CLÍNICA

Un lentigo es una mácula pigmenta-da, circunscripta, con pigmentaciónhomogénea o variegata con un colorque oscila entre el marrón y el negro;con una superficie plana o deprimiday, en ocasiones, con pequeñas arrugas,rodeada de piel de aspecto normal.Con el tiempo aumentan en número ytamaño y a veces se agminan forman-do placas. Puede ser una lesión única omúltiple y es inducida por fuentes natu-rales o artificiales de luz ultravioleta.Cuando se la observa por microscopíade epiluminiscencia se aprecia que elpatrón pigmentado es reticulado.

Un tipo particular de lentigo solar esel reticular negro, de bordes irregularesy que requiere diagnóstico diferencialcon melanoma. Suele verse en personascon ascendencia celta y se lo conoce,también, como "mancha de tinta"; engeneral aparecen como lesiones únicasen una piel con lentigo1.

Las lesiones de lentigo solar soncaracterísticas de las pieles con fototi-

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LENTIGO SOLAR

Prof. Dr. Miguel Angel J. Allevato

Lentigo solar. Una discromíacotidiana y desafiante

Prof. Dr. M. A. AllevatoAct Terap Dermatol 2005; 28: 234

po I-III, con mayor frecuencia seobservan en la cara, antebrazos,dorso de las manos y parte superiordel tronco.

EPIDEMIOLOGÍA

En EEUU los lentigos solares seobservan en el 90% de las personas depiel blanca mayores de 60 años deedad y en el 20% de los menores de30 años. Es una lesión característicade la edad avanzada pero también seobserva en niños y adultos jóvenessanos de raza blanca, en particularaquellos con fototipos claros quesufren quemaduras solares con facili-dad y no se broncean.

Si bien estas lesiones son benignassignifican un problema cosmético nosolamente por el aspecto en sí mismosino por su asociación con el envejeci-miento. Es importante comprender queel lentigo solar es, para muchospacientes, un factor de estrés psicoso-cial.

El lentigo solar, actínico o senil, popularmente conocido como mancha

hepática o de sol, es una lesión benigna que se desarrolla en áreas de piel

expuestas a las radiaciones solares y que tiene un impacto importante sobre el

aspecto cosmético.

Una discromía cotidianay desafiante

ETIOPATOGENIA

El pigmento melánico innato es regu-lado, a lo largo de la vida, por factorestales como la edad y la exposición cró-nica a las radiaciones ultravioleta. Lamayoría de los cambios cutáneos aso-ciados al envejecimiento son consecuen-cia del daño solar. Se ha demostradoque las áreas de piel expuesta contienenmayor número de melanocitos de mayortamaño y aspecto pleomórfico, que lapiel no expuesta.

Alrededor de los 70 años el númerode melanocitos decrece en un 40% ycomo consecuencia la radiación UVpenetra más fácilmente en la piel. Apesar del menor número de melanocitosla piel aún conserva su capacidad dedesarrollar hiperpigmentación.

El lentigo solar es una lesión caracte-rística de la piel fotodañada, marcadorade la exposición a radiaciones ultravio-leta de alta intensidad de forma intermi-tente y acumulada, y de una susceptibi-lidad única a los efectos proliferativos,estimulantes y mutágenicos de las radia-ciones UV. El lentigo solar indica riesgode desarrollar lesiones neoplásicas depiel de tipo melanoma o no melanoma.

En el Estudio de Cáncer de Piel deLeiden participaron 577 pacientes contumores cutáneos malignos y 385 conlesiones de lentigo solar y pecas sinantecedentes de cáncer2.

Se halló una correlación directa fuerte-mente positiva entre la edad y el lentigosolar. También se describió una asocia-ción positiva entre las lesiones de lentigoen el dorso y la exposición solar acumu-lativa (p= 0,01) e intermitente (p=0.0002) y, con el número de episodiosde quemadura solar antes de los 20 años(p= 0.0003) y en especial en la edadinfantil (p= 0.002) que persistió aún des-pués del ajuste de variables como edad,sexo y fototipo.

