Lectura 1 Confiabilidad Humana

8/13/2019 Lectura 1 Confiabilidad Humana

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Copyright Reliability And Risk Management, S.A.

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Diplomado Interno enIngeniera de Confiabilidad

CONFIABILIDAD HUMANA

LECTURA No. 1Aspectos generales

PREPARADO POR

ME. Luis Fernndez PinoConsultor de Confiabilidad y Gerencia del Riesgo

[email protected]

MCs. Hernando Gmez de la Vega MogollnConsultor de Confiabilidad y Gerencia del Riesgo

[email protected]

Ing. Elimar A. Rojas M.Ing. Mecnico Especialista en Ing. de Procesos

[email protected]


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ASPECTOS GENERALES


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CONFIABILIDAD HUMANAAspectos Generales

INTRODUCCIONEn el accionar de los procesos industriales, independientemente del tipo de proceso que se

maneje, encontraremos que cada cierto tiempo sucede alguna catstrofe que nos recuerda que eleslabn ms dbil de un sistema de produccin, es el hombre, quien es el que tiene en sus manosla garanta y la confiabilidad de su funcionamiento. Cuando esto sucede se habla de un evento defalla humana; se dice que la falta de confiabilidad en un sistema se debe a que, al fin y al cabo,est manejado por hombres.

Aqu es importante mencionar que esos grandes eventos no deseados o catstrofes, sonproducto de la acumulacin de errores o eventos de fallas humanas de menor cuanta e impacto;siendo menospreciados o no tratados en su justa dimensin por considerar que su ocurrencia notiene impactos significativos. Pues, aqu es donde radica el gran error, al subestimar tanto laocurrencia ocasional y puntual como la acumulacin de esos eventos y aceptarlos finalmente como

un evento normal dentro del proceso productivo.

Si bien es cierto que los llamados errores o eventos de falla humana, que a pesar de lo quepensamos, en contadas ocasiones son objeto de grandes encabezados en los artculos de prensa,sugieren una profunda reflexin. El evento de falla humana es tratado como lo inevitable, lo queescapa siempre a lo controlable y posible de medir, lo que parece llamarse y aceptarse como partenormal y presupuestable del proceso productivo.

Aun cuando pequeos o grandes problemas de funcionamiento provocan incidentes oaccidentes graves, debe decirse que el sistema ha fracasado muy a pesar de que esos eventos nodeseados no tengan consecuencias inmediatas. Debe hablarse de falta de confiabilidad operativa,que combina la confiabilidad mecnica y la confiabilidad humana.

En ese mismo orden de ideas, la confiabilidad global de un sistema depender de la

capacidad de un sistema de produccin para evitar las fallas mecnicas y/u organizativas.Depender de la robustez y adaptabilidad que el sistema tenga para permitir a los hombres,recuperar su capacidad de operacin normal, teniendo en cuenta sus capacidades fsicas,psicolgicas y sociales, las fallas de orden mecnico y las dificultades presentes en la ejecucin deuna tarea concreta. Sin embargo, tambin depende de esos mismos seres humanos el reconocery eliminar la recurrencia de esos errores y as evitar que se conviertan en eventos de ordencatastrficos, donde generalmente se encuentra en juego la vida de los mismos trabajadores queinteractan con el proceso y en ocasiones la vida de las personas del entorno industrial.

Medir el evento de falla humana es medir los lmites y capacidades del hombre, y para elloes necesario integrar en los sistemas fsicos de produccin, estos lmites y capacidades, creartecnologas compatibles con el cerebro (Wisner), observar la influencia del entorno y la cultura yconsiderar que existen varias causas concurrentes en la ocurrencia de esos eventos indeseados.

Mientras que las maquinas y las tecnologas surgen de los conocimientos de los que dispone

la ingeniera, muchos de los cuales son el resultado de las investigaciones de las ciencias llamadastcnicas o duras, la actividad productiva, la transformacin de la materia prima, el mantenimientode los equipos y la supervisin y control de los procesos es llevada a cabo por seres humanos.Estos han de estudiarse desde aproximaciones cientficas que no pueden ser idnticas a lasutilizadas para estudiar los elementos materiales que manejan, siendo fundamentales los avancesde las ciencias que permiten explicar el comportamiento humano (Wisner, 1995).

En la industria con riesgo asociado, son frecuentes los errores humanos que conducen asituaciones catastrficas, por lo cual los anlisis de Confiabilidad Humana se convierten en una


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herramienta til para mejorar la seguridad, eficiencia y bienestar en el trabajo de dichasinstalaciones.

Como ejemplo, se puede indicar que una de las industrias con mayor riesgo operativo dondeel impacto del FACTOR HUMANO ha tenido una gran contribucin a la seguridad, es la industriadel rea energtica (energa nuclear, petrleo, gas, electricidad y minera), donde se calcula que

del 70 al 90 % de los accidentes ocurridos se deben a factores humanos. Algunos de los msgrandes accidentes, como Exxon Valdez, Piper Alpha, Grangemouth y la Plataforma Petrolera P-36de Petrobras (la ms grande el mundo) han tenido al error humano como mayor contribuyente.

A estos accidentes o eventos no deseados se les presta mayor atencin para evitar surecurrencia, por las implicaciones que tienen; sin embargo, la ocurrencia de perturbacionesmenores no llama la atencin y en ocasiones se consideran eventos normales del proceso; siendola acumulacin de estas deficiencias las que producen los eventos mayores.

Tambin en el mbito de los sistemas de manufactura, son de especial importancia loserrores humanos y la forma en que stos afectan a la confiabilidad global de un sistema deproduccin. Es de crucial importancia percibir y reconocer el impacto del error humano, no slocomo causa de accidentes sino tambin como causa de perturbaciones. No se debe olvidar larelacin existente entre la intervencin de los operadores para solucionar perturbaciones y la

causalidad de accidentes. Muchos autores sugieren que entre 1/3 y 2/3 de los accidentes ocurridosen sistemas de manufactura modernos ocurren precisamente cuando el operador interviene paraintentar solucionar un problema o una perturbacin.

Las recientes investigaciones que analizan la importancia del error humano en la causalidadde accidentes y de perturbaciones han presentado porcentajes que no se deben dejar a un lado omenospreciar. A pesar de la variabilidad encontrada entre autores y contextos industriales, seacepta, hoy en da, de modo general, que la contribucin del error humano a la causalidad deaccidentes es importante y que oscila entre un 50 y 80%. En lo que respecta a la causalidad de lasperturbaciones, se estima que la contribucin del error humano se cifra entre 15 y 20%(normalmente problemas de mala operacin). En trminos generales pudiera decirse que laconfiabilidad integral de un sistema est afectada directa o indirectamente entre un 70 y un 90%por la influencia de las desviaciones en la gestin del ser humano. Ver figura No.1.

