Lepra Salud Capital

Lepra

1. Generalidades

En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud OMS propuso la meta de elimina-cin de la lepra como problema de salud pblica para el ao 2000, lo que signi-fica reducir la prevalencia a menos de un caso por cada 10 mil habitantes.

La es t rategia cent ra l se ha encaminado a la implementacin de lapoliquimioterapia (PQT) asociada al diagnstico precoz; como secundarias estnla estratificacin epidemiolgica y operacional del problema y la integracin delas actividades de control del sistema de servicios generales de salud. Entre lasestrategias de apoyo se plantean la capacitacin gerencial a escala nacional eintermedia y la investigacin en sistemas de salud.

Despus de tres aos de puesta en marcha, el nmero total de casos en elcontinente americano disminuy en ms de 40%. Amrica Central, el Caribe in-gls, Cuba, Ecuador, Mxico, Repblica Dominicana y Uruguay ya han alcanzadola meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica subregionalo nacionalmente.

1.1 Descripcin del evento

La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad infectocontagiosa de cur-so crnico que afecta principalmente piel, sistema nervioso perifrico, mucosade vas respiratorias superiores y, en sus formas ms graves, otras estructuras delcuerpo humano.

Los signos y sntomas clnicos pueden agruparse en:

u Primarios

l Neurolgicos: neuritis generalmente asimtricas que dan lugar a parestesias,disestesias y dficit sensitivo y motor.

l Dermatolgicos: manchas o mculas, ppulas, placas y lepromas.

l Sistmicos: epiescleritis, rinitis, laringitis, adenitis, hepatitis, nefritis, orquie-pididimitis y ostetis.

u Secundarios, producidos por:

l Complicaciones de los sntomas primarios como anestesia corneal que pue-de llevar a ulceracin por lesiones del nervio trigmino; lagoftalmos y/o faciesinexpresiva por alteracin del nervio facial; lceras en dedos, plantas de piesy palmas de manos por prdida de la sensibilidad protectora y perforacindel tabique con hundimiento del dorso nasal.

l Manifestaciones reaccionales: son aquellas que por s mismas no indican progre-so o regresin de la enfermedad, siendo producto de las alteraciones en el ba-lance inmunolgico entre el husped y el agente etiolgico. Las ms frecuentes

2 SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT`Direccin de salud pblica

son la neuritis irritativa muy dolorosa (reaccin tipo I) y el eritema nodoso (re-accin tipo II).

El sexto Congreso internacional de lepra (Madrid, 1953) recomend establecerdos tipos polares, lepromatosa y tuberculoide, y dos grupos, indeterminada y dimorfa.

En esta clasificacin se admite que la enfermedad comienza como lepra in-determinada (LI) y segn la calidad de la respuesta inmune del husped, la du-racin y la evolucin de la fase inicial de la enfermedad ser distinta. La LI esuna forma inestable, de duracin variable generalmente fugaz, que puede pa-sar inadvertida y virar a otra forma de lepra; puede tener mayor duracin man-tenindose as a lo largo del tiempo o puede curar espontneamente o portratamiento.

En 1962, Ridley y Joplin desarrollaron una clasificacin basada en criterios clni-cos, histopatolgicos, bacteriolgicos e inmunologicos. Consideran la lepra comoun expectro con las siguientes formas: TT, BT, BB, BL, LL.

En los extremos se encuentran los tipos polares de la enfermedad: tuberculoide-tuberculoide (TT) y lepromatoso-lepromatoso (LL). Entre ellos est el grupo interme-dio: dimorfo-tuberculoide o bordeline (BT), dimorfo-dimorfo o bordeline-bordeline(BB) y dimorfo-lepromatoso o bordeline-lepromatoso (BL).

En 1981, la OMS con el fin de instaurar los regmenes de terapia multidroga,introdujo una terminologa basada en los hallazgos bacteriolgicos: pacientesmultibacilares (MB) y paucibacilares (PB).

El grupo multibacilar incluye a los lepromatosos y dimorfos de la clasificacinde Madrid y a los LL, BL, y BB de la clasificacin de Ridley y Joplin. El grupopaucibacilar incluye a los indeterminados (I) y tuberculoides (T) de la clasifica-cin de Madrid y a los TT y BT de la clasificacin de Ridley y Joplin (vase elcuadro 1).

Cuadro 1

Clasificacin complementaria de la lepra, segn Ridley y Joplin (1966),

el Congreso de Madrid (1953) y la OMS (1982).

CLASIFICACIN ESPECTRO DE LA LEPRAR y J TT BT BB BL LL

Madrid Tuberculoide Dimorfa Lepromatosa

OMS Paucibacilar Multibacilar

Fuente: G. Rodrguez, L.C. Orozco. Lepra, p. 49. INS. Bogot, D. C., 1996.

