Leading mecine 6

Leading MedicineMethodist-ABC México Edition

No. 6 • Diciembre 2011

HIGIENE DE MANOS,UN CONCEPTO GLOBALProcedimiento sencillo que permite prevenir las infecciones asociadas a la atención de la salud.

MI TIROIDESAl ser una de las glándulas más importantes del cuerpo humano, el Methodist cuenta con la tecnología más avanzada y amplia experiencia en tratamientos especializados.

LA IMPORTANCIA DEL DESARROLLO Y REGISTRO DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN LA MEDICINA ACTUALEstos estudios ayudan a mejorar la forma de tratar, prevenir o detectar enfermedades, siendo un elemento clave para la correcta toma de decisiones médicas.

SÍNDROME DE FRICCIÓN DE LA BANDA ILIOTIBIALDiagnóstico y tratamientoen pacientes corredores.

2 www.methodistinternational.com

22 El Dr. Mauro FErrari Es El NuEvo

prEsiDENtE y DirEctor gENEral

DEl iNstituto DE iNvEstigacióN

DE MEthoDist

Methodist

Methodist-ABC México Edition en esta edición

2

6

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18

20

HIGIENE DE MANOS,

UN CONCEPTO GLOBAL

La OMS ha emitido una serie de recomendaciones al respecto que hemos adoptado en el ABC.

MI TIROIDES

El Methodist combina tecnología de punta y

amplia experiencia para tratar una de las más

importantes glándulas del cuerpo.

SALVANDO RECUERDOS

Buscando claves para evitar el advenimiento del mal

de Alzheimer.

LA IMPORTANCIA DEL DESARROLLO Y

REGISTRO DE LOS ENSAYOS CLíNICOS EN LA

MEDICINA ACTUAL

Ayudan a mejorar la forma de tratar, prevenir o

detectar enfermedades.

PREPARANDO EL CAMINO PARA LA

PREVENCIÓN

La utilización de imágenes de vanguardia para la

identificación temprana de riesgos.

10 sÍNDroME DE FriccióN DE la

BaNDa iliotiBial

Diagnóstico y tratamiento en pacientes corredores.

Centro Médico ABC

CAMPUS OBSERVATORIOsur 136 No. 116col. las américas. c.p. 01120. México, D.F.teléfono: 01 (55) 5230 8000

CAMPUS SANTA FEav. carlos graef Fernández 154col. tlaxala santa Fe, c.p. 05300, México D.F.teléfono: 01 (55) 1103 1600

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Leading Medicine es una publicación semestral editada y distribuida por el departamento de relaciones públicas del centro Médico aBc. sur 136 No. 116, col. las américas, 01120 México, D.F. tel. 5230•8000www.abchospital.comtiraje 1,500 ejemplares.prohibida su reproducción, total o parcial, por cualquier medio sin la autorización de los editores.Distribución gratuita.

Methodist International

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n el Centro Médico ABC buscamos actualizar constantemente nuestra visión, teniendo a nuestros

pacientes como objetivo principal. Entre 2009 y 2011 nos enfocamos en la creación de programas para la calidad en la atención y seguridad del paciente, por lo que fuimos avalados por Joint Commission International y el Consejo de Salubridad General. Asimismo, gracias al esfuerzo y colaboración de todos los que formamos la familia ABC, obtuvimos el Premio Nacional de Calidad 2011 y el Premio Iberoamericano de Calidad 2011.

Durante este periodo reflexionamos y expandimos nuestros horizontes para evaluar lo que se hace en el mundo en materia de calidad y seguridad del paciente, comprometiéndonos con uno de los pilares más importantes de nuestra organización: nuestra gente.

Orgullosamente, somos una Institución que analiza su liderazgo, sus valores y las expectativas de nuestro equipo de trabajo, reconocimiento de nuestro personal y código de ética, entre otros. Y aunque estas valoraciones nos han permitido mantener los más altos estándares de calidad, nunca dejamos de preguntarnos ¿cuál es el siguiente paso para asegurarnos de ser la mejor opción para nuestros pacientes y médicos?

Por ello, enfocamos nuestros esfuerzos en la seguridad del paciente a través del concepto de Cultura Justa (Just Culture) y el Programa de Tolerancia Cero.

Cultura Justa

Es un concepto basado en la creación de un marco ético que promueve la seguridad del paciente, obtiene mejores resultados en el cuidado de nuestros pacientes, en nuestro staff, en la cultura de seguridad, las políticas internas, así como en prácticas y reportes de incidentes.

Una Cultura Justa sólo se consigue si recordamos que esta Institución funciona con humanos y que consecuentemente cometemos errores. Buscamos transformar nuestra cultura para que los errores no sean personalizados, los procesos sean analizados y las fallas sistemáticas corregidas, obteniendo así una organización confiable.

Al participar todo el personal nos iremos transformando en una organización a favor del no castigo, más no en una cultura libre de culpa; promoverá los reportes de incidentes y

errores; fortalecerá el liderazgo, el trabajo en equipo entre las diferentes áreas; e implementará mejores prácticas mediante la educación, entrenamiento y confianza de nuestro staff.

Tolerancia Cero

Es una cultura en la que los proveedores de salud se esfuerzan por evitar tantas infecciones asociadas con la asistencia sanitaria como sea posible. Sabemos que no podemos eliminar todas las infecciones y muchas de ellas no se pueden prevenir, pero falta mucho por hacer para llevarlas a un mínimo permisible. Estamos decididos a realizar la transición hacia la tolerancia cero a través de promover la responsabilidad de los prestadores de servicios de salud.

Queremos que ninguno de nuestros colaboradores permanezca cómodamente cuando se cumplen los promedios nacionales u otros estándares de referencia, sino que busquemos la excelencia en la prevención de infecciones mediante la mejora de las medidas de prevención.

Es un cambio de cultura, una meta, una actitud, un compromiso con nosotros mismos, con nuestra Institución y sobre todo, con nuestros pacientes. Significa tratar cada infección como si nunca debió de haber ocurrido. Hacer partícipe a todo el personal de salud sobre su responsabilidad en la prevención de estas infecciones y no sólo dejarlo al cuidado de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria.

La participación de todos los colaboradores del Centro Médico ABC es vital para el éxito de este programa.

e

centromedicoabc @abccentromedico

2 www.abchospital.com No. 6 • Diciembre 2011 | Centro Médico ABC | lEaDiNg MEDiciNE 3

Higiene de Manos y las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud

Las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS) están relacionadas con la atención sanitaria. Tienen etiologías diversas vinculadas con los sistemas y procesos de prestación de atención sanitaria, las limitaciones políticas y económicas de los sistemas de salud, así como el comportamiento humano condicionado por la educación del personal y de los pacientes. Incluso con la diversidad de sus causas son potencialmente prevenibles con acciones basadas en evidencia científica y en su eficacia en mejorar la seguridad del paciente (OMS, 20051).

Definición de infecciones asociadas a la atención de la salud2:

• Infección que afecta a un paciente durante el proceso de atención en un hospital u otra instalación de atención de salud que no estuviera presente o incubándose en el momento del ingreso,

• Infecciones que se adquieren en el hospital pero que aparecen después del alta y las infecciones ocupacionales entre el personal del centro.

Desde mediados del siglo XIX, la higiene de manos ha sido aceptada como una de las prácticas más sencillas y prioritarias para reducir las infecciones asociadas a la atención de la salud.

A partir de 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha emitido recomendaciones cuyo objetivo es evitar la transmisión cruzada de infecciones mediante la campaña:

SAVE LIVES: Clean Your Hands(Manos limpias, salvan vidas).

Durante la prestación de los servicios de salud se realizan una sucesión de acciones en las que las manos de los trabajadores tocan diferentes tipos de superficies (pacientes, objetos, humores orgánicos, etc.). Según el orden en que tienen lugar estos contactos, la transmisión de microorganismos de una superficie a otra debe interrumpirse, ya que cada contacto es una posible fuente de contaminación. Cuando los trabajadores de la salud reconocen y llevan a cabo la higiene de manos como una indicación durante sus labores contribuyen a garantizar la seguridad del paciente.