Confiab il idad Humana Confi abi li dad de

equipos/dispositivos

70-90 %

10-30 %

Introduccin al Anlisis: In f luenc ia d e loscompo nentes de la conf iab i l idad

Confiab il idad Humana Confi abi li dad de


70-90 %

10-30 %

Introduccin al Anlisis: In f luenc ia d e loscompo nentes de la conf iab i l idad

Figura No. 1: Influencia de los componentes de la confiabilidad


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Parece obvio que es necesario hacer algo en el sentido de analizar y reducir de formasistemtica la contribucin del error humano para estas situaciones no deseadas y que afectan deforma negativa la confiabilidad de cualquier sistema. Los resultados de encuestas llevadas a caboentre pequeas y medianas empresas permiten concluir que muy poco o nada se realiza en esesentido. Un anlisis de las posibles causas de esta inaccin sugiere que son factores tales como

las dificultades asociadas a las tcnicas disponibles para anlisis de error humano y el aparentepoco valor de las mismas y de los medios necesarios para su aplicacin adecuada y eficaz y laaplicacin prctica de los resultados, los que justifican e imposibilitan la adopcin de polticas deanlisis y reduccin sistemtica del error humano.

A lo anterior hay que adicionar que se considera siempre que los sistemas se encuentranconstruidos con la suficiente robustez para resistir variaciones en su funcionamiento normal,obviando con esto, que los sistemas productivos son diseados por individuos con las mismasdeficiencias y circunstancias de quienes los operarn y mantendrn posteriormente. Es ms,pudiera considerarse que en la fase de diseo es donde se producen y fijan en el proceso lamayora de las causas de los potenciales errores humanos operativos.

En este sentido, se hace necesario realizar esfuerzos para desarrollar y difundirmetodologas y herramientas que puedan suplir las deficiencias actuales y que permitan conocer,comprender y aceptar las condiciones de diseo, operacin y mantenimiento de un procesoproductivo, para ser capaces entonces de diagnosticar, jerarquizar y analizar las accioneshumanas que producen desviaciones en los procesos, para de esa manera poder disear planesde mejora que eliminen la recurrencia de esos eventos y por tanto incrementen la ConfiabilidadIntegral del proceso, mejore las socio-relaciones humanas y permitan optimizar la rentabilidad delnegocio, con sus consecuentes beneficios en imagen y contribucin al entorno social (clientesinternos y externos).

CONCEPTOS BASICOS Y ELEMENTOS IMPORTANTES

A continuacin se presentan algunas definiciones bsicas asociadas al tema en estudio:

Confiabilidad Humana (HR por Human Reliability en ingles):se define como la probabilidadde que una persona desempee correctamente una actividad dada en un sistema, durante unperiodo de tiempo determinando (si el tiempo es un factor limitante) sin ejecutar algunaactividad fuera de lo normal que pueda degradar el sistema o proceso. Tambin se entiendecomo la ciencia de la Ingeniera que diagnstica, jerarquiza, modela y aporta soluciones paraevitar la alteracin de los procesos productivos debido a la influencia del ser humano.

Anli sis de Conf iab il idad Humana (ACH o HRA Human Reliabi li ty Analysis en ing les): esuna evaluacin cualitativa y cuantitativa para identificar los efectos en las desviaciones de laaccin humana desde el punto de vista de seguridad, calidad, efectividad y eficiencia, con lafinalidad de identificar las causas races que la producen y establecer las acciones queeliminen o mitiguen sus consecuencias.

Accin Humana Primaria: son acciones donde el hombre es una interfase directa con elproceso o con los equipos

Accin Humana Secundaria: son acciones indirectas como planificacin, redaccin deprocedimientos, capacitacin, etc., para asistir, apoyar y preparar acciones primarias.

Control Ergonmico: Para intervenir un problema mediante acciones ergonmicas, podemosusar dos tipos de acciones de control, controles administrativos y controles de ingeniera.

Controles Administrativos: Procedimientos y mtodos, definidos por el empleador, quereducen significativamente la exposicin a factores de riesgo mediante modificaciones a laforma en que se desempean las tareas; por ejemplo: rotacin de puestos, ampliacin delmbito de la tarea, ajustes al ritmo de trabajo.


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Controles de Ingeniera: Cambios fsicos a la tarea que controlan la exposicin a riesgos.Los controles de ingeniera actan sobre la fuente de los riesgos, sin necesidad de que eltrabajador use auto-proteccin o realice acciones individuales de cuidado. Por ejemplo:cambiar el ngulo de agarre de una herramienta, disminuir el peso de los elementos acargar, proveer de sillas ajustables.

Defecto: es el estado de un componente caracterizado por su inhabilidad para desempearuna funcin requerida, excluyendo la indisponibilidad durante el mantenimiento preventivo uotras acciones programadas, o debido a la falta de recursos externos.

Ergonoma: La Ergonoma es un enfoque de la Confiabilidad Humana que pone lasnecesidades y capacidades humanas como el foco del diseo de sistemas tecnolgicos. Supropsito es asegurar que los humanos y la tecnologa trabajen en completa armona,desarrollando los equipos y las tareas de acuerdo con las caractersticas de los individuos quedesempean la actividad. La ergonoma elimina las barreras que se oponen a un trabajohumano seguro, confortable, productivo y de calidad mediante el adecuado ajuste deproductos, tareas y ambientes a la persona que lo ejecuta.

Ergonoma Cognitiva:La ergonoma cognitiva (o tambin llamada 'cognoscitiva') se interesaen los procesos mentales, tales como percepcin, memoria, razonamiento y respuesta motora,

en la medida que estas afectan las interacciones entre los seres humanos y los otroselementos componentes de un sistema. Aqu los asuntos que resultan relevantes incluyencarga de trabajo mental, la toma de decisiones, el funcionamiento experto, la interaccinhombre-computadora, el stress laboral y la capacitacin, en la medida en que estos factorespueden relacionarse con el diseo de la interaccin humano-sistema.

Ergonoma Fsica: La ergonoma fsica se preocupa de las caractersticas anatmicas,antropomtricas, fisiolgicas y biomecnicas humanas relacionadas con la actividad fsica. Sustemas ms relevantes incluyen las posturas de trabajo, manejo manual de materiales,movimientos repetitivos, lesiones msculo-tendinosas (LMT) de origen laboral, diseo depuestos de trabajo, seguridad y salud ocupacional.

