LESIONES PRE MALIGNAS Y CÁNCER GÁSTRICO

Gastroenterología

Docente: Dra. María Esparza CastilloAlumno (a): Kelly Inés Ruiz Vital

o Inflamación crónica.o Adelgazamiento mucoso.o Pérdida de las glándulas gástricas.o Reemplazamiento celular:

METAPLASIA.o Enfermedad PRENEOPLÁSICA.

ENDOSCOPIA

Gastritis crónica Atrófica

GCA

Seudopilórica Pancreática Intestinal

Tipo I (Intestinal)

MI Completa

Tipo II (Enterocolónic

a)MI Incompleta

Tipo III (Colónica)

MI Incompleta

Metaplasia

GCA Autoinmune. Autosómica dominante. Grupo A.

o Alto riesgo de anemia perniciosa - SINTOMAS.o Fundamentalmente al cuerpo gástrico.o Anticuerpos frente a células parietales y FI.o Hipoclorhidria –.

o Hiperplasia células productoras de gastrina / enterocromafines.

Pólipos Hiperplásicos. Neoplasias Neuroendocrinas. Adenocarcinoma Gástrico.

Tipo I

o Pólipos gástricos. Áreas de mucosa no afecta.

o Tumor Carcinoide. HIPERGASTRINEMIA: Efecto trófico sobre Células

Endocrinas. Mucosa Oxíntica Células Enterocromafines

o Tumor Carcinoide: Nódulos o pólipos en cuerpo y antro.

Tipo I GCA Autoinmune

o Representa mas del 90% de los casos – ASINTOMATICA.

o Cuerpo y ANTRO con distribución Multifocal.

o Correlación con el Pepsinógeno sérico.

o Factores dietéticos: inconsistentes.

o Asociada a infección por H. pylori.

o Favorece Metaplasia pero no es la causa (estudios epidemiológicos):

H pylori

Tipo IIGCA multifocal o ambiental

• Gastritis difusa Antral.Gastritis crónica superficial úlcera duodenal.

• GCA Multifocal úlcera gástrica AG.

Gastritis crónica AtróficaDiferencias

Gastritis crónica AtróficaSeguimiento Endoscópico

Tratamiento Gastritis crónica Atrófica

El tratamiento de esta infección requiere cambio de hábitos y medicación, lo que incluye:•Aprender a manejar estrés y ansiedad.

•Ingerir alimentos en horario fijo, mínimo tres veces al día.•Evitar productos irritantes de la mucosa gástrica: grasas, condimentos, refrescos, alcohol, tabaco.•Aumentar el consumo de frutas, verduras, productos integrales y carne sin grasa (magra•Procurar el consumo diario de 2 litros (u 8 vasos) de agua.

Particularmente, la terapia contra la infección de Helicobacter pylori requiere de tres tipos de fármacos:

•Antibióticos para eliminar la bacteria.•Bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones: estos medicamentos disminuyen la secreción de ácido gástrico.•Antiácidos para proteger el revestimiento del estómago.

Metaplasia Intestinal La metaplasia intestinal es in complejo proceso adaptativo de la

mucosa gástrica frecuentemente asociado a GCA. La inflamación persistente o recidivante conduce a una perdida de

masa de celularidad principal y parietal gástrica (atrófica) y mas tarde a un cambio de la expresión fenotípica de la celularidad de reserva que representan los fenómenos de metaplasia.

Metaplasia completa

Tipo I

Metaplasia incompleta

Tipo II

Metaplasia completa

Tipo I

Produce sialomucinas secretadas por sus células caliciformes, mientras que sus células columnares no son secretoras.

Metaplasia incompleta

Tipo II

Se subdivide en IIA cuando las células caliciformes secretan sialomucinas y ocasionalmente sulfomucinas y las células columnares secretan sialomucinas y/o mucinas neutras.La tipo IIB o III las células caliciformes también secretan sialomucina o sulfomucinas pero las células columnares secretan predominantemente sulfomucinas.

Cáncer Gástrico

TUMORES MALIGNOS

DEL ESTROMA

2%

CARCINOIDES 3%

LINFOMAS 4%

ADENOCARCINOMA 90-95 %

Epidemiología

4to más prevalente

6ta y 7ma década de vida los + afectados

2da causa de muerte por Ca

Tasas altas: Colombia, Japón, Singapur, Corea , Costa Rica y Chile

Epidemiología

PÍLORO Y ANTRO 50-60%

CARDIAS 25%

CURVATURA MAYOR 3 - 5%

CURVATURA MENOR 20%

Localización

Ca gástrico

Adenocarcinoma (90-95%)

Gástrico – intestinal

Difuso

Linfoma (4%)Tumor

estromal gastrointesti

nal

Tumores carcinoides

Leiomiosarcomas

Estirpe Histológica

TUMORES GASTRICOS

1.Adenoma Dependiente de mucosa con potencial de malignización.