Los lentigos solares faciales se aso-ciaron significativamente con la pre-sencia de signos cutáneos de fotodañocomo la elastosis y las queratosis actí-nicas.

HISTOPATOLOGÍA

El lentigo solar es el más frecuente delos tumores epidérmicos inducidos porradiación UV.

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En 1950 Cawley y Curtis describieronel lentigo solar como una lesión únicacompuesta por una proliferación locali-zada de melanocitos intraepidérmicosen crestas interpapilares elongadas. Losestudios histoquímicos de Hodgson en1963, confirmaron estos hallazgos; ymás tarde Montagna destacó la prolife-ración concurrente de queratinocitos.

En la actualidad se lo describe comouna hiperplasia de la epidermis yaumento de pigmentación de la capabasal. Existe, también, aumento delnúmero de melanocitos. Los melanocitosno forman nidos ni presentan signos deatipía.

Se ha aplicado la técnica de epilumi-niscencia con microscopía de luz parainspeccionar las estructuras de la red depigmento epidérmico formadas a partirde las proyecciones verticales de losmelanocitos y queratinocitos. La obser-vación de lesiones de lentigo solar negroaplicando los criterios dermatoscópicosha permitido observar las estructurasclásicas: líneas, agujeros, márgenes yramas. También se ha identificado unanueva estructura o mancha de pigmentode color marrón con gránulos diminutos

de pigmento. Las manchas tienen idénti-ca forma, diámetro y bordes y se distri-buyen regularmente sobrepuesta a laslíneas de la red pigmentaria, equidistan-tes y no sobrepuestas. Su disposiciónsobre los agujeros es irregular y escasay no aparecen en los márgenes dondelas líneas desaparecen lo cual confirmasu asociación con un exceso de depósi-to de pigmento. Histopatológicamentecorresponden a corneocitos individualeshiperpigmentados. Estas células son laresultante de una excesiva traslocaciónde pigmento desde la unidad melanocí-tica epidérmica hacia los queratinoci-tos3.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las pecas, queratosis seborreica ylentigo maligno son las tres entidades delas cuales debe distinguirse el lentigosolar4.

El lentigo y las pecas aparecen másprominentes observadas con la luz deWood, el lentigo es de mayor tamañoy más oscuro y en general aparecedespués de los 40 años; en tanto laspecas son características de la infanciay tienen escasos melanocitos hiperplá-sicos.

Las queratosis seborreicas son mácu-las mínimamente escamosas con unasuperficie cribiforme. El lentigo malignosuele medir más de 5 mm de diámetro yposee una marcada variación del pig-mento, en estas lesiones los melanocitosson displásicos o atípicos y se disponenen forma radiada horizontal a lo largode la unión dermoepidérmica.

EVOLUCIÓNY PRONÓSTICO

En adultos la presencia de lentigo seasocia a un incremento de dos a cua-tro veces del riesgo de carcinoma epi-telial y de dos a seis veces de melano-ma.

TRATAMIENTO

El lentigo solar no es una condiciónque requiera tratamiento pero su pre-sencia indica fotodaño y representan uninconveniente estético.

El tratamiento ideal para el lentigosolar debe ser poco costoso, alcanzarresultados rápidos, no obstaculizar laactividad social y estar exento del ries-go de complicaciones.

Hasta el momento no existe un trata-miento único, las opciones son numero-sas y la selección depende del paciente,y su disposición para cumplir con lasindicaciones. (Cuadro I)

Los tratamientos tradicionales como elpeeling con TCA y la criocirugía aúnconstituyen una alternativa costo efecti-va. Los tratamientos farmacológicos deuso tópico con retinoides o aclarantesreducen la morbilidad y el riesgo decomplicaciones pero demandan variosmeses lo cual compromete el cumpli-miento del esquema por parte delpaciente y la combinación de agentestópicos posibilita aplicar menos dosis decada uno de los componentes activosreduciendo la incidencia de efectosadversos.