Ergonoma Organizacional: La ergonoma organizacional se interesa en la optimizacin desistemas socio-tcnicos, incluyendo estructura organizacional, polticas, y procesos. Son temas

relevantes a este dominio los aspectos de la comunicacin, la gerencia de recursos humanos,el diseo de tareas, el diseo de horas laborables y trabajo en turnos, el trabajo en equipo, eldiseo participativo, la ergonoma comunitaria, el trabajo cooperativo, los nuevos paradigmasdel trabajo, las organizaciones virtuales, el tele-trabajo y el aseguramiento de la calidad.

Evento de falla humana:es la falla en la accin humana debido a fallas en los mecanismoshumanos internos (tambin conocido como rendimiento humano sub-ptimo)

Error humano: falla de una accin humana definida, producto de mltiples probables causasque puede afectar componentes (defecto) y procesos (alteracin).

Errores por omisin: son eventos que degradan el desempeo de un proceso, producidos porla accin humana basada en la omisin de procedimientos o instrucciones de trabajo, previa yprobadamente establecidos para ejecutar las actividades.

Errores por acometimiento (intervencin errnea voluntaria o involuntaria): son eventosque degradan el desempeo de un proceso, producidos por la accin humana basada en laejecucin inadecuada o incorrecta de una actividad.

Falla:es la terminacin de la capacidad de un componente o proceso para desempear unafuncin:

Despus de una falla, el componente esta defectuoso

Una falla es un evento distinto a un defecto, el cual es un estado


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Una falla ocurre normalmente en tres niveles principales: causas fsicas (Qu componentesfallan? y Cmo pueden suceder?), errores humanos o intervenciones inapropiadas (En quconsisti la accin equivocada? y Por qu?), causas latentes u organizacionales, en donde elsistema organizacional que debiera controlar las fallas crnicas probablemente es bastantedbil, o no existe. De aqu que analizar los sistemas organizacionales puede ser la actividad

ms importante, pues permite descubrir paradigmas que impiden el buen desempeo delsistema.

Falla Critica: es una falla que produce consecuencias inaceptables, tales comoindisponibilidad o mal funcionamiento con posibilidades de daos a la propiedad o al personal

Ingeniera de Factores Humanos: es la disciplina que estudia las capacidades y limitacionesdel hombre, los factores que influyen en su comportamiento y los mtodos de anlisis para suaplicacin al diseo de los sistemas hombre-mquina y la evaluacin del desempeo humano,orientado todo ello a tres objetivos bsicos: Seguridad, Efectividad y Confort. La ingeniera defactores humanos utiliza a la ergonoma como banco de soluciones.

Riesgo:es la multiplicacin de la probabilidad de ocurrencia o frecuencia de un evento por susconsecuencias (normalmente negativas), es decir: R = P x C. La mayora de las operacionesindustriales y de ingeniera tienen un riesgo asociado que involucra probabilidades de

ocurrencia y consecuencias. En este riesgo asociado existen factores influyentes como:factores externos (competencia, normativa legal, cambios de patrones, etc.), caractersticas delequipo (confiabilidad, disponibilidad), materia prima, desempeo de contratistas y suplidores,complejidad de la organizacin y por supuesto el error humano debido a causas internaspropias del individuo (falla humana) y causas externas que modifican la accin humana en unmomento determinado (error humano).

Para Erick Hollnagel (Human Reliability Anlisis: Context and Control 2000), un sistema puedetener Confiabilidad, Robustez o Adaptabilidad, lo cual segn sus palabras son:

Confiabilidad: es la habilidad de un sistema (seres humanos y maquinas) para desempear lafuncin para la cual fue diseado, en un entorno especifico, durante un intervalo de tiempodeterminado.

Robustez: es la habilidad de un sistema para desempear la funcin para la cual fue diseadoaun en condiciones del entorno no contempladas en las especificaciones de diseo.

Adaptabi lidad: es la habilidad de un sistema para desempear la funcin para la cual fuediseado an en entornos con alta variacin, normalmente previstos en los procedimientosnormales de ejecucin, pero que en caso de no estarlo, pueden ejecutarse rpidamente loscambios necesarios para adaptar el proceso a nuevas condiciones de operacin.

Estas ltimas definiciones tienen las siguientes implicaciones desde el punto de vista de viabilidadtcnica y factibilidad econmica:

Confiabilidad: es posible hacer mejoras importantes en la confiabilidad con la aplicacin demetodologas y herramientas de anlisis y mitigacin de consecuencias, a un grado tolerablede riesgo bajo un escenario de costo ptimo (nfasis en prevencin y mitigacin).

Robustez: para suministrar robustez a un sistema o proceso se requiere el aporte deimportantes inversiones para crear la redundancia requerida para el nivel de robustez deseada(nfasis en redundancia).

Adaptabi lidad: esta solo puede ser creada desde el diseo, simulando escenarios yconstruyendo las acciones y mecanismos contingentes para cualquiera de los cambiosprevistos en el entorno. Es de alto costo y no garantiza infalibilidad ante todos los escenariosposibles (nfasis en sistemas alternos).

Entre las fuentes de informacin para la estimacin de la frecuencia de un evento, se tienen lassiguientes posibilidades:


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Bases de datos in ternas:Cuando se posee y es bien alimentado un banco o base de datos,es una fuente de informacin muy valiosa, aunque muchas veces su informacin pudiera sermuy generalizada y no permite distinguir claramente algunos datos como las causas de loseventos.

Experiencia del personal:Estos tienden a conocer muy bien su proceso y sus equipos pero lacapacidad humana de estimacin deja de ser eficiente cuando comienza a tratar concantidades extremas o poco comunes. Otro punto conflictivo es la diferencia de opiniones.Pero la mayor debilidad se encuentra en que los individuos, con el paso del tiempo, aceptancomo condicin normal de operacin todos los eventos o perturbaciones menores que puedenocurrir cotidianamente.

Bases de datos genricas: es decir, usar bases de datos levantadas por terceros, como porejemplo OREDA (Off Shore Reliability Data) y IEEE (Institute of Electrical and ElectronicsEngineers), las cuales suministran valiosa informacin aproximada de algunos factores como latasas de fallas, sirviendo como valores de referencia o benchmarking, para hacer lasevaluaciones.