En las acciones de la higiene de manos tenemos dos elementos fundamentales:

1. La técnica de la higiene de manos:• Con alcohol gel.• Con agua y jabón.

2. Los cinco momentos de la higiene de manos:1. Antes del contacto directo con el paciente.2. Antes de realizar una tarea aséptica o manipular un

dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.3. Después del riesgo de exposición a fluidos o secreciones

corporales.4. Después del contacto con el paciente.5. Después del contacto con el entorno del paciente y el

medio asistencial.

Higiene de Manos,un concepto gLobaL

Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie de las manos.

1 2

PROCEDIMIENTO CON SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL

Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón y/o

antiséptico suficiente para cubrir toda la superficie de las manos.

Prepare una toallade papel.

Mójese las manoscon agua.

1 2

PROCEDIMIENTO CON AGUA Y JABÓN

Frote el pulgar dentro de la palma de su mano opuesta con

movimiento rotatorio y viceversa.

Frote con su mano derecha la muñeca de su mano izquierda

y viceversa.

9

Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo

un movimiento de rotación y viceversa.

87

Frote sus manos, palma con palma, en forma

circular.

Frote las palmas delas manos entre sí, con los dedos entrelazados.

Enlace los dedos de la mano derecha con los dedos de la mano izquierda y frote éstos.

Frote la palma derecha con el dorso izquierdo, entrelazando

los dedos y viceversa.

3 654

Una vez secas,sus manos son seguras.

Enjuáguese las manos con agua.

Séqueselas con una toalla de un solo uso.

Sírvase de la toalla para cerrar la llave del agua.

10 1211


En la siguiente tabla resumimos las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la realización de los cinco momentos de la higiene de manos.

Apego a la higiene de manos:

Existe evidencia en donde el promedio general en la adherencia y cumplimiento de la higiene de manos, a nivel mundial, es del 34% en las unidades de cuidados intensivos de pediatría, en población de inhaloterapistas del 68%, entre médicos de 37% y en enfermeras de 29% (Harbarth S, Pittet D, Grady L, Goldmann DA. 2001)3. Considerando ejemplos específicos, en el Children´s Hospital de la Universidad de Geneva se reporta un 42% entre trabajadores de la salud (Pessoa-Silva, et al. 2007)4, y en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario Queen Mary en Hong Kong, la adherencia se reporta entre un 39 a 40% en el personal de salud (Lam BC, et al. 2004)5, los cuales son de los más altos.

Incluso cuando se han hecho revisiones sistemáticas que reportan factores como ser médico, enfermera asistente o técnico (Pittet, 2000, Pan et al. 2007), ser hombre (Pittet & Perneger, 1999, Rosenthal et al. 2003), trabajar en las terapias intensivas, unidades quirúrgicas, salas de urgencias o anestesiología, (Pittet, et al. 2004, Lipsett & Swobada, 2001, Oboyle, Henly & Larson, 2001), entre otros muchos factores (veáse tabla 1), la evidencia demuestra que el mejoramiento de la adherencia a la higiene de manos dependerá en gran medida del cambio en el comportamiento del personal.

Se requiere investigación en ciencias sociales y del comportamiento para entender la importancia de la adherencia (Akyol A et al., 2006)6.

Mejorar la adherencia con estrategias que hagan un acercamiento e incorporación de aspectos cognitivos, emocionales y del comportamiento para la búsqueda de intervenciones

efectivas (Leventhal & Cameron 1987, Seto 1995, Naikoba & Hayward 2001)7, es el consenso de las investigaciones.

Promover el compromiso

Existen diversas maneras de alentar al compromiso con la higiene de manos. El reto de la OMS en la iniciativa SAVE LIVES: Clean Your Hands es un cambio en la actitud, hacerlo bien siempre y comprometernos con la Seguridad del Paciente. Sin embargo, es algo que no se da de la noche a la mañana, lleva un proceso en el que los médicos, enfermeras, directivos y profesionales de la salud son la piedra angular. Es necesario trabajar en equipo para promover el compromiso en los compañeros.

En el Centro Médico ABC el cambio se está dando, el compromiso está presente y la meta esta definida.

1. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la seguridad del paciente. Directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la atención sanitaria (borrador Avanzado). Unas manos limpias son manos más seguras. Ginebra: World Health Organization, 2005.2. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la seguridad del paciente. Estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos de la OMS. Una atención limpia es una atención más segura. Manual para observadores. Anexo 17. Versión de prueba 2006-2007. 3. Harbarth S, Pittet D, Grady L, Goldmann DA. Compliance with hand hygiene practice in pediatric intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2001; 2 suppl 4: 311-314. 4. Pessoa-Silva LC, Hugonnet S, Pfister R, Touveneau S, Dharan S, Posfay-Barbe K, et al. Reduction of Health Care_Associated Infection Risk in Neonates by Successful Hand Hygiene Promotion. Pediatrics 2007;120:e382-e390.5. Lam BC, Lee J, Lau YL. Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit: a multimodal intervention and impact on nosocomial infection. Pediatrics 2004; 114 suppl 5:e565-e571.6. Akyol A, Ulusoy H, Özen I. Handwashing: a simple, economical and effective method for preventing nosocomial infections in intensive care units. J Hosp Infect 2006; 62 suppl 4:395-405. 7. Creedon SA. Healthcare workers’ hand decontamination practices: compliance with recommended guidelines. J Adv Nurs 2005: 51(3), 208–216.

Estos cinco momentos tienen dos propósitos principales: proteger al paciente y al trabajador de la salud.

www.abchospital.comorganization accredited

by Joint commission international

Cuidar con lasMANOS LIMPIAS

En el ABC estamos comprometidos con laHIGIENE DE MANOS.

Las indicaciones “antes de” (1 y 2) están presentes cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos al paciente. “PROTEGEN AL PACIENTE”.

Las indicaciones “después de” (3, 4 y 5) están presentes cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos al trabajador de la salud o al medio asistencial. “PROTEGEN AL TRABAJADOR Y AL MEDIO HOSPITALARIO”.

1Antes del contacto con el paciente

12

3

54

4Después del contacto conel paciente

5Después del contactocon el entorno del paciente

3 Después delriesgo de exposició

n

a líquidos corporales

2Antes de

realizar una

tarea aséptica

Fuente: Directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la atención sanitaria.

Fuente: Modificado del manual para observadores. Estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos de la Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la Seguridad del paciente.

La recomendación del lavado de manos con agua y jabón en el momento dos y tres fue sustentada en el riesgo aumentado que implica la ruptura de las barreras naturales de protección del cuerpo y por la disminución de la efectividad de los productos para la higiene en contacto con humores corporales, respectivamente.

Antes del contacto directo con el paciente

• Antes y después de tener contacto directo con el paciente (Evidencia IB) Usar alcohol gel

Antes de realizar una tarea aséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes

• Antes de manejar un dispositivo invasivo para la atención del paciente, independientemente de si usan guantes o no (Evidencia IB)

• En caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia (Evidencia IB)

Hacer lavadode manos

Después del riesgo de exposición a fluidos o secreciones corporales

• Después del contacto con humores orgánicos o excreciones, mucosas y/o piel que no esté indemne o apósitos de heridas (Evidencia IA)

• En caso de que durante la atención al paciente se pase de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia (Evidencia IB)

• Después de quitarse los guantes (Evidencia IB)

Hacer lavadode manos

Después del contacto con el paciente

• Antes y después de tener contacto directo con el paciente (Evidencia IB)• Después de quitarse los guantes (Evidencia IB)

Usar alcohol gel

Después del contacto con el entorno del paciente y el medio asistencial

• Después del contacto con objetos inanimados (incluido el equipo médico) en el entorno inmediato del paciente (Evidencia IB)

• Después de quitarse los guantes (Evidencia IB)

Usar alcohol gel

Descripción del momento de la higiene de manos

Directrices de la OMS sobre la higiene de las manos en la atención de la saludPreferentemente

6 www.methodistinternational.com No. 6 • Diciembre 2011 | Methodist | lEaDiNg MEDiciNE 7

unque pesa tan sólo unos 30 gramos, la tiroides es una de las glándulas más activas e importantes del cuerpo

humano. Fuente de dos hormonas clave, la tiroides regula diversas actividades metabólicas críticas para un funcionamiento saludable.