2.Leiomioma Aparece en submucosa. Más frecuente. Generalmente asintomático. Puede producir dolor abdominal o hemorragia por ulceración

mucosa.

Adenocarcinoma gástrico

o 95% tumores malignos.o 2:1 hombres.o Incidencia aumenta con la edad

(7ª).o Localización: zona proximalo Difuso > Intestinal (Lauren) o Enfermedad avanzada: 65%o Glánglios positivos: 85%o Supervivencia global 5 años: 10%

• Virus Epstein-Barr• Nivel

socioeconómico• Cirugía gástrica

Factores de riesgo ambientales

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=helicobacter+pylori&source=images&cd=&cad=rja&docid=A5fNONgJfBJrtM&tbnid=h6trwFvg0cJnSM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.tumblr.com/tagged/h.%20pylori&ei=pcIoUdvkO8Gg0QXKjoHYDA&bvm=bv.42768644,d.d2k&psig=AFQjCNEOVBtD2jaLWbNZKivnRsBpFnBbMQ&ust=1361712138059746

o Sexoo Grupo sanguíneoo Predisposición familiaro Polimorfismos genéticoso Pólipos gástricoso Gastropatía hipertróficao Úlcera gástricao Anemia perniciosao “Aclorhidria yatrogénica”

Factores de riesgo: Huésped

Interacción factores ambientales y Huésped

• Asintomáticos• Pérdida de peso• Dolor abdominal• Disfagia

• Hematemesis o melena• Anemia• Historia de úlcera gástrica Síntomas

Signos indicativos de enfermedad incurable

Ganglio de Virchow

Signo de Blummer

Ganglio de Irish

Ascitis Signo de la hermana

Mary Joseph

• Masa abdominal palpable

• Ascitis

• Masa hepática palpable

• Adenopatía supraclavicular izquierda

(Nódulo de Virchow)

• Nódulo periumbilical

(Nódulo de la hermana Maria José)

• Nódulo axilar izquierdo

• (Nódulo de Iris)

• Nódulos peritoneales palpables

(signo de Blumer)

• Masa ovárica palpable (tumor de Krukenberg)

• Manifestaciones paraneoplásicas

Signos

Sistemas de clasificación

Sistemas de clasificación

Sistemas de clasificación

• Historia clínica + Exploración física• Marcadores tumorales• Gastroscopia + múltiples biopsias• Estudio baritado: “linitis plástica”• TAC abdominopélvico: extensión• ECOendoscopia• Laparoscopia dx• PET-TAC• TAC torácico

Diagnóstico

• Quirúrgico• Neo/Adyuvante• Paliativo

Tratamiento

• Indicación quirúrgica óptima:

• Extensión.• Forma histológica (Lauren):

• Indiferenciado: gastrectomía total.• Diferenciado: margen de seguridad de 6 cms.

• Aspecto macroscópico (Borrmann):• Early gastric cancer (sin invasión submucosa): 2

cms.

• Linfadenectomía: • Extensión linfática en 85% casos. • Al menos 15 ganglios• Sistemáticamente D

Tratamiento Qx

Gastrectomía subtotal

• Pte con Cáncer gástrico distal (Antro y píloro)

• Menos complicaciones • NO esplenectomía solo si esta

comprometido por tumor (bazo – íleo)• Bypass gástrico con gastro-

yeyunostomía tipo Billroth II• Resección: 75% del estómago, píloro y

2 cm del duodeno, tejido linfático con relación anatómica

Gastrectomía total

• Cáncer gástrico proximal (adenocarcinoma)• Resección de al menos 15 ganglios para ser

examinados• Se realiza esófago-yeyunostomía en Y de

Roux• Evitar esplenectomía, solo si hay

compromiso.

Disección ganglionarN1 Ganglios perigástricos de la

curvatura menor, 1-3-5Ganglios perigástricos de la

curvatura mayor, 2-4-6

N2 Arteria gástrica izquierda, 7Arteria hepática común, 8

Arteria celíaca, 9Arteria esplénica, 10-11

N3 y N4

Paraórticos y ganglios más distantes

Son considerados metástasis a distancia.