ASPECTOS RELEVANTES DE LA CONFIABILIDAD HUMANA Todo estudio de Confiabilidad Humana debe estar asociado al entendimiento de que el objetivo esel mejoramiento de la Confiabilidad Integral del proceso productivo, entendiendo a este como laadecuada combinacin de los factores que la componen. En la figura No. 2 puede observarse estainterrelacin:

ISED s: Instalaciones, Sistemas, Equipos y Disposit ivos

Se define como la capacidad de un activo, representado por sus procesos, tecnologay gente, para cumplir sus funciones o el propsito que se espera de este, dentro de

sus lmites de diseo y bajo un contexto operacional especfico.

Se define como la capacidad de un activo, representado por sus procesos, tecnologay gente, para cumplir sus funciones o el propsito que se espera de este, dentro de

sus lmites de diseo y bajo un contexto operacional especfico.

CONFIABILI DAD DEL PROCESO

Incremento de la Disponibilidad Disminucin de la produccin

perdida Entendimiento y modelaje de la

dependencias


Querer, Poder, Saber Involucramiento

Dinmica Social Conocimiento Sentido de Pertenencia


Querer, Poder, Saber Involucramiento

Dinmica Social Conocimiento Sentido de Pertenencia

MANTENIBILIDAD DE ISEDs

Estrategias de Mantenimiento Efectividad del Mantenimiento

Reduccin del TPPR

CONFIABILIDAD DE ISEDs

Desde el diseo, procura yconstruccin

Redundancia Extensin del TPPF

Conf iabi l idad Inte gral

Figura No. 2: Interrelacin de los factores que afectan la Confiabilidad Integral


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Esta interrelacin de los componentes de la Confiabilidad Integral est directa e indirectamenteasociada con la confiabilidad integral del proceso productivo, de la siguiente manera:

En forma directa al estudiar las implicaciones y los efectos de la accin humana en elrendimiento del proceso, considerando todas las condiciones internas y de entorno queconducen la accin humana de una manera determinada.

En forma indirecta, pero altamente significativa, al considerar que el ser humanodesarrolla y disea los procesos, por lo que las implicaciones en la confiabilidad delproceso y la confiabilidad y mantenibilidad de las activos de produccin (ISEDs segnterminologa SAP) depende casi en su totalidad de la influencia del conocimiento,compromiso y habilidades de las personas que disean, procuran y construyen elproceso productivo.

Estas interrelaciones y considerando que entre 70% y 90% de las desviaciones de los procesostienen origen en causas humanas y organizacionales, como fue mencionado anteriormente,permiten considerar de elemental importancia el estudio de la Confiabilidad Humana.

La Confiabilidad Humana forma parte fundamental de todo proceso de mejora de la ConfiabilidadIntegral de un Activo y se justifica en mayor grado cuando uno o varios de los siguientes factoresse encuentran presentes en el proceso productivo:

Indices no tolerables de Seguridad.

Afectacin recurrente del ambiente.

Deficiente Calidad de Productos.

Reclamos de Clientes.

Elevados Costos Operativos.

Otras seales de eventos no deseados.

Es importante mencionar que la solucin de problemas de Confiabilidad Humana es en extremocomplejo debido a la influencia de mltiples factores, algunos de los cuales pueden no estardirectamente asociados con el proceso productivo. En ese mismo orden de ideas, como tambin

ha sido mencionado, las deficiencias en Confiabilidad Humana afectan directamente laConfiabilidad Mecnica del proceso.

El estudio de la Confiabilidad Humana pasa por los aspectos relativos al diagnstico, lajerarquizacin de las desviaciones, la determinacin de las causas races de los problemas y elplan de soluciones asociadas a la Confiabilidad de los procesos productivos.

El Anlisis de Confiabilidad Humana (Human Reliability Analysis) es el mtodo por medio del cualse estima la probabilidad de que una accin humana requerida por un sistema, tarea o actividad,sea exitosamente completada dentro de un perodo de tiempo requerido y que ninguna extraaaccin humana o circunstancia perjudique la eficiencia del sistema sobre el cual se realiza.

A menudo se utilizan los resultados de los Anlisis de Confiabilidad Humana como insumo paraestimaciones probabilsticas de riesgo, las cuales analizan la confiabilidad de grandes sistemasdescomponindolos en sus componentes bsicos que pueden incluir el hardware (instalaciones,

equipos y dispositivos), el software (los sistemas y procedimientos que operan en el proceso) y losoperadores humanos.

Entre los principales beneficios de los Anlisis de Confiabilidad Humana se encuentran:

Modelar y evaluar el comportamiento humano, ayudando a determinar las implicacionesde las caractersticas propias de los individuos, la influencia del entorno social (educaciny cultura) y las circunstancias ocasionales o estacinales que afectan el animo ymotivacin de los mismos.

Proporcionar estimaciones cuantitativas de los potenciales errores humanos.


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Ahora bien, el componente humano en la confiabilidad global de los procesos, est sujeto a lascaractersticas individuales y colectivas, las cuales estn estrechamente vinculadas con la cultura,educacin formal, rasgos valorativos, tica y responsabilidad social, destrezas, liderazgo,experiencia y fortaleza fsica y mental. Ver figura No.4.

Confiabil i dad Humana Conf iabili dad de


70-90 %

20 %

Influencia de los componentes Cultura

Formacin acadmica

Rasgos valorativos

Lealtad

Compromiso

Responsabilidad

Solidaridad

Respeto

Etica y Responsabilidad social

Capacitacin prctica Liderazgo Nominal

Liderazgo Natural Experiencia

Desarrollo fsico y mental

Variables que afectan la

Confiabilidad Humana

Confiabil i dad Humana Conf iabili dad de


70-90 %

20 %

Influencia de los componentes Cultura

Formacin acadmica

Rasgos valorativos

Lealtad

Compromiso

Responsabilidad

Solidaridad

Respeto

Etica y Responsabilidad social

Capacitacin prctica Liderazgo Nominal

Liderazgo Natural Experiencia

Desarrollo fsico y mental

Variables que afectan la

Confiabilidad Humana

Figura No. 4: Variables que afectan la Confiabilidad Humana

Con base en la tesis de que estas caractersticas se consiguen en mayor o menor grado en todoslos niveles de la cadena de produccin y en todos los niveles de la organizacin, es obvio pensarque puede observarse su influencia en todo el proceso productivo desde su origen hasta su cierreglobal o particular, para cada activo o componente del proceso. Esto significa que lo podemosobservar en las diferentes fases por las que pasa un equipo, proceso o instalacin:

Conceptualizacin

Investigacin

Diseo

Procura de Materiales

ConstruccinOperacin

Mantenimiento

Monitoreo y Control

Desincorporacin


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INFLUENCIA DE LA CONFIABILIDAD HUMANA EN LA EFECTIVIDAD DELNEGOCIO

Existen tres niveles o grados de influencia:

1. La Confiabilidad intrnseca a los mecanismos internos de los individuos.

2. La Confiabilidad del conjunto de personas cuyas relaciones afectan positiva onegativamente el desempeo del proceso en forma directa o indirecta.