1.2 Caracterizacin epidemiolgica

La mayora de pases informa una mayor incidencia y prevalencia en hombresque en mujeres. En los nios esta diferencia no existe. Tanto en la prevalenciacomo en la incidencia, la razn hombre-mujer para Colombia es de 2:1, con va-riaciones dentro de las diferentes regiones.

En Colombia, la lepra ha tenido un comportamiento epidmico, con un co-mienzo lento que se inici entre los siglos diecisis y diecisiete, llegando a su pun-to mximo en la dcada de 1960, con una disminucin progresiva posterior,

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA 3Lepra

notndose en el ltimo decenio un descenso drstico en la prevalencia de laenfermedad, comportamiento atribuible a la aplicacin de la PQT.

En 1986 se reportaron 16.600 casos y una tasa de 5 por 100 mil habitantes, conun descenso marcado hasta 0,8 por 10 mil habitantes en 1999.

En cuanto a la distribucin geogrfica de la lepra, es notoria la tendencia a suagrupamiento, evidente en el mbito mundial, continental, nacional, regional, mu-nicipal, veredal, casas y familias.

En Colombia, esta caracterstica se aprecia en la vertiente occidental dela cordil lera Oriental, en los departamentos de Norte de Santander, Santan-der y Boyac, dentro de los cuales tambin existe agrupamiento en el mbitomunicipal.

La enfermedad en los nios, principalmente en menores de diez aos, sigue uncurso benigno, sin secuelas, con reacciones infrecuentes y con resolucin espon-tnea en cerca de 80% de los casos, aun cuando el paciente contine en con-tacto con el paciente bacilfero.

En Bogot, el programa de enfermedades transmisibles cuenta con informa-cin sobre lepra desde 1990. En 1999 fueron informados por el programa veinti-nueve casos, de los cuales veintisiete fueron atendidos por el Centro DermatolgicoFederico Lleras Acosta y siete por otras IPS.

A partir de 1999, se ingres el evento al sistema alerta accin SAA donde senotificaron treinta y dos casos, de los cuales 15% (n= 5) procedan de otras zonasdel pas (Santander, Tolima, Cundinamarca), 15% (n= 5) sin georeferenciar y elresto de casos tienen como lugar de residencia, Bogot.

1.3 Agente

Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen. Es una bacteria intracelular obligada,atxica, pleomrfica y cido-alcohol resistente cuando se colorea por el mtodode Zielh-Neelsen o Fite-Faraco. No es cultivable in vitro y tiene predileccin por losnervios ms superficiales o perifricos.

Estudios realizados en ratones y armadillos han revelado cinco propiedadesdel Mycobacterium leprae que revisten particular importancia epidemiolgica:especificidad del husped, antigenicidad, temperatura, estabilidad y prolifera-cin lenta.

1.4 Modo de transmisin

No est definido, aunque la transmisin por piel y vas respiratorias (nariz y boca)de una persona no tratada a otra, son las ms reconocidas. En los nios menoresde un ao, la transmisin se asume por va transplacentaria.

Tambin se ha sugerido la inoculacin percutnea por artrpodos como modode transmisin y se reconocen como fuentes de bacilos los lepromas ulcerados,leche materna, orina y heces de pacientes enfermos.


1.5 Reservorio

El hombre se considera el husped y reservorio principal. Aunque la descripcin deanimales naturalmente infectados, como monos y armadillos, abre la posibilidadde la existencia de reservorios diferentes al hombre, su importancia epidemiolgi-ca debe ser poca, por el nmero tan escaso de animales encontrados, conside-rando tambin que en los armadillos slo se detectaron despus del xito de lainoculacin experimental.

1.6 Periodo de incubacin

Debido a las dificultades para determinar la infeccin, establecer un periodo exactode incubacin es difcil. Aunque pocos, se conocen casos en menores de un ao,as como personas que desarrollan la enfermedad en la edad adulta, habiendotenido una exposicin en su infancia.

1.7 Periodo de transmisibilidad

Durante el tiempo que dure la enfermedad. El caso deja de ser infectante a lostres meses de tratamiento continuo y regular con Dapsone o Clofazimina y a lostres das de tratamiento con Rifampicina.

2. Definiciones de caso2.1 Caso sospechoso de lepra

Puede considerarse caso sospechoso a las personas que presenten algunas delas siguientes manifestaciones:

u Sintomticos de piel (SP). Persona con cualquier tipo de lesin cutnea,anestsicaso hipoestsicas, hipopigmentadas o rojizas, bien delimitadas o con brotes difu-sos, no congnita, diferente a cicatriz; sea o no su motivo de consulta, de largaduracin y que no haya respondido a tratamientos previos.

u Sintomtico de sistema nervioso perifrico (SSNP). Personas con reas corporaleshipo o anestsicas o con problemas motores distales, de las manos, los pies o losprpados.