Por este motivo, cuando surge un problema en la tiroides, esto puede afectar una amplia gama de funciones: desde el latido cardiaco hasta la digestión. Por fortuna, cuando es tratada por un equipo de especialistas experimentados, como los que tenemos en el Methodist, los pacientes pueden recuperarse con rapidez y llevar una vida normal y saludable.

¿Qué es la tiroides?

Es una glándula pequeña en forma de mariposa, ubicada en mitad del cuello, entre la manzana de Adán y el acceso al pecho. Consta de dos lóbulos, uno a cada lado de la tráquea, conectados por una banda angosta de tejido conocido como istmo.

La tiroides tiene células que absorben el yodo, que combina con el aminoácido llamado tirosina para producir las hormonas tiroxina (T4) y tri-yodotironina (T3). Dado que estas hormonas regulan el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, así como la temperatura, afectan a todas y cada una de las células del cuerpo.

a

Acerca de los padecimientos tiroideos

Los dos padecimientos tiroideos más comunes se relacionan con la cantidad de hormonas T4 y T3 que produce esta glándula:• El hipertiroidismo o la tiroides sobreactiva (incluyendo) el

mal de Graves), se presenta cuando la glándula produce demasiada hormona y puede manifestarse con palpitaciones, nerviosismo, insomnio y retracción de los párpados (condición que algunas veces se conoce como “mirada hipertiroidea”).

• El hipotiroidismo o tiroides subactiva, se presenta cuando la tiroides produce niveles de hormona por debajo de lo normal y puede ocasionar fatiga, aumento de peso, pérdida de cabello y otros síntomas que van desde la piel reseca hasta la depresión.

Tanto el hiper como el hipotiroidismo generalmente pueden tratarse con éxito mediante el uso de medicamentos, en tanto que otros padecimientos pueden requerir intervención quirúrgica, incluyendo el bocio (agrandamiento de la tiroides causado por deficiencia de yodo, padecimiento que resulta poco común en los países desarrollados) y los tumores tiroideos.

Tumores tiroideos: el análisis es clave

Dado el alto nivel de actividad celular en la tiroides, esta glándula es proclive al desarrollo de tumores; por fortuna, hasta el 90 por ciento de éstos suelen ser benignos. Para analizar un tumor, los médicos llevan a cabo una aspiración mediante aguja fina, que es un sencillo procedimiento externo que involucra la inserción de una aguja pequeña al interior de la tiroides, con el fin de obtener una muestra celular que pueda analizarse en laboratorio.

“Lo crucial es obtener una muestra celular adecuada”, señala el Dr. Dale Hamilton, jefe de servicios clínicos de la División de Endocrinología/Diabetes del Methodist, “pues si no se obtiene un número suficiente de células, el análisis podría arrojar un falso negativo”. Los médicos de Methodist evitan este riesgo mediante la presencia de un citopatólogo (un especialista en padecimientos a nivel celular) al momento de tomar la muestra, con el fin de garantizar que ésta sea utilizable antes de que el paciente se retire.

“No se trata de algo fácil de determinar”, continúa el Dr. Hamilton, “así que es necesario contar con alguien que conozca lo que se busca. Nuestros expertos están en contacto con este tipo de muestras todos los días, por lo que pueden determinar inmediatamente si una muestra es adecuada y el paciente puede así estar seguro de su evaluación”.

MI TIROIDESEL MEthODiSt cOMbinA tEcnOLOgíA

DE puntA y AMpLiA ExpEriEnciA pArA

trAtAr unA DE LAS MáS iMpOrtAntES

gLánDuLAS DEL cuErpO.


Diagnóstico y tratamiento del cáncer tiroideo

En años recientes, la incidencia total del cáncer tiroideo ha aumentado en todo el mundo. “Esto no se debe a causas siniestras”, señala el Dr. Richard Robbins, presidente del departamento de Medicina del Methodist, reconocido experto en cáncer tiroideo a nivel internacional. “Se debe, sobre todo, a que hemos mejorado en su detección. Por algún otro motivo, la gente se hace una tomografía o un ultrasonido del área del cuello y, al evaluar los resultados, ocurre que a veces notamos un pequeño crecimiento en la tiroides”.

En tanto que la incidencia va en aumento, la tasa de mortandad por cáncer tiroideo va a la baja. “Cuando se le trata correctamente, es un cáncer del que hay buenas posibilidades de sobrevivir”, explica el Dr. Robbins. “Alrededor del 80% de los pacientes puede tratarse exitosamente mediante cirugía y, en el caso de los demás, todo lo que requieren para recuperarse es algo de terapia con yodo radioactivo”.

La importancia de la experiencia quirúrgica

Algunos pacientes requieren una tiroidectomía. Por lo general, esto se lleva a cabo cuando existe un tumor maligno, aunque los pacientes con crecimientos benignos también pueden ser candidatos a la cirugía cuando el tumor interfiere con la tráquea o el esófago, ocasiona cambios en la voz o el paciente lo solicita por razones cosméticas.

“Lo más importante de la cirugía tiroidea es hallar a alguien que lleve a cabo el procedimiento con frecuencia”, señala el Dr. Eugene Alford. Si bien eliminar la tiroides es una tarea relativamente sencilla, el cirujano que intervenga también debe poder identificar, preservar y proteger las glándulas paratiroideas, que se hallan en un área próxima y que controlan los niveles de calcio del cuerpo, así como el nervio laríngeo recurrente, que controla las cuerdas vocales.

“Es necesario hacer una incisión que sea suficientemente grande para garantizar la seguridad de estas otras estructuras en la garganta”, continúa el Dr. Alford. “A algunos pacientes les preocupa que una incisión más grande pueda dejar una mayor cicatriz, pero el tamaño de la incisión es mucho menos importante que la manera en que se cierre. Si el cirujano cierra las capas musculares y la piel de manera apropiada, la cicatriz será prácticamente invisible, sin importar el tamaño de la incisión”.

Incluso tras una tiroidectomía perfecta, existe la posibilidad de que hayan quedado células cancerosas en el área y para esto existe una solución sencilla y no invasiva. “Las células tiroideas y las células tiroideas cancerosas son las únicas del cuerpo que absorben yodo, por lo que el yodo radioactivo resulta perfecto para el ‘trabajo de limpieza’”, señala el Dr. Alford. “El paciente lo bebe disuelto en agua o lo ingiere como pastilla unas cuantas semanas después de la cirugía; una vez que el cuerpo lo absorbe, se concentra en las células cancerosas restantes y las mata”.

La ventaja del Methodist

En los tres niveles de tratamiento de padecimientos tiroideos (desde la detección hasta la cirugía, pasando por el diagnóstico y aún más allá), la clave para una recuperación exitosa descansa en la experiencia que tengan los médicos tratantes. En el Methodist, los pacientes se benefician de contar con todo un equipo de expertos que trabajan en su caso, cada uno de los cuales tiene un largo historial de tratamientos exitosos de padecimientos tiroideos.

El Dr. Alford y sus colegas cirujanos, el Dr. Donald Donovan y el Dr. Robert Parke, llevan a cabo cada uno de tres a cinco tiroidectomías cada semana, para un total de más de 600 al año. Ellos optaron por operar en el Methodist por la experiencia de utilizar el quirófano de especialidades. “Operar en un quirófano de este tipo representa una gran diferencia”, afirma el Dr. Donovan. “Se cuenta con enfermeras dedicadas, personal de anestesia: todo un equipo que se dedica a hacer esto todos los días. Y esto se traduce en mejores resultados y en un más alto porcentaje de satisfacción entre los pacientes”.

En combinación con la experiencia de nuestros citopatólogos en el análisis de muestras y con la habilidad de nuestros especialistas en imágenes para identificar anormalidades (ver “Importancia de la Imagen”), componen un equipo capaz de ofrecer la experiencia necesaria para un tratamiento eficiente y efectivo, que permite a los pacientes concentrarse en su recuperación.

