Alumno: Álvaro Lagos NN.docente: Klgo Joaquín Adi A.

Asignatura: Kinesioterapia I.Fecha: 7 de junio 2011

Lesiones del Labrum

Anatomía

Introducción

El Labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa triangular.

Sirve para aumentar la superficie de contacto de la glenoides.

Los desgarros antero inferior se asocian con inestabilidad patológica de hombro.

El Labrum superior tiene una inserción meniscoide a diferencia con el resto del Labrum lo que lo vuelve susceptible a lesiones degenerativas y traumáticas .

Anatomía Cooper en 1992 demostró que morfológicamente la

porción superior del labrum es distinta al resto del labrum.

Se descubrió que la región superior y antero superior del

labrum tiene una inserción pobre con la glenoides a través de un tejido fibroso parecido histológicamente al del menisco en la rodilla.

En contraste la parte inferior del labrum se encuentra fuertemente unido al hueso por fibras elásticas.

En la Zona superior del Labrum existe un lugar en donde hay una prolongación del cartílago articular sobre la glenoides.

El tendón del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoide 5mm medial a esta área.

El sitio donde se encuentra la unión meniscoide del labrum superior se encuentra el receso sublabral

Tipos de Lesiones del Labrum

SLAP

BANKART

SLAPSuperior Labrum Anterior and Posterior

¿Qué es?

Andrew fue el 1º en describir los desgarros del labrum superior en 1985 en lanzadores y pensó que el mecanismo de lesión es por tracción.

En 1990, Synder acuño el termino SLAP “caracterizándola con la particularidad de ser una lesión diagnosticable únicamente por artroscopia”.

Generalidades

El SLAP se produce por una lesión de tracción.

Aunque la mayoría de los pacientes definen el mecanismo de lesión como una lesión por compresión secundaria a una caída con el brazo en Abducción y flexión.

Etiología La etiología del SLAP se divide en dos categorías:

1. Tracción: Lesiones por tracción se debe a tensión hacia abajo de los brazos por cargar objetos pesados al agarrarse en una caída.

2. Compresión. Las lesiones por compresión se producen por una caída con el brazo en flexión y abd.

Incidencia

Prevalencia en la artroscopias de hombro del 3.9-6%. (6% de 2375 pacientes).

Edad promedio 38 años 91% masculino.

Tipo II es lamas común.

Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-33%; tipo IV, 3-15%.

Clasificación En 1990 Synder clasifico el SLAP en 4 tipos:

Tipo I : La causa es generalmente degenerativa, o por envejecimiento de la articulación.(A)

Tipo II: Lesión superior del Labrum con inestabilidad del ancla.(B)

Tipo III: Lesión en asa de balde la porción central del labrum superior se encuentra torcida y desplazada pero la periferia se mantiene insertada y el ancla esta integra.(C)

Tipo IV: Es una lesión en asa de balde con lesión del ancla del bíceps.(D)

Tipos de SLAP

Clinica Dolor mal definido en la región posterior

del hombro.

Doloroso poping o cliking. Caída o impacto directo en el hombro.

Desaceleración abrupta.

En lanzadores puede haber historia de lesiones dolor y rigidez posterior.

Problema

Las lesiones tipo SLAP causan dolor con los movimientos supracraneales, tanto en prácticas atléticas como AVD.

Exploración fisica

Synder Speed O bryan

Kibler 1995 Traslación anterior.

Kim 1999 Jobe

No hay prueba clínica que indique un SLAP

30-40% tienen lesión del mango rotador

TRATAMIENTOS

1. TTO CONSERVADOR:El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP el inicio no es operatorio el cual consiste en:

• Reposo estiramiento capsular.• Ejercicios pendulares.• Terapia física enfocada al manguito rotador.• Estabilizadores de la capsula.

FST: CRIOTERAPIA – US

La única otra opción es modificar o eliminar las actividades que producen

dolor.

Pero la mayoría de los pacientes no quieren eliminar las actividades

(Deportivas, Laborales o AVD) y por lo tanto suelen seleccionar la cirugía como

opción de recuperación.

2. TTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico inicial del SLAP consistía en solamente

realizar debridación hoy en día solo es adecuado par las lesiones I, III y en algunas tipo IV en que la ancla del bíceps se encuentra intacta.

Los intentos tempranos de fijación artroscópica fue utilizando tachuelas de metal esta técnica dejo de utilizarse debido a la lesión condral y la necesidad de retirar después la tachuela.

Después se utilizaron los tornillos pero por las mismas características se dejaron de usar.

