.
La TCC es una terapia de breve duración (12-16 sesiones) dirigida a ayudar, mediante estrategias específicas, a los sujetos a mantenerse abstinente de su adicción o de abordar otros síntomas problemas.
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) utiliza técnicas de conductuales y estrategias de modificación de los procesos cognitivos que lleven al cambio de la conducta problema.
La TCC es una terapia de breve duración (12-16 sesiones) dirigida a ayudar, mediante estrategias específicas, a los sujetos a mantenerse abstinente de su adicción o de abordar otros síntomas problemas.
Terapia Cognitivo Conductual (2)
Las terapias cognitivas y conductuales se han utilizado para reducir la impusividad en niños y adolescentes 1 y para la prevención de recaídas en pacientes con abuso de sustancias 2.
A partir de la asumción de que los procesos de aprendizaje juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del consumo y abuso de sustancias, se plantea que mediante el abordaje de estos procesos de aprendizaje se puede ayudar al individuo a reducir su consumo.
Las terapias cognitivas y conductuales se han utilizado para reducir la impusividad en niños y adolescentes 1 y para la prevención de recaídas en pacientes con abuso de sustancias 2.
A partir de la asumción de que los procesos de aprendizaje juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del consumo y abuso de sustancias, se plantea que mediante el abordaje de estos procesos de aprendizaje se puede ayudar al individuo a reducir su consumo.
1 Baer y Nietzel, J Clin Child Psychol, 1991
2 Intagliata, J Consult Clin Psychol, 1979.
Terapia Cognitivo Conductual (3)
De forma simple, la TCC intenta ayudar a los pacientes a RECONOCER las situaciones en las que es más probable que pueda consumir, EVITAR estas situaciones cuando esto sea apropiado y MANEJAR de forma más efectiva toda la gama de problemas y conductas problemáticas asociadas con el consumo y abuso de sustancias.
Una de las grandes ventajas de la TCC es que permite una gran flexibilidad y adeptabilidad de acuerdo con las características del paciente.
De forma simple, la TCC intenta ayudar a los pacientes a RECONOCER las situaciones en las que es más probable que pueda consumir, EVITAR estas situaciones cuando esto sea apropiado y MANEJAR de forma más efectiva toda la gama de problemas y conductas problemáticas asociadas con el consumo y abuso de sustancias.
Una de las grandes ventajas de la TCC es que permite una gran flexibilidad y adeptabilidad de acuerdo con las características del paciente.
Terapia de Familia
Terapia de Familia (1)
Debido a las circunstancias específicas de la población adolescente, la familia juega un papel fundamental en el joven un problema por uso de sustancias, por lo que el trabajo con la familia será uno de los elementos centrales del abordaje terapéutico.
Entre las diversas variantes de Terapia Familiar, la más utilizada y contrastada en el abordaje de los trastornos por uso de sustancias en el adolescente es la de tipo Sistémico.
Debido a las circunstancias específicas de la población adolescente, la familia juega un papel fundamental en el joven un problema por uso de sustancias, por lo que el trabajo con la familia será uno de los elementos centrales del abordaje terapéutico.
Entre las diversas variantes de Terapia Familiar, la más utilizada y contrastada en el abordaje de los trastornos por uso de sustancias en el adolescente es la de tipo Sistémico.
Terapia de Familia (2)
Diversos estudio indican de forma clara la eficacia de ciertos tipos de Terapia de Familia (TF) en el abordaje de los trastornos de conducta.
Se ha mostrado que mediante TF se logra dismiuir de forma significativa las conductas antisociales, de oposición, los actos delictivos y la violencia en jóvenes y adolescentes 1 y 2.
Hay que recordar por otro lado la fuerte relación entre los trastornos de conducta y los trastornos por uso de sustancias.
Diversos estudio indican de forma clara la eficacia de ciertos tipos de Terapia de Familia (TF) en el abordaje de los trastornos de conducta.
Se ha mostrado que mediante TF se logra dismiuir de forma significativa las conductas antisociales, de oposición, los actos delictivos y la violencia en jóvenes y adolescentes 1 y 2.
