Micaela Comendeiro Maaløe

en representación de la

Unidad de investigación en Políticas de Salud y Servicios Sanitarios (ARiSHP)

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS)

Incrementar valor en el SNS: lecciones aprendidas de los análisis

de variabilidad en la práctica médica y desempeño de hospitales

Arah O A et al. International Journal for Quality in Health Care 2006;18:5-13

Marco conceptual - OCDE(Healthcare Quality Indicators Project)

La salud de la población influenciada por factores dependientes de los sistemas de atención sanitaria

Desempeño de los sistemas sanitarios o «tareas asignadas»

Matriz de Dimensiones:Inversión (gasto/coste)AccesibilidadCalidad de la atención sanitaria prestada- Efectividad- Seguridad- Atención centrada en el paciente

MARCO CONCEPTUAL

MARCO CONCEPTUAL

Valor:

“Health outcome achieved per monetary unit spent” Michael E Porter “Redefining health care: creating value-based competition on results”

Boston: Harvard Bussines School Press, 2006

El “aprecio” social del bienestar asociado a la salud poblacional, que ha de justificar el nivel de coste socialmente asumido. “good value for money”

Guillem López Casasnovas “El valor de la salud”

MARCO CONCEPTUAL

Guillem López Casasnovas “El valor de la salud”

[…] Sin vincular recursos y resultados no puede haber eficiencia en la asignación de recursos.

Michael E Porter “What is Value in Health Care?” The New England Journal of Medicine, 2010

beneficios marginales en salud

[…] “Yet, value in health care remains largely unmeasured and misunderstood”

MARCO CONCEPTUAL

Mcdo. Bienes y Servicios

Consumidores Usuarios

Productores Proveedores

Mcdo. Factores productivos

Funcionamiento del mercado(relación entre agentes económicos)

Demanda

DemandaOferta

Oferta

MARCO CONCEPTUAL

Optimización de los resultados en salud con perspectiva de Valor (Efectividad y Seguridad del paciente)

Toda intervención, programa o servicio sanitario inadecuadamenteplanificado y/o prestado, no sólo genera un resultado no deseado ensalud (efecto iatrogénico) y un incremento del gasto corriente sinoque supone, en términos de coste de oportunidad, la sobre-utilización/consumo de los recursos disponibles.Perspectiva: Evitar intervenciones de bajo o nulo valor.

MARCO CONCEPTUAL

- Procedimientos efectivos en condiciones noapropiadas

- Procedimientos de escaso/dudoso valor

- Hospitalizaciones potencialmente evitables

- Eventos Adversos atribuibles al sistema

Indicadores:

Variabilidad injustificada en el desempeño de los

Sistemas Sanitarios

LECCIONES APRENDIDAS

Variabilidad injustificada en el desempeño de los

Sistemas Sanitarios

www.atlasvpm.org

www.echo-health.eu

LECCIONES APRENDIDAS

Procedimientos efectivos en condiciones no apropiadas:

¿Estamos correctamente equipados frente al ictus?

118,23

RV5-95=7,2 RV5-95=4

Año 2013 España AndaluciaIlles

BalearsHospitales 230 33 6

(% total) 100% 14% 3%Episodios 53.334 8.336 985(% total) 100% 15.6% 1.8%

Edad mediana 78 75 75SdFR 11,82% 13,69% 12,62%

MOR=32%

LECCIONES APRENDIDAS

118,23

En relación al benchmarck o umbral medio nacional:67% hosp. (64,6% casos) en la zona promedio18% hosp. (24,6% casos) en zona bueno/excelente15% hosp. (10,8%) requeriría búsqueda vías de mejora

118,23

LECCIONES APRENDIDAS

Posición relativa Episodios Hospitales Éxitus

Alarm/Alert 2.089 9 356

(% total) 25% 27% 34%

Average 5.751 21 659

(% total) 69% 64% 63%Good/Excellent 496 3 33

(% total) 6% 9% 3%Total 8.336 33 1.048

(% total) 100% 100% 100%

Con neurología y neurocirugía

Con neurología

Con neurología, neurocirugía y neuroradiología intervencionista

en fase aguda

Alarm performance

Alert performance

Average performance

Good performance

Excellent performance

66

LECCIONES APRENDIDAS

Procedimientos efectivos en condiciones no apropiadas:Coronary Artery Bypass GraftCABG SPAIN

Discharges 7.147

Deceased 421

Nº Hospitals 46

Hospitals > 250 5

(% patients treated) (20,9%)

Average expected 66

Risk-adjusted CFR

Alarm/Alert position 7

(% patients treated) (12,9%)

Good/Excellent performers 8

(% patients treated) (20,5%)

MOR=65%

LECCIONES APRENDIDAS

CABGECHO ENGLAND SPAIN

Discharges 33.683 21.006 7.147Deceased 1.212 571 421Nº Hospitals 89 29 46

Hospitals > 250 46 29 5

(% patients treated) (82,16%) (100%) (20,9%)