3. La Confiabilidad Organizacional regida fundamentalmente por los rasgos valorativos ypor la robustez intrnseca de la organizacin.

Estos niveles o grados de influencia pueden observarse con mayor detalle en la figura No. 5.

Efectividad del negocio

Pirmide de la efectividad

Efectividad individual

Efectividad grupal

Efectividad

organizacional

Habilidades

Destrezas

Conocimiento

Apti tud fsica

Habilidades

Destrezas

Conocimiento

Aptitud f sica

Acti tud

Motivacin

Stress

Acti tud

MotivacinStress

Cohesin

Liderazgo

Estructura

Nivel

Roles/Normas

Cohesin

LiderazgoEstructura

Nivel

Roles/Normas

Entorno/Ambiente/Cultura

Tecnologa

Seleccin de estrategias

EstructuraProcesos/Sistemas de

Informacin

Entorno/Ambiente/CulturaTecnologa



Informacin




Efectividad grupal

Efectividad

organizacional

Habilidades

Destrezas

Conocimiento

Apti tud fsica

Habilidades

Destrezas

Conocimiento

Aptitud f sica

Acti tud

Motivacin

Stress

Acti tud

MotivacinStress

Cohesin

Liderazgo

Estructura

Nivel

Roles/Normas

Cohesin

LiderazgoEstructura

Nivel

Roles/Normas

Entorno/Ambiente/Cultura

Tecnologa



Informacin

Entorno/Ambiente/CulturaTecnologa



Informacin

Figura No. 5: Factores que afectan la efectividad de un proceso productivo

A nivel individual, la efectividad es casi dependiente de sus propias caractersticas y por tanto losesfuerzos de mejora deben estar dirigidos a resolver las implicaciones personales de los individuosdel proceso. Como es obvio entender, cuando los individuos llegan a la organizacin traen en supropia caja de herramientas un conjunto de actitudes, aptitudes, costumbres, vicios y motivacinindividual que se incorporan y ajustan a la organizacin. Esto por supuesto, genera cambios

importantes, aunque en algunos casos los individuos terminan adaptando su desempeo ycomportamiento individual a la cultura organizacional, dependiendo de cuan consolidada y firme seencuentre (normalmente observado en grandes y exitosas empresas de extensa historia deoperacin).

No debe perderse de vista, que aunque los individuos pueden ajustar sus necesidades a los rasgosvalorativos de la organizacin, cuando existe alguna razn que afecte el QUERER, PODER o elSABER de los individuos, puede verse afectada significativamente la efectividad global. Estosaspectos del querer, poder y saber sern abordados mas adelante.


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A nivel grupal, la efectividad es dependiente de los liderazgos naturales, de la claridad de los roles,de la estructura organizacional, de las normas y procedimientos de trabajo, pero fundamentalmentede la cohesin existente entre los individuos que ejecutan sus actividades en estrecha socio-relacin con sus compaeros de trabajo. Visto a este nivel, la confiabilidad del proceso dependeen gran medida de la capacidad del sistema para lograr la interaccin sincronizada y armnica de

los actores del proceso. Para eso es necesario conocer a escala sociomtrica los grados deinteraccin que caracterizan a los individuos de la organizacin, buscando identificar el grado decompromiso presente en aspectos como seguridad, proteccin ambiental, imagen del negocio,percepcin de beneficios, rentabilidad y responsabilidad social.

A nivel organizacional, la efectividad depende del grado de compromiso que los individuos tienencon la creacin y mantenimiento de la imagen corporativa, con la cultura organizacional, con elambiente y con el entorno social de la empresa.

En este sentido es importante mencionar que la puesta en marcha de estrategias de operacin ymantenimiento, de nuevas tecnologas y sistemas de informacin, de nuevas estructurasorganizacionales y de efectos del entorno que la organizacin no es capaz de filtrar, tienenefectos importantes en la efectividad global. Estos cambios que normalmente se espera quetengan efectos menores y temporales en la ejecucin de la operacin, pueden ocasionar lesionesde largo plazo en la organizacin, que luego son de muy difcil eliminacin y en ocasiones terminanconvirtindose en una parte ms de la forma normal de operar, obviamente introduciendo otrasfuentes de perturbaciones y errores.

Con la idea de ilustrar las escalas relativas de los efectos positivos o negativos en la efectividadglobal, en la figura No. 6 se muestra la contribucin relativa de los cambios en la ocurrencia de losdefectos y perturbaciones del proceso productivo y por tanto en la frecuencia y consecuencia de lafalla humana:




Efectividad grupal

Efectividad

organizacional

Origen relativo del error

Individuos

Grupos

Organizacin




Efectividad grupal

Efectividad

organizacional


Individuos

Grupos

Organizacin




Efectividad grupal

Efectividad

organizacional


Individuos

Grupos

Organizacin

Figura No. 6: Contribucin relativa de los cambios en la efectividad del negocio


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Aqu es conveniente aclarar que estas implicaciones relativas no deben inducir a desarrollar losmayores esfuerzos a nivel organizacional, estos deben ser dirigidos en forma proporcional a todoslos niveles de la organizacin, para de esa manera lograr resultados uniformes, coherentes yconsistentes.

PROCESO DE ANALISIS DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Como todo proceso de anlisis estructurado, la Confiabilidad Humana deber ser analizadasiguiendo en forma sistemtica un conjunto de pasos que aseguren la obtencin de resultadostempranos y sistmicos. Para esto se sugiere seguir el modelo de anlisis mostrado en la figuraNo.7.