Toda persona que presente una o ms de las siguientes seales: manchashipocrmicas o eritemato-hipocrmicas, con o sin disminucin de la sudora-cin y con o sin alopecia localizada, con alteracin de la sensibilidad; reascutneas con anestesia, hipoestesia o parestesias; placas eritematosas de l-mites ntidos con alteracin de la sensibilidad; lesiones eritematosas planas concentro claro o placas infi l t radas, con alteracin de la sensibil idad; placaseritematosas infiltradas de bordes difusos, con alteracin de la sensibilidad;tubrculos y ndulos; prdida extensa de sensibilidad en las manos o en lospies; uno o ms troncos nerviosos perifricos engrosados, con prdida de lasensibilidad y de la motricidad en su distribucin correspondiente, sin lesionescutneas; nervios dolorosos espontneamente o a la palpacin; ulceras indo-loras en las manos o en los pies.


2.2 Caso confirmado de lepra

Persona que presenta una o ms de las condiciones clnicas y de laboratorio bac-teriolgico o histopatolgico descritas a continuacin.

2.2.1 Condiciones clnicas

Lesiones cutneas eritematosas o hipocrmicas, con prdida de la sensibilidadtrmica y/ o dolorosa o tctil; engrosamiento, dolor espontneo o a la palpacinde uno o varios troncos nerviosos perifricos, asociados con signos de afeccinneural: prdida sensitiva, disminucin de la fuerza muscular o parlisis en el territo-rio y msculos por ellos inervados.

2.2.2 Condiciones de laboratorio

Identificacin de bacilos cido-alcohol resistentes en los frotis de moco y linfa; demos-tracin en las biopsias de infiltrados inflamatorios que lesionan o destruyen los nervios,independiente de la presencia o no de bacilos en la muestra (vase el cuadro 2).

Cuadro 2

Caractersticas de las formas de lepra

LEPRA INDETERMINADA

Mculas hipocrmicas de lmites difusos, hipoestsicas al calor y al fro.

No se afectan los troncos nerviosos.

No se afectan.

Vira otra forma de lepra, permanece como LI o cura espontneamente o curaespontnea con tratamiento.

Negativa en moco y linfa.

Positiva o negativa.

Inf i l t rados l infohist iocitar ios perineurales. Engrosamiento del periner vio,penetracin de linfocitos y macrfagos al nervio.FF: ocasionales BAAR (42% de nuestros casos) intraneurales, en el endotelio yen los msculos erectores del pelo.

SIGNOS CUT`NEOS

SIGNOS NEUROLGICOS

RGANOS INTERNOS, MUCOSAS

EVOLUCIN

BACILOSCOPIA

LEPROMINA (MITSUDA)

HISTOPATOLOGA

LEPRA TUBERCULOIDE

Mculas hipocrmicas o eritemato-hipocrmicas; placas eritematosas de l-mites ntidos, asimtricas, anestsicas, anhidrticas y alopcicas; lceras, he-ridas, quemaduras o per forante plantar.

Afeccin precoz y asimtrica de troncos nerviosos; neuritis perifrica: aneste-sia, paresia y parlisis; lesiones seas neurotrficas y osteolisis.

Afeccin ocasional de ganglios, hgado y epiddimo.

Tendencia a la curacin espontnea, con secuelas. Con quimioterapia opor-tuna y prevencin: curacin sin discapacidades.

Negativa en moco y linfa.

Positiva.

SIGNOS CUT`NEOS

SIGNOS NEUROLGICOS

RGANOS INTERNOS, MUCOSAS

EVOLUCIN

BACILOSCOPIA

LEPROMINA

Contina


HISTOPATOLOGA Granulomas subepidrmicos peranexiales, peri e intraneurales, de clulasepitelioides y de Langhans, con abundantes linfocitos; grado severo de des-truccin neural por el granuloma. FF: negativo.

LEPRA DIMORFA TUBERCULOIDE (BT)

6 a 25 placas bien def in idas, as imtr icas, anests icas, a lopcicas yanhidrticas: lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.

Neuritis aguda en la reaccin tipo 1; parlisis.

Afeccin ocasional del hgado, ganglios y epiddimo.

Incapacidad severa, sin tratamiento.

Negativa en moco, escasos baciolos en linfa.

Positiva.

Granulomas de clulas epiteloides y linfocitos, sin mayor nmero de clulasde Langhans ni plasmocitos; los infiltrados no tocan la epidermis; nerviospermeados por granulomas epitelioides.

SIGNOS CUT`NEOS

SIGNOS NEUROLGICOS

RGANOS INTERNOS

EVOLUCIN

BACILOSCOPIA

LEPROMINA

HISTOPATOLOGA

LEPRA DIMORFA DIMORFA (BB)

Ms de veinticinco placas, eritematosas o eritematovinosas, bien definidas,con resolucin central, asimtricas, con moderada alteracin de la sensibili-dad e hipohidrticas; lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.