Average expected 50.33 27.81 66

Risk-adjusted CFRAlarm position 13 --- 12

(% patients treated) (5,61%) --- (20.8%)

Good/Excellent 31 24 2

(% patients treated) (61.26%) (86.41%) (6.46%)

evolución temporal (echo)

LECCIONES APRENDIDAS

Procedimientos de escaso/dudoso valor: desinversión

sdR=3,72RV5-95=7,5

P25 =1,8

Cesáreas en partos de bajo riesgo obstétrico

Estadísticos Descriptivos Incidencia ajustada ProbabilidadLRD-cesáreas 11.390 sdR nacional 4,21% P mediana 4%

Partos 347.824 RV5-95 22,77 RV5-95 11,52Nº hospitales 223 RV25-75 3,12 RV25-75 2,74

Edad media 32 sdR p25 1,8 MOR 119 %

LECCIONES APRENDIDAS

P25 =1,8

POSICIÓN RELATIVA (2012)Partos totales

Hospitales

Intensidad de uso "Alarmante" 51.585 22

(% casos) (75,04%) (66,67%)Uso significativamente alto "Alerta" 1.502 2

(% casos) (2,19%) (6,06%)Umbral intensidad uso establecido 2.369 3

(% casos) (3,45%) (9,09%)

Intensidad de uso baja "Bueno" 13.285 6

(% casos) (19,3%) (18,18%)

Intensidad de uso nula --- ---(% casos) --- ---

Total68.741 33

(100%) (100%)

Cesáreas en partos de bajo riesgo obstétrico

LECCIONES APRENDIDAS

Hospitalizaciones Potencialmente Evitables (HPE)

Hospitalizaciones ligadas a condiciones que afectan a pacientescrónicos o frágiles. Están consideradas como un indicador deldesempeño del sistema sanitario en la gestión de este tipo depatologías y pacientes.Una suficiente capacidad resolutiva de la Atención Primaria juntocon adecuada intervención de cuidados ambulatoriosespecializados, un mayor grado de comunicación y cooperaciónentre niveles asistenciales y coordinación con los serviciossociales, reducirían estas hospitalizaciones.(asma en adultos, angina, ICC, EPOC, deshidratación, complicacionesagudas de DM…)

LECCIONES APRENDIDAS

Eventos adversos atribuibles al sistema:

EB: 0.19 [CI:0.12;0.28]

0.5 7.7 1.8 4.9 17.3RV5-95

LECCIONES APRENDIDAS

Propensity/Risk score matching: Average Treatment effect on the treated (ATET) por proveedor

Evento Adverso

TVP – PSI12Efecto del EA

Coste adicional por

episodio con EA

Episodios

con EA

Coste total

asociado al EA

multinivel 1,40 4.417,6 € 7.777 34.355.604,74 €

PSM (Kernel) general 1,75 5.522 € 42.944.505,93 €Estancia basal 3,83 días y coste medio estancia/día estimado* (año 2010) 823,87 €

por hospitales

PSM (Kernel) medio 1,74

(St.dev 0,27)

ATETmín=1,2

ATETmáx=2,4

Costemín=3.800 €Costemáx=7.600 €

Costemín=493.344,20 €Costemáx=3.896.120,89 €

RV5-95 =1,7

Total coste adicional por presencia de EA tras matching por hospitales y

costes individuales de estancia hospitalaria estimados67.980.722,28 €

*Peiró-Moreno S, García-Petit J, Bernal-Delagado E, Ridao-López M, Librero-López J. “El gasto hospitalario poblacional, variaciones geográficas y factores determinantes”. Presupuesto y gasto público 2007;49:193-209

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

3,0 5,0 7,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,0 19,0

Risk adjusted hospital incidence of adverse events*1,000 surgeries

AT

ET

(ex

tra

day

s) a

fter

TV

P (

psi

12

)

Quadrant IQuadrant II

Quadrant III Quadrant IV

6.7

8.4

Conciliando seguridad y costes

Incidencia de Evento Adverso vs. Average Treatment Effect on the Treated

LECCIONES APRENDIDAS

Tromboembolismo postquirúrgico

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

3,0 5,0 7,0 9,0 11,0 13,0 15,0 17,0 19,0

Risk adjusted hospital incidence of adverse events*1,000 surgeries

AT

ET

(ex

tra

day

s) a

fter

TV

P (

psi

12

)

Quadrant IQuadrant II

Quadrant III Quadrant IV

6.7

8.4

Conciliando seguridad y costes

Incidencia de Evento Adverso vs. Average Treatment Effect on the Treated

LECCIONES APRENDIDAS

Tromboembolismo postquirúrgico

9.719.125,87 €

Micaela Comendeiro Maaløe

Incrementar valor en el SNS: lecciones aprendidas de los análisis

de variabilidad en la práctica médica y desempeño de hospitales

Muchas gracias!