Técnica transglenoide.

Anclas bio-absorvibles

Pronostico

En general buenos Resultados se reportan con la reparación artroscopica del SLAP.

86% resultados excelentes. 14% buenos resultados.

El 84% de los pitchers volvieron a lanzar con el mismo nivel pre lesión

TTO POST QUIRÚRGICOFASE I: Dia 0 a 6ta semana

Semana 0/2 Semana 3-4

-Cabestrillo por 4 semanas .-Ejercicios de columna cervical, codo y mano. -Ejercicios de sujeción y prension mano. -Movilizaciones pasivas y activas asistidas-suaves. -Flex 60 º   (semana 2   flex a75º) -Elevación en plano escapular a 50º.-Rot Ext 10º a 15º e Int 45º con brazo en plano escapular .

-Crioterapia – US < DOLOR e Inflamacion

-Sin cabestrillo -Ejercicios suaves pasivos y autoasistidos -Continuar con Flex a 90º Abd a 75º/85º Rot ext-en plano escapular 25 a 30 Rot Int-en plano escapular a 55/60  -Ejercicios de estabilización rítmica -Entrenamiento propioceptivo.

NADA DE TRABAJO ACTIVO EN TODOS LOS ROM

  -Crioterapia – US < DOLOR e Inflamacion

NO REALIZAR ROT EXT E INT / EXT / ABD ACTIVOS NO REALIZAR CONTRACCIONES DE BICEPS 

ej. activos asistidos (poleas, vara)

Fase 2 INTERMEDIA2/4semanas

Criterios de progresión Movilidad completa Mínimo dolor espontáneo a la palpación Buenas pruebas musculares manuales de rot  int, ext y flexión   

semana 5/6

-Mejorar la movilidad Flex a145º Rot ext a 45º de abd  45º/50º Rot int a 45º de abd  55º/60º -Ejercicios de estiramiento -Ejercicios de movilidad leve a 90º de abd -Iniciar abd activa del hombro sin resistencia

 

Reforzamiento muscular del MR: - Empezar estático en CCC (estático del MR

en separación y luego en RE empujando contra la pared).

Separación RE

RI

Flexión Extensión

TTO POST QUIRÚRGICOFASE II: Semana 7 a 12

Semana 7/9 Semana 10/12

-Progresión gradual de la movilidad Flex a 180º Rot ext a 90º de abd 90º/95º Rot int a 90º de abd 70º/75º .

-Reforzamiento isotónico .

- Ejercicios de propiocepcion

  -Reforzamiento mas agresivo .

-Rot ext a 90º de abd 110º/115º .

-Reforzamiento isotónico .

-Ejercicios de estiramiento .

-Ejercicios de demanda funcional deportiva

- Ejercicios de propiocepcion

Reforzamiento de los estabilizadores de escápula en CCA.

Sin el empleo de pesas

- Luego en CCA con bandas elásticas (RI, RE, separación, flexión, extensión)

RI RE

FlexiónExtensión

TTO POST QUIRÚRGICOFASE II: Semana 13 a 20

CRITERIOS PARAENTRAR EN ESTA FASE

1. -Movilidad completa e indolora

2. -Estabilidad-satisfactoria

3. -Fuerza-muscular bueno + de kendall >M3

4. -Ausencia de dolor espontáneo y a la palpación

Semana 13/15 Semana 16/20

-Continuar con ejercicios de estiramiento capsular .

-Mantener la rotación externa en el lanzamiento.

-Entrenamiento de la resistencia

-Ejercicios Pliometricos leves

TRABAJO PROPICEPCION EN CUARTO SUPERIOR

  - Continuación de ejercicios de estiramieno, lanzamiento, pliometricos.

Reforzamiento estabilizadores de escápula en CCA con el empleo de pesas.

BANKART

• Lesión de Bankart: es el desprendimiento de la porción anteroinferior del labrum y del ligamento glenohumeral inferior, con desgarro del periostio anterior de la escápula.

• Incluye el Bankart cartilaginoso y el óseo (con fractura de la glenoides anteroinferior).

• Se asocia a luxación anterior del hombro.

Etiología

Es posible la luxación sin lesión de Bankart. Sucede en aquellos casos o “lesiones engranadas de Hill-Sachs”.

En estos casos la rotación externa (RE) del hombro produce un enganche incluso sin lesión ligamentosa.