La conexión internacional

Dada la concentración de recursos y experiencia en el Methodist, la mayoría de los pacientes de cirugía tiroidea pueden concluir su tratamiento en 10 días o menos, algo que resulta sumamente atractivo para los pacientes extranjeros. “A los pacientes que nos visitan del extranjero les agrada el hecho de que podemos enviarlos de regreso a casa entre una semana y 10 días después del procedimiento en el caso de un tumor maligno y hasta en cinco días si el tumor es benigno”, apunta el Dr. Alford. “Y, desde luego, entendemos las necesidades de idioma y de viaje de nuestros pacientes internacionales, por lo que podemos ofrecerles una experiencia positiva de principio a fin”.

“Lo más importante de la cirugía tiroidea es hallar a alguien que lleve a cabo el procedimiento

con frecuencia.”

— Dr. Eugene Alford

iMportancia de La iMagen La Medicina nucLear arroja nueva Luz sobre La obtención de iMágenes para casos de cáncer de tiroides

Como en todos los casos de cáncer, la metástasis (diseminación) siempre es una posibilidad en el caso de los pacientes con cáncer tiroideo y hallar dicho crecimiento metastásico siempre representa un reto. Por fortuna, la combinación de técnicas avanzadas de obtención de imágenes y los talentos del equipo de Medicina Nuclear del Methodist hacen posible detectar hasta las metástasis más pequeñas con rapidez y exactitud.

El Dr. Ron Fisher y su equipo del departamento de Medicina Nuclear se especializan en el área de radiología que utiliza materiales radiactivos o radiofármacos para diagnosticar, manejar, tratar y evitar padecimientos. En tanto que algunos pacientes se preocupan en un inicio por la seguridad de estos procedimientos, la dosis total de radiación que reciben es bastante pequeña, similar a la utilizada para exámenes de tomografía y rayos X.

“Llevamos a cabo algunos procedimientos únicos de generación de imágenes en relación con el tratamiento del cáncer de tiroides”, explica el Dr. Fisher. “Uno de los enfoques consiste en una tomografía diagnóstica de cuerpo completo utilizando una dosis baja de yodo radiactivo y, cuando resulta necesario, un procedimientos de tomografía computarizada SPECT con el fin de detectar metástasis. En el caso de algunos pacientes, esta tomografía también puede ayudarnos a planear su tratamiento, decidir cuál ha de ser el siguiente paso”.

Otro tipo de proceso de generación de imágenes que se utiliza para el tratamiento de cáncer de tiroides es una tomografía computarizada PET especializada, que puede llevarse a cabo si los exámenes sanguíneos indican una reaparición del cáncer pero éste no puede detectarse mediante otros procedimientos de generación de imágenes. “Hay otros hospitales que también ofrecen este procedimiento, pero es importante que quien lo realice lo lleve a cabo con frecuencia trabajando con un equipo clínico que tenga experiencia en el tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides”, señala el Dr. Fisher, “pues se trata de un uso muy específico de este proceso para la detección del cáncer tiroideo”.

En este procedimiento, la tomografía PET enfatiza áreas del cuerpo que tienen un mayor nivel de metabolismo de glucosa, lo que incluye tumores, pues éstos consumen grandes cantidades de glucosa. Casi cualquier tipo de tumor o de cáncer aparece como una mancha brillante; la tomografía computarizada muestra exactamente en qué parte del cuerpo se halla dicha mancha.

“Así que, en lugar de sólo ver una mancha brillante en el cuello, como solíamos hacer”, explica el Dr. Fisher, “ahora podemos saber que corresponde, por ejemplo, a un nódulo linfático específico próximo a la vena yugular. Así, el cirujano sabe exactamente a qué nódulo se ha extendido el cáncer, por lo que puede intervenir y eliminar precisamente el nódulo que presenta la metástasis”.


DiagNóstico y trataMiENto

EN paciENtEs corrEDorEs

síndroMe de Fricciónde La banda iLiotibiaL:

n atleta corredor es examinado en consulta, quejándose de dolor recurrente en la rodilla, difícil de describir y que se

presenta únicamente al correr. La evolución de los síntomas es de aproximadamente de uno a dos meses, el dolor no mejora y el desempeño del paciente se ve afectado cuando intenta correr. El paciente refiere que al caminar con la rodilla extendida, los dolores disminuyen considerablemente, sin embargo, al flexionar la rodilla, los dolores se exacerban, causando restricción de la actividad. Al llevar a cabo la exploración física se presenta dolor en el aspecto lateral de la rodilla y contractura moderada en los grupos musculares del miembro afectado. No se encuentra inestabilidad ni hidrartrosis. Las radiografías son normales y la resonancia magnética demuestra meniscos normales. El tratamiento consiste, por lo general, en aplicar al paciente algún tipo de férula, recomendar reposo y administrar medicación antiinflamatoria. Dos semanas después, cuando el paciente intenta reanudar sus actividades deportivas, experimenta recurrencia de sus síntomas.

Lo anterior es la presentación clásica del Síndrome de Fricción de la Banda Iliotibial (SFBIT), la causa más común de dolor lateral en la rodilla de los corredores. Se estima que aproximadamente un 35% de las lesiones en corredores involucran a la rodilla, mientras que la gran mayoría de las lesiones en las rodillas de los corredores están relacionadas con el uso excesivo y generalmente responden a programas de rehabilitación bien diseñados. Sin embargo, el diagnóstico preciso de SFBIT es infrecuente, originando una morbilidad innecesaria para los pacientes.

Patología

El SFBIT es el resultado de una lesión causada por una excesiva fricción entre la banda iliotibial o fascia lata y el epicóndilo femoral lateral. La banda iliotibial se forma por la confluencia de las fibras de los músculos tensor de la fascia lata, glúteo mayor y glúteo medio. Se origina en el área del trocánter mayor y su inserción se localiza en el tubérculo del tibial anterior o de Gerdy, en el aspecto proximal y lateral a la tuberosidad tibial anterior.

u Cuando la rodilla está en posición de extensión, la banda iliotibial se localiza en el plano anterior al epicóndilo femoral lateral. Al flexionar la rodilla, la banda iliotibial se desliza por encima de la prominencia del epicóndilo femoral lateral hacia el plano posterior a la misma.

Lo anterior, explica la disminución de los síntomas cuando el paciente camina con la rodilla extendida.

En el receso lateral de la rodilla, la banda iliotibial tiene una relación indirecta con la cápsula articular lateral. Los textos de anatomía describen una “bursa” que separa a estas estructuras. Estudios anatómicos e histopatológicos en pacientes con SFBIT demostraron que esta aparente bursa es en realidad una invaginación de la cápsula articular que contiene una extensión del tejido sinovial y no una bursa propiamente.

Adicionalmente, en los casos crónicos de SFBIT, el examen del tejido sinovial en el receso lateral demuestra evidencia histológica de hiperplasia inflamatoria, lo que sugiere su involucramiento en la patogenia de este proceso. Existe evidencia que sugiere que la tensión excesiva de la banda iliotibial produce lateralización de la rótula. Ésta puede no ser aparente en el examen clínico y sin embargo, en ocasiones, produce patología en la articulación patelofemoral.

Historia clínica y factores de predisposición

Los pacientes corredores se quejan típicamente de dolor en el aspecto lateral de la rodilla, el cual se inicia durante la carrera, después de haber corrido una distancia de uno a tres kilómetros. El dolor es persistente y se exacerba al correr en pendiente descendente. El dolor se puede irradiar en dirección proximal o distal y no se asocia a tumefacción. En los casos avanzados, el atleta no puede continuar la carrera debido al dolor. La mayoría de los corredores pueden relacionar el inicio de sus síntomas a una desviación de su estándar de entrenamiento. Muchos refieren que la presentación de los síntomas siguió a un periodo de entrenamiento arduo.