Afeccin asimtrica de troncos nerviosos; neuritis aguda en la reaccin tipo 1;lceras, heridas, quemaduras, perforante plantar y parlisis.

A veces, afeccin del hgado, ganglios, testculo o bazo.

Puede afectar la mucosa oral y nasal.

La ms inestable del espectro. Vira hacia BT o BL.

Positiva, sin globias.

Positiva dbil.

Granu lomas edematosos de macrfagos vacuolados; pocas c lu lasepitelioides y linfocitos, sin clulas de Langhans; nervios engrosados con ten-dencia a la laminacin e invasin por los infiltrados.FF: positivo, con abundantes BAAR.

SIGNOS CUT`NEOS

SIGNOS NEUROLGICOS

RGANOS INTERNOS

MUCOSAS

EVOLUCIN

BACILOSCOPIA

LEPROMINA

HISTOPATOLOGA

LEPRA DIMORFA LEPROMATOSA (BL)

Numerosas lesiones simtricas, difusas, eritematosas y ferruginosas.

Afeccin lenta y simtrica de los troncos nerviosos. Neuritis aguda en las reac-ciones; lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.

Afeccin de hgado, bazo, mdula sea, testculo y ojo.

Rinitis, glositis, faringitis y laringitis.

Sin tratamiento, progresa a la forma lepromatosa; reacciones 1 y 2.

Positiva con globias.

Negativa.

SIGNOS CUT`NEOS

SIGNOS NEUROLGICOS

RGANOS INTERNOS

MUCOSAS

EVOLUCIN

BACILOSCOPIA

LEPROMINA

Contina

Continuacin


ContinuacinHISTOPATOLOGA Epidermis atrfica; banda de Unna; dermatitis difusa con macrfagos es-

pumosos; escasas clulas epitelioides dispersas; abundantes linfocitos; nervioscon laminacin caracterstica del perinervio.FF: positivo, con BAAR en los nervios, macrfagos, clulas endoteliales y anexoscutneos.

LEPRA LEPROMATOSA

Infiltracin difusa de la piel; numerosas lesiones simtricas, eritematosas yferruginosas, difusas; lepromas; infiltracin de las orejas, madarosis y facies leonina.

Afeccin lenta y simtrica de troncos nerviosos; neuritis aguda en la reaccintipo 2.

Rinitis, glositis, faringitis y laringitis.

Afeccin del hgado, bazo, ganglios linfticos, mdula sea y polo anterior del

ojo; atrofia testicular o ginecomastia.

Sin tratamiento; lepromatizacin total, reaccin tipo 2 TMD: curacin bacteriolgica

completa amiloidosis secundaria sistmica en los casos crnicos no tratados.

Positiva con globias en moco y linfa.

Negativa.

Epidermis atrfica, banda de Unna; dermatitis difusa con macrfagos espu-

mosos y pocos plasmocitos; nervios con engrosamiento intra y perineural.

FF: numerosos BAAR en los nervios, macrfagos, clulas endoteliales, anexos

cutneos.

Leishmaniasis difusa anrgica, escleroma, enfermedad de lobo, eritema nodoso

y neurofibromatosis.

SIGNOS CUT`NEOS

SIGNOS NEUROLGICOS

MUCOSAS

RGANOS INTERNOS

EVOLUCIN

BACILOSCOPIA

LEPROMINA

HISTOPATOLOGA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON

3. Fuentes de informacin

Vase el Subsistema de informacin.

Registro diario y mensual de baciloscopias para lepra.

Formularios utilizados en el programa especfico de lepra (tarjeta individual deregistro de caso nuevo e informe trimestral de casos y actividades).

4. Intervenciones4.1 Individual

4.1.1 A partir de casos sospechoso

u Diagnstico: todo caso sospechoso de lepra debe someterse a estudio para con-firmar si se trata de lepra, siguiendo los siguientes pasos:

l Historia clnica, con nfasis en el examen fsico dermato-neuro-oftalmolgico(remitirse a la gua de atencin integral).


l Baciloscopia.

l Biopsia.

u Baciloscopia: Si el examen clnico es sospechoso del diagnstico de lepra, debeprocederse a la toma de la baciloscopia de moco y linfa con el fin de clasificar elcaso como multibacilar, si el resultado del examen es positivo (ndice bacilar > 0)o paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar= 0). Una baciloscopianegativa no descarta el diagnstico de lepra; en este caso debe realizarse unabiopsia de piel (vase el flujograma).

Debern tomarse cinco muestras tanto para la baciloscopia de clasificacincomo para la baciloscopia al trmino del tratamiento.