El nuevo láser fotoselectivo se hatransformado en el recurso terapéuticomás usado para el lentigo solar.

LENTIGO SOLAR

TRATAMIENTO

◆ Criocirugía con nitrógenolíquido.

◆ Láser.

◆ Peeling químico.

◆ Farmacoterapia tópica:retinoides, agentesdepigmentantes.

Cuadro I

Una dificultad particular opone el tra-tamiento de las lesiones localizadas enlas manos, donde la dermis y la epider-mis son finas, la vascularización esca-sa, hay pocas unidades pilosebáceas yuna tendencia notoria a la formación decicatrices. Los peelings suaves con TCAal 20-25% y la solución de Jessner nohan dado buenos resultados y las técni-cas más agresivas, usualmente aplica-das al rostro, tienen un considerableriesgo de dejar cicatrices residuales.

TERAPIA TÓPICA

Se han empleado variadas sustanciaspara el tratamiento tópico del lentigosolar incluyendo tretinoína, hidroquino-na, y ácido kojico, entre otros. Pero lalatencia previa a la objetivación de losresultados es larga y ello desalienta laadherencia de los pacientes.

◆ PEELING QUIMICO:

Los peelings con ácido glicólico, lácti-co, tricloroacético o solución de Jessnerson altamente efectivos20. El lentigo difu-so en el tórax y antebrazos requierevarias series de exfoliaciones ligeras, entanto las lesiones de la cara necesitanpeelings medios lo cual implica un tiem-po de recuperación de 5 a 7 días y ries-go de alteraciones pigmentarias.

• Acido tricloroacético (TCA):

El TCA es uno de los peelings emple-ados más frecuentemente en concentra-ciones de 10% a 35% según el área atratar. Su eficacia es buena y el costoaceptable y continúa siendo una exce-lente elección terapéutica. Las bajasconcentraciones logran una buena resu-perficialización a partir de los folículospilosos y el tejido normal que no ha sidodañado por el químico. En cambio, eluso de TCA en concentraciones superio-res al 35%-50% puede provocar cicatri-ces e hipopigmentación residual, enparticular en fototipos IV, V y VI.

La aplicación de TCA del 15 al 25%ha resultado en la regresión completade los lentigos en el 40% (8/20) pacien-tes y parcial en el 50% (10/20). En doscasos no se registraron cambios5.

Se ha comparado el peeling con TCAal 30% contra el nitrógeno líquido enspray en 25 mujeres con lentigo solar enel dorso de las manos. Se aplicó unmétodo terapéutico en cada mano y seanalizaron los resultados a las 8 sema-nas. En el grupo TCA el 47% de laslesiones aclaró más de un 50%, contrael 71% en el grupo criocirugía (p<0.05). El análisis individualizado defototipos demostró resultados muy supe-riores en los Fitzpatrick II versus III y IV,el aclaramiento mayor al 50% se obser-vó en el 86%, 50% y 33%, respectiva-mente. La encuesta a los pacientes reve-ló que el 62% consideró mejores losresultados de la criocirugía; pero el 76%reconoció una más rápida cicatrizaciónen las lesiones tratadas con TCA y el86% señaló que el peeling era menosdoloroso6.

También se ha ensayado con buenosresultados el uso tópico de tricloroacético50 al 65% aplicado con un hisopo dealgodón por presión firme directamentesobre la lesión, en pacientes con fototiposVI y V (n= 42). Los resultados se evalua-ron en imágenes fotográficas pre y pos-tratamiento y seis meses después, y secategorizaron como excelentes (> 70%),buenos (50 a 70%, leves (30 a 50%). Trasla aplicación se colocaron corticoides debaja potencia y, antibiótico tópico 4veces al día hasta la formación de cos-tras. El procedimiento se repitió cada 1 a2 meses hasta lograr el efecto deseado(promedio 2,2 sesiones). En 42/49(86%) se observó una buena respuestaclínica sostenida durante 12 meses; ysatisfacción por parte del paciente.

La aplicación del TCA justamentesobre la lesión evita el daño de la pielsana y minimiza el riesgo de complica-ciones permanentes7.