Subluxación

“Pérdida de contacto sea total o sea parcial, pero transitoria de las superficies articulares no

necesita maniobra de reducción”

Luxación

“Pérdida de contacto total y permanente de las superficies articulares necesita de maniobra de

reducción”

SEMANA 0 A 7

Objetivos: minimizar los efectos de la inmovilización, ↓ dolor e inflamación.

Semana 0 a 2:

-Cabestrillo (1 semana).-Ejercicios de movilidad codo/mano.-Ejercicios de movilidad activa-asistida y pasiva.(flex-abd-rot ext e int en plano escapular TODO SEGÚN TOLERANCIA DEL DOLOR).

-EJERCICIOS ISOMETRICOS.

-FORTALECER MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE ESCAPULA.

-FST / CRIOTERAPIA – TENS convencional.

TTO POST QUIRÚRGICOFASE 1:

SEMANA 0 A 7

Semana 3-4 :

-Progresión gradual de ejercicios de movilidad en los diferentes movimientos.

Iniciar ejercicios isotónicos de Hº (USO THERABAND Y PESOS).

-FNP y autoestiramientos capsulares.

semana 5-7:

-Progresión gradual de movilidad según tolerancia.-Mejorar la ARTROKINEMATICA del Hº.-Continuar con reforzamiento de Hº y estabilizadores.

Ej. pasivos, activos asistidos y activos.Estiramiento capsular pasivo post. a estos

ej.: - Aprox. horizontal + RI: Estiramiento

cápsula post.

FASE INTERMEDIA semana 8 A 10

Objetivos: minimizar los efectos de la inmovilización, ↓ dolor e inflamación.

Semana 0 a 2:

-Cabestrillo (1 semana).-Ejercicios de movilidad codo/mano.-Ejercicios de movilidad activa-asistida y pasiva.(flex-abd-rot ext e int en plano escapular TODO SEGÚN TOLERANCIA DEL DOLOR).

-EJERCICIOS ISOMETRICOS.

-FORTALECER MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE ESCAPULA.

-FST / CRIOTERAPIA – TENS convencional.

SEMANA 10 a 14

-Continuar con todos los ejercicios de flexibilidad.

-Inicio de ejercicios pliometricos suaves.

-Puede iniciarse ejercicios isotonicos con resistencia.

Fase de reforzamiento avanzado 4 a 6 meses

Criterios de progresión: mov completa, ausencia de dolor espontaneo y a la palpación, estabilidad satisfactoria, Fz > o = M4.

Objetivos: mejorar la fuerza, potencia, y resistencia del Hº, mantener la movilidad, > la resistencia muscular.

Semana 14 a 24:-Continuar con ejercicios de flexibilidad: Autoestiramientos capsulares (ant, post e inf), mantener la flexibilidad de la ROTACION EXTERNA.

-Pueden iniciarse y proseguir los ejercicios pliometricos.

FST -------- ELECTROESTIMULACION.

TTO POST QUIRÚRGICOFASE 2:

TTO POST QUIRÚRGICOFASE 3:

Fase de Retorno a la actividad 6 a 9 meses

Criterios de progresión: mov completa e indolora, estabilidad y fuerza satisfactoria, ausencia de dolor espontaneo y a la palpacion.

Objetivos: retorno gradual de las AVD, deportivas o laborales, mantener la fuerza y la movilidad del Hº.

- Continuar con los estiramiento capsulares para mantener la movilidad.

-Continuar con los ejercicios de fortalecimiento muscular.

- REANUDACION DE TODO TIPO DE ACTIVIDADES.

Disyunción Acromioclavicular

• Es una articulación Diartrosis.• Posee un disco intraarticular fibrocartilaginoso.

Existen 2 estructuras ligamentosas significativas:

1. Lig acromioclavicular ESTABILIDAD HORIZONTAL2. Lig coracoclaviculares ESTABILIDAD VERTICAL

Posee solo 5º a 8º de movilidad

Os acromialeEs un centro de osificación accesorio del acromion

que normalmente está fusionado a los 25 años.Un 15 % de la población presenta falta de fusión

de este osículo, lo que predispone al pinzamiento del manguito rotador, probablemente debido a su movilidad.

Fig.28: Secuencia axial FFE-T2 a nivel de la art. acromioclavicular. Se observa un os acromiale no fusionado (asterisco), separado del resto del acromion por una fina línea hiperintensa (flecha).

Clavícula Acromion

*

Clavícula

Acromion

Artrosis acromioclavicular Los cambios degenerativos se manifiestan como osteofitos

dependientes del acromion, la clavícula o ambos, e hipertrofia fibrosa de la cápsula articular.