Dr. Sergio Abush TortonDirector de la Línea de Servicio de Ortopedia y TraumatologíaCentro de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico ABC

12 www.abchospital.com No. 6 • Diciembre 2011 | Centro Médico ABC | lEaDiNg MEDiciNE 1312 www.methodistinternational.com

El SFBIT se presenta con mayor frecuencia en pacientes corredores, pero puede presentarse también en pacientes que practican otros deportes e incluso, algunas actividades artísticas como el ballet. En pacientes corredores,

el SFBIT se presenta con mayor frecuencia al inicio de sus periodos de entrenamiento y más aún cuando antes de éstos, se ha suspendido la actividad deportiva por etapas largas. A pesar de que los corredores practican durante casi todo el año, la frecuencia de SFBIT tiende a disminuir durante los periodos vacacionales.

El exceso de peralte en las pistas de carreras ha sido implicado como causa potencial de SFBIT en aquellos atletas que corren siempre en la misma dirección de la pista. En este caso, los síntomas se presentan con mayor frecuencia en la rodilla que corresponde al borde interno de la pista. La carrera en una pendiente descendente predispone al SFBIT debido a que se reduce el ángulo de flexión de la rodilla al apoyar el pie, lo que aumenta la fricción de la banda iliotibial. En cambio, la carrera en terreno plano tiene menor posibilidad de causar o agravar el SFBIT debido al mayor ángulo de flexión de la rodilla durante el apoyo; esto reduce la fricción de la banda iliotibial.

Otros factores de predisposición son las variantes anatómicas que causan mayor tensión o presión en el aspecto lateral de la rodilla, como genu varo, contractura de la banda iliotibial, hipertrofia de la misma, discrepancia en la longitud de miembros inferiores o pronación excesiva de los pies.

Diagnóstico

Durante la exploración física, al palpar el área del epicóndilo femoral lateral se produce dolor. El punto más doloroso se localiza a 2 cm. proximales al espacio articular, directamente sobre el epicóndilo femoral lateral.

La prueba de compresión de Noble es generalmente positiva. Esta prueba se realiza con el paciente en posición decúbito dorsal; se coloca el pulgar del examinador, presionando el área del epicóndilo femoral lateral mientras el paciente realiza movimientos de flexión y extensión. El dolor más intenso se

Dependiendo de la duración y severidad de los síntomas es necesario que los pacientes suspendan durante algún período las actividades deportivas que incluyan carrera. Los corredores con sintomatología de corta evolución generalmente responden dentro de los primeros 10 a 15 días. En casos avanzados o de larga evolución, los pacientes deberán abstenerse de correr por un período de seis a ocho semanas.

Se pueden permitir actividades deportivas en tanto que no produzcan sintomatología. La bicicleta y las escaladoras agravan el dolor en muchos corredores con el SFBIT, por lo tanto, estas actividades se deben prohibir en la fase temprana del tratamiento. En cambio, la natación y la caminata dentro del agua son excelentes métodos de acondicionamiento aeróbico y por lo general no agravan los síntomas.

El proceso inflamatorio se puede tratar administrando antiinflamatorios no esteroideos en dosis moderadas durante un periodo de siete a diez días. Si los síntomas no mejoran, se puede continuar e inclusive incrementar la dosis de antiinflamatorios por otro periodo similar. En los casos avanzados o resistentes, se pueden utilizar inyecciones de esteroides. En este caso, se administran un máximo de tres inyecciones secuenciales, una cada dos semanas, en el área del epicóndilo femoral lateral, que es la región más dolorosa. Asimismo, durante la evolución de la sintomatología, es importante aplicar crioterapia y administrar analgésicos para evitar mayores tensiones de los grupos musculares. Después de cada sesión es conveniente aplicar crioterapia en el área dolorosa por periodos mínimos de 10 a 20 minutos.

El retorno a las actividades deportivas, cuando los pacientes ya se encuentran asintomáticos, deberá ser gradual y progresivo. En el caso de los corredores, distancia, velocidad y resistencia deberán iniciarse en niveles inferiores a los que se desarrollaban antes de la lesión. Es importante evitar pendientes y aceleraciones súbitas hasta que el paciente se encuentre asintomático durante varias semanas. En los casos en que se presente cualquier recurrencia de dolor se deberá indicar suspensión de la actividad deportiva y restituir de inmediato fisioterapia adicional.

En muy raras ocasiones el SFBIT no responde al tratamiento conservador, por lo que es importante recordar que la cirugía está indicada únicamente cuando el tratamiento conservador

presenta cuando la rodilla se encuentra a 30° de flexión. Es importante examinar los arcos de movilidad de la rodilla con apoyo y sin apoyo de la misma. El paciente, generalmente, expresará mayor dolor durante la flexión/extensión con apoyo.

La tensión de la banda iliotibial debe examinarse de manera comparativa entre la extremidad afectada y la contralateral. Esto se lleva a cabo palpando a lo largo de la banda iliotibial, flexionando rodilla y cadera en diferentes ángulos. Un examen para diagnosticar exceso de tensión de la banda iliotibial consiste en colocar al paciente en posición decúbito lateral sobre la extremidad no afectada, manteniendo cadera y rodilla en flexión de 90°. El paciente debe flexionar la rodilla afectada a 90° y colocar la extremidad afectada en posición de aducción, extendiendo la rodilla.

Cuando la banda iliotibial presenta tensión excesiva, la extremidad afectada se mantendrá en un eje paralelo a la superficie de la mesa de exploración y no caerá por debajo de este eje. Este examen es conocido como prueba de Ober.

Los estudios radiológicos generalmente son normales y no son indispensables para el diagnóstico. La resonancia magnética (RM) puede demostrar bursitis con edema entre el epicóndilo femoral lateral y la banda iliotibial. Asimismo, en pacientes con sintomatología de larga evolución, la RM puede demostrar hipertrofia de la porción distal de la banda iliotibial.

La RM, también puede coadyuvar en el diagnóstico diferencial de otras causas de patología en la rodilla. La gammagrafía ósea puede demostrar concentración de la sustancia radiactiva en el área del tubérculo de Gerdy. En este caso se debe considerar el diagnóstico diferencial de fractura de estrés o alguna otra patología del tubérculo.

Tratamiento

El SFBIT, al igual que la gran mayoría de lesiones en las rodillas de corredores, responde favorablemente al tratamiento conservador no quirúrgico, el cual consiste en evitar o alterar los factores de predisposición, controlar la reacción inflamatoria, corregir las anomalías biomecánicas, fortalecer y estirar los grupos musculares involucrados y modular el retorno del paciente a la actividad deportiva.

Dr. Sergio AbuSh TorTon

14 www.abchospital.com No. 6 • Diciembre 2011 | Methodist | lEaDiNg MEDiciNE 15

SALVANDO

RECUERDOS

buScAnDO cLAvES pArA

EvitAr EL ADvEniMiEntO

DEL MAL DE ALzhEiMEr

intensivo no ha dado resultados satisfactorios y cuando el paciente se resiste a modificar su actividad deportiva. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas de las cuales se han reportado resultados satisfactorios. Uno de los procedimientos consiste en resecar un fragmento triangular en la porción posterior de la banda iliotibial, directamente sobre el epicóndilo femoral lateral. Otro procedimiento, descrito por Noble, consiste en liberar un segmento del aspecto posterior de la banda iliotibial mediante una incisión transversa sobre la banda iliotibial de aproximadamente 2 cm. de longitud, a nivel del epicóndilo femoral lateral.

Actualmente, la cirugía artroscópica tiene aplicación en el tratamiento del SFBIT. Una de las técnicas, una vez que se ha practicado artroscopia diagnóstica, consiste en resecar el tejido hiperplásico inflamatorio y la invaginación capsular, presentes en el receso sinovial lateral.

Otra técnica artroscópica consiste en resecar únicamente el receso lateral. Con ambos procedimientos se mantiene intacta la banda iliotibial. Los resultados de la cirugía artroscópica han sido satisfactorios a largo plazo.

Los procedimientos quirúrgicos mencionados son efectivos para aliviar la sintomatología de SFBIT. Sin embargo, si se considera la importancia de la banda iliotibial como estabilizador lateral de la rodilla y teniendo en cuenta que la cirugía artroscópica puede tener resultados muy satisfactorios, es importante cuestionar la práctica de técnicas de resección y/o liberación de la banda iliotibial debido a la invasión quirúrgica que estos procedimientos ocasionan a la misma.