• Alfahidroxiácidos:

El ácido láctico y el glicólico actuaríana través del remodelamiento de la epider-mis acelerando la descamación con laconsecuente dispersión del pigmento. Sinembargo, se ha descrito un efecto deambos compuestos sobre la síntesis demelanina. Experiencias in vitro han cons-tatado que ambos inhiben la acción dela tirosinasa en forma directa indepen-dientemente de su naturaleza ácida8.

◆ BLANQUEADORES:

La hidroquinona inhibe la oxidaciónenzimática de la tirosina y suprime lasíntesis de melanina. Se la aplica una odos veces al día en preparados al 4%,durante varios meses.

El efecto es revertido por la exposiciónsolar de modo que se requiere fotopro-tección constante durante y después deltratamiento.

Los resultados obtenidos en algunosestudios con las formulaciones conven-cionales no han sido totalmente satisfac-torios. Recientemente se han incorpora-do productos de hidroquinona 2% enciclodextrina que mejora la liberacióndel principio activo. En 30 pacientes deorigen asiático, se ha comparado laaplicación de esta fórmula una vez aldía en lesiones del antebrazo durantedos meses versus vehículo en el otroantebrazo9. Las pruebas de colorimetría,Videomicroscopía y corneomelametríademostraron aclaramiento de las lesio-nes tratadas con la combinación dehidroquinona 2% + ciclodextrina.

◆ RETINOIDES:

La tretinoína al 0.025 -0.1% reduce lacohesividad de los queratinocitos yaumenta la mitosis de las células de laepidermis. Su eficacia se logra con apli-caciones una o dos veces al día durantevarios meses.

El adapalene es un retinoide sintéticocuya eficacia clínica en la terapéuticadel lentigo solar se ha examinado en un

estudio prospectivo, multicéntrico, rando-mizado, controlado, doble ciego, compa-rativo adapalene 01% o 0,3% vs vehícu-lo10. Participaron 90 pacientes, fototipos I-II, con lesiones de 2 mm de diámetromínimo; no obstante los resultados seanalizaron en lesiones blanco > 5 mm.

El producto se aplicó, en la cara sobrela línea mandibular incluyendo orejas ycuero cabelludo. Inicialmente se aplicóuna vez al día y, en ausencia de efectosadversos, se aumentó la frecuencia ados veces por día, por 9 meses (n= 83).

La evaluación al 1º mes demostróaclaramiento significativo de las lesionescomparado con el lado no tratado (p<0.05) y, a los 9 meses el 57% y 59% delos pacientes asignados a adapalene0.1 y 0.3%, respectivamente, habíanaclarado aun más sus lesiones versus elvehículo (p< 0.05).

La evaluación fotográfica describeuna mejor respuesta en las lesiones dehiperpigmentación moteada. En elgrupo adapalene fue superior la inci-dencia de eritema, ardor y descamaciónaunque de intensidad moderada.

TÓPICO COMBINADO

La combinación de fármacos de usotópico ofrece ventajas respecto de lamonoterapia, es una opción de costo rela-tivamente bajo y reduce el número de visi-tas que el paciente debe hacer al médico.Pero requiere un tiempo de tratamientorelativamente largo y un estricto cumpli-miento con las indicaciones. (Cuadro II)

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Tretinoína + TCA+ Acido salicílico:

Se ha ensayado con éxito, en el dorsode las manos y antebrazos, una aplica-ción de tretinoína tópica y TCA localiza-do al 20%, seguido de ácido salicílicoen ungüento con base de aceite de cro-tón.

La tretinoína se empleó durante sema-nas o meses con el objetivo de reducir laadhesión de las células epidérmicas yfacilitar la penetración de sucesivosagentes. Inmediatamente antes del pro-cedimiento la piel se lavó y desengrasócon acetona y se aplicó, sobre las lesio-nes grandes TCA al 20% mediante unhisopo. Posteriormente se colocó unapasta con ácido salicílico al 50% conuna espátula. Se cubrieron las manoscon vendaje oclusivo durante 48 horas;al cabo se observaron ampollas y desca-mación. Se colocó óxido de zinc oungüento con antibiótico y un nuevovendaje. A los 4 días el mismo pacientelimpió la zona con agua oxigenada y seaplicó suavemente el ungüento con anti-biótico con vendaje no adhesivo. Al 10ºdía se completó la descamación y a las3º o 4º semana solamente persistía unligero eritema.