Hay que recordar por otro lado la fuerte relación entre los trastornos de conducta y los trastornos por uso de sustancias.
1 Diamond y Siqueland, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2001
2 Borduin, J Am Acad Child Psych 1999
Terapia de Familia (3)
Ensayos clínicos aleatorizados han mostrado la eficacia de la TF en el tratamiento con jóvenes delincuentes y drogodependientes 1.
La TF ayuda a retener a los adolescentes en los programas de tratamiento más que otro tipo de intervenciones 2 y 3.
Tanto en adultos como en adolescentes la TF se asociaba con un significativo menor uso de drogas en comparación con otros tipos de terapias 4.
Ensayos clínicos aleatorizados han mostrado la eficacia de la TF en el tratamiento con jóvenes delincuentes y drogodependientes 1.
La TF ayuda a retener a los adolescentes en los programas de tratamiento más que otro tipo de intervenciones 2 y 3.
Tanto en adultos como en adolescentes la TF se asociaba con un significativo menor uso de drogas en comparación con otros tipos de terapias 4.
1 Girón García et al, Trast Adictivos, 2002 2 Joanning et al, J Marital Fam Ther, 1992;
3 Szapocznik et al, J Consult Clin Psychol, 1988 4 Stanton y Shadish, Psychol Bull 1997
Terapia de Familia (4)
Una reciente revisión de ensayos clínicos que evalúan la eficacia de las TF en el tratamiento de adolescentes drogodependientes mostró las siguientes conclusiones 1:
Mediante TF se logra un mayor compromiso de las familias en el proceso terapéutico.
La adherencia y permanencia en el tratamiento era mayor en los abordajes con TF.
La TF consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento del adolescente en la familia.
cont. . . .
Una reciente revisión de ensayos clínicos que evalúan la eficacia de las TF en el tratamiento de adolescentes drogodependientes mostró las siguientes conclusiones 1:
Mediante TF se logra un mayor compromiso de las familias en el proceso terapéutico.
La adherencia y permanencia en el tratamiento era mayor en los abordajes con TF.
La TF consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento del adolescente en la familia.
cont. . . . 1 Stanton y Shadish, Psychol Bull 1997
Terapia de Familia (5)
. . . Cont . . . 1:
Mediante TF se consigue reducir el nivel de consumo post-tratamiento con mayor eficacia que la terapia individual, la terapia grupal de adolescentes y la psicoeducación familiar.
Se observó una disminución de los síntomas psiquiátricos comórbidos en los adolescentes.
Los adolescentes tratados con TF presentan también un descenso de las conductas disfuncionales asociadas (agresividad, conductas antisociales, arrestos, …)
. . . Cont . . . 1:
Mediante TF se consigue reducir el nivel de consumo post-tratamiento con mayor eficacia que la terapia individual, la terapia grupal de adolescentes y la psicoeducación familiar.
Se observó una disminución de los síntomas psiquiátricos comórbidos en los adolescentes.
Los adolescentes tratados con TF presentan también un descenso de las conductas disfuncionales asociadas (agresividad, conductas antisociales, arrestos, …)
1 Stanton y Shadish, Psychol Bull 1997
Otrosabordajespsicológicos
Terapias de orientación psicodinámica
Terapia Interpersonal.
Terapia orientada al insight.
Terapia expresiva de apoyo.
Terapia Interpersonal.
Terapia orientada al insight.
Terapia expresiva de apoyo.
Terapia Dialéctica Conductual (TDC)
Es una variedad estructurada de terapia cognitivo conductual desarrollada para el tratamiento de la impulsividad en el trastorno límite de personalidad 1.
La TDC se basa en el entrenamiento de habilidades específicas mediante manual para dotar al paciente de estrategias de solución de problemas, habilidades interpersonales, estrategias de regulación emocional y tolerancia al distress.
Es una variedad estructurada de terapia cognitivo conductual desarrollada para el tratamiento de la impulsividad en el trastorno límite de personalidad 1.
