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LEPRA Mdica Patloga Adriana Bergero. Mdica Patloga Daniela Zicre. Ctedra de Anatoma y Fisiologa Patolgicas. Facultad de Ciencias Mdicas. UNR. AO 2012 La Lepra es una enfermedad infecciosa crnica producida por el Mycobacterium leprae llamado bacilo de Hansen. Este germen, al igual que el de la tuberculosis presenta el carcter tintorial de ser cido-alcohol resistente, pero a diferencia del mismo an no ha podido ser cultivado aunque s inoculado en animales de experimentacin. La va de penetracin del microorganismo en el ser humano es desconocida,y se cree que se transmite de persona a persona a travs de las gotas de flge infectadas por lesiones en las vas respiratorias superiores o probablemente a travs de la piel por pequeas lesiones de rascado. Es captada por los macrfagos alveolares y se disemina por el torrente circulatorio y slo se reproduce en las zonas ms fras del cuerpo. Despus de un tiempo de incubacin prolongado, de meses a aos, la enfermedad se manifiesta por distintas lesiones localizadas fundamentalmente a nivel de los tegumentos (piel y mucosas) y del sistema nervioso perifrico. En las formas ms graves las lesiones tambin involucran vsceras como hgado, bazo, ganglios, ojos, rganos genitales, mdula sea, laringe, etc. Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad y afecta algo ms al sexo masculino. Los nios son ms susceptibles a la infeccin. La enfermedad no se transmite de madre a hijo, a pesar de que la leche puede contener bacilos. El contacto prolongado y la convivencia con enfermos es un factor importante en la transmisin de la lepra si bien la tasa de contagio entre cnyuges es de slo el 7%. Es ms comn en los pases tropicales y subtropicales pero se encuentra tambin casos en paises de clima fro. Clasificacin: la escuela argentina, teniendo en cuenta caractersticas clnicas, bacteriolgicas, inmunolgicas e histopatolgicas reconoce 4 formas de lepra: 2 polares: lepromatosa y tuberculoide 2 prepolares (que pueden transformarse, en su evolucin, en polares: indeterminada y borderline o dimorfa. En este esquema podemos observar las 4 formas de lepra y sus posibles relaciones. LI LT LDT Dimorfa LDL LL DT DL LI: lepra indeterminada. LT: lepra tuberculoide. LL: lepra lepromatosa. LDT: lepra dimorfa virando a tuberculoide. LDL: lepra dimorfa virando a lepromatosa. DT: dimorfa tuberculoide. DL: dimorfa lepromatosa. El 90% de la manifestacin clnica de la lepra es sensacin de entumecimiento. Las alteraciones sensoriales ms precoces son las tctiles y las que discriminan fro/calor.

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LEPRA INDETERMINADA: es la forma del comienzo de la enfermedad la cual, se orientara luego, de acuerdo con el estado inmune del paciente hacia una forma lepromatosa, tuberculoide o dimorfa, o bien puede curar. Clnicamente se presenta por mculas (manchas cutneas), en escaso nmero de tamao variable, levemente eritematosas o discrmicas de lmites ms o menos netos. Histopatologa: el infiltrado est constitudo principalmente por linfocitos, acompaados a veces por histiocitos y rodea caractersticamente filetes nerviosos, vasos o formaciones glandulares (glndulas ecrinas y msculo pilo erector. Con la coloracin de Ziehl Neelsen se observa muy escasos bacilos. De qu depende que la LI evolucione hacia una forma L una forma T?. Depende de la inmunidad celular del sujeto, si desarrolla una respuesta inmunitaria mediada por clulas T virar a una foram T o bien si es anrgico virar a una forma L. En ninguna otra enfermedad infecciosa se observa ,como en las formas polares de la lepra, la correlacin entre reactividad de linfocitos T y la evolucin clnica. LEPRA LEPROMATOSA: En caso que el paciente padezca, en forma primaria o secundaria, una perturbacin de la respuesta inmune evolucionar hacia una forma lepromatosa, la cual es desde el punto de vista clnico la ms grave. El bacilo, al propagarse por el organismo, origina en piel mculas levemente infiltradas (proceso de localizacin drmica) color hoja seca, de lmites indefinidos, difciles de diferenciar con la piel sana vecina. Estas mculas asientan al principio en sitios descubiertos; cara, manos, antebrazos para luego generalizarse al resto de la superficie cutnea. Existen sitios respetados como cuero cabelludo, grandes pliegues, palmas y