Etapa

6

Validacin e

implantacin

Etapa

5

Elaboracin delprograma de

implantacin:

cuantificacin de

recursos yestablecimiento de

compromisos

Etapa

4Diseo del plande soluciones

Etapa

3

Identificacinde Causas

Races

Etapa2

Jerarquizacin de

Problemas con

base a Riesgo

Etapa

1Diagnstico

Cualitativo y

Cuantitativo

Conocer

Entender

Aceptar

Proceso General de Mejora de la Confiabilidad Humana

Etapa

6

Validacin e

implantacin

Etapa

5


implantacin:

cuantificacin de


compromisos

Etapa


Etapa

3


Races

Etapa2

Jerarquizacin de

Problemas con

base a Riesgo

Etapa

1Diagnstico

Cualitativo y

Cuantitativo

Conocer

Entender

Aceptar

Etapa

6

Validacin e

implantacin

Etapa

5


implantacin:

cuantificacin de


compromisos

Etapa


Etapa

3


Races

Etapa2

Jerarquizacin de

Problemas con

base a Riesgo

Etapa

1Diagnstico

Cualitativo y

Cuantitativo

Conocer

Entender

Aceptar

Conocer

Entender

Aceptar

Proceso General de Mejora de la Confiabilidad Humana

Figura No. 7: Proceso de anlisis de la Confiabilidad Humana

En forma general, el proceso de mejora de la Confiabilidad Humana debe pasar inicialmente por el

conocimiento de las desviaciones o perturbaciones que estn presentes en el proceso productivo,el entendimiento de los efectos que estas tienen en la seguridad, la proteccin ambiental y larentabilidad del negocio, para entonces aceptar y lograr la conviccin de que se requiere dedicarrecursos financieros y de tiempo para acometer un proceso de mejoras que busque eliminar de razlos defectos y fallas del proceso productivo.

En esta fase preliminar del estudio, es en extremo importante, proceder con un proceso decomunicacin de la finalidad del estudio a realizar, haciendo nfasis en los beneficios que tanto laorganizacin como los individuos obtendrn, en aspectos como seguridad, ambiente, rentabilidad,armona e imagen interna y externa. Para esto, es necesario efectuar sesiones dirigidas de


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romper la inercia buscando que todos los individuos de la organizacin conozcan, entiendan,acepten y se comprometan con los esfuerzos que la organizacin desarrolla para mejorar laconfiabilidad humana y por consiguiente la confiabilidad integral del proceso productivo.Nuevamente, es necesario recalcar los beneficios que todos obtendrn de este proceso de mejora.

Una vez cumplido con el requisito inicial de lograr el convencimiento de la necesidad de acometer

estos esfuerzos de mejora, se deben cumplir los siguientes pasos:

1. Diagnstico Cualitativo y Cuantitativo: esta etapa implica la determinacin de losniveles de influencia de las fallas humanas en el proceso productivo, tambin conocidascomo errores humanos, considerando:

La estadstica de eventos no deseados, la opinin de los expertos del proceso, conbase entrevistas selectivas y la comparacin con mejores prcticas, estableciendoun cuadro cualitativo de los grados de influencia del comportamiento humano en laConfiabilidad Integral del proceso productivo.

Una vez que la cualificacin del proceso, desde el punto de vista de los eventos nodeseados por influencia directa del error humano, justifica invertir tiempo y dineroen continuar con el proceso de mejora, se efecta un diagnostico cuantitativo.

El diagnostico cuantitativo pretende determinar, en trminos numricos, el peso yel grado de influencia de los errores humanos recurrentes en la confiabilidad delproceso.

En la lectura No. 2 se muestran las tcnicas mayormente utilizadas para modelar ycuantificar el error humano

2. Jerarquizacin de problemas con base a Riesgo: una vez identificados los nivelesde ocurrencia e influencia de las fallas o errores humanos y debido a las normaleslimitaciones de tiempo y otros recursos, debe efectuarse un proceso de jerarquizacin delos problemas detectados en funcin del riesgo asociado. Para esto pueden utilizarseherramientas de determinacin de criticidad, tales como matriz de puntos, mtodo deCiliberti o cualquier otro mtodo de jerarquizacin basado en riesgo que permita crear unalista ordenada por importancia y diferenciar as un problema de otro, en funcin de la

probabilidad de ocurrencia y de sus consecuencias.

3. Identificacin de causas races: obtenida la lista de problemas jerarquizados conbase a riesgo, se debe proceder a desarrollar un proceso sistemtico de anlisis quepermita identificar las causas races que producen los eventos indeseados de falla o errorhumano. En este aspecto es bueno utilizar metodologas y herramientas reconocidas, talescomo rboles de falla, Anlisis Causa Raz, etc.

Esta etapa puede implicar el uso de herramientas de diagnstico de clima organizacional oefectuar un anlisis de sociometra, con los que puedan identificarse los efectos de lassocio- relaciones individuales y organizacionales en la ocurrencia de eventos no deseados.

4. Diseo del plan de soluciones: la etapa de diseo del plan de soluciones suele ser unaspecto al que se dedica menos tiempo y recursos del necesario, siendo este la clave delproceso de mejoras. Este plan debe ser elaborado siguiendo y considerando todos y cadauno de los elementos que deben ser resueltos para obtener resultados robustos y eliminarla recurrencia de los problemas.

Este plan de soluciones debe tambin estar jerarquizado en razn de las actividades queaportan las soluciones de los problemas mayores o con mayor riesgo en el procesoproductivo.

Es deseable ubicar en el plan de soluciones, aquellas actividades que darn resultadostempranos, de tal forma que la eliminacin rpida de la recurrencia de problemas crea en el


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personal y en la organizacin un efecto de compromiso y empuje (motivacin) deseablepara la puesta en ejecucin de las siguientes actividades del plan.

5. Elaboracin del programa de implantacin: cuanti ficacin de recursos yestablecimiento de compromisos

Una vez diseado el plan de soluciones, debe convertirse rpidamente en un programa deejecucin, con la asignacin de los recursos requeridos, la identificacin de losresponsables por su ejecucin y las fechas esperadas de implementacin.

Este programa debe considerar como actividad principal e inicial, un proceso decomunicacin extensivo a toda la organizacin, de las acciones que incluye el plan y suprograma de implantacin, con nfasis en la divulgacin de los beneficios a obtener.

Es importante que todo el personal conozca y maneje las actividades del plan y suprograma y las razones del para que se estn poniendo en ejecucin.

Aqu es importante mencionar que a este nivel del anlisis no se justifica dejar por fueradel plan algunas actividades necesarias, por la simple razn de falta de recursos. En estesentido es bueno mencionar que un plan de mejoras de la Confiabilidad Humana debeestar precedido por la conviccin de que los recursos necesarios para su implantacin

sern ubicados cuando sea requerido. Lo contrario produce efectos adversos quedificultan el inicio de nuevos esfuerzos de mejora, por frustracin de los individuos y de laorganizacin.