La TDC se basa en el entrenamiento de habilidades específicas mediante manual para dotar al paciente de estrategias de solución de problemas, habilidades interpersonales, estrategias de regulación emocional y tolerancia al distress.
1 Linehan, 1987.
Terapia de Manejo de Contingencias (1)
El manejo de contingencias ha recibido bastante atención en los últimos años en el abordaje de los trastornos adictivos.
El manejo de contingencias consiste en la aplicación de una serie de consecuencias positivas o negativas para recompensar o castigar una determinada conducta objeto de tratamiento.
El manejo de contingencias ha recibido bastante atención en los últimos años en el abordaje de los trastornos adictivos.
El manejo de contingencias consiste en la aplicación de una serie de consecuencias positivas o negativas para recompensar o castigar una determinada conducta objeto de tratamiento.
Terapia de Manejo de Contingencias (2)
En los trastornos adictivos se utiliza en abordajes cuyo objetivo habitualmente es la abstinencia pero en los que a menudo incluye también la participación en el tratamiento el cumplimiento terapéutico u otros aspectos clínicos,
mostrándose como una intervención eficaz 1 y 2.
También se ha utilizado en el manejo de conductas impulsivoas en niños con buenos resultados a corto plazo 3, no tanto a largo plazo 4.
En los trastornos adictivos se utiliza en abordajes cuyo objetivo habitualmente es la abstinencia pero en los que a menudo incluye también la participación en el tratamiento el cumplimiento terapéutico u otros aspectos clínicos,
mostrándose como una intervención eficaz 1 y 2.
También se ha utilizado en el manejo de conductas impulsivoas en niños con buenos resultados a corto plazo 3, no tanto a largo plazo 4.
1 y 2 Higgins et al, 1986 y 2000.
3 Ayllon et al, J Appl Behav Anal, 1975
4 Hinshaw y Erhardt, 1993
127 pacientes dependientes de opiáceos, recientemente desintoxicados fueron asignados de forma aleatoria a recibir durante 12 semanas uno de los siguientes 3 tratamientos:• Naltrexona (NTX) sola.• NTX + contrato de contingencias (CC). • NTX + CC + intervención familiar.
El objetivo del CC era proporcionar una refuerzo alternativo al consumo de sustancias mediante cupones con un valor monetario específico.
Naltrexona y Manejo de Naltrexona y Manejo de Contingencias (1) *Contingencias (1) *
* Carroll et al., 2001
Retención por semana y grupo de tratamiento SO: Intervencion familiar; CM: Contrato de contingencias.
* Carroll et al., 2001
Naltrexona y Manejo de Naltrexona y Manejo de Contingencias (2) *Contingencias (2) *
Terapias de Grupo (1)
Si bien existen muchas menos evidencias que muestran la eficacia de las terapias de tipo grupal en el tratamiento del adolescente con trastorno por uso de sustancias.
En países anglosajones donde hay mucha más tradición de los grupos de terapia de auto-ayuda hay experiencias positivas con respecto a los grupos de auto-ayuda con adolescentes (v.gr ALATeen, Al-Anon).
Si bien existen muchas menos evidencias que muestran la eficacia de las terapias de tipo grupal en el tratamiento del adolescente con trastorno por uso de sustancias.
En países anglosajones donde hay mucha más tradición de los grupos de terapia de auto-ayuda hay experiencias positivas con respecto a los grupos de auto-ayuda con adolescentes (v.gr ALATeen, Al-Anon).
Terapias de Grupo (2)
En cualquiera de los casos, los grupos de auto-ayuda deben ser considerados como un elemento adicional dentro de una abordaje inter-disciplinar, nunca como una estrategia única.
En las terapias grupales con este tipo de pacientes parece particularmente importante mantener un grupo este formado únicamente por adolescentes.
En cualquiera de los casos, los grupos de auto-ayuda deben ser considerados como un elemento adicional dentro de una abordaje inter-disciplinar, nunca como una estrategia única.
En las terapias grupales con este tipo de pacientes parece particularmente importante mantener un grupo este formado únicamente por adolescentes.