Cuando existe indicación para tratamiento quirúrgico y el procedimiento de elección incluye liberación o resección de la banda iliotibial es conveniente que éste sea precedido de una evaluación artroscópica de la rodilla para descartar otras causas de sintomatología. En estos casos es importante advertir a los pacientes que existe la posibilidad de no poder recuperar su nivel de competitividad previo a la lesión.

Conclusión

El Síndrome de Fricción de la Banda Iliotibial es una de las causas más frecuentes y poco reconocidas de dolor en las rodillas, constituyendo la causa más común en los corredores. El diagnóstico es clínico en la mayoría de las ocasiones y se facilita con una adecuada historia clínica y una minuciosa exploración física. Por lo general, no se requiere de exámenes de imagenología para su diagnóstico.

Esta condición generalmente responde al tratamiento conservador y en muy raras ocasiones requiere de tratamiento quirúrgico. La cirugía artroscópica ha demostrado resultados satisfactorios a largo plazo, manteniendo intacta la banda iliotibial como estabilizador lateral de la rodilla.


econocer la cara de alguien a quien amamos, ir al trabajo cada mañana, conciliar una chequera, para la mayoría de

las personas son tareas mentales sencillas que llevan a cabo sin pensar. Para una persona que sufre del mal de Alzheimer son muy complicadas por un padecimiento despiadado e incurable, en el que la pérdida de la memoria es apenas el comienzo.

Según la Organización Mundial de la Salud, 18 millones de personas en todo el mundo sufren actualmente del mal de Alzheimer, la causa principal de demencia entre la población de más de 60 años de edad. De proseguir las tendencias actuales, ese número será más del doble para el año 2025.

Si bien una cierta pérdida benigna de la memoria se considera parte normal del proceso de envejecimiento, el mal de Alzheimer va mucho más allá, erosionando gradualmente las capacidades cognitivas de un paciente hasta que éste no es ya capaz de funcionar sin ayuda. Aunque algunos tratamientos han demostrado ser eficientes en frenar el avance de la enfermedad, los investigadores médicos aún no han podido desarrollar una cura.

“Se trata de la pérdida de sus conocimientos, de todas las cosas que una persona ha aprendido a lo largo de su vida”, dice el Dr. Gustavo Román, Director del Centro de Alzheimer y Demencia del Methodist y reconocido experto a nivel internacional en demencia vascular. “Es la pérdida de la personalidad, la pérdida de los rostros de la gente que queremos, por eso es una enfermedad tan cruel. Resulta devastador para el paciente y especialmente para las familias, pues ya no se es la misma persona”.

Nuevas esperanzas en la prevención

Si bien se desconoce aún la causa exacta del mal de Alzheimer, el Dr. Román y sus colegas están llevando a cabo investigaciones para hallar una posible clave en la detección de ciertos factores de riesgo vascular. “Los estudios muestran que las personas entre 40 y 50 años de edad que sufren de diabetes, hipertensión mal tratada, altos niveles de colesterol o padecimientos cardiacos también tienen mayores posibilidades de desarrollar demencia”, señala el Dr. Román. “Pensamos que si somos capaces de controlar estos factores de riesgo vascular a mitad de la vida de los individuos, existe la esperanza de frenar o incluso de evitar el desarrollo del mal de Alzheimer”.

Llevado por este interés en el factor vascular de relación, el Dr. Román ha comenzado a examinar el estado del flujo sanguíneo cerebral en pacientes diagnosticados con demencia. Normalmente, del 20 al 25% del volumen que bombea cada latido del corazón va a dar al cerebro, dándole el “combustible” necesario para que sus neuronas sigan funcionando. Al envejecer, este flujo sanguíneo disminuye, algunas veces de manera importante; si disminuye demasiado, esas neuronas podrían verse desprovistas de su alimentación necesaria, dejando de funcionar normalmente.

Para medir el flujo sanguíneo cerebral, el Dr. Román y su equipo han hallado resultados prometedores en un proceso llamado etiquetado de giro arterial. Esta prueba no invasiva no requiere de inyección de medio de contraste y se lleva a cabo como parte de una sencilla resonancia magnética. Se envía una señal de radio —la “señal de giro”— que rebota contra

los eritrocitos para medir el volumen y la velocidad del flujo sanguíneo al cerebro. “Lo mejor del procedimiento”, señala el Dr. Román, “es que puede crearse un mapa que muestre el flujo de sangre a regiones específicas del cerebro y no sólo una vista general, por lo que es posible ver qué áreas podrían estar recibiendo un menor flujo de sangre”.

En este momento, el etiquetado de giro arterial se está utilizando estrictamente como herramienta de investigación, pero tanto el Dr. Román como sus colegas tienen la esperanza de que algún día cumpla con la necesidad de una “norma de oro” para el diagnóstico de la demencia, brindando una esperanza renovada en que consiga evitarse.

Cuando no se trata del mal de Alzheimer

“Cuando un paciente acude a nosotros con un diagnóstico de demencia o de mal de Alzheimer, revisamos toda una lista de factores que podrían estar dando un falso diagnóstico”, explica el Dr. Román, quien continúa practicando la neurología con gran vitalidad. “Abordamos todas las posibilidades para poder brindar el mejor panorama posible al paciente y a su familia”.

En algunos casos, pueden dar la buena nueva de que los síntomas de un paciente no se deben al mal de Alzheimer sino a algún otro padecimiento que bien podría resultar tratable. Por ejemplo, se ha visto que una deficiencia de vitamina B-12, que juega un papel vital en el funcionamiento

normal del cerebro y del sistema nervioso, en algunos individuos puede ocasionar pérdida de memoria que podría diagnosticarse erróneamente como una etapa temprana del mal de Alzheimer. En estos pacientes, una serie de inyecciones de vitamina B-12 es a menudo todo lo que necesitan para mejorar su condición.

“Otra pregunta que siempre planteo al cónyuge del paciente es: ‘¿ronca?’” Esto último, el Dr. Román lo agrega con una risa cómplice. Un buen sueño es un factor esencial en la solidificación de los recuerdos y toda interrupción —como roncar— puede tener un efecto negativo sobre la memoria, la atención y el proceso cognitivo. “En ese caso quizás todo lo que necesite es una buena noche de sueño”, concluye el Dr. Román.

Y para ayudar a mejorar la circulación cerebral, lo que podría acabar por demostrar ser un factor clave en la prevención de la enfermedad, el Dr. Román recomienda ejercicio hecho con regularidad y una dieta baja en sales y rica en verduras de hojas verdes anchas. También enfatiza la importancia de mantener la mente activa como leer, aprender nuevos idiomas, resolver crucigramas y otros ejercicios mentales. “Nos preocupa que el mal de Alzheimer pueda destruir nuestros viejos recuerdos”, señala, “pero también es importante continuar fabricando nuevos recuerdos”.

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“Nos preocupa que el mal de Alzheimer pueda destruir nuestros viejos recuerdos, pero también es importante

continuar fabricando nuevos recuerdos.”

— Dr. gustavo román


l propósito de los ensayos clínicos es investigar, por lo que deben de seguir estrictos estándares científicos que protejan

a los pacientes y ayuden a producir resultados confiables y relevantes.

Un ensayo clínico no es el primer paso en el desarrollo de una nueva droga, tratamiento o intervención. De hecho, es uno de los últimos. La investigación y desarrollo de nuevas tecnologías generalmente inicia en un laboratorio, donde los científicos desarrollan y prueban nuevas ideas. Después de muchas pruebas, si los resultados son prometedores, el siguiente paso es realizar pruebas en animales para demostrar de qué forma la intervención afecta a un organismo vivo, evaluando si puede ser perjudicial o peligroso. Sin embargo, un abordaje que funciona bien en el laboratorio o en animales de experimentación, no siempre funciona bien en las personas. Por eso, la investigación en humanos es necesaria. De modo que la mayoría de los ensayos clínicos inician con un pequeño número de pacientes para evaluar si esta nueva estrategia produce algún daño. En fases más tardías de los ensayos clínicos se involucra a una mayor cantidad de personas de una población o condición específica.