6. Validacin e implantacin

Una vez diseado y elaborado el plan de soluciones y el programa de su ejecucin, esnecesario efectuar la validacin de resultados, con el apoyo de los expertos y los Gerentesde la Organizacin. Esto puede implicar algunos ajustes en el plan y su programa parahacer ms viable y aceptado por los niveles de la organizacin encargados de aportar losrecursos para su implementacin.

Cumplidos los pasos anteriores, se debe poner rpidamente en ejecucin el programa desoluciones, creando medios o ndices de medicin que permitan observar oportunamenteel ritmo y logros de la implantacin, permitiendo as efectuar los ajustes requeridos en elmomento oportuno.

Cuando este proceso de mejora se haya cumplido completamente o si se quiere, ejecutado enforma parcial, puede efectuarse un nuevo diagnostico con la finalidad de resolver nuevosproblemas o eliminar causas que siendo importantes no tenan el mismo grado de riesgo que lastratadas como prioritarias en la primera revisin. Este nuevo diagnostico permite determinar elgrado de efectividad de las soluciones encontradas en el anlisis previo. De esta manera, seconvierte entonces el anlisis de Confiabilidad Humana en un proceso de mejoramiento continuo,el cual permite que se logren ndices de desempeo superiores a escala de referencia mundial.

MODELO BASE DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Con base a lo normalmente encontrado en aspectos asociados a la accidentalidad en el trabajopresente en los procesos productivos complejos, donde 94% es atribuible a Actitud Insegura y 6%a Condicin Insegura o errores en los procedimientos (incluyendo condiciones aleatorias o deorigen externo que excede las condiciones de diseo), se ha encontrado lo siguiente:

La actitud insegura tiene asociado tres razones fundamentales:

35% asociado a NO SABE: lo cual implica que el o los individuos no conocen losfundamentos de la actividad que desarrollan, es decir no conocen el QUE deben hacer,el PARA QUE lo hacen y/o el POR QUE deben hacerlo.


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Exito

Falla

Falla

Falla

Falla

Exito

Exito

ExitoMeta lograda

Meta No lograda

Meta No lograda

Meta No lograda

Inicio Evento1 Evento2 Evento3 Evento4 Resultado

Meta No lograda

Exito

Falla

Falla

Falla

Falla

Exito

Exito

ExitoMeta lograda

Meta No lograda

Meta No lograda

Meta No lograda


Meta No lograda

Arbol de eventos simp lificado: xito y fracaso

Exito

Falla

Falla

Falla

Falla

Exito

Exito

ExitoMeta lograda

Meta No lograda

Meta No lograda

Meta No lograda


Meta No lograda

Exito

Falla

Falla

Falla

Falla

Exito

Exito

ExitoMeta lograda

Meta No lograda

Meta No lograda

Meta No lograda


Meta No lograda

Arbol de eventos simp lificado: xito y fracaso

Figura No. 9: Estructura simplificada de un rbol de eventos

Pxito= Pe= Pe_evento1* Pe_evento2 * Pe_evento3* Pe_evento4

Pfalla= Pf= Pf_evento1+ Pe_evento1* Pf_evento2+ Pe_evento1*

Pe_evento2* Pf_evento3+ Pe_evento1* Pe_evento2*

Pe_evento3+ Pf_evento4


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EJEMPLO DE APLICACIN DE CALCULO DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

Para los efectos acadmicos se explicar a continuacin un ejemplo de la industria aeronutica,usando un modelo aplicado en la Aviacin Civil Chilena, de amplia aplicacin internacional.

MODELO SHELL = Modelo de factores humanos

S = Software (La informacin, los procedimientos, reglamentos)H = Hardware (Los equipos, La maquinaria, La Programacin)E = Entorno (Ambiente, Entorno laboral, Social y familiar)L = R= Recursos Humanos (Elemento vivo, El hombre, yo, El operador)L = R= Relaciones (Los otros operadores, Relaciones Humanas)

En la aviacin por diseo el Software y el Hardware en conjunto tienen confiabilidad de 0.999 omejor dicho 99.9 % de probabilidades de no fallar basado en hiper-redundancia fsica.

Se espera una confiabilidad del entorno de 0.99 o un 99% de probabilidades de no afectacin del

sistema por causas del entorno, por diseo basado en simulacin de situaciones extremas.

Normalmente el componente humano del sistema y sus relaciones presentan una confiabilidad deun 0.90 o una probabilidad de 90 % de no cometer errores.

Sobre la base de estos datos, puede concluirse que la confiabilidad de este sistema es:

Cs= 0.999 * 0.99 * 0.90 = 0.89 = 89%

Como puede observarse, con este valor de confiabilidad el riesgo es muy alto debido a que lasconsecuencias de una falla en pleno vuelo implican la perdida de vidas humanas. En razn deesto deben plantearse escenarios que permitan incrementar la confiabilidad integral del sistema.En la siguiente tabla pueden observarse algunas de las opciones posibles para incrementar esta

confiabilidad.

Escenario

Software /

Hardware

(S y H)

Entorno

(E)

Recursos

Humanos y

Relaciones

(R y R)

Confiabilidad

Total

(Ct)

1: Actual sin cambios 0,999 0,99 0,90 0,89

2: Cambiando S, H y E 1,0 1,0 0,90 0,90

3: Cambiando R y R 0,999 0,99 1,00 0,99

Escenario

Software /

Hardware

(S y H)

Entorno

(E)

Recursos

Humanos y

Relaciones

(R y R)

Confiabilidad

Total

(Ct)

1: Actual sin cambios 0,999 0,99 0,90 0,89

2: Cambiando S, H y E 1,0 1,0 0,90 0,90

3: Cambiando R y R 0,999 0,99 1,00 0,99

El actual sistema presenta una confiabilidad de 89 %, siendo el eslabn ms dbil de la seguridadEL RECURSO HUMANO Y SUS RELACIONES (1).

Si los esfuerzos se concentran en mejorar el S/H y E a su mxima expresin, dejando al hombre ensu porcentaje de confiabilidad fijo, la mejora del sistema entrega un valor del 90%, es decir elestndar se elev un 1% (2).


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Si el sistema trabaja en la bsqueda del hombre perfecto y se consigue elevarlo a su mximaexpresin de confiabilidad, el estndar se eleva a 99 % (3).Como puede observarse claramente, para el caso de la industria de la aviacin, los esfuerzosdeben dirigirse a asegurar mximos niveles de confiabilidad humana.