Prevención de Recaídas (1)
De más utilidad son los abordajes de tipo grupal más estructurados, como es el caso de aquellos basados en el Modelo de Prevención de Recaídas (PR) 1.
En el Modelo de PR, a lo largo de 8-16 sesiones se discuten diversos factores relacionados con el proceso de recaídas con el objetivo de aumentar la habilidades y el auto-control del paciente para enfrentarse a dichas situaciones y evitar las recaídas.
De más utilidad son los abordajes de tipo grupal más estructurados, como es el caso de aquellos basados en el Modelo de Prevención de Recaídas (PR) 1.
En el Modelo de PR, a lo largo de 8-16 sesiones se discuten diversos factores relacionados con el proceso de recaídas con el objetivo de aumentar la habilidades y el auto-control del paciente para enfrentarse a dichas situaciones y evitar las recaídas.
1 Marlatt y Gordon, 1985.
Entre las estrategias específicas de PR se incluyen:
Identificación de desencadenantes emocionales y ambientales del deseo y consumo de las sustancias.
Desarrollo y revisión de estrategias específicas para hacer frente a los factores de estrés internos o
externos.
Exploración de la cadena de decisiones que conducen a la reanudación del consumo.
Modificaciones en el estilo de vida
cont. . . .
Entre las estrategias específicas de PR se incluyen:
Identificación de desencadenantes emocionales y ambientales del deseo y consumo de las sustancias.
Desarrollo y revisión de estrategias específicas para hacer frente a los factores de estrés internos o
externos.
Exploración de la cadena de decisiones que conducen a la reanudación del consumo.
Modificaciones en el estilo de vida
cont. . . .
Prevención de Recaídas (2)
. . . cont . . .:
Discusión de la ambivalencia.
Aprendizaje de los episodios breves de consumo para explorar los desencadenantes de la posible recaída.
Desarrollo de técnicas eficaces para la intervención precoz.
Estrategias para el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.
Reducción de la exposición a estímulos relacionados conlas drogas y modificación de las respuestas a los
mismos.
. . . cont . . .:
Discusión de la ambivalencia.
Aprendizaje de los episodios breves de consumo para explorar los desencadenantes de la posible recaída.
Desarrollo de técnicas eficaces para la intervención precoz.
Estrategias para el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.
Reducción de la exposición a estímulos relacionados conlas drogas y modificación de las respuestas a los
mismos.
Prevención de Recaídas (3)
Conclusiones (1)
Hay que recordar en todo el momento que el objetivo del abordaje terapéutico no es tan solo promover la abstinencia sino promover un cambio que continuará más allá de la finalización del tratamiento.
Es esencial ajustar e individualizar el tipo y la intensidad del tratamiento a las necesidades de cada caso específico.
Hay que plantear un abordaje multi-componentes.
Conclusiones (2)
Hay que ser conscientes de la dificultad conseguir la adherencia del adolescente drogodependiente en el tratamiento.
Escuchar y respetar los deseos del adolescente es importante para aumentar la adherencia terapéutica.
Hay que saber cuando es el momento de cambiar una determinada estrategia terapéutica o incluso cuando terminar.
Conclusiones (3)
Los tratamientos de tipo psicológico son un elemento esencial en el abordaje terapéutico del adolescente con un trastorno por uso de sustancias, ya sean sólo o en combinación con farmacoterapias.
Múltiples estudios muestran que los tratamientos psicológicos ayudan a aumentar la adherencia terapéutica, el cumplimiento con la medicación, aceleran su respuesta y tienen un papel aditivo sobre la eficacia de la administración de fármacos.
Conclusiones (4)
En la gran mayoría de casos es importante involucrar a la familia ya sea como una medida de contención o a través de una terapia de familia más estructurada y habitualmente dentro de un abordaje multi-componentes.
Los abordajes con la familia tienen una mayor Los abordajes con la familia tienen una mayor impacto que los programas que sólo incluyen a los impacto que los programas que sólo incluyen a los padres a los adolescentes en facilitar el proceso de padres a los adolescentes en facilitar el proceso de cambio.cambio.
Hay luz al final del túnel . . .