Una muestra del moco nasal y de linfa de cuatro sitios diferentes. Linfa de losdos lbulos de las orejas y de dos lesiones si estas existen. En caso de no existirlesiones se tomar la linfa de los codos, de las rodillas o de las falanges proximalesdel dedo del corazn. Cuando solamente existe una lesin se deben tomar mues-tras de sus bordes opuestos.

l Lectura

Se recomienda calificar cada frotis utilizando la escala de lectura semicuantitativade la baciloscopia mediante la obtencin del promedio de bacilos por campomicroscpico.

La escala de lectura es igual a la empleada en tuberculosis y se procede aelaborar el informe con el clculo del ndice bacilar, que corresponde al prome-dio aritmtico de las cruces encontradas en cada una de las cinco muestras to-madas y ledas.

Informe de resultados por escala semicuantitativa

(-) No se encuentran BAAR en 100 campos microscpicos observados o en diez minutos de

observacin.

(+) Menos de un BAAR en promedio, en 100 campos microscpicos observados.

(++) Uno a diez BAAR en promedio, en 50 campos microscpicos observados.

(+++) Se observan ms de 10 BAAR en promedio, en 20 campos microscpicos observados.

l Procedimiento para el clculo del ndice bacilar (IB): para cada muestra seregistrar el nmero de cruces, de acuerdo con la escala anterior.

u ndice bacilar (IB): es el promedio aritmtico de las cruces encontradas encada una de las muestras ledas. Totalizar el nmero de cruces del puntoanterior y dividir por el nmero de muestras ledas. Ejemplo:

Moco (++)

Linfa del lbulo derecho (++)

Linfa de lbulo izquierdo (++)

Linfa de la lesin 1 (+)

Linfa de la lesin 2 (+)

IB = 2+2+2+1+1 = 1,65


El rango del ndice bacilar, cuando es positivo, oscila entre 0,2 (1/5) hasta 3,0(15/5), si se utilizan cinco muestras, pero puede tener otros rangos, dependiendodel nmero de muestras utilizadas.

El ndice bacilar es un indicador objetivo para acompaar el seguimiento delos pacientes multibacilares y evaluar los resultados del tratamiento.

La clasificacin bacteriolgica ser entonces:

Multibacilar (MB): IB mayor de cero; o

Paucibacilar (PB): IB igual a cero.

l Informe de resultados: el resultado debe informarse positivo o negativo, indi-cando adems nmero de cruces por muestra y el ndice bacilar.

u Criterio histopatolgico-biopsia: la biopsia cutnea es un procedimiento esen-cial en el estudio del paciente con lepra porque confirma definitivamente la sos-pecha clnica, clasifica la enfermedad, contribuye a evaluar los resultados deltratamiento y establece los diagnsticos diferenciales.

4.1.2 A partir de caso confirmado

u Notificacin: la lepra est incluida entre las patologas de notificacin obligato-ria. Todo caso nuevo confirmado debe ser informado a travs del sistema alertaaccin que opere en cada localidad, con su posterior consolidacin en el mbi-to distrital.

u Inscripcin: confirmado el diagnstico de lepra, se inscribe el caso mediante laelaboracin de la histor ia cl nica del respectivo organismo de salud y eldiligenciamiento de:

l Ficha individual de inicio del tratamiento integral de lepra.

l Ficha individual de seguimiento del tratamiento de la lepra (vase el anexo).

l Registro individual de atencin (RIA).

u Tratamiento: el nivel nacional garantiza los medicamentos para el tratamiento decualquier tipo de lepra y la thalidomida para la reaccin tipo II.

El tratamiento del paciente con lepra debe ser integral, etiolgico, supervisa-do, ambulatorio, de rehabilitacin y de las eventuales reacciones tipo I y II.

Pacientes multibacilares (MB)

TRATAMIENTO MB ADULTOS TRATAMIENTO MB NIOS

Dosis mensual supervisada Dosis mensual supervisada

Rifampicina 600 mg Rifampicina 450 mg

Clofazimina 300 mg Clofazimina 150 mg

Dapsona DDS 100 mg Dapsona DDS 50 mg

Dosis diaria autoadministrada Dosis diaria autoadministrada

Clofazimina 50 mg Clofazimina 50 mg, das alternos

Dapsona DDS 100 mg DapsonaDDS 100 mg

* Duracin del tratamiento: 24 meses.


Pacientes paucibacilares (PB)

TRATAMIENTO PB ADULTOS TRATAMIENTO PB NIOS

Dosis mensual supervisada Dosis mensual supervisada

Rifampicina 600 mg Rifampicina 450 mg


Dosis diaria autoadministrada Dosis diaria autoadministrada


* Duracin del tratamiento: 6 meses

u Definicin y manejo de leproreacciones

l Reaccin tipo 1

Se denomina tambin reaccin de reversa o de reversin. Es una respuesta dehipersensibilidad retardada, mediada por la inmunidad celular, que se presentaen los pacientes con lepra dimorfa, pudiendo ser leve o severa.

u Reaccin leve: se caracteriza por la presencia de edema y eritema de las lesio-nes cutneas, puede haber fiebre baja y un cierto grado de malestar general. Nohay compromiso neural (engrosamiento, dolor o edema de troncos nerviosos).