Resección endoscópica • Mínimamente invasiva • Técnicas de disección submucosa • Tratamiento del cáncer gástrico temprano. INDICACIONES

Tis o T1: tumores menores de 2 cm. limitados a la mucosaTumores bien o moderadamente diferenciados.

Tumores menores de 3 cmAusencia de ulceraciónSin hallazgos de invasión linfática o venosa.

Complicaciones de las gastrectomíasIntraoperatorias

• Principalmente por lesión esplénica, por tracción del ligamento frenólico izquierdo y el ángulo esplénico del colon.

Hemorragías

• Antes mas frecuente en el duodeno difícil de las úlceras duodenales y ahora puede darse al efectuar vaciamiento linfático D2, con resección de la primera porción del duodeno y ligadura de la arteria pilórica en su origen.

Lesión de via biliar

• Puede generar pancreatitis post-operatoria.

Ligadura inadvertida del conducto de santorini

Postoperatorias inmediatas

Isquemia• Necrosis de muñón gástrico en casos en que la arteria esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmática y lo hace de la coronaria estomáquica.

• Esplenectomía necrosis del muñón gástrico.

Hemorragia• 1 % de gastrectomías. • Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se manifiesta por débito de sangre fresca y salida a través de la sonda nasogástrica o hemorragia digestiva.

Dehiscencia• Complicacinoes graves que van seguidos de peritonitis, con secuelas de colecciones abdominales y sepsis. Suelen manifestarse por los drenajes.

COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS)

SÍNDROME DEL VACIADO GÁSTRICO RÁPIDO (DUMPING)• Conjunto de síntomas posprandiales, digestivos y vasomotores. Mmolestias epigástricas, distensión abdominal, sensación de plenitud, dolores cólicos, nauseas, vómitos, diarrea. Astenia, mareos, palidez, vértigo, palpitaciones, taquicardia. Debilidad, mareo, sudor frío.

GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO• Pacientes con anastomosis gastroduodenal Billroth II. Mas común en mujeres. Ardor y dolor epigástrico persistente y vómitos biliosos que no calman los sintomas.

• 20-30% presentan estadio IV• Objetivo: alivio de los síntomas con una

morbilidad mínima• QT ± RT• Cirugía: Bypass digestivo

(gastroyeyunostomía)• Stents endoscópicos

Tratamiento paliativo

Stent auto Expandible

PronósticoSOBREVIDA• A 5 años se ha incrementado.• Depende del estadio patológico (TNM) y grado de

diferenciación del tumor

DETECCION TEMPRANA• Pacientes con: Poliposis Adenomatosa familiar, Cáncer

Colorrectal Familiar sin Poliposis, Adenomas Gástricos, Enfermedad de Menetrier, Metaplasia o Displasia intestinal y Antecedentes deberían someterse a endoscopias y biopsias periódicas

Seguimiento y vigilancia• HC completa y EF cada 4 a 6 meses durante los primeros 3 añosControl sistemático

• Seguimiento con una endoscopia y, luego, cada 3 meses durante el 1er año, tomando biopsia de la cicatriz de la resección

Tumores tempranos (resección endoscópica)

• 1er año endoscopia cada 6 meses y, luego endoscopia anual durante los primeros 5 años y, luego, cada 2 años hasta los 10 años.

Gastrectomía

• Control en consulta 3 veces al año durante los 3 primeros años; luego, 1 vez al año hasta los 5 años y cada 2 años hasta los 10 años.

Pacientes con tumores t2

• Consulta médica cada 3 meses durante el 1er año. Tumores avanzados (t3-t4)

Supervisar niveles de B12 gastrectomía total.

Linfomas Gástricos

• H. pylori• Enfermedades autoinmunes• Enfermedad celíaca• Inmunodeficiencias• Enfermedad inflamatoria

intestinal• Hiperplasia nodular linfoide

• 3% neoplasias gástricas• 10% linfomas• Localización extranodal más

frecuente• Pico de incidencia: 60-70 años• Predominio en hombres• Linfomas no Hodgkin

Factores de riesgo

• Asintomáticos• Dolor epigástrico:

72-93%• Síndrome

constitucional: 30%• Náuseas o vómitos:

18%• Síntomas B: 12%

• Gastroscopia + Biopsia• Eritema mucosa

• Masa polipoidea

• Úlcera gástica

• Nodularidad

• Engrosamiento mural

• ECOendoscopia

• Anatomía patológica

TRATAMIENTO: QT (CHOP) + erradicación H. pylori. CIRUGÍA NO

Síntomas Diagnóstico

Tumores estromales

GIST GÁSTRICOS

• Neoplasias mesenquimales más comunes (80%)

• Resultado de mutaciones activadoras de KIT

• 5% de todos los sarcomas• Incidencia 15 casos/millón• Cualquier edad (>50 años)• Gástricos 60%• Polipoides sobre serosa o mucosa• Ocasional: nódulos satélite• Excepcional: dos o más en

diferentes localizaciones (considerar GIST familiar)

Origen celular y genética• Células mesenquimales de Cajal (marcapasos

intestinales)• Mutación activadora de KIT 80-95%• KIT negativos:

• 80% mutación activadora de PGFRA• Resto mutaciones de BRAF o enzimas del ciclo de

Krebs• GIST tipo salvaje

• Negativos para:• Actina-α del músculo liso (LEIOMIOMA)• Proteína S100 (SCHWANOMA)• Desmina (T. DESMOIDES).

RASBRAF

MEK

ERK

PI3K

AKT

mTORTranscripción

Proliferación Supervivencia

ApoptosisAngiogénesis

DiferenciaciónAdhesión

KIT activado

RASRASBRAFBRAF

MEKMEK

ERKERK

PI3KPI3K

AKTAKT

mTORmTORTranscripciónTranscripción

Proliferación Supervivencia

ApoptosisAngiogénesis

DiferenciaciónAdhesión

KIT activado

Extracelular

Transmembrana

Yuxtamembrana

Tirosina quinasa 1(Unión ATP)

Tirosina quinasa 2(Activación de quinasa)

DOMINIOS

KIT PDGFRA

Exón 11 (66-71% )

Exón 9 (13% )

Exón 13 (1-3% )

Exón 17 (1-3% )

Exón 12 (1-1,5% )

Exón 14 (0,3% )

Exón 18 (5-6% )

Extracelular

Transmembrana

Yuxtamembrana

Tirosina quinasa 1(Unión ATP)

Tirosina quinasa 2(Activación de quinasa)

Extracelular

Transmembrana

Yuxtamembrana

Tirosina quinasa 1(Unión ATP)

Tirosina quinasa 2(Activación de quinasa)

DOMINIOS

KITKIT PDGFRAPDGFRA

Exón 11 (66-71% )

Exón 9 (13% )

Exón 13 (1-3% )

Exón 17 (1-3% )

Exón 12 (1-1,5% )

Exón 14 (0,3% )

Exón 18 (5-6% )

o Asintomáticos < 2cmo Saciedad tempranao Astenia por anemiao HA intraperitonealo HDAo Molestias abdominaleso Tumoración abdominalo Abdomen agudoo Metástasis hepáticas o peritoneales

o Metástasis linfáticas raras (Estadio IV)o Metástasis extra-abdominales sólo en casos

avanzados

CLÍNICA

DIAGNÓSTICOo Hª clínica + EFo TAC con contraste o Endoscopia digestivao Ecoendoscopia

o Biopsia: PAAF por ecoendoscopiao No necesaria en resecableso Necesaria si se indica tto. neoadyuvanteo Preferible a la percutánea con control

radiológico

Gástricos:<2cmAsintomáticosSin criterios de riesgo en ecoendoscopiaCONTROL CON EUS

Resto:TRATAMIENTO

Tratamiento

Criterios de riesgo en eus:Borde extraluminal irregularPatrón heterogéneoPresencia de espacios quísticosFocos ecogénicos

o Resecables: CIRUGÍA

o Irresecables o metastásicos: Inhibidores TK

CIRUGÍA:

o No enucleacióno Resección en husoo No linfadenectomíao Márgenes libres (1-2 cm)o Evitar estenosis gástricao Evitar resecciones multivisceraleso Evitar rotura y no “abrir” el tumor

Tratamiento

Tratamiento neo adyuvante

Mesilato de imatimibo Mayor posibilidad de reseccióno Disminuye extensión de cirugíao Mejoría de resultado funcionalo Disminución de riesgo de rotura

• Intervención quirúrgica en el momento de máxima respuesta:• Valoración seriada cada 3 meses mediante TAC• Reiniciar tratamiento cuando se tolere dieta

oral• Duración:

• 2 años (4 ensayos multicéntricos no randomizados)

• 3 años

Tratamiento neo adyuvante