Los resultados fueron excelentes yuniformes con remoción casi completade las lesiones y buen aspecto cosmé-tico. Únicamente se observaron casosde salicilismo por exceso de absor-ción sistémica pero el inconvenientepuede subsanarse tratando un ladopor vez. La aplicación es sencilla,requiere una única sesión, y no nece-sita anestesia11.

Mequinol + tretinoína

Se ha incorporado al mercado, re-cientemente, un producto de uso tópicoque combina 4-hydroxianisol -mequinol2% + tretinoÍna 0.01%. El uso de esteproducto ha demostrado marcadareducción de la intensidad del color de

las lesiones con pocos efectos adver-sos12.

En un protocolo abierto, no controla-do, comparativo contra fotoprotec-ción13, participaron 370 pacientes conlesiones en cara y antebrazos, a quie-nes se trató durante 24 semanas. Alconcluir el estudio en 325 (88%) conlesiones faciales se registró aclaramien-to casi total y en 298 (81%) con lesio-nes en antebrazos se alcanzó el mismogrado de mejoría. El registro de efectosadversos se realizó sobre un grupo de378 casos, de los cuales 175 presenta-ron algún inconveniente: leve n= 79;moderados n= 71; severo n= 23. Lahipopigmentación se observó en 4pacientes, en 3 de los cuales resolvió alsuspenderse el tratamiento o al concluirel mismo.

En un estudio randomizado, dobleciego, se comparó el nuevo productocontra vehículo e hidroquinona al 3%14.Se aplicaron estos agentes dos veces aldía durante 16 semanas, en lesionesubicadas en el antebrazo y la cara.Seobservó éxito clínico en una proporciónmayor de pacientes tratados con la com-binación de mequinol 2% + tretinoína0,01%, la diferencia alcanzó significan-cia estadística en el antebrazo. Los efec-tos adversos fueron moderados y transi-torios.

En lo que respecta a los efectos adver-sos, se los ha registrado en un estudio arótulo abierto en el cual se usó la combi-nación mequinol 2% + tretinoína 0,01%dos veces al día durante 24 semanas15.Se trataron el dorso de las manos y ante-brazos, y lesiones de la frente y mejillas.Transcurridas 4 semanas postratamientosobre un grupo de 77 pacientes se regis-traron sólo 5% de suspensión de trata-miento por efectos adversos relaciona-dos con la medicación. Con mayor fre-cuencia se reportaron eritema y desca-mación, prurito, irritación, halo de hipo-pigmentación, ardor16.

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Cuadro II

TERAPIA COMBINADA

◆ Tretinoína tópica; + TCA 20%localizado.

◆ Peeling ácido salicílico 50%,metil salicilato, aceite de croton.

◆ Eficacia con 1 aplicación.

ULTRASONOFORESIS

Las ondas de ultrasonido facilitan laabsorción de compuestos activos modifi-cando la capa córnea y promoviendo elmovimiento de la epidermis. Los efectosde esta técnica son micromecánicos indu-ciendo vibraciones de la capa córnea ymovimientos moleculares de los solutosque incrementan su poder cinético.También ejerce un efecto térmico queincrementa la permeabilidad de lasmembranas, y una acción de cavitaciónal transformar la sustancia del estado devapor a estructuras microtubulares queirrumpen en la superficie de la piel gene-rando micro explosiones por fricciónentre el medio líquido y la superficie dela piel (efecto peeling).

Se ha evaluado la eficacia de la sono-foresis de baja frecuencia (Hz) en 48pacientes aplicando una emulsióndepigmentante conteniendo ácido aze-laico, ascórbico y kójico; un grupo sola-mente recibió la emulsión, el otro emul-sión más ultrasonoforesis y el tercergrupo ultrasonoforesis + placebo. Serealizaron dos aplicaciones semanalesdurante cinco semanas consecutivas (10aplicaciones promedio) y se observó lapiel por espectro colorimetría adjudi-

cándole un índice de luminosidad. Senotó regresión total del lentigo en el43% de los casos y 57% de regresiónparcial siendo estos resultados mejoresque los registrados en los grupos I (12%y 50%) y III (0% y 50%).17

CRIOCIRUGÍA

La criocirugía es un tratamiento simplepara los lentigos solares y exitoso. Lacrioterapia continúa siendo el tratamien-to estándar, de elección, para tratar ellentigo solar dado que es un procedi-miento simple, que demanda poco tiem-po y es menos costoso. Entre sus inconve-nientes se mencionan el eritema, la for-mación de costras y el tiempo de cicatri-zación, además de requerirse personalentrenado. El efecto adverso más fre-cuente es la hipopigmentación.

Lugo-Janner y col. trataron 25 pacientescon múltiples lesiones en el dorso de lasmanos y se asignó de modo aleatorio,cada mano, a TCA 30% o nitrógeno líqui-do en spray. A las 8 semanas la evalua-ción de las fotografías digitales previas ydespués del tratamiento, demostró unaclaramiento significativamente superiorcon la criocirugía (p< 0.05). No obstante,

resultó más doloroso y demandó un tiem-po mayor para cicatrizar6.

Comparada con el láser la criotera-pia con nitrógeno liquido demuestraresultados superiores. Un protocoloprospectivo, randomizado, controladoha comparado la crioterapia contra elláser de argón y el de CO2 de bajafluencia.

En 13 pacientes se trataron 99 lesio-nes demarcadas en áreas de 4 cm2 Seaplicó láser CO2 con foco de 4,5 mm ytiempo de exposición de 0,1 seg, irra-diando con 3, 4, 5 y 6 W y fluencias de3 a 5 J/cm2 (n= 38); y láser de argón0,5 a 0,9 W con fluencias inferiores a9J/cm2 (n= 37). Para la crioterapia seempleó una punta de 0,3 mm, sostenidaa 3 cm de la lesión con aplicaciones de1 a 5 segundos (n= 24).

Se evaluaron fotografías pre y postra-tamiento inmediato y a las 8 semanas. Lanormalización del color de la piel resultócuatro veces más frecuente con la criote-rapia (p< 0.05) En todas las áreas seobservó atrofia leve a moderada correla-cionable con el grado de aclaramiento. Elnúmero de lesiones con resultado exce-lente a bueno se duplicó en los tratamien-tos con crioterapia20. (Cuadro III).

Antes y después de tratamiento con criocirugía.

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DERMABRASIÓN

Se ha demostrado la eficacia y segu-ridad de la dermabrasión, en lesionesde lentigo solar en el dorso de lasmanos. En un estudio comparativo con-tra crioterapia con nitrógeno líquido, laobservación seis meses después de losprocedimientos demostró una mejorevolución de las lesiones tratadas condermabrasión en cuanto a las secuelasinflamatorias y pigmentarias. La hipo-pigmentación aún era visible en el 50%de las tratadas con crioterapia versus el11% de las que recibieron dermabra-sión. El porcentual de recurrencias resul-tó comparable 55,55%21.

LÁSER

El láser también ofrece una alternativaeficaz y segura. Los avances en tecnologíaláser permiten destruir selectivamente lospigmentos acumulados en áreas anorma-les sin dañar el tejido circundante.

En un protocolo randomizado, con-trolado, han comparado tres tipos dife-rentes de láser de baja longitud de onda(521 a 532 nm) versus criocirugía connitrógeno líquido. Participaron 27pacientes con lesiones en el dorso de lasmanos. El área se dividió en cuadrantesy a cada uno se aplicó una de lassiguientes modalidades terapéuticas:crioterapia con nitrógeno líquido; Qswitched Nd:YAG de doble frecuencia;

Láser kriptón HGMK1; o láser diodo532 nm con bomba de vanadio.

El mayor aclaramiento se observó enlas áreas tratadas con el láser de neodi-mio (p< 0,05) y en orden decreciente elláser kriptón, el diodo y la criocirugía.También fue inferior en las regiones tra-tadas con el Nd:YAG la incidencia deefectos adversos (p< 0,05) en tanto lamayor se asoció al uso del láser de krip-tón. De los 27 pacientes, 25 manifesta-ron preferencia por el tratamiento conláser en especial con el Nd:YAG22.

La eficacia del Nd:YAG se comparócontra TCA al 35% en 20 pacientes confototipo IV-V, con 37 lesiones de lentigo

solar facial. Se seleccionaron lesiones yse trataron -mitad y mitad- con uno uotro método, una única vez, comparán-dose los resultados a los seis meses. Elláser de doble frecuencia Q-switchedNd:YAG se aplicó en fluencias de 2,4 a2,6 J/cm2 por 10 nanoseg y focos de 2mm, el TCA 35% se aplicó con hisopo dealgodón. Posteriormente se indicóungüento con antibióticos tres veces aldía hasta la caída de la costra.

El láser resultó significativamentesuperior al TCA23.

Estos resultados indican que elNd:YAG Q switched de doble frecuen-cia de 532 nm, pulsos de 30 nseg y focode 3 mm tiene un efecto fototermolíticoselectivo apropiado para tratar las lesio-nes de lentigo maligno28.

Asimismo se ha reportado la reduc-ción de la hiperpigmentación en lentigosolar con el láser de argón y el de bajafluencia de CO220.

Se ha ensayado el láser de ale-xandrita, usualmente aplicado al trata-miento de la hipertricosis.

En un estudio prospectivo, doble ciegose trataron lesiones de color amarrona-do sin tratamientos previos asentadas en

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Cuadro III

CRIOCIRUGÍA

◆ Vs dermabrasión = resultados comparables; > efectos adversos > tiempocicatrización (Hexsel y col., 2000).

◆ Vs láser argón y CO2 = aclaramiento sustancial > 50% crioterapia vsláser (Stern, Dover, Levin, & Arndt, 1994).

◆ Riesgo de hipopigmentación, minimizado con enfriamiento intermitente x7 a 10 seg, halo 1 a 2 mm (Graham, Cerveny, SanFilippo, 2003).

Antes y después de laserterapia.

piel fototipo II a IV. Se aplicaron porsesión 35 a 40 J/cm2, en focos de 7 mmde diámetro, durante 5 milisegundos; deser necesario 4 semanas después se rea-lizó una nueva aplicación de 45 a 50J/cm2.

Los resultados se evaluaron con epilu-miniscencia digital. Solo 5 lesionesrequirieron un 2º tratamiento, dos lesio-nes mejoraron entre un 50 y 75% y 14entre 76 y 90%. Cinco de los lentigosaclararon totalmente. Sólo en dos lesio-nes se observó hipopigmentación me-diante microscopía, ambos en pacientes> 70 años de edad y en lesiones locali-zas en el dorso de las manos24.

LUZ PULSADA

La luz pulsada intensa (IPL) emite unaluz de 500 a 1200 nm cuyo ancho debanda puede reducirse empleando fil-tros con el objetivo de adecuar el trata-miento al cromóforo seleccionado; es untratamiento eficaz del fotoenvejecimien-to, específicamente mejora el aspectode las telangiectasias y el lentigo solar.Los pacientes con piel clara respondenmejor y tienen menor riesgo de discro-mía residual.

En 23 mujeres con fotodaño, fototipos

II-III se aplicaron tres sesiones de doblepulso con fluencias de 24 ó 30 J/cm2 conintervalos de 1 y 2 segundos entre pulsos,respectivamente, en los lados derecho eizquierdo de la cara. El intervalo entresesiones fue de dos a tres semanas25.

La evaluación de las fotografías digitalespretratamiento y un mes después de la últi-ma sesión, reveló en ambos lados del ros-tro una tendencia a la mejoría clínica de latextura, hiperpigmentación y eritema/telangiectasias; con buena tolerancia.

En pacientes con lentigo solar tratadoscon una aplicación de IPL se realizó unanálisis videomicroscópico e histopatoló-gico. En 16/20 se formó una costra clíni-camente visible delgada, que al despren-derse arrastró células epidérmicas carga-das de pigmentos de melanina26.

En un estudio abierto se observó, tras3 a 5 aplicaciones, mejoría > 50% en el40% de las pacientes; y > 75% en el16% de los casos. La respuesta resultómayor en los casos con pequeñas placasde lentigo27.

La eficacia de una sesión de IPL seinvestigó en un grupo de 18 pacientes.A los dos meses se observó una disminu-ción significativa del pigmento en el 96%de los pacientes, con aclaramiento pro-medio del 74%4.

TRATAMIENTO COMBINADO

Es posible alcanzar buenos resultadoscosméticos combinando tratamiento far-macológicos tópicos + intervenciones deltipo de la criocirugía o el láser. Estos tra-tamientos representan un avance signifi-cativo en el manejo del lentigo solar conmenor riesgo de hiperpigmentaciónposinflamatoria y persistencia de losresultados.

PREVENCIÓN

La fotoprotección es el pilar funda-mental de la profilaxis y tratamiento dellentigo solar. La mejor estrategia de pro-tección es el uso de vestimenta adecua-da y evitar la exposición entre las 10 amy las 3 pm.

El uso de cremas fotoprotectoras estambién efectivo aunque se debe sercuidadoso en la elección del produc-to.

Este debe conferir protección contralas UVB y UVA y, hasta el momento, losmejores agentes son la benzofenona ylos ésteres de para amino benzoico(PABA). La combinación de ambos pro-vee protección de factor 154.

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Educación ContinuaAutoevaluación*

RESPUESTAS CORRECTAS DEL NÚMERO ANTERIOR

Enfermedad de Darier. Nuevos enfoquesProf. Dr. Pablo A. Viglioglia

Act. Terap. Dermatol., 2005; 28: 158

* Las respuestas serán publicadas en el próximo número

1. d2. a3. d4. d5. d

6. e7. f8. e9. V10. V

Señale lo correcto

1. Lentigos solares:a) se observan en el 90 % de los mayo-

res de 60 añosb) pueden producirse en la niñezc) prevalecen en fototipos I y IIId) es el más frecuente de los tumo-

res epidérmicos producidos porRUV

e) todas son correctasf) todas son correctas menos b

2. En la terapéutica tópica del lentigosolar se usa/n:

a) hidroquinonab) ácido kójicoc) ácido tricloroacéticod) retinoidese) todas son correctas

3. Para tratar lentigos solares se pue-den realizar peelings con:

a) solución de Jessnerb) ácido glicólicoc) fenold) todas son correctase) sólo son correctas a y b

4. La tretinoína para el lentigo solar sepuede usar:

a) sola, en concentraciones que van del0,025 al 0,1 %

b) combinada con TCA y ácido salicílicoc) combinada con mequinold) todas son correctas

5. Adapalene para el lentigo solar:a) se puede emplear en concentraciones

del 0,1% o del 0,3%b) una o dos veces por díac) actúa mejor en lesiones con hiperpig-

mentación moteadad) todas son correctas

6. Es/son mecanismos de acción de laultrasonoforesis en el lentigo so-lar:

a) micromecánicob) térmicoc) de cavitaciónd) ninguno es correctoe) todos son correctos

7. El láser para el lentigo solar:a) es una alternativa eficaz y segurab) destruye selectivamente la lesión sin

dañar tejido vecinoc) se han mostrado útiles los láseres Nd

Yag; kriptón y alexandritad) todas son correctas

8. Terapias físicas útiles para el lentigosolar:

a) criocirugíab) dermoabrasiónc) luz pulsadad) todas son correctas