El registro del primer ensayo clínico de la historia es atribuido a James Lind, un médico escocés pionero en el desarrollo de la higiene en la Marina Imperial de Inglaterra. En 1747 comparó el efecto de la administración de diversas sustancias ácidas, desde vinagre hasta sidra, para el tratamiento del escorbuto (enfermedad producida por la deficiencia de vitamina C) en marinos a su regreso de altamar. Generó varios grupos administrando distintos tratamientos, encontrando que el grupo al que le dieron naranjas y limones (ricas en vitamina C) tenían la mejor recuperación del escorbuto después de seis días. La forma en la que se pudo demostrar la asociación entre una enfermedad y la deficiencia específica de una sustancia pudo comprobarse al tener varios grupos de tratamiento y evaluar al final sus resultados. Esto es investigación clínica(1).

Desde los tiempos de Lind hasta nuestros días, las intervenciones y/o tratamientos propuestos en humanos han evolucionado en complejidad, requiriendo mayores controles para garantizar la integridad de los pacientes que participan en dichos ensayos clínicos. Estos puntos de control obedecen también a la demanda de los pacientes por tener a su alcance más información sobre los protocolos o ensayos clínicos en desarrollo. Un ejemplo claro sucedió en Estados Unidos, cuando en la década de los años ochenta la comunidad gay infectada con VIH presionó al congreso de dicho país para tener mayor acceso a los ensayos clínicos, logrando que en 1988 se ordenara el desarrollo de la base de datos ACTIS (AIDS Clinical Trials Information System). Este esfuerzo motivó el interés de otros grupos interesados en tener acceso a bases de datos similares para todas las enfermedades.

Así es como surge clinicaltrials.gov, portal establecido a solicitud de la Food and Drug Administration (FDA) a través de la sección 113 del acto de modernización de 1997 (FDAMA 113, 1997), en donde se solicitó a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) la creación y operación de dicho portal a través de su Librería Nacional de Medicina (NLM). Desde su creación en el año 2000, este sitio provee información al público en general sobre todos los ensayos clínicos en desarrollo o bien, los que hayan sido registrados y completados. Inicialmente, clinicaltrials.gov sólo aceptaba el registro de estudios conducidos bajo las regulaciones de la FDA o patrocinados por el Gobierno Federal de Estados Unidos. Desde 2004 el portal expandió sus políticas

uso de monitoreo neurofisiológico continuo para la colocación de tornillos transpediculares en cirugías de columna lumbar. Dicha técnica permite monitorizar en tiempo real el avance del tornillo dentro del pedículo e identificar de forma inmediata cualquier trayecto erróneo que pudiera ocasionar lesiones al canal medular o las raíces nerviosas, situación que podría ocasionar dolor crónico o déficit motor transitorio o permanente, modificando negativamente el resultado de la cirugía. Los detalles del estudio se encuentran en el link: (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01342588).

El segundo estudio en desarrollo se ha denominado “Improvement of Trans-operatory X-rays visualization during anterior cervical surgery”, el cual propone documentar la forma más segura y efectiva de exponer en vistas laterales de rayos-X la columna cervical durante cirugías por vía anterior. Durante las cirugías cervicales anteriores por mucho tiempo ha sido una práctica común lograr la exposición requerida colocando tracción con telas adhesivas o pesos sobre los hombros o brazos de los pacientes, sin embargo, se ha demostrado que la tracción sostenida en las extremidades torácicas aumenta el riesgo de lesión de los nervios del plexo cervical. Por ello, en un intento de aumentar la cirugía de nuestros pacientes se propone documentar la efectividad y seguridad de una maniobra alternativa a la riesgosa tracción de hombros. Este ensayo clínico monitoriza con neurofisiología, también en tiempo real, el efecto sobre la médula, raíces y plexo braquial cuando se aplica la maniobra propuesta a nuestros pacientes. Los detalles del estudio pueden ser consultados en el link: (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01342575).

Esperamos en un futuro terminar el desarrollo de estos estudios, que estamos seguros cambiarán de manera positiva la forma en la que se practica la cirugía de columna actualmente, aumentando la seguridad de nuestros pacientes. Alentamos a otros grupos médicos a registrar formalmente cualquier idea que tenga el potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

1.- “James Lind: A Treatise of the Scurvy (1754)”. 2001. Retrieved 2007-09-09.2.- http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html3.- http://www.who.int/ictrp/en/

La iMportancia deL desarroLLo y registro de Los ensayos cLínicos

en La Medicina actuaL

Eduardo Galván MD, MsCNeurocirujano del Centro Médico ABCCirujano de Columna

los términos investigación clínica o ensayos clínicos se refieren a la investigación médica conducida en humanos. Estos estudios intentan responder preguntas específicas sobre intervenciones que, de manera segura y eficaz, ayuden a mejorar la forma de tratar, prevenir o detectar enfermedades, proveyendo así del mejor conocimiento disponible para la toma de decisiones médicas.

e

JAmeS LinD. 1716 - 1794

para permitir el registro de cualquier estudio que cumpliera con la aprobación de un comité de estudios en humanos y tuviera conformidad con las regulaciones de las autoridades de salud nacionales e internacionales.

Desde entonces, en particular desde 2005, ha incrementado la presión de gobiernos y organizaciones internacionales para hacer que la información de los ensayos clínicos sea más fácilmente consultada y que el proceso de registro sea estandarizado. Por ejemplo, el Comité Internacional de Editores Médicos Clínicos (ICMJE) decidió que desde 2005 ningún ensayo clínico sería considerado para su publicación a menos que éste estuviera presente en alguna base de registro abierta al público. La versión revisada en 2008 de la Declaración de Helsinki estipula que cualquier ensayo clínico debe ser registrado en una base de datos accesible al público antes del reclutamiento del primer paciente(2). La Organización Mundial de la Salud ha impulsado también el registro internacional de ensayos clínicos en su base de datos (http://apps.who.int/trialsearch/) bajo el principio de que la misión de los ensayos clínicos debe ser “asegurar que una versión completa de la investigación se encuentre disponible para todos aquellos involucrados en el proceso de toma de decisiones clínicas, favoreciendo así la transparencia y fortaleciendo la validez y el valor de la evidencia científica”(3).

En el Centro Médico ABC estamos convencidos de la necesidad de generar investigación clínica y que cualquier idea que pueda impactar positivamente la calidad de atención de nuestros pacientes merece ser investigada, siempre y cuando se garantice su seguridad. Es por eso que a la par con la inauguración de nuestro nuevo Centro de Neurología Ortopedia y Rehabilitación (CENOR) a principios del año 2011, en la División de Neurocirugía hemos puesto en marcha el desarrollo de dos ensayos clínicos que pretenden impactar positivamente la seguridad de nuestros pacientes sometidos a cirugía de columna lumbar y cervical. Ambos estudios se encuentran registrados en el portal clinicaltrials.gov.

El primer estudio, llamado “Accuracy of lumbar pedicle screw placement assisted with continuous pulse-train stimulation”, presenta una novedosa técnica quirúrgica asistida mediante el


pesar de la creciente conciencia de los factores de riesgo entre la gente, “los padecimientos cardiovasculares continúan

siendo la principal fuente de dolor, sufrimiento y muerte en todo el mundo, no sólo en Estados Unidos y Europa Occidental”, dice el Dr. Christie Ballantyne, Director del Centro para la Prevención de los Padecimientos Cardiovasculares del Centro Cardiovascular Methodist DeBakey. “Estamos presenciando esta misma situación en el Medio Oriente, en donde existe una gran incidencia de diabetes y obesidad, como en Asia del Sur, región que presenta las tasas más altas de crecimiento de la diabetes en el mundo. Cada vez más, este padecimiento se perfila como la enfermedad de las sociedades prósperas”.