Tratamiento: Aspirina o Paracetamol y Prednisolona 5 mg / da por 3-4 semanas.u Reaccin severa: se caracteriza por la presencia de dao nervioso (sensitivo

o motor), edema de las manos y/o de los pies, fiebre alta y patologa sistmicamarcado y ulceracin de las lesiones cutneas inflamadas. En la reaccinsevera, la respuesta hiperactiva del sistema inmune causa la lesin.

Tratamiento: el esquema recomendado es: Prednisolona 15-20 das, 1 mg xkg x da, iniciando disminucin progresiva una vez controle los signos activos,disminuyendo 5 a 10 mg cada ocho a diez das hasta llegar a 5 mg/da ydejarlo uno o dos meses despus de haber cedido los sntomas, siguiendolos esquemas y precauciones habituales para la administ racin decorticosteroides, hasta conseguir la mejora del cuadro reaccional.

Es importante adems dejar en reposo el nervio afectado, hasta que des-aparezcan los sntomas, mediante la aplicacin de una frula almohadilladao de cualquier otro material apropiado que inmovilice la articulacin o lasarticulaciones prximas al nervio afectado

l Reaccin tipo 2

Se denomina tambin reaccin leprtica o eritema nodoso leproso (ENL). Secaracteriza por la presencia de ndulos subcutneos, hipertrmicos, dolorosos ala palpacin, que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo y adems de-terioro del estado general, fiebre, mialgias y artralgias. Eventualmente adenitis,iridociclitis, nefritis, neuritis y orquiepididimitis.

El mecanismo de base consiste en una exacerbacin de la respuesta de inmunidadhumoral con formacin de complejos inmunes antgeno-anticuerpo fijos o circulantes.

Afecta a los pacientes de lepra multibacilar, lepromatosa y dimorfa lepromatosa.

u Tratamiento

Los casos leves pueden ser manejados con analgsicos antipirticos tipo cidoacetil saliclico o Paracetamol.


Para los casos severos el medicamento de eleccin es Talidomida (CG-217).

La dosificacin de la Talidomida es como sigue:

Iniciar con 400 mg diarios, repartidos en dos dosis, durante una semana, e irreduciendo la dosis en 100 mg diarios, cada semana, segn la respuesta del pa-ciente, hasta llegar a una dosis de sostenimiento diario de 100 mg, durante eltiempo necesario.

La Thalidomida est contraindicada en mujeres en edad fertil,porque es una droga teratognica.

El tratamiento para las mujeres en edad frtil y sin mtodos radicales deanticoncepcin son los corticoesteroides: Prednisolona, 1 mg x kg x da, con losmismos criterios descritos para el manejo de la reaccin tipo 1.

u Prevencin primaria, secundaria y terciaria de discapacidades

La lesin neural perifrica en la lepra es la causa de las discapacidades y elmanejo integral del paciente debe dirigirse no slo a la eliminacin del bacilo,sino, simultneamente, a la prevencin de las incapacidades o a detener el pro-ceso invalidante en caso de haberse iniciado ya.

La prevencin primaria hace referencia al control de los factores de riesgo quefavorecen la aparicin de discapacidades. Dichos factores se encuentran en elmedio ambiente y durante las actividades cotidianas del paciente, causando le-siones en el territorio corporal afectado por el dao neural, principalmente en losojos, manos y pies. La educacin del paciente y de su familia debe ir dirigida aalcanzar la comprensin del mecanismo inicial de la lesin y su posterior compli-cacin para que a partir de dicho conocimiento pueda adquirir hbitos perma-nentes de auto cuidado en todas sus actividades y auto examen diario de ojos,manos y pies que faciliten la deteccin rpida y el manejo oportuno de cualquierlesin, por medio de acciones simples.

La prevencin secundaria se refiere al control de un proceso discapacitante yainstaurado o en curso, para limitarlo o impedir complicaciones mayores. Requiere depersonal especializado y de recursos ms costosos que la prevencin primaria. Lanecesidad de utilizar procedimientos ms complejos no excluye, en ningn momen-to, la aplicacin de medidas de prevencin primaria. Se realiza ante la presencia deneuritis aguda, lceras plantares o perforante plantar, complicaciones oculares,dacriocistitis, lagoftalmos, lceras corneales, catarata, glaucoma crnico, entre otros.

En el nivel terciario se trata ya de secuelas establecidas. Por tanto, lo que sepretende es restaurar capacidades perdidas, reconstruir segmentos deterioradospara propsitos funcionales, estticos o detener el curso de un proceso invalidante.