Puede ser dolorosa por sí misma aparte de causar pinzamiento del manguito rotador.

La RM valora mejor que la RX simple la hipertrofia de la cápsula, la impronta de la articulación sobre el supraespinoso y la obliteración de la grasa entre ambos.

Fig. 29: Secuencias coronales TSE-T1(a) y TSE-T2-SPAIR (b), sagital TSE-T2 (c) y axial FFE-T2(d). Edema de la médula ósea (asterisco), osteofitos (cabeza flecha), hipertrofia de la cápsula y líquido articular, con impronta sobre el tendón del supraespinoso (flecha). Hallazgos típicos de la artrosis acromioclavicular.

a b c d

*

DISYUNCION ACROMIOCLAVICULARES

El Mecanismos mas frecuente en lesiones de la articulacion AC es una fuerza directa en el hombro

a causa de una caída.

Clasificación

ROCKWOOD en 1990 clasifica las lesiones AC en:

(sin ruptura de lig AC y CC)

(Rup de ART AC)

TRATAMIENTO CONSERVADORLos TTO se basan según la clasificación de la lesión.

LESION TIPO I

Dia 1 - 7 Dia 7-10

- Crioterapia 24 a 48 hrs.

- Inmovilización con cabestrillo durante 7 días.

- Realizar ejercicios activos (codo-muñeca y dedos).

-Comenzar con movimientos pendulares desde el 2 o 3 dia

- Retirar cabestrillo.

- Ejercicios sin peso ni tensiones excesivas

LESION TIPO II

Dia 1-7 Dia 7-14

-Crioterapia 24 a 48 hrs.-Comenzar con ejercicios suaves en el hombro.

-Realizar AVD normal.

-No levantar pesos, impedir las tracciones en la articulacion.

- ejercicios activos de codo,muñeca y dedos.

TTO POST QUIRÚRGICOFASE 1:

OBJETIVOS:1. Restablecer ROM completos e indoloro.2. Prevenir atrofias musculares en cuarto superior.3. ↓ del dolor e inflamación .

SEMANA 0-2

-Ejercicios de movilidad. (activos-asistidos)-Hasta tolerancia del paciente (dolor).-Las rot ext e int en 0º de abd y add.(progresion).-Flex con poleas.-Ejercicios pendulares. (sin carga de peso)-Autoestiramientos capsulares.

LIMITAR ABD Y ADD HORIZNTALES

NO REALIZAR FLEX DE Hº CON RESISTENCIA EN PRESENCIA DE DOLOR.

FASE INTERMEDIA 2-8 semanas

Criterios: Mov completa, Mínimo dolor a la palpación, >M3, AC estable.

Objetivos: Recuperar Fz Muscular, Normalizar Artrokinemática, PROPIOCEPCION.

Semana 3 :-Continuar con ejercicios activos-asistidos y autoestiramientos cap.-Ejercicios isotónicos con resistencia mínima (theraband).En ext-abd-rot ext e int.

ESTA PROHIBIDA LA FLEXION DE HOMBRO CONTRA RESISTENCIA

-Inicio de FNP y resistencia manual.

-CONTROL DEL DOLOR SI ES NECESARIO ( CRIOTERAPIA)

Semana 6:-Inicio de flexión SUAVE de Hº contra resistencia.-Progresión ligera en ejercicios contra resistencia.

-No generar ejercicios que presionen la articulación del Hº con peso excesivo.

Rot externos

Rot internos

Movimiento pendulares

Abducción.

antepulsión retropulsión

TTO POST QUIRÚRGICOFASE 2:

SEMANA 9 A 16

Criterios de progresión: Mov completa e indolora, ausencia de dolor a la palpación, FZ > o = a M3.

Objetivos: mejorar la Fz, potencia y resistencia.Mejorar la PROPIOCEPCION del cuarto superior.Preparar al paciente para realizar mov SUPRACRANEALES.

-Continuar con ejercicios de reforzamiento isotonicos.-Se agregan ejercicios tipo remo para trabajar Dorsal ancho y también tríceps y bíceps.

- Continuar con FNP y ESTIRAMIENTOS ESTATICOS.

SE INICIAN LOS MOV DE ROTACIONES EXT E INT A 90º EN ADB.

Progresar a ejercicios pliometricos de la EESS.

Trabajo de separadores

Propiocepción de hombro

TTO POST QUIRÚRGICOFASE 3:

SEMANA 16 >

- FASE DE RETORNO A LA ACTIVIDAD

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