plantas. Sobre estas mculas, con el tiempo sobrevienen ndulos que son sobreelevaciones de 5 mm. aproximadamente, de color castao oscuro conocidos con el nombre de lepromas. En ciertas regiones como cara y orejas la infiltracin de la piel es difusa; la facie se deforma, se torna abotagada, lo cual sumado a la alopeca de la cola de las cejas y al enrojecimiento de los ojos por queratitis hacen que el enfermo adquiera la llamada facie leonina. Las manos se hallan igualmente afectadas. Histopatologa: el estudio de un fragmento de piel enferma muestra un infiltrado constitudo por macrfagos que tienen citoplasma intensamente vacuolizado, lo cual desplaza al ncleo hacia una posicin excntrica. La vacuolizacin se debe al alto contenido en cidos grasos y numerosos bacilos. Estos bacilos se disponen dentro de la clula en forma aislada o formando grupos que constituyen los "globis". Adems de dichos elementos existen linfocitos, plasmocitos, monocitos. En los lepromas jvenes predominan las clulas de Virchow y en los de mayor evolucin puede haber fibrosis. Dicho infiltrado localiza en la dermis e hipodermis. Rodea los anexos en forma precoz: su atrofia explica la sequedad de la piel y la alopeca.Afecta tambin los filetes nerviosos con destruccin parcial de los mismos. Al comienzo, el infiltrado drmico est separado de la epidermis por una banda de tejido hialinizado, respetada, llamada banda de UNNA.El infiltrado es difuso, sin delimitacin. Las lesiones nerviosas, en esta forma de lepra tienen menos preponderencia que las cutneas. Se puede registrar: 1- Trastornos de la sensibilidad (anestesia o hipoestesia trmica-dolorosa) y finalmente tctil. A veces hay un primer perodo de hiperestesia.

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2- Sntomas subjetivos: adormecimiento, hormigueo, dolores, etc. 3- Engrosamiento de troncos nerviosos: detectables a la palpacin, especialmente nervio cubital y peroneo. 4- Trastornos trficos: ulceraciones, atrofias musculares, mutilaciones. Histopatologa: el infiltrado, semejante al ya descripto, se localiza en el tejido conjuntivo interfascicular, disociando las fibras nerviosas, atrofindolas, las que acaban siendo destrudas. Este proceso de neuritis culmina en una intensa esclerosis y los nervios se tornan gruesos, deformados y aumentados de consistencia. Finalmente estn afectadas las vsceras. Aparece hepato y esplenomegalia, as como linfadenomegalia generalizada. Hay lesiones en mucosa nasal, que produce una rinorrea persistente con exudado cargado de bacilos; puede complicar con perforacin del tabique nasal. Suele existir afectacin de las estructuras oculares anteriores y de los testculos. Histologa: las lesiones hepticas consisten en infiltrado difuso que se acompaa de hiperplasia de clulas Kupffer. Son abundantes las clulas de Virchow y suele observarse proliferacin de la adventicia de las ramas de la vena porta. Finalmente puede existir fibrosis del parnquima. En bazo, se encuentra alterada la estructura del tejido por la presencia de infiltrados, con numerosas clulas de Virchow, distribudos en forma dispersa. En testculos, el infiltrado se dispone difusamente en el tejido intersticial; hay destruccin de tbulos seminferos con esterilidad secundaria. Los ganglios, generalmente los tributarios de las zonas afectadas, presentan, infiltracin de histiocitos espumosos en las reas paracorticales (de clulas T) con hiperplasia de clulas germinales. En ojos, el infiltrado invade la esclertica, cuerpo ciliar, iris, determinando lesiones que comprometen seriamente la visin con eventual ceguera. Pueden observarse tambin infiltrados en mdula sea y en mucosas: nasal (con compromiso y destruccin del cartlago) bucal (con afectacin del paladar duro y lengua). Los pacientes, portadores de esta forma de lepra pueden tener mala evolucin por generalizacin de las lesiones propias de la enfermedad, por complicaciones infecciosas sobreimpuestas o por amiloidosis secundaria. La patogenia de esta ltima est ligada a la cronicidad del proceso , con intensa destruccin tisular y la produccin de alto metabolismo proteico asociado a aumento y/o perturbacin de globulinas plasmticas. LEPRA TUBERCULOIDE: Los pacientes con adecuada inmunidad celular evolucionan hacia la variedad tuberculoide de lepra. En esta forma el ataque bacilar est dirigido fundamentalmente