4.1.3 Control y seguimiento de los pacientes inscritos

Deben ser realizados por los responsables del programa control de lepra e im-plican las siguientes actividades:

u Control mdico

El paciente clasificado como paucibacilar (PB), debe recibir un control bimestral


desde el inicio del tratamiento y un control al final del mismo que incluye la eva-luacin de la discapacidad. Al final del tratamiento, el paciente se egresar y sele dar de alta por curacin.

El paciente clasificado como multibacilar (MB), debe recibir un control trimes-tral, es decir ocho controles totales luego del inicio del tratamiento y un controlfinal al terminar el esquema de quimioterapia. Al final del tratamiento, el pacientese egresar y se le dar alta por curacin.

u Control por enfermera o por auxiliar

Actividad mediante la cual se instruye y se vigila al paciente en el cumplimien-to de la prescripcin mdica, especialmente del tratamiento supervisado; se eva-la el estado del paciente y se instruye en los procedimientos de prevencin delas discapacidades.

En caso necesario debe remitirse al paciente a consulta mdica.

El paciente clasificado como paucibacilar (PB), debe recibir un control mensual,durante el tiempo que se encuentre recibiendo la quimioterapia (seis meses).

El paciente clasificado como multibacilar (MB), debe recibir un control men-sual, durante el tiempo que se encuentre recibiendo la quimioterapia (veinticua-tro meses).

u Entrega del tratamiento

Mensualmente el paciente debe acudir al organismo de salud donde est sien-do tratado para recibir la dosis supervisada de medicamentos, en presencia dealgn funcionario de salud y llevar para ingesta autoadministrada en su domicilioel resto de medicamentos.

Al terminar la administracin de la fase autoadministrada mensual el pacientedebe regresar para recibir nuevamente el tratamiento supervisado y continuar ashasta cumplir el esquema correspondiente MB o PB.

u Baciloscopia de control

Tanto el paciente clasificado paucibacilar (PB) como el multibacilar (MB) debe-rn tener una baciloscopia de control al momento de completar el esquema detratamiento.

u Diligenciamiento del instrumento de informacin

El formulario para la inscripcin del paciente o inicio del tratamiento de la le-pra, deber ser diligenciado en su totalidad, segn instructivo.

Inmediatamente el paciente termine su tratamiento, se diligenciar en su tota-lidad el formulario para el seguimiento del tratamiento, segn instructivo.

l Ficha individual e instructivo para el inicio del tratamiento de la lepra.

l Ficha individual e instructivo para el seguimiento del tratamiento de la lepra.

4.1.4 Manejo de la lepra en casos especiales

u Embarazo

Los esquemas estandarizados de PQT se consideran seguros, tanto para la madre comopara el nio y por ello deben continuarse sin modificaciones durante el embarazo.


u Tuberculosis

Los enfermos que sufren de tuberculosis y lepra exigen un tratamiento antitu-berculoso apropiado, adems de la PQT estandarizada.

La Rifampicina estar incluida en ambos tratamientos y debe administrarse enlas dosis requeridas para ambos.

u Infeccin por VIH

El tratamiento de un enfermo de lepra infectado por VIH es el mismo que el decualquier otro paciente. Segn la informacin disponible hasta ahora, la respues-ta de ese enfermo a la PQT es anloga a la de cualquier otro enfermo de lepra y eltratamiento, incluido el de las reacciones, no requiere modificacin alguna.

4.2 Colectiva

u Visita epidemiolgica de campo y bsqueda activa de casos una vez se diag-nostica un caso de lepra, la cual se realiza con funcionarios de epidemiologa ydel programa control de lepra, para evaluacin y seguimiento de los convivientes.Tambin se realiza bsqueda activa alrededor de los contactos extradomiciliarioscuando las condiciones epidemiolgicas de la zona lo ameriten (prevalencia su-perior al tres por mil). Para este efecto se entiende:

l Contacto: es toda persona que tiene relacin frecuente o permanente con unenfermo de lepra, en razn de trabajo, parentesco, estudios, etctera, peroque no vive bajo el mismo techo. A todo contacto se le debe practicar unexamen clnico anual.

l Conviviente: es toda persona que reside en la misma vivienda de un enfermode lepra. Se les debe realizar examen clnico de piel, troncos nerviosos y ojos.

La vigilancia de los convivientes se hace mediante examen clnico de la piel,troncos nerviosos y ojos. Si lo hace el mdico tiene por objeto establecer o noel diagnstico de lepra. Si lo hace la enfermera o auxiliar, tiene por objetoestablecer la sospecha de la lepra y enviarlo al mdico para su definicin.

A todo conviviente de enfermo multibacilar, se le practicar un examen clni-co por ao, durante el tiempo que el paciente permanezca en tratamiento.