En tanto que los investigadores continúan buscando una cura para los males cardiacos, el arma más poderosa en su contra es la detección temprana y la clave para ésta es contar con un sistema de generación de imágenes de calidad, lo que constituye una especialidad entre muchos de los médicos del Methodist.

Medición del calcio

“Se trata simplemente de la mejor manera de diagnosticar padecimientos de la arteria coronaria desde sus etapas más tempranas y estamos ayudando a escribir la historia sobre ello”, dice el Dr. John Mahmarian del departamento de Cardiología del Methodist.

La medición del calcio se vale de una tomografía computarizada para verificar si las paredes de la arteria coronaria presentan depósitos de calcio. “Al acumularse sedimentos en las arterias coronarias”, explica el Dr. Mahmarian, “los ésteres lípidos entran a la pared del vaso, lo que da como resultado una reacción inflamatoria y el posterior depósito de calcio”. Normalmente, las arterias coronarias no tienen calcio, por lo que “si su conteo de calcio es de más de cero, estamos seguros de que padece ateroesclerosis”.

Se trata de una prueba muy sencilla que toma apenas unos cuantos segundos, no requiere de preparación alguna del paciente ni de inserción de líneas intravenosas y que puede llevarse a cabo utilizando escaners convencionales para tomografía computarizada. Dependiendo del tamaño de los depósitos de calcio, los médicos pueden determinar el nivel de carga ateroesclerótica de un paciente: leve, moderada o severa.

El Dr. Mahmarian es coautor de un estudio reciente, publicado en Annals of Emergency Medicine (Anales de la Medicina de Urgencias), que dio seguimiento a 1,000 pacientes que habían acudido al departamento de Urgencias (DU) con síntomas de dolor de pecho, pero sin evidencia alguna de estar sufriendo un infarto cardiaco conforme a los criterios establecidos de un electrocardiograma normal o de una prueba convencional de enzimas cardiacas. Todos estos pacientes se sometieron a un conteo de calcio seguido de un procedimiento de formación de imagen por perfusión del miocardio en tensión, prueba diseñada para evaluar el flujo sanguíneo al músculo del corazón. De los 625 pacientes que presentaron un nivel de calcio de 0, ninguno de ellos presentó un estudio de perfusión con valores anormales y sólo dos de ellos experimentaron un evento cardiaco en el periodo de siete meses posterior a su examen.

“Así que si un paciente llega al DU con dolor en el pecho y una etiología cardiaca incierta y tiene una calificación de contenido de calcio de 0, podemos enviarlos a casa sin poner en riesgo su seguridad, dándoles instrucciones de dar seguimiento a su condición con su propio médico al día siguiente”, dice el Dr. Mahmarian. “Al respecto, la medición de calcio debe ser una herramienta útil para evitar una hospitalización innecesaria, lo que beneficia tanto al hospital como a los pacientes”.

PreParando el camino Para la Prevención la utilización de imágenes de vanguardia para

la identificación temprana de riesgos

a

“colocamos en una gráfica el grosor normal para la edad del paciente, con base en la información que existe en nuestra base de datos y lo comparamos con los resultados. hemos compartido nuestra fórmula con la comunidad médica, por lo que todo el mundo puede utilizarla.”

— Marti Mcculloch, Directora del centro cardiovascular Methodist DeBakey

En el caso de pacientes con calificaciones superiores a 0, “podemos admitirlos en la Unidad de Dolor de Pecho y llevar a cabo un estudio de perfusión del miocardio bajo tensión a la mañana siguiente”, agrega el Dr. Mahmarian. Dependiendo de los resultados de estas pruebas de seguimiento, los médicos pueden tomar mejores decisiones sobre la manera de manejar al paciente, entre las cuales podría contarse la terapia intensiva para rebajar los lípidos, así como el control de otros factores de riesgo cardiaco, tales como la diabetes y la hipertensión.

Si bien aún no existen datos que confirmen un vínculo entre el nivel de calcio de un paciente y poder evitar futuros eventos cardiacos, el Dr. Mahmarian y sus colegas del Methodist están trabajando para cambiar esto. “Estamos a la mitad del desarrollo de un estudio que nos permita medir el nivel de calcio que presente un paciente con síndrome metabólico para recetarle un tratamiento que tome como base el resultado de dicha medición, controlando la presión sanguínea y la diabetes, haciendo descender el colesterol LDL a un rango de entre 55 y 60 mg/dl, etc.”, dice el Dr. Mahmarian. “Estamos convencidos de que el resultado del contenido de calcio de un paciente puede ser un factor importante para determinar la terapia a seguir, arrojando así mejores resultados para dicho paciente”.

Ultrasonido de la arteria carótida

“Por muchos años, nuestro mejor predictor de riesgo cardiovascular era una herramienta llamada el Cuestionario Framingham”, recuerda el Dr. Vijay Nambi del departamento de Cardiología del Methodist. “Hace preguntas a los pacientes sobre factores como colesterol, presión sanguínea y el hábito de fumar, con el fin de calcular su calificación de riesgo. El problema estriba en que hasta un 70% de los pacientes que sufren infartos cardiacos se encuentran en una categoría de riesgo de bajo a moderado”.

El Dr. Nambi y sus colegas han hallado en el ultrasonido de arteria carótida un predictor mucho más exacto de riesgo cardiovascular. Esta prueba sencilla y no invasiva utiliza tecnología de ultrasonido y programas avanzados de cómputo para medir las paredes internas de la arteria carótida en el cuello, que es la encargada de llevar sangre oxigenada al cerebro. “Conforme se da la sedimentación de depósitos, la arteria se engrosa”, explica el Dr. Nambi. “Medimos el grosor de la pared de la arteria en comparación con el valor normal para personas promedio que pertenezcan al grupo de edad del paciente. También podemos medir la rigidez de la arteria mediante programas que detectan el movimiento de la pared arterial”.

Los doctores Nambi y Ballantyne son coautores de un estudio publicado en el Journal of the American College of Cardiology

(Revista del Colegio Estadounidense de Cardiología), en el que un grupo de investigadores sometieron a más de 13,000 pacientes sanos a un estudio de ultrasonido de sus arterias carótidas, dándoles seguimiento por espacio de más de 10 años. Los resultados muestran que el ultrasonido ciertamente brinda una mucho mejor imagen para evaluar el nivel de riesgo que presenta un paciente. “No es un avance revolucionario, sostiene el Dr. Nambi, pero definitivamente representa una mejora de las herramientas de que disponíamos para determinar este factor de riesgo”.

Otra ventaja que ofrece el estudio de ultrasonido de arterias carótidas consiste en que el paciente recibe no sólo una imagen de su arteria, sino una evaluación de su “edad vascular”, que representa la edad en la que sus resultados se considerarían normales. “Hemos adaptado el algoritmo para determinar la edad vascular aquí, en el Methodist”, dice Marti McCulloch, directora del Centro Cardiovascular Methodist DeBakey. “Colocamos en una gráfica el grosor normal para la edad del paciente, con base en la información que existe en nuestra base de datos y lo comparamos con los resultados. Hemos compartido nuestra fórmula con la comunidad médica, por lo que todo el mundo puede utilizarla”.

Laboratorio Vascular del Methodist:el lugar en el que la innovación seencuentra con la experiencia

Desde luego, la exactitud de cualquier examen de imagen está limitada por la experiencia del personal que lo lleva a cabo. “En pruebas como el ultrasonido, la capacidad del técnico es un factor vital”, señala el Dr. Nambi. “No se trata sólo de colocar al paciente en su estación y de apretar un botón; el personal realmente tiene que saber qué está haciendo y obtiene esa experiencia realizando muchas pruebas día tras día”.

Reconocido como líder a nivel nacional en el campo de las imágenes cardiovasculares, el Laboratorio Vascular del Methodist ha desempeñado un papel considerable en numerosos estudios importantes. “Ofrece una combinación de la tecnología más novedosa y un alto volumen de pacientes, lo que resulta en un grupo de técnicos sumamente experimentados”, continúa el Dr. Nambi. “Como resultado de esto, tanto médicos como pacientes pueden tener un alto grado de confianza en los resultados que reciben.”

Dr. ChriSTie bALAnTyne

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