Como informacin relevante, en esta actividad existe una clara diferenciacin entre los erroreshumanos por omisin y los errores humanos por acometimiento. En este caso, los errores poracometimiento o la realizacin de acciones incorrectas o inadecuadas son lo menos frecuentedebido al intenso cierre de brechas de competencias mediante la capacitacin continua ysistemtica a la que es sometido el personal de a bordo y de tierra.

En los casos ms frecuentes de accidentes de la industria de la aviacin tienen mayor incidencia lapresencia de errores por omisin de procedimientos o instrucciones de trabajo. Es aqu donde sedeben hacer los mayores esfuerzos para crear los medios y mecanismos que impidan la ocurrenciadel error humano o que mitiguen el efecto de su ocurrencia.

Esto no es muy diferente en el resto de la actividad industrial, por supuesto con las respectivasconsideraciones y diferencias que existen con respecto a la industria de la aviacin, en lo referentea todos los componentes que influyen en la confiabilidad del proceso productivo.

EJERCICIO DE APLICACIN DE CLCULO DE LA CONFIABILIDAD HUMANA

A continuacin encontrar los datos suficientes para desarrollar un clculo similar al ejemploanterior, con un ejemplo desarrollado en el modulo de Anlisis de Sistemas. Considerando estosdatos, calcule la confiabilidad total del sistema y plantee escenarios de anlisis. Puede asumir losdatos que considere necesarios, pero en cada caso justifique su razonamiento.

En el arreglo que se muestra a continuacin, primero se calcul la confiabilidad del Hardware y delSoftware. Para este caso se requieren 2 bombas en operacin y el sistema tiene 3 de respaldo

Sistema de

Bombeo

1

4

3

5FV=0.001

FV=0.001

CV=0.99

FV=0.001FV=0.001 FV=0.001Cb=0.80

2

CHyS= 99,25 %

Sistema de

Bombeo

1

4

3

5FV=0.001

FV=0.001

CV=0.99

FV=0.001FV=0.001 FV=0.001Cb=0.80

2

1

4

3

5FV=0.001

FV=0.001

CV=0.99

FV=0.001FV=0.001 FV=0.001Cb=0.80

2

CHyS= 99,25 %

simplificando la confiabilidad mecnica de todo el sistema de bombeo bajo el esquema de 2requeridas de 5 instaladas =


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992309999909925099990 ..*.*.C

C*C*CC

bombeo_.sist

passbyvcbombassistentradavbombeo_.sist

992309999909925099990 ..*.*.C

C*C*CC

bombeo_.sist

passbyvcbombassistentradavbombeo_.sist

Este mismo clculo para diversos escenarios es como sigue:

0.32355/5

0.73304/5

0.93993/5

0.99232/5

Confiabilidadsistema de

bombeo

K de Ncomponentes

0.32355/5

0.73304/5

0.93993/5

0.99232/5

Confiabilidadsistema de

bombeo

K de Ncomponentes

Calcule los efectos en la confiabilidad por causas del Entorno, considerando la siguienteinformacin:

Entorno:Ambiente, Entorno laboral, Social, Familiar

Ambiente: por estadstica se espera que en 4 das por ao, ocurran eventos naturales comotormentas elctricas, variaciones significativas de la humedad relativa, lluvias anormales, etc.,cuyos efectos detienen la produccin parcial o totalmente por un periodo de tiempo importante.

Entorno Laboral: por estadstica y debido a las caractersticas propias del personal que laborapara la empresa se estima la paralizacin de la produccin durante 2 das por ao, debido a lasolicitud de reivindicaciones, nuevas contrataciones colectivas, etc.

Entorno Social y Poltico: por estadstica y por anlisis del entorno, se esperan efectos en laproduccin equivalentes a 1,5 das por ao, debido a ausencias laborales motivadas a eventos detipo poltico y social, incluyendo en esta ltima los efectos de acciones externas, como por ejemplola paralizacin del transporte pblico.

Entorno Familiar: por estadstica y debido a los anlisis de comportamiento social y culturafamiliar, se estiman efectos en la produccin equivalentes a 3 das de produccin debido a laausencia de personal clave por razones familiares.

Calcule los efectos en la confiabilidad por causas atribuibles al Recurso Humano,considerando lasiguiente informacin:

R = Recursos Humanos (El hombre, El operador, El Mantenedor)R = Relaciones (Los otros operadores, Relaciones Humanas)

El tipo de actividad desarrollada involucra las siguientes fuentes de variacin dependiendo de suorigen:


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Error humano atribuible a saber, poder y querer que anteriormente fue explicado. Transgresiones a los procedimientos e instrucciones de trabajo.

Se ha encontrado que por cada 100 interrupciones en la operacin normal, 20 son atribuibles aaccidentes, incidentes, mala operacin, mal mantenimiento, mala seleccin de materiales, mal

diseo, falta de sincronizacin de actividades, fallas en la asignacin y procura de recursos, etc.,cuyo origen es la falla o error humano. Para este caso, se tienen la siguiente informacin:

Mala operacin directa: 6 de cada 20

Procedimientos incorrectos: 2 de cada 20

Diseo no ajustado 100% al proceso: 2 de cada 20

Instrucciones incorrectas (falla en comunicacin): 4 de cada 20

Trasgresin de procedimientos: 6 de cada 20

Con a la informacin suministrada calcule la Confiabilidad Total y disee los escenarios de anlisisque considere conveniente para efectos del ejercicio.


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ABS Consulting (anteriormente JBF Associates, Inc.): http://www.absconsulting.com/

Soluciones Tcnicas en Infraestructuras de Instalaciones Industriales, C.A. (ST3III)

Pagina Web del Organismo de Proteccin Civil de Espaa

Pagina Web de la Universidad Nacional del Cuyo, Mendoza - Argentina

Pagina Web de Sandia National Laboratories:http://reliability.sandia.gov/Human_Factor_Engineering/Human_Reliability_Analysis/human_reliability_analysis.html

http://www.tpmonline.com/articles_on_total_productive_maintenance/

Pagina web de Reliability Center, Inc.: www.reliability.com, Published: November 1996 PlantEngineering Magazine

Pagina web de la Organizacin Prevencin Integral : www.prevencionintegral.com

Pagina web: http://www.tid.es/presencia/boletin/bole24/bol24_art02.htm

NTP 238: Los anlisis de peligros y de operabilidad en instalaciones de proceso, Pagina Webhttp://www.mtas.es/insht/riskquim/index.htm

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