A todo conviviente de enfermo paucibacilar, se practicar un examen clinicopor ao.

A los convivientes slo se les realiza baciloscopia y biopsia si cumplen los crite-rios de caso probable.

Aplicacin de BCG a los convivientes: si tiene cicatriz se aplica un refuerzo. Si notiene cicatriz se colocar el BCG y un refuerzo a los seis meses, sin importar la edad.

u Educacin al paciente

l Autocuidado: para evitar actividades de riesgo en las reas corporalesanestsicas y usar los elementos de proteccin durante y despus de la PQTtoda la vida.

l Autoexamen diario de ojos, manos y pies para identificar signos de alarma as:u Ojos: enrojecimiento, dolor, fotofobia, sensacin de resequedad, ardor.u Manos: rea de hipoestesia o anestesia, quemaduras o heridas inadvertidas,

posiciones anmalas de los dedos, prdida de fuerza muscular.


u Pies: reas de hipoestesia o anestesia, ampollas, lceras, prdida de fuerza,alteraciones en la marcha, desgaste inusual del zapato.

l Ante cualquiera de los anteriores signos de alarma:u Conocer y aplicar medidas de primeros auxilios.u Consultar oportunamente al organismo de salud

u Educacin a la familia y a la comunidad

l Lograr colaboracin en la administracin de la PQT y la aplicacin de las me-didas de prevencin de discapacidades.

l Para evitar la discriminacin del paciente.

l Para que conozca los signos de alarma en ojos, manos, pies y colabore con elpaciente para un manejo oportuno.

l Para que ayude al paciente en la aplicacin de los procedimientos de prevencin.

5. Indicadores

u Proporcin de casos nuevos por tipo de lepra.

u Proporcin de casos captados menores de 15 aos.

u Proporcin de casos captados mayores de 15 aos.

u Proporcin de contactos sintomticos de piel o sintomticos del sistema nerviosoperifrico captados en la investigacin de campo.

Bibliografa

1. OMS/OPS. Programa de accin para la eliminacin de la lepra. Gua para la eliminacin dela lepra como problema de salud pblica. WHO/LEP/95.1. Ginebra. Primera edicin. 1995.

2. Paul, E. M. Fine. Lepra. La epidemiologa de un bacilo lento. PNSP/84-17.3. OMS/OPS. Clavis Lombardi. El plan regional OPS/OMS para la eliminacin de la lepra de las

amricas.4. OPS. La eliminacin de la lepra en las amricas. Boletn Epidemiolgico. Volumen 17,

nmero 3. 1996.5. OPS. La eliminacin de la lepra en las amricas. Boletn Epidemiolgico. Volumen 1, n-

mero 4. 1996.6. OMS/OPS. Programa de lucha contra la lepra. Preguntas y respuestas. WHO/CTD/LEP/91.37. Vlez, H.; Rojas, W.; Borrero, J.; Restrepo, J. Fundamentos de medicina. Enfermedades

infecciosas. CIB. Medelln. Cuarta edicin. 1991.8. Ministerio de Salud-Programa de patologas infecciosas. Informe preliminar: gua de aten-

cin integral para la lepra. Bogot. Julio de 1997.9. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio en lepra. Bacteriologa y patologa. Manual de

procedimientos bsicos. Bogot, D. C. Diciembre de 1992.10. Rodrguez, G.; Orozco, L. C. Lepra. Bogot, D. C. 1996.11. Ministerio de Salud. Gua de atencin de lepra. 2000.


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FLUJOGRAMA PARA DEFINICIN DE CASO E INTERVENCIN EN LEPRA

Caso descartado

Evaluar criterios:

u Bacteriolgico

u Histopatolgico

u Epidemiolgico

u Inmunolgico

Casos sospechoso

(Sintomtico de piel)

u Examen clnico minucioso y

sistemtico realizado por un mdico

u Diligenciamiento historia clnica

para el diagnstico de lepra

Caso probable

Clnica compatible para alguna

de las formas de lepra: TT, BT,

BB, BL, LL

Caso confirmado

INTERVENCIN

(-)

(-)

(+)(+)

4

4

4

4

INDIVIDUAL

u Notificacin individual

u Inscripcin en el programa de lepra

u Historia clnica para el seguimiento y

control de los enfermos de lepra

u Determinacin de esquema teraputico

segn resultado de baciloscopia

u Control de tratamiento multidroga

u Vigilancia pos-tratamiento

u Prevencin primaria, secundaria y

terciaria de discapacidades

u Educacin al paciente

COLECTIVA

u Investigacin epidemiolgica de campo para

bsqueda activa de casos en convivientes y

contactos

u Examen clnico de piel-troncos nerviosos

y ojos convivientes y contactos

u Examen clnico semestral a convivientes

u Aplicacin de BCG a convivientes

u Educacin al personal de salud y a la

comunidad

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