a piel y sistema nervioso perifrico. Tanto las mucosas como los rganos son, en general, respetados. Las lesiones en piel se caracterizan por mculas que al principio son eritematosas, luego aumentan de tamao, tienen centro acrmico y bordes indurados, bien definidos, constitudos a veces por una corona de elementos papuloides. La buena respuesta inmune es responsable de la delimitacin de las lesiones. Adems, la afectacin cutnea no suele ser tan diseminada como en la forma lepromatosa. Histopatologa: el buen estado inmune del paciente justifica una intensa respuesta medidada por clulas T frente al M Leprae y, en forma semejante a lo que acontece en la tuberculosis (de all el nombre de tuberculoide) los linfocitos T sensibilizados

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producen agregacin y activacin local de macrfagos con formacin de granulomas con escasos bacilos vivos en las lesiones. Los granulomas estn constitudos por clulas epitelioides, clulas gigantes mutlinucleadas y linfocitos. Hay tambin macrfagos, plasmocitos y fibroblastos. Se disponen en dermis en torno a vasos, glndulas, folculos pilosos y filetes nerviosos terminales. Las lesiones nerviosas dominan el cuadro con usual compromiso de los nervios cubital, peroneo y citico poplteo externo. Es habitual la anestesia cutnea con atrofia de piel y del msculo. Estas lesiones trficas condicionan traumatismos frecuentes y aparicin, en las zonas afectadas, de lceras cutneas indoloras. Pueden existir contracturas, cuadros de parlisis y autoamputacin de dedos. No es infrecuente observar parlisis palpebral con queratitis y lceras corneales secundarias al compromiso del nervio facial. Histopatologa: los nervios estn englobados en una reaccin inflamatoria granulomatosa de constitucin semejante, que envuelve al nervio (perineuritis), luego disocia las fibras entre s (neuritis intersticial) y termina con la atrofia y destruccin de los filetes. LEPRA DIMORFA-BORDERLINE (BL). Esta variedad de lepra es prepolar y evoluciona en su mayor parte a la forma lepromatosa, menos frecuentemente lo hace hacia la tuberculoide y slo espordicamente queda como tal. Clnicamente en piel se observan mculas de doble contorno: uno central bien definido y otro perifrico, de bordes imprecisos. La lesin nerviosa tiene una intensidad intermedia entre las formas lepromatosa y tuberculoide. Histopatologa: el infiltrado es intenso y pleomrfico y combina rasgos de ambos tipos. DIAGNOSTICO: Se basa en 4 pilares fundamentales: el estudio clnico, bacteriolgico, inmunolgico y anatomopatolgico. 1.- Estudio clnico: a) Es importante una buena anamnesis para detectar antecedentes epidemiolgicos (focos de contacto) as como para controlar la evolutividad de lesiones pre existentes. b) Realizar un examen fsico general, exhaustivo y prolijo, dirigido fundamentalmente a la deteccin de lesiones dermatolgicas y neurolgicas. 2.- Estudio bacteriolgico (BACILOSCOPIA) se basa en el hallazo de M. Lepraeen extendidos realizados con material obtenido de mucosa nasal o de lesiones de piel, coloreados con Ziehl-Neelsen. La baciloscopa resulta positiva en la forma lepromatosa. En la variedad tuberculoide no se encuentra bacilos o son muy escasos. 3.- Estudio inmunolgico: se basa en la reacccin del sujeto a la inyeccin de lepromina= reaccin de Mitsuda-Fernndez. El profesor Jos M. Fernndez docente de nuestra Facultad de Rosario,dedic gran parte de su vida para el estudio de la enfermedad y fund el Instituto en el Hospital Carrasco destinado a la atencin de los enfermos de lepra.

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La reaccin se fundamenta en la inyeccin de 0,1cc. de lepromina por via intradrmica. A las 48 hs. (lectura precoz de Fernndez) se procede a observar, en caso de ser positiva, una ppula eritematosa. La lectura tarda (de Mitsuda) se realiza a los 21-30 das la cual, en caso de ser positiva, se revela como ndulo o ulceracin. La positividad de la reaccin a la lepromina evidencia la respueta inmune adecuada frente al bacilo de Hansen (hipersensibilidad retardada). De all que resulte positiva en la lepra tuberculoide y negativa en la lepromatosa. En la forma indeterminada la reaccin depender del estado inmune del paciente, lo cual condicionar su evolucin hacia una u otra forma polar. 4.- Estudio antomo patolgico de las